CC BY
46
УДК 616.36-053.32:616-082 ББК 78.36
АНАЛИЗ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОИ ПОМОЩИ
НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ
М.А. МЕДЕВЕДЕВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Е.В. ИШМЕКЕЕВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Прогрессирование медицинских технологий привело к увеличению количества недоношенных детей, которые входят в группу риска по развитию нарушений органа зрения, таких как ретинопатия новорожденных и слепота. С целью сохранения зрения и снижения ранней инвалидизации была создана система мероприятий по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, анализ применения которой необходим на сегодняшний день. Изучив различные литературные источники, мы привели пример тактики ведения недоношенных детей с офтальмопатией, которая включает в себя диагностику, мониторинг, а так же возможное лечение. Качество оказываемых мероприятий позволит повысить уровень жизни категории детей с нарушениями органа зрения.
Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, организация офтальмологической помощи.
Актуальность. В последнее время наблюдается рост перинатальных технологий в сфере выхаживания новорожденных, что позволяет увеличить удельный вес выживших среди недоношенных детей, в том числе с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Однако функциональная и анатомическая незрелость органов и систем у таких новорожденных создает высокий риск инвалидизации. В частности, высока вероятность нарушений со стороны органа зрения по типу ретинопатии и слепоты.
Удельный вес недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16%. В России этот показатель составляет от 5 до 7%. Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32-36 недель. Доля детей со сроком гестации менее 32 недель в большинстве стран не превышает 2% (в России менее 1%). Большинство из них имеют очень низкую массу [ 1].
Как и в целом по РФ, в Челябинской области наблюдается увеличение доли выживших глубоко недоношенных детей, при этом показатель преждевременных родов остается относительно стабильным - 4,9-5,6% от их общего числа [2]. В 2011-2013 гг. выживаемость детей с массой тела 500-1499 гр. составила 73,2%, 76,0% и 75,8% соответственно. Доля выживших детей с массой тела 500-999 г при рождении увеличилась вдвое - с 28,6% в 2011 г. до 61,2%
в 2013 г. [3]. В связи с этим вопросы этапной офтальмологической помощи недоношенным младенцам являются актуальными.
Целью нашей работы является анализ организации оказания офтальмологической помощи недоношенным детям на основании обзора нормативно-правовой документов и научных публикаций.
Ребенок считается недоношенным, если он родился при сроке беременности до 36 недель или менее 258 дней от первого дня менструального цикла. Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г. Дети с низкой массой тела (НМТ) при рождении имеют вес от 1500 г до 2500 г, а дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) - вес от 1000 г до 1499 г. Дети же с массой тела менее 1000 г - дети с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).
Недоношенность сама по себе является причиной ретинопатии (ретролентарной фиброплазии) у каждого четвертого ребенка. В дальнейшем это приводит к снижению остроты зрения, а в 4-5% случаев к слепоте. Другой причиной поражения органа зрения является гипоксически-ишемическая энцефалопатия недоношенных [6]. Это состояние у недоношенных имеет более неблагоприятный прогноз, по сравнению с доношенными детьми, и, кроме слепоты, проявляется грубой задержкой психомоторного развития,
нарушениями слуха, которые в возрасте 1 года встречаются в 47% случаев.
Несмотря на то, что с определенной долей вероятности ретинопатия может развиться у любого недоношенного ребенка, существуют группы повышенного риска по развитию этой патологии:
- дети, рожденные в сроки до полных 35 недель и массой тела менее 2000 г;
- дети, рожденные в сроки до полных 35 недель и массой тела более 2000 г, но имеющие тяжелую сопутствующую патологию центральной нервной системы, сердечнососудистой и дыхательной систем.
Несмотря на все достижения науки и практической медицины, слепота и слабовидение вследствие ретинопатии недоношенных (РН) доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах.
Впервые понятие ретинопатия появилось в работах американского офтальмолога Терри в 1942 г. Он описал поражение органа зрения, которое называл "ретролентальная
фиброплазия". С совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и повышением их выживаемости, РН получила широкое распространение и в настоящее время она характеризуется быстротой развития и тяжестью течения.
РН - вазопролиферативное заболевание органа зрения недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности, сетчатки, обусловленная
преждевременным рождением ребенка.
У доношенных детей глаз имеет почти полностью сформированную сетчатку. С 16 недели внутриутробного развития кровеносные сосуды, которые обеспечивают питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему. С носовой стороны сосуды сетчатки заканчивают свое формирование около 36 недели, а с височной - около 39-40. Следовательно, в норме к моменту рождения ребенка кровеносные сосуды сетчатки сформированы, чего не наблюдается у недоношенного. В будущем потерю зрения при РН определяют два фактора:
- степень недоразвития сосудов сетчатки, которая зависит от гестационного возраста;
- тяжесть течения болезни, которая определяется локализацией бессосудистой зоны на глазном дне [7].
Область глазного дна делится на 3 зоны, I зона - задний отдел, II и III зоны - средний и передний отделы сетчатки соответственно (рис. 1). Как говорилось выше, кровеносные сосуды растут от заднего отдела сетчатки к переднему и степень ее недоразвития напрямую зависит от области отсутствия кровеносных сосудов. Так, при отсутствии кровеносных сосудов в I зоне заболевание протекает особенно тяжело. В развитии РН выделяют 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые). Стадия процесса учитывается при выборе метода лечения. Оказание медицинской помощи недоношенным с патологией органа зрения осуществляется в соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденным приказом Минздрава России от 25.10.2012 г. №442н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Выявление новорожденных недоношенных детей с риском развития ретинопатии осуществляется врачами-анестезиологами-реаниматологами отделений реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и врачами-неонатологами отделений патологии новорожденных и недоношенных детей. Указанные специалисты организуют осмотр и наблюдение новорожденных недоношенных детей группы риска врачом-офтальмологом до выписки со стационарного этапа выхаживания. Осмотру врачом-офтальмологом подлежат все недоношенные дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и массой тела менее 2000 гр. Дальнейшее наблюдение детей из группы риска осуществляется в консультативно-диагностическом кабинете для детей с ретинопатией недоношенных. При выявлении активной прогрессирующей ретинопатии недоношенных проводится высокотехнологичная медицинская помощь в виде лазерной или криокоагуляции сетчатки. Далее такие дети наблюдаются до 1 года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с ретинопатией недоношенных, а затем в кабинете охраны зрения детей, детском офтальмологическом кабинете или
офтальмологическом кабинете [4].
Осмотр недоношенных новорожденных с ретинопатией проводит врач-офтальмолог с учетом гестационного и хронологического (фактического) возраста, сумма которых дает постконцептуальный возраст (ПКВ) ребенка. Первичный осмотр офтальмологом
недоношенных детей, рожденных в сроке гестации 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе - с 4 недели жизни; на 32 и более - с 3 недели жизни ребенка. А последующие осмотры проводятся при наличии незрелости сетчатки 1 раз в 7-10 дней и 1 раз в 3 дня при обнаружении признаков заболевания [7].
Исключение составляют дети, рожденные в сроке гестации более 28 недель и имеющие соматическую отягощенность в виде патологии неонатального периода: тяжелой асфиксии (низкая оценка по шкале Апгар), гемодинамически значимый открытый артериальный проток, бронхолегочную дисплазию, инфекционные заболевания и т.д. Указанная категория недоношенных детей требует проведения первичного
офтальмологического осмотра на неделю раньше.
Для проведения качественной
офтальмоскопии глазного дна необходимо добиться максимального мидриаза. В офтальмологической практике на сегодняшний день отсутствуют лекарственные препараты для расширения зрачка, разрешенные к применению в неонатальном возрасте на территории РФ.
На основе опыта отечественных клиник для обеспечения мидриаза при осмотре периферии сетчатки возможно использование
последовательных инстилляций мидриатиков с интервалом в 15-20 минут. Чаще применяется комбинация препаратов в виде глазных капель 2,5% фенилэфрин и 1% циклопентолат (2-кратные инстилляции с интервалом 5-10 мин.) или комбинированные препараты
(фиксированные комбинации). 0,1% раствора атропина у недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении, необходимо применять с осторожностью, с целью избежания побочных эффектов в виде аллергических реакций, нарушение сердечного ритма и т.д. В качестве анестетиков используют инстилляции 0,4% раствора инокаина [7].
После первичного осмотра определяется индивидуальная тактика наблюдения недоношенного ребенка.
При полной васкуляризации сетчатки достаточно первичного осмотра. Однако при выявлении риска развития РН без признаков заболевания последующий осмотр проводятся с интервалом в две недели либо до завершения васкуляризации сетчатки либо до появления признаков РН. У детей с начальной стадией (12) РН офтальмологические осмотры осуществляются каждую неделю. Наличие 3 стадии РН с "плюс-болезнью "(характеризуется появлением извитых и дилятированных кровеносных сосудов в центральных и периферических отделах сетчатки, признак прогрессирования РН) - является показанием к проведению медицинских осмотров каждые 3 дня. Основанием к завершению скрининговых осмотров будет возраст ребенка и состояние сетчатки, то есть завершение васкуляризации сетчатки на периферии (III зона) и достижение ребенком ПКВ 42-44 недель или полный регресс активной РН.
Профилактика нарушений органа зрения новорожденных заключается, в первую очередь, в профилактике недонашивания беременности и соблюдении существующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери (предупреждение формирования хронических заболеваний, абортов, генитальной патологии, борьба с вредными привычками, полноценное питание беременной и др.). Степень недоношенности ребенка определяет частоту возникновения РН, а характер течения заболевания будет зависеть от условий выхаживания младенца и наличия клинических факторов риска, отражающих соматическую патологию. Рождение недоношенных детей предполагает длительное пребывание их в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с применением ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, что ухудшает прогноз РН. Поэтому роль реаниматолога-неонатолога в предотвращении развития тяжелых форм РН является доминирующей и включает в себя соблюдение действующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи при выхаживании глубоко недоношенных новорожденных.
При необходимости ребенку оказывается специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь. Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью
отсутствует. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Коагуляция сетчатки в зависимости от зоны локализации процесса и оснащения медицинской организации может осуществляться транссклеральным или транспупиллярным доступом. К
транссклеральным методам лечения относятся криокоагуляция и диодлазерная коагуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения лазерной коагуляции. Считается, что лазерную операцию следует выполнять на ранних сроках, т.е. при 1-2 стадии заболевания. Особенно следует спешить, когда имеются признаки "+"болезни (расширение сосудов сетчатки). Вовремя выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса, и болезнь переходит в стадию обратного развития. Показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом. К сожалению, не всегда удается вовремя сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии -
витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.
Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны.
Ретинопатия развивается у большинства недоношенных новорожденных, среди нарушений органа зрения она является самым распространенным. Объем и эффективность оказания офтальмологической помощи новорожденным будут зависеть от таких факторов как степень недоношенности, масса тела ребенка при рождении, сопутствующая соматическая патология. Следовательно, предупреждение перечисленных состояний намного эффективнее вторичной профилактики или лечения РН.
На основе нормативно-правовых документов и федеральных клинических рекомендаций на сегодняшний день сложилась система мероприятий по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, основная часть которых была представлена в статье. Так общая эффективность лечения в соответствии с предлагаемой системой составила 92,9% по центральному региону России [5], что позволяет говорить о высокой степени организации и правильно выбранных критериях и сроков диагностики, мониторинга и лечения РН.
Список литературы
1. Катаргина Л.А. Ретинопатия недоношенных, современное состояние проблемы и задачи организации офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ / Л.А. Катаргина // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №1. - с. 5-7
2. Киреева Г.Н. Ретинопатия недоношенных в Челябинской области: проблема и пути ее решения / Г.Н. Киреева, И.Е. Панова, И.А. Червоняк и др. //Вестник ОГУ. - 2014. - №12. - с. 169-172
3. Потапова М.В. Этапность оказания медицинской помощи недоношеным детям с экстремально низкой и очень низкой массой тела в условиях городской детской больницы / М.В. Потапова, А.И. Сафина, А.А. Малова и др. // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - №1. - с. 95-97
4. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1682н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ретинопатии недоношенных" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.04.2013 N 27959)
5. Терещенко А.В. Система оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношенных в Центральном регионе России / А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова и др. // Офтальмология. - 2012. - Т. 9, №4. - С. 4-7
6. Терещенко А.В. Этапы оказания комплексной офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношеннх / А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, И.Г. Трифаненкова и др. // Офтальмохирургия. - 2013. -№1. - с. 50-52
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, мониторингу и лечению активной фазы ретинопатии недоношенных/межрегиональная общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"//Москва. - 2013.
ANALYSIS OF AN ORDER OF RENDERING THE OPHTHALMOLOGIC CARE FOR
PREMATURELY BORN CHILDREN*
M.A. MEDVEDEVA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia E.V. ISHMEKEEVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The progression of medical technology has led to the increase in the number of premature babies who are at risk for the development of disorders of the organ of vision, such as retinopathy and blindness of newborns. With the aim of preserving vision and reducing early disability was a system of measures to provide eye care to premature babies. With the aim of preserving vision and reducing early disability was a system of measures to provide eye care to premature babies. Today, the analysis of that system is needed. After studying various literary sources, we gave the example of tactics of premature infants with ophthalmopathy, which includes diagnosis, monitoring and possible treatment. The quality of care will improve the living standards of the category of children with visual impairments body
Keywords: retinopathy of prematurity, organization of ophthalmological care.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Матвеева Е.С.
