CC BY
22
62
Оригинальные исследования
ТМЖ, 2017, № 1
УДК 616.62-006-089.844-089.168.1-06 001: 10.17238/РшД609-1175.2017.1.62-63
Анализ осложнений после гетеротопической илеоцистопластики и их лечение
Р.Р. Погосян1, М.И. Васильченко2, М.В. Забелин1, И.В. Семенякин3
1 Медицинский институт усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств (125080, г. Москва, Волоколамское шоссе, 11), 2 Городская клиническая больница № 68 (109263, г. Москва, ул. Шкулева, 4), 3 Городская клиническая больница № 50 (127206, г. Москва, ул. Вучетича, 21)
Проанализированы результаты хирургического лечения с выполнением цистэктомии и различных видов деривации мочи у 105 пациентов 65-80 лет, страдавших раком мочевого пузыря на стадии Т2-41\10-2М0-Х. В раннем послеоперационном периоде у 38 пациентов (36,2 %) возникли следующие осложнения: динамическая кишечная непроходимость и длительный парез кишечника, лимфоцеле, несостоятельность уретеро-кишечных и межкишечных анастомозов, мочевой перитонит, а также обострение хронического пиелонефрита. Своевременные оперативные и консервативные мероприятия позволили в полном объеме купировать осложнения. Ключевые слова: цистэктомия, деривация мочи, осложнения.
Цистэктомия с последующей кишечной пластикой мочевого резервуара считается одной из наиболее сложных и травматичных операций в урологии с высоким риском осложнений, частота которых достигает 50 %, а послеоперационная смертность составляет 2,3-26,9 % [2, 5]. Наиболее частые осложнения здесь: парез кишечника, ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность межкишечных и уретеро-кишечных анастомозов, некроз дистальных отделов мочеточников, уретерогидронефроз, пиелонефриты, длительная лимфорея, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда. Осложнения раннего послеоперационного периода в большей степени зависят от травматичности вмешательства, а поздние осложнения - в основном от метода деривации мочи [1, 3].
В 1992 г. Р. С1ау1еп е! а1. [4] предложили общие принципы классификации осложнений оперативных вмешательств, основанные на 4-уровневой оценке тяжести состояния пациентов. В последующем классификация претерпела существенные изменения за счет увеличения числа степеней тяжести и удельного веса жизнеугрожающих осложнений, требующих интенсивного лечения. Был сделан особый акцент на отдаленные перспективы для больного посредством введения понятия предполагаемой или возможной потери функции, применимой к каждому типу осложнений (табл.).
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 105 больных 65-80 лет (93 мужчины и 12 женщин) с раком мочевого пузыря стадии T2-4N0-2M0-X, оперированных в объеме цистэктомии и кишечной гетеропластики. Стандартная лимфаденэктомия выполнена в 60, расширенная - в 30 наблюдениях. Стадии инвазии опухоли T2 диагностирована у 22, T3 - у 73 и T4 - у 10 больных. В 78 случаях верифицирован
Семенякин Игорь Владимирович - д-р мед. наук, заместитель главного врача по хирургической помощи ГКБ № 50; e-mail: [email protected]
переходно-клеточный тип опухоли, в 20 - плоскоклеточный рак и в 7 - аденокарцинома. В 35 случаях процесс имел рецидивный характер. У 5 пациентов к моменту операции регистрировался односторонний, а у 3 - двусторонний гидронефроз. Методы отведения мочи распределились следующим образом: гетеро-топическая пластика мочевого пузыря по М.И. Ва-сильченко и др. осуществлена в 35, гетеротопическая тонкокишечная пластика мочевого неоцистиса (собственная методика) - в 35 и операция формирования илеокондуита по Впскег - в 35 случаях.
Результаты исследования
Хирургические осложнения I степени (обострения хронического пиелонефрита), которые возникли у 10 человек (9,5 %), были купированы консервативной антибактериальной терапией.
Осложнения II степени, определяемые как потенциально жизнеугрожающие и требующие вмешательства или увеличения сроков госпитализации более чем в два раза, разделяют на две подгруппы в зависимости от инвазивности их лечения: a - требующие только медикаментозного лечения, b - требующие инвазивных процедур. К осложнениям степени IIa были отнесены динамическая кишечная непроходимость и длительный парез кишечника, возникшие у 10 больных (9,5 %) и купированные продленным «эпидуральным блоком» и комплексом консервативных методов в 8 случаях. Осложнения степени IIb были диагностированы у 11 человек (10,5 %). Так, расширенная тазовая лимфа-денэктомия привела к формированию лимфоцеле в восьми случаях, в связи с чем выполнялись пункция и дренирование при помощи нефростомического дренажа под ультразвуковым наведением. Также сюда была отнесена несостоятельность уретеро-кишечных анастомозов у 3 больных.
Осложнения III степени, которые характеризуются длительной нетрудоспособностью или требуют резекции органа, диагностированы в 7 наблюдениях (6,7 %).
PMJ 2017 No. 1
Original Researches
63
Таблица
Классификация хирургических осложнений
Степень Определение
I Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств. Допустимые терапевтические режимы: про-тиворвотные препараты, антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты и физиопроцедуры. Эта степень также включает раневую инфекцию, купированную у постели больного
II Требуется применение препаратов, помимо перечисленных, для I степени осложнений. Включены также гемотран-сфузии и полное парентеральное питание
III Необходимы хирургические, эндоскопические или радиологические вмешательства
IIIa Вмешательства без общей анестезии
IIIb Вмешательства под общей анестезией
IV Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС*), требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении
IVa Дисфункция одного органа (включая необходимость диализа)
IVb Полиорганная недостаточность
V Смерть больного
Индекс d Если больной страдает от осложнения на момент выписки, то индекс d (disability - нарушение функции) добавляется к соответствующей степени осложнения. Этот индекс указывает на необходимость наблюдения для полной оценки осложнения
* Кровоизлияние в головной мозг, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, но исключая преходящие нарушения мозгового кровообращения.
Сюда нами была отнесена ранняя спаечная непроходимость у двух пациентов (потребовавшая релапаротомии, ревизии брюшной полости и ликвидации странгуляций) и несостоятельность уретеро-кишечных анастомозов, возникшая у трех больных, которым был сформирован илеокондуит. В двух случаях несостоятельность анастомозов ликвидирована путем реанастомозирования, в одном - формированием ручного анастомоза по типу «бок-в-бок». Мочевой перитонит, наблюдавшийся в двух случаях и потребовавший релапаротомии, ревизии, санации и дренирования брюшной полости, также был отнесен к осложнениям III степени.
Осложнений IV и V степеней не зарегистрировано.
Обсуждение полученных данных
Таким образом, цистэктомия с кишечной пластикой мочевого резервуара (неоцистиса), относящаяся к сложным оперативным пособиям, характеризовалась на нашем материале осложнениями, возникшими в 38 наблюдениях (36,2 %), причем почти % из них могли быть отнесены к жизнеугрожающим. Необходимо дальнейшее изучение этиологии и патогенеза этих состояний, учитывая ряд факторов риска: возраст, пол, индекс массы тела, длительность оперативного пособия, тип отведения мочи, наличие метастатического поражения, степень дифференцировки опухоли, а также опыт и технические навыки хирурга. Подобные исследования целесообразны для выработки эффективной схемы ведения больных, что позволит снизить число осложнений и риск летальности после онкоуро-логических операций. Литература
1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001. 244 с.
2. Переверзев A.C., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков: Факт, 2002. 304 с.
3. Понукалин А.Н., Глыбочко П.В., Блюмберг Б.И. [и др.]. Влияние метода деривации мочи на отдаленные результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. 2011. № 2. С. 195-200.
4. Clavien P., Sanabria J., Strasberg S. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy // Surgery. 1992. Vol. 111. P. 518-526.
5. Slenzl A., Cowan N.C., De Santis M. [et al.]. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer // Eur. Urol. 2009. Vol. 55. P. 815-825.
Поступила в редакцию 15.09.2015.
ANALYSIS OF COMPLICATIONS AFTER HETEROTOPIC ILEOCYSTOPLASTY AND THEIR TREATMENT
R.R. Pogosyan1, M.I. Vasilchenko2, M.V. Zabelin2, I.V. Semenyakin3 1 Medical Institute of Professional Improvement of Moscow State University of Food Production (11 Volokolamskoe RW Moscow 125080 Russian Federation), 2 68 City Clinical Hospital (4 Shkuleva St. Moscow 109263 Russian Federation), 3 50 City Clinical Hospital (21 Vucheticha St. Moscow 127206 Russian Federation) Objegtive. Cystectomy with subsequent intestinal plasty of the urinary reservoir is considered one of the most difficult and traumatic operations in urology with a high risk of complications. Methods. Analyzed the results of surgical treatment with cystectomy and different types of urinary diversion in 105 patients 65-80 years old, suffering from bladder cancer in the X-stage T2-4N0-2M0. Results. Postoperative complications were reported in 38 cases (36.2 %), and almost % of them could be classified as life-threatening. According to the modified classification of Clavien et al. grade I complications were diagnosed in 10, grade II - in 21, grade III - in 7 patients.
Conclusions. It is necessary to continue studying of the etiology and pathogenesis of complications oncourological operations subject to a number of risk factors: age, sex, body mass index, duration of the operational benefits, such as diversion, presence of metastases, tumor grade, as well as the experience and technical skills of the surgeon. Such studies are suitable for the development of an effective scheme of management of patients, reducing the incidence of complications and the risk of postoperative mortality.
Keywords: cystectomy, urine derivation, complications.
Pacific Medical Journal, 2017, No. 1, p. 62-63.
