CC BY
28https://doi.Org/10.26442/26586630.2020.3.200330
Оригинальная статья
Анализ обеспеченности витамином D детей раннего возраста на юге России и в Саудовской Аравии
Л.Я. Климов™, С.В. Долбня1, А.А. Альхимиди1, В.А. Курьянинова1, А.Н. Цуцаева1, А.А. Дятлова1, Ш.О. Кипкеев1, И.Н. Захарова2
1ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия;
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования»
Минздрава Россия, Москва, Россия
Аннотация
Витамин D и его влияние на организм продолжают привлекать внимание специалистов. Целью настоящей работы являлся анализ обеспеченности витамином D детей первых 3 лет жизни, проживающих на юге России и на северо-западе Королевства Саудовская Аравия в период минимальной инсоляции.
Материалы и методы. В период с октября по март обследованы 132 ребенка из г. Табук (28°23'50" северной широты, 36°34'44" восточной долготы) Королевства Саудовская Аравия и 262 пациента, проживающих в г. Ставрополе (45°02' северной широты, 41°58' восточной долготы) Российской Федерации. Оценка обеспеченности витамином D проводилась на основании определения уровня кальцидиола [25(OH)D] сыворотки крови методом конкурентного хемилюминесцентного иммуноанализа.
Результаты. Уровень кальцидиола [Ме (Q25-Q75)] детей в Табуке составил 28,0 (21,9-35,9) нг/мл, в Ставрополе - 23,7 (16,2-32,7) нг/мл (р=0,0003). Дефицит витамина D выявлен у 26 (19,7%) детей из Саудовской Аравии и у 97 (37,0%) - в Ставрополе (р<0,02), недостаточность (от 21 до 29 нг/мл) - в 42 (31,8%) и в 87 (33,2%) случаях, а нормальная обеспеченность - у 64 (48,5%) и 78 (29,8%) детей соответственно (р<0,0005). Обеспеченность холекальциферолом детей от 1 до 5 мес составляла 24,2 (18,7-31,9) нг/мл в Табуке и 25,3 (14,8-34,1) - в Ставрополе, пациентов от 6 до 12 мес - 34,3 (27,4-37,8) и 31,9 (22,1-39,9) нг/мл, детей от 12 до 24 мес - 31,7 (25,1-41,6) и 22,9 (15,8-28,8) нг/мл (р=0,0002), пациентов от 2 до 3 лет - 24,1 (19,5-30,3) и 18,2 (14,2-24,8) нг/мл в Табуке и Ставрополе соответственно (р=0,0003). Обеспеченность холекальциферолом детей, не получающих препараты витамина D, в Табуке составляла 27,8 (21,0-34,6) нг/мл, в Ставрополе - 19,4 (12,7-25,5) нг/мл (р=0,0003). На фоне профилактического приема препаратов витамина D уровень кальцидиола у детей в Табуке был 32,9 (26,1-34,3) нг/мл, а без приема - 27,8 (21,034,6) нг/мл (р=0,05); в Ставрополе - 29,0 (21,6-39,4) нг/мл на фоне дотации и 19,4 (12,7-25,6) нг/мл без таковой (р=0,000000001). Дефицит витамина D выявлен у 13 (24,1%) пациентов Табуке без дотации, а на фоне фармакологической профилактики не было ни одного ребенка с уровнем 25(0H)D<20 нг/мл. Ставропольские дети без приема препаратов холекальциферола имели дефицит витамина D в 70 (52,6%) случаях и в 27 (20,9%) - на фоне дотации (р<0,0005).
Выводы. Обеспеченность витамином D детей первых 3 лет жизни, проживающих на юге РФ, была значимо хуже, чем в аналогичной возрастной когорте детей с северо-запада Королевства Саудовская Аравия. Возрастные тенденции в обеспеченности витамином D одинаковы у саудовских и российских детей, на 1-м году жизни большая доля пациентов юга России поддерживает статус витамина D, соизмеримый с аравийским, на 2 и 3-м годах жизни обеспеченность витамином D снижается в обеих странах, но на территории России гораздо чаще встречается дефицит витамина D. Уровень естественной инсоляции в Табуке позволяет поддерживать численность детей с дефицитом витамина D на уровне около 20%, тогда как на юге России без медикаментозной профилактики гиповитаминоза D более 1/2 детей имеют дефицит витамина D. Ключевые слова: витамин D, дефицит витамина D, холекальциферол, профилактика гиповитаминоза D, инсоляция.
Для цитирования: Климов Л.Я., Долбня С.В., Альхимиди А.А. и др. Анализ обеспеченности витамином D детей раннего возраста на юге России и в Саудовской Аравии. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 3: 35-42. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200330
Original Article
Analysis of vitamin D sufficiency of young children in the south of Russia and in Saudi Arabia
Leonid Ya. Klimov^1, Svetlana V. Dolbnya1, Ali A. Al'himidi1, Viktoriia A. Kur'yaninova1, Anna N. Tsutsaeva1, Anna A. Dyatlova1, Shamil O. Kipkeev1, Irina N. Zakharova2 1Stavropol State Medical University, Stavropol, Russia;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia [email protected]
Abstract
Vitamin D and its influence on an organism continue to attract the attention of specialists.
Aim. The purpose of this work was to analyze the vitamin D sufficiency in children of the first three years of life, living in southern Russia and in the north-west of the Kingdom of Saudi Arabia during the period of minimal insolation.
Materials and methods. In the period from October to March, 132 children from the Tabuk city of the Kingdom of Saudi Arabia (28°23'50 " N 36°34'44" E) and 262 patients living in Stavropol of Russian Federation (45°02' N 41°58' E) were examined. The assessment of vitamin D availability was based on the determination of serum calcidiol [25(OH)D] by competitive chemiluminescent immunoassay.
Results. The level of calcidiol [Me (Q25-Q75)] of children in Tabuk was 28.0 (21.9-35.9) ng/ml, in Stavropol - 23.7 (16.2-32.7) ng/ml (p=0.0003). Vitamin D deficiency was detected in 26 (19.7%) children from Saudi Arabia and 97 (37.0%) from Stavropol (p<0.02), insufficiency (from 21 to 29 ng/ml) in 42 (31.8%) and in 87 (33.2%) cases, and normal provision in 64 (48.5%) and 78 (29.8%) children, respectively (p<0,0005). The availability of cholecalciferol in children from 1 to 5 months was 24.2 (18.7-31.9) ng/ml in Tabuk and 25.3 (14.8-34.1) ng/ml in Stavropol, patients from 6 to 12 months - 34.3 (27.4-37.8) ng/ml and 31.9 (22.1-39.9) ng/ml, children from 12 to 24 months - 31.7 (25.1-41.6) ng/ml and 22.9 (15.8-28.8) ng/ml (p=0.0002), patients from 2 to 3 years old -24.1 (19.5-30.3) ng/ml and 18.2 (14.2-24.8) ng/ml in Tabuk and Stavropol, respectively (p=0.0003). The availability of cholecalciferol in children not receiving vitamin D preparations in Tabuk was 27.8 (21.0-34.6) ng/ml, in Stavropol 19.4 (12.7-25.5) ng/ml (p=0.0003). Against the background of prophylactic intake of vitamin D preparations, the level of calcidiol in children in Tabuk was 32.9 (26.1-34.3) ng/ml, and without taking - 27.8 (21.0-34.6) ng/ml (p=0.05); in Stavro-
pol - 29.0 (21.6-39.4) ng/ml against the background of taking and 19.4 (12.7-25.6) ng/ml without it (p=0.000000001). Vitamin D deficiency was detected in 13 (24.1%) patients of Tabuk without taking, and against the background of pharmacological prophylaxis there was not a single child with a level of 25(OH)D below 20 ng/ml. Stavropol children without taking cholecalciferol preparations had a vitamin D deficiency in 70 (52.6%) cases and in 27 (20.9%) against a background of taking it (p<0.0005).
Conclusion. Vitamin D provision for children in the first three years of life living in the south of the Russian Federation was significantly worse than in a similar age cohort of children from the north-west of the Kingdom of Saudi Arabia. The age trends in vitamin D provision were the same for Saudi and Russian children; in the first year of life, a large proportion of patients in southern Russia maintain vitamin D status commensurate with Arabian, in the second and third years of life, vitamin D availability decreases in both countries, but in Russia Vitamin D deficiency is more common. The level of natural insolation in Tabuk allows maintaining the number of children with vitamin D deficiency at about 20%, while in the south of Russia, without drugs prophylaxis of hypovitaminosis D, more than half of children have vitamin D deficiency.
Key words: vitamin D, vitamin D deficiency, cholecalciferol, prevention of hypovitaminosis D, insolation.
For citation: Klimov L.Ya., Dolbnya S.V., Al'himidi A.A. et al. Analysis of vitamin D sufficiency of young children in the south of Russia and in Saudi Arabia. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 3: 35-42. DOI: 10.26442/26586630.2020.3.200330
Витамин Б и его влияние на организм продолжают привлекать пристальное внимание специалистов, что подтверждается стремительным ростом числа публикаций на эту тему за последние 10 лет [1, 2]. Дефицит витамина Б - широко распространенная проблема здоровья детей во всем мире. Витамин Б играет ключевую роль в поддержании оптимального морфофункционального состояния костной ткани, а его недостаточный уровень сопровождается меньшей выносливостью и мышечной силой у детей начиная с раннего возраста [2, 3].
Кроме того, хорошо известно, что витамин Б - это гормоноподобное соединение, которое обладает широким спектром некальциемических (внекостных) эффектов. Дефицит холекальциферола ассоциирован со многими острыми и хроническими заболеваниями, включая аутоиммунные болезни, некоторые виды рака, сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания [3-5]. Низкие уровни каль-цидиола в сыворотке крови в значительной степени связаны с повышением частоты инфекций дыхательных путей, включая эпидемический грипп, а увеличение концентрации 25(ОН)Б в сыворотке крови сопровождается статистически значимым снижением риска инфекций независимо от возраста [6, 7]. В современных реалиях пандемии СОУ1Б-19 среди прочих факторов риска заражения и более тяжелого течения новой коронавирусной инфекции также подчеркивается роль дефицита витамина Б [8].
Солнечный свет - лучший источник витамина Б, в особенности, когда присутствие холекальциферола в пище ограничено. Ультрафиолетовые волны спектра В инициируют выработку витамина Б в коже путем преобразования 7-дегидрохолестерина в превитамин Б [9, 10]. Тем не менее наблюдаемый в течение последних десятилетий неуклонный рост заболеваемости раком кожи заставляется с осторожностью относиться к инсоляции как к лучшему и безопасному способу формирования нормального статуса витамина Б. Высокая частота базально-клеточной карциномы в регионах с интенсивным солнечным облучением в Саудовской Аравии свидетельствует о том, что воздействие ультрафиолетового излучения способствует возникновению рака кожи [11].
Сообщения о небезопасности солнечной инсоляции являются обычным явлением из-за высокого уровня рака кожи в таких странах, как Австралия, Саудовская Аравия, Египет. Жители этих регионов вынуждены избегать пребывания на открытом воздухе под прямыми солнечными лучами, либо находиться на улице в одежде, максимально закрывающей тело, либо использовать солнцезащитные средства, минимизирующие эндогенный синтез витамина Б [1, 11]. Согласно многочисленным исследованиям, у детей из разных стран наблюдается сезонность изменения концентрации 25(ОН)Б [9, 10, 12].
В Российской Федерации, вся территория которой расположена севернее 42° северной широты, мы в значительной степени сталкиваемся с проблемой дефицита естественной инсоляции, когда эффективный синтез витамина Б на протяжении большей части календарного года невозможен. Поэтому в нашей стране
для поддержания оптимального статуса витамина Б в организме крайне важны экзогенные источники витамина Б, как натуральные, так и обогащенные продукты, а также пищевые добавки и фармацевтические препараты [3, 13].
Во многих странах и регионах мира опубликованы согласительные документы, регламентирующие диетологические и фармацевтические подходы по профилактике и коррекции гиповитаминоза Б. В РФ с 2018 г. врачи-педиатры руководствуются Национальной программой «Недостаточность витамина Б у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» [14].
В Саудовской Аравии подобного документа нет, тогда как исследования, подтверждающие распространенность недостаточности и дефицита витамина Б среди детей старше 4 лет, подростков и взрослых, существуют [15-18].
Цель работы - анализ обеспеченности витамином Б детей раннего возраста, проживающих на юге России и на северо-западе Королевства Саудовская Аравия в период минимальной инсоляции.
Материалы и методы
Проведено поперечное неконтролируемое исследование, обследованы 132 ребенка в возрасте от 1 до 36 мес в г. Табук (28°23'50" северной широты, 3б°34'44" восточной долготы) Королевства Саудовская Аравия и 262 ребенка первых 3 лет жизни, проживающих в г. Ставрополе (45°02' северной широты, 41°58' восточной долготы) РФ. Забор крови выполнялся в октябре, ноябре, декабре, январе, феврале и марте 2014-2019 гг.
Критерии включения детей в исследование: возраст от 1 до 36 мес, удовлетворительное состояние на момент исследования, возможность взятия крови и согласие родителей на участие в исследовании. Письменное информированное согласие получено от родителей каждого ребенка.
Критерии исключения: наличие у детей генетических синдромов и нарушений психического развития, активного рахита, нарушения печеночной и/или почечной функции, задержка внутриутробного развития/гипотрофия 2-3-й степени, наличие синдрома мальабсорбции.
Сравнительная характеристика пациентов, включенных в исследование в этих двух центрах, представлена в табл. 1.
По половому признаку пациенты двух исследуемых групп не отличались между собой. Средний возраст саудовских детей был несколько меньше за счет большей доли пациентов 2-3-го года жизни, чем в исследуемой группе российских сверстников. При сравнении по массе тала наблюдается сходная тенденция. Дети из Саудовской Аравии заметно реже получали препараты холекальциферола для профилактики рахита и гиповитаминоза Б, чем дети, проживающие на юге России.
Исследование началось до принятия Национальной программы «Недостаточность витамина Б у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», поэтому часть детей из Ставрополя использовали дозы холекальциферола менее 500 МЕ,
Таблица 1. Сравнительная характеристика детей раннего возраста из Табука (Саудовская Аравия) и Ставрополя (Россия) Table 1. Comparative characteristics of young children from Tabuk (Saudi Arabia) and Stavropol (Russia)
Признак Табук (n=132) Ставрополь (n=262) Р
Пол мальчики, п (%) 76 (55,9%) 136 (51,9%) >0,05
девочки, п (%) 56 (44,1%) 126 (48,1%) >0,05
Средний возраст, мес 22,3±1,0 13,3±0,6 0,0001
Возрастной интервал 1-5, п (%) 6 (4,5%) 78 (29,8%) 0,0001
6-11, п(%) 21 (15,9%) 58 (22,1%) >0,05
12-23, п (%) 54 (40,9%) 70 (26,7%) 0,005
24-36, п (%) 51 (38,6%) 56 (21,4%) 0,0005
Масса тела, кг 11,3±0,2 5,6±0,7 0,001
Не принимают препараты холекальциферола, п (%) 121 (91,7%) 129 (49,2%) 0,0001
Принимают препараты холекальциферола, п (%) 11 (8,3%) 133 (50,8%) 0,0001
Дозы витамина D, МЕ/сут 400 6 (54,4%) 1 (0,8%) -
500 5 (45,5%) 91 (70,5%) >0,05
1000 - 28 (21,7%) -
1500 - 9 (21,7) -
Средняя доза холекальциферола, МЕ/сут 445,5±15,7 681,4±28,1 0,02
Длительность приема препаратов витамина D, нед 13,8±3,8 9,4±0,8 >0,05
Рис. 1. Уровень 25(OH)D (а) и структура обеспеченности витамином D детей (б) в исследовательских центрах. Fig. 1 Level 25 (OH) D (a) and structure of vitamin D supply in children (b) in research centers.
s
x
60
50
40
¡5 30
20
10
Табук Ставрополь
<10 нг/мл □ 11-20 нг/мл □ 21-29 нг/мл И>30 нг/мл
Табук Ставрополь
*р<0,05, **р<0,02, ***р<0,0005 при сравнении показателей у детей Табука и Ставрополя.
0
та группа пациентов, которые вошли в исследование после утверждения Национальной программы, использовали дозы витамина Б 1000-1500 МЕ [14].
Оценка обеспеченности витамином Б проводилась на основании определения уровня кальцидиола [25(ОН)Б] сыворотки крови методом конкурентного хемилюми-несцентного иммуноанализа. Оценивали результаты обеспеченности витамином Б согласно рекомендациям Международного общества эндокринологов (2011 г.). Дефицит витамина Б диагностировали при уровне 25(0Н)Б<20 нг/мл; недостаточность - 21-29 нг/мл; нормальное содержание - 30-100 нг/мл [13, 19]. Уровня 25(0Н)Б>100 нг/мл, который может рассматриваться как гипервитаминоз Б, не зафиксировано ни у одного ребенка. Уровень кальцидиола менее 10 нг/мл определялся как тяжелый дефицит.
У всех обследованных пациентов анализировалось влияние инсоляции, характера вскармливания и медикаментозной дотации препаратами холекальциферола на обеспеченность витамином Б.
Предварительный расчет размера выборки не проводился. Статистическую обработку результатов исследо-
вания проводили с использованием пакета программ AtteStat, Statistica v.10.0 (StatSoft Inc., США). Для выяснения типа распределения данных использовали критерий Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану (Ме), а также 25 и 75-й квартили (25Q-75Q).
В случае нормального распределения для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, в группах с количественными непараметрическими данными использовали U-критерий Манна-Уитни. Для выявления статистической значимости различий между качественными данными использовали критерий Пирсона (х2) с поправками для малых выборок и точный критерий Фишера (если один из показателей менее 4, а общее число показателей менее 30). Для оценки связи между показателями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Кендалла.
Различия считались статистически значимыми при р<0,05 [20].
Результаты и обсуждение
Уровень кальцидиола [Ме (Q25-Q75)] детей в Табуке (Саудовская Аравия) составил 28,0 (21,9-35,9) нг/мл, что было статистически значимо выше, чем в Ставрополе (юг РФ) - 23,7 (16,2-32,7) нг/мл (р=0,0003); рис. 1.
Тяжелый дефицит витамина Б (уровень ниже 10 нг/мл) выявлен у 5 (3,8%) детей из Саудовской Аравии и у 27 (10,3%) в Ставрополе, дефицит (от 10 до 20 нг/мл) - у 21 (15,9%) и у 70 (26,7%) детей, недостаточность (от 21 до 29 нг/мл) - в 42 (31,8%) и в 87 (33,2%) случаях, а нормальная обеспеченность -у 64 (48,5%) и 78 (29,8%) детей соответственно.
Таким образом, среди детей Саудовской Аравии статистически значимо чаще была зафиксирована удовлетворительная обеспеченность (р<0,0005) и реже выявлялся тяжелый дефицит (р<0,05) и дефицит витамина Б (р<0,0005), чем у детей Ставрополя, тогда как недостаточность определялась почти с одинаковой частотой.
Среди 64 пациентов из Табука, характеризующихся нормальной обеспеченностью витамином Б,
17 (26,6%) - дети грудного возраста, 29 (45,3%) - 2-го и
18 (28,1%) - 3-го года жизни. Из 78 детей с удовлетворительной обеспеченностью витамином Б в Ставрополе подавляющее большинство - 59 (75,6%) - являются детьми 1-го года жизни. Среди российских детей 2 и 3-го года жизни уровень кальцидиола более 30 нг/мл диагностирован лишь в 14 (18,0%) и 5 (6,4%) случаях соответственно.
На рис. 2 показано, что при сравнительном анализе возрастных особенностей обеспеченности витамином Б детей из Саудовской Аравии и Ставропольского края РФ уровень обеспеченности детей 1-го года жизни практически не отличался, тогда как у детей 2 и 3-го года жизни при однонаправленной тенденции к снижению содержания кальцидиола сыворотки обеспеченность витамином Б детей в Табуке была значимо выше, чем в Ставрополе (р=0,0002 и р=0,0003 соответственно).
Обеспеченность холекальциферолом детей от 1 до 5 мес составляла 24,2 (18,7-31,9) и 25,3 (14,8-34,1) нг/мл, от 6 до 12 мес - 34,3 (27,4-37,8) и 31,9 (22,1-39,9) нг/мл, от 12 до 24 мес - 31,7 (25,1-41,6) и 22,9 (15,8-28,8) нг/мл, от 2 до 3 лет - 24,1 (19,5-30,3) и 18,2 (14,2-24,8) нг/мл в Табуке и Ставрополе соответственно.
Уровень 25(ОН)Б сыворотки крови отрицательно коррелирует с возрастом пациентов у детей и из Саудовской Аравии (г=-0,3, р=0,0004), и в Ставропольском крае (г=-0,2, р=0,001).
В табл. 2 представлены особенности обеспеченности витамином Б саудовских и российских детей в разные возрастные периоды.
Анализ результатов, представленных в табл. 2, показывает, что существенных различий в структуре обеспеченности витамином D российских и саудовских детей грудного возраста нет. Среди детей 2 и 3-го года жизни дефицит витамина D значимо чаще наблюдался на юге России, чем в Саудовской Аравии (р=0,02 в возрастной группе 12-23 мес, р=0,001 у детей 24-36 мес), удовлетворительно обеспеченными были больше пациентов в Табуке (р=0,001). Недостаточность витамина D выявлена с одинаковой частотой в обеих исследовательских группах.
Согласно данным, полученным из регионального центра гидрометеорологической службы, средняя суммарная продолжительность солнечного сияния за период с октября по март в Табуке составляла 1513,3 ч, в то время как в Ставрополе - лишь 685,7 ч (р<0,00001).
На рис. 3 продемонстрирован помесячный анализ длительности солнечного сияния и медианы концентрации 25(OH)D в сыворотке крови среди детей, не получающих фармакологической профилактики.
Витамин D синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, и по ряду исследований его уровень подвержен сезонным колебаниям в зависимости от степени инсоляции в регионе [3, 7, 9].
Обеспеченность холекальциферолом детей, не получающих препараты витамина D, в Табуке составляла 27,8 (21,0-34,6) нг/мл, в Ставрополе -19,4 (12,7-25,5) нг/мл, что достоверно ниже (р=0,0003) и вполне соответствует существенным различиям в уровне инсоляции. Однако внутри каждого из анализируемых регионов колебаний концентрации 25(OH)D от месяца к месяцу выявлено не было. Корреляционная связь между продолжитель-
Рис. 2. Содержание кальцидиола сыворотки у детей
в зависимости от возраста.
Fig. 2. Serum calcidiol content in children depending on age.
Возраст, мес
*р=0,0003, **р=0,0002 при сравнении с детьми из Ставрополя.
Таблица 2. Возрастные особенности обеспеченности витамином D обследованных детей Table 2. Age characteristics of vitamin D supply in the examined children
Характеристика Табук (n=132) Ставрополь (n=262) р
абс. % абс. %
1-5 мес <20 нг/мл 2 33,3 27 34,6 >0,05
от 21 до 29 нг/мл 2 33,3 23 29,5 >0,05
>30 нг/мл 2 33,3 28 35,9 >0,05
6-11 мес <20 нг/мл 2 9,5 12 20,7 >0,05
от 21 до 29 нг/мл 4 19,1 15 25,9 >0,05
>30 нг/мл 15 71,4 31 53,5 >0,05
12-23 мес <20 нг/мл 9 16,7 26 37,1 0,02
от 21 до 29 нг/мл 16 29,6 30 42,9 >0,05
>30 нг/мл 29 53,7 14 20,0 0,0005
24-36 мес <20 нг/мл 13 25,5 32 57,1 0,001
от 21 до 29 нг/мл 20 39,2 19 33,9 >0,05
>30 нг/мл 18 35,3 5 8,9 0,001
Рис. 3. Продолжительность солнечного сияния, медиана кальцидиола и структура обеспеченности витамином D детей раннего возраста:
а, в - в Табуке, б, г - в Ставрополе.
Fig. 3. The duration of sunshine, the median of calcidiol and the structure of vitamin D supply in young children:
a, c- in Tabuk, b, d- in Stavropol.
a ф i=
300 250 200 150 100 50
0
25,4
30,2
32,3
25,8
100
80
60
40 ,4
20
О X
о
300 250 200 150 100 50 0
100
80
60
20
гябрь 235,2 ябрь 91,8 р6, б26 а
О I ф
0
1
о
1 Продолжительность периода солнечного сияния —♦— Медиана 25(OH)D
300 250 200 150 100 50 0
31,6% 5,6% 16,7% 22,7% 21,1%
I
28,9%
44,4% '5,0%
39,5% 50,0% 62,5% - '
45,5%
t
80%
1,1%
31,8% 57,9% I L
100%
60% S
40%
20%
300
250
ян 200
о
о 150
5 100
0%
50
100%
x
80% О
40%
20%
0%
□ Продолжительность солнечного сияния
■ 25(0H)D<20 нг/мл
□ 25(0H)D от 21 до 29 нг/мл
■ 25(0H)D>30 нг/мл
□ Продолжительность солнечного сияния
■ 25(0H)D<10 нг/мл
□ 25(0H)D от 10 до 30 нг/мл
■ 25(0H)D>30 нг/мл
0
0
60%
0
ностью солнечного сияния и концентрацией кальцидиола в период наблюдения в Табуке - г=-0,02 (р=0,8), в Ставрополе - г=-0,08 (р=0,3).
Эти данные в очередной раз демонстрируют ошибочность до настоящего времени весьма распространенной точки зрения, что естественная инсоляция может являться эффективным источником синтеза витамина Б на территории РФ, раз даже на юге нашей страны эта гипотеза не нашла своего подтверждения.
При сопоставлении доли российских и саудовских детей раннего возраста с разной обеспеченностью витамином Б в зависимости от месяца обследования и уровня естественной инсоляции также выявлены весьма показательные различия (рис. 3, в, г).
Относительное число детей с удовлетворительной обеспеченностью витамином Б четко повторяет кривую продолжительности солнечного сияния. Коэффициент корреляции Кендалла при анализе продолжительности инсоляции в месяц наблюдения и числа детей с уровнем кальцидиола более 30 нг/мл в Табуке г=0,3 (р=0,00002), в Ставрополе г=0,25 (р=0,00002). Вполне закономерно, что при уменьшении уровня инсоляции сокращается доля детей, удовлетворительно обеспеченных витамином Б. Доля детей с дефицитом витамина Б изменяется обратно пропорционально периоду солнечного сияния.
У детей первых месяцев жизни единственным естественным энтеральным источником витамина Б является грудное молоко или его заменители. Современные адаптированные молочные смеси, используемые и в РФ, и в Саудовской Аравии, обязательно содержат в своем составе 400-500 МЕ холекальцифе-рола в 1 л готового продукта, в то время как количество витамина Б в женском молоке не может быть четко стандартизировано.
На основании этого нами проанализировано влияние характера вскармливания на обеспеченность витамином Б детей 1-го года жизни.
В табл. 3 представлен сравнительный анализ показателей кальцидиола у детей, находившихся на естественном и искусственном вскармливании.
Наблюдается более высокий уровень обеспеченности витамином Б детей на грудном вскармливании из Табука по сравнению со ставропольскими пациентами (р=0,03), тогда как среди детей на искусственном вскармливании подобных отличий не выявлено.
Как в Саудовской Аравии, так и на юге РФ дети, находящиеся на искусственном вскармливании, обеспечены витамином Б лучше, чем младенцы, получающие исключительно грудное молоко (р=0,01 и р=0,0000001 соответственно). Дефицит витамина Б менее 20 нг/мл в Ставрополе наблюдался у 23 (74,2%) детей на грудном
Таблица 3. Обеспеченность витамином D детей 1-го года жизни в зависимости от вида вскармливания Table 3. Vitamin D provision in children of the 1st year of life, depending on the type of feeding
Вид вскармливания Исследуемый параметр Табук (n=27) Ставрополь (n=136) Р
Грудное вскармливание Ме (Q25-Q75), нг/мл 22,1 (16,02-20,4) 9,8 (7,4-16,1) 0,03
<20 нг/мл, п (%) 2 (40,0%) 23 (74,2%) >0,05
от 21 до 29 нг/мл 2 (40,0%) 6 (19,4%) >0,05
>30 нг/мл 1 (20,0%) 2 (6,4%) >0,05
Искусственное вскармливание Ме (Q25-Q75), нг/мл 34,4 (28,0-41,7) 32,5 (24,7-42,2) 0,28
<20 нг/мл, п (%) 2 (9,1%) 16 (15,2%) >0,05
от 21 до 29 нг/мл 4 (18,2%) 32 (30,5%) >0,05
>30 нг/мл 16 (72,7%) 57 (54,3%) >0,05
р, (при сравнении Ме кальцидиола у детей на естественном и искусственном вскармливании внутри региона) 0,01 0,0000001 -
вскармливании и у 16 (15,2%) пациентов на искусственном вскармливании (р=0,0005), среди детей Саудовской Аравии сходные закономерности не были достоверны из-за малой численности групп.
Женское молоко является самым оптимальным видом питания для детей 1-го года жизни, однако очевидно, что детям, находящимся на грудном вскармливании, в обязательном порядке должна проводиться медикаментозная профилактика гиповитаминоза Б. В свою очередь, кормление ребенка адаптированными молочными смесями без фармакологической дотации препаратами холекальциферола хотя и снижает риск формирования дефицита и недостаточности витамина Б, полностью покрыть потребности ребенка в витамине Б не может.
В Саудовской Аравии только 11 (8,3%) детей получали дотацию препаратами холекальциферола, из них профилактический прием препаратов витамина Б проводился у 5 (18,5%) детей 1-го года, 4 (7,4%) - 2-го и 2 (3,9%) - 3-го года жизни. В Ставрополе прием препаратов холекальциферола получали 129 (49,2%) детей, в основном дети 1-го года жизни - 82 (60,3%) ребенка. Пациентов, продолжающих прием препаратов витамина Б на 2-м году жизни, было 33 (47,1%), а дети в возрасте от 2 до 3 лет применяли витамин Б только в 14 (25,0%) случаях.
Дополнительная дотация рациона препаратами холекальциферола является эффективным способом улучшения статуса витамина Б. Так, на фоне профилактического приема препаратов витамина Б уровень кальцидиола у детей в Табуке был 32,9 (26,1-34,3) нг/мл, а без приема - 27,8 (21,0-34,6) нг/мл (р=0,05); в Ставрополе - 29,0 (21,6-39,4) нг/мл на фоне дотации и 19,4 (12,7-25,6) нг/мл без таковой (р=0,000000001).
Профилактический прием препаратов холекальци-ферола выравнивает уровень обеспеченности витамином Б детей раннего возраста из Саудовской Аравии и юга России (р=0,12), позволяя независимо от региона проживания иметь оптимальный статус этого важнейшего микронутриента.
На рис. 4 продемонстрирована частота дефицита, недостаточности и нормальной обеспеченности витамином Б детей 1-го года жизни в зависимости от приема препаратов холекальциферола.
Анализируя данные, представленные на рис. 4, можно заключить, что отсутствие приема препаратов холекальциферола повышает риск развития дефицита витамина Б более чем в 2 раза. Нормальная обеспеченность в группе детей, получающих дотацию витамином Б, в 3 раза чаще выявлена в Ставрополе и в 1,4 раза чаще - среди детей в Табуке.
Дефицит витамина Б выявлен у 13 (24,1%) пациентов Табука без дотации, а на фоне фармакологической профилактики не было ни одного ребенка с уровнем 25(ОН)Б<20 нг/мл. Ставропольские дети без приема препаратов холекальциферола имели дефицит витамина Б в 70 (52,6%) случаях и в 27 (20,9%) - на фоне дотации (р<0,0005). Недостаточность (от 21 до 29 нг/мл)
Рис. 4. Обеспеченность витамином D детей раннего возраста Саудовской Аравии и юга России в зависимости от приема препаратов холекальциферола.
Fig. 4. Provision of vitamin D in young children in Saudi Arabia and southern Russia, depending on the intake of cholecalciferol preparations.
1 I I I I
Ставрополь, нет приема
Ставрополь, прием витамина D
Табук, нет приема
Табук,
прием витамина D
52,6 ■ 33,8 13,5
1 1 1 1
20,9 32,6 46,5
21,5 31,4 47,1
......
36,4 63,6
1 1 1 1 1 1
i<20 нг/мл
Частота, % □ от 21 до 29 нг/мл
i >30 нг/мл
Таблица 4. Лечение недостаточности витамина D Table 4. Treatment for vitamin D deficiency
Беременность
Послеродовый период
2000 МЕ/сут (8 нед)
4000 МЕ/сут (8 нед) с ожирением
2000-4000 МЕ/сут (8 нед)
Женщинам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающим препараты, нарушающие метаболизм витамина Э, - 6000-10 000 МЕ/сут
Проект клинических рекомендаций Минздрава России по дотации витамина й при подготовке к зачатию и во время беременности, 2019.
диагностирована примерно с одинаковой частотой среди детей в Саудовской Аравии и юга России: без дотации - у 38 (31,4%) и 45 (33,8%) детей, на фоне приема - у 4 (36,4%) и 42 (32,6%) детей соответственно.
Среди детей раннего возраста, проживающих в Та-буке, оптимальный уровень 25(ОН)Б диагностирован в 57 (47,1%) случаях без приема препаратов витамина Б и у 7 (63,6%) - на фоне медикаментозной профилактики. На юге РФ в осенне-весеннее время года удовлетворительная обеспеченность витамином Б без приема препаратов холекальциферола выявлялась лишь в 18 (13,5%) случаях, тогда как на фоне фармакологической профилактики - у 60 (46,5%) детей (р<0,0005).
Уместно напомнить, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут дополнительно получать витамин Б как в виде перорального препарата, так и с грудным молоком. Ранее в исследованиях было показано, что содержание витамина Б в грудном молоке не является стабильным, оно зависит от уровня 25(ОН)Б в крови беременной и затем кормящей женщины. Таким образом, и беременные, и кормящие нуждаются в адекватной дотации витамина Б.
В проекте клинических рекомендаций Минздрава России по дотации витамина Б при подготовке к зача-
Рис. 5. Алгоритм использования лечебных доз холекальциферола. Fig. 5. Algorithm for the use of therapeutic doses of cholecalciferol.
Пациент из группы риска или имеющий клинические симптомы гиповитаминоза D У Проведение анализа крови на уровень 25(OH)D У У У У 10 нг/мл и менее 11-20 нг/мл 21-29 нг/мл 30 нг/мл и более
У У У Назначение лечебных доз водного раствора холекальциферола if if if \
4000 МЕ/сут 1 мес 3000 МЕ/сут 1 мес 2000 МЕ/сут 1 мес Профилактическая дозировка
Ï
Проведение анализа крови на 25(OH)D
ï
ï
10 нг/мл и менее
3Zz
11-20 нг/мл
m
21-29 нг/мл
m
При уровне менее 30 нг/мл - продолжить лечебную дозировку в зависимости от уровня на 15 дней
Т
Т
Т
При уровне 30 нг/мл и выше - профилактическая дозировка в соответствии с возрастом
Постоянно, непрерывно, без перерыва на летние месяцы
тию и во время беременности (2019 г.) приведены следующие дозировки (табл. 4).
В национальной программе «Недостаточность витамина Б у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» приведен алгоритм подбора лечебных доз витамина Б для детей (рис. 5) [14].
Можно отметить, что российские данные по обеспеченности витамином Б и последующая выработка адекватных доз для детей разного возраста с разным уровнем 25(ОН)Б проходили в ходе российского многоцентрового исследования РОБНИЧОК, результаты которого легли в основу Национальной программы. Схема коррекции и профилактики гиповитаминоза Б, ее эффективность и безопасность у детей раннего возраста в дальнейшем разрабатывались и анализировались в исследовании РоБНИЧОК-2.
В обоих упомянутых крупных многоцентровых исследованиях, в которых в общей сложности обследованы более 1600 детей раннего возраста, проживающих в разных регионах и климатогеографических поясах России, в качестве препарата холекальциферола использовался водный раствор витамина Б (Аквадет-рим, «Акрихин»).
Препарат показал свою высокую эффективность и безопасность применения, в том числе у детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Аквадетрим использовался в виде капель (1 капля - 500 МЕ). В настоящее время появилась новая форма препарата Аква-детрим в виде растворимых таблеток, одна таблетка также содержит 500 МЕ холекальциферола.
Заключение
Обеспеченность витамином Б детей первых 3 лет жизни, проживающих на юге РФ, была значимо хуже, чем в аналогичной возрастной когорте детей с северо-запада Королевства Саудовская Аравия. Это в очередной раз подтверждает, что Ставропольский край - это юг северной страны, вся территория которой находится в зоне высокого риска формирования гиповитаминоза Б, поэтому разработанные и утвержденные Национальной программой «Недостаточность витамина Б у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции» профилактические дозировки хо-лекальциферола должны использоваться на всей территории России, в том числе и в южных регионах.
Возрастные тенденции в обеспеченности витамином Б были одинаковы у саудовских и российских детей, причем на 1-м году жизни большая доля пациен-
тов юга России, использующих медикаментозную профилактику, получающая обогащенные продукты питания, поддерживает статус витамина D, соизмеримый с аравийским. На 2 и 3-м годах жизни обеспеченность витамином D снижается в обеих странах, но на территории России этот процесс выглядит гораздо заметнее и гораздо чаще сопровождается развитием дефицитного статуса витамина D.
Уровень естественной инсоляции в Табуке позволяет поддерживать численность детей с дефицитом витамина D на уровне около 20%, тогда как на юге России без медикаментозной профилактики гиповитаминоза D более 1/2 детей имеют дефицит витамина D. Очевидно, что профилактический прием препаратов холекальциферола в РФ должен проводиться целенаправленно всем детям на основании принципов, сформулированных в Национальной программе.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Литература/References
1. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18: 153-65. DOI: 10.1007/s11154-017-9424-1
2. Cashman KD, Dowling KG, krab3kov3 Z et al. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin Nutr 2016; 103: 1033-44. DOI: 10.3945/ajcn.115.120873
3. Wacker M, Holick MF. Vitamin D-effects on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients 2013; 5: 111-48. DOI: 10.3390/nu5010111
4. Захарова И.Н., Климов Л.Я., Касьянова А.Н. и др. Современные представления об иммунотропных эффектах витамина D. Вопросы практической педиатрии. 2019; 14 (1): 7-17. http://www.phdynasty.ru/en/catalog/magazines/clinical-practice-in-pediatrics/2019/volume-14-issue-1/35476
[Zakharova I.N., Klimov L.Ia., Kas'ianova A.N. et al. Sovremennye predstavleniia ob immunotropnykh effektakh vitamina D. Voprosy prakticheskoi pediatrii. 2019; 14 (1): 7-17. http://www.phdynasty.ru/en/catalog/magazines/clinical-practice-in-pediatrics/2019/volume-14-issue-1/35476 (in Russian).]
5. Долбня С.В., Курьянинова В.А., Абрамская Л.М. и др. Витамин D и его биологическая роль в организме. Сообщение 2. Некальциемические эффекты витамина D. Вестник молодого ученого. 2015; 11 (4): 24-34.
[Dolbnia S.V., Kuiianinova VA., Abramskaia L.M. et al. Vitamin D i ego biologiches-kaia rol' v organizme. Soobshchenie 2. Nekal'tsiemicheskie effekty vitamina D. Vest-nik molodogo uchenogo. 2015; 11 (4): 24-34 (in Russian).]
6. Fabbri A, Infante M, Ricordi C. Editorial - Vitamin D status: a key modulator of innate immunity and natural defense from acute viral respiratory infections. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24 (7): 4048-52. DOI: 10.26355/eurrev_202004_20876
7. Berry DJ, Hesketh K, Power C, НуррЪпеп E. Vitamin D status has a linear association with seasonal infections and lung function in British adults. Br J Nutr 2011; 106: 1433-40. DOI: 10.1017/S0007114511001991
8. Watkins J. Preventing a COVID-19 pandemic. BMJ. 2020; 368: m810. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m810/rapid-responses
9. Karaguzel G, Dilber B, Ban G et al. Seasonal vitamin D status of healthy schoolchildren and predictors of low vitamin D status. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 654-60.
10. Lippi G, Mattiuzzi C, Aloe R. The impact of seasonality and other determinants on vitamin D concentration in childhood and adulthood: still an unresolved issue. Ann Transl Med 2016; 4: 21. DOI: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.12.62
11. Al-Maghrabi JA, Al-Ghamdi AS, Elhakeem HA. Pattern of skin cancer in Southwestern Saudi Arabia. Saudi Med J 2004; 25: 776-9.
12. Smyczynska J, Smyczynska U, Stawerska R et al. Seasonality of vitamin D concentrations and the incidence of vitamin D deficiency in children and adolescents from central Poland. Ped Endocrinol Diabetes Metabol 2019; 25 (2): 54-9. DOI: 10.5114/pedm.2019.85814
13. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911e30. DOI: 10.1210/jc.2011-0385
14. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Вахлова И.В. и др. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». М., 2018.
[Zakharova I.N., Borovik T.E., Vakhlova I.V. et al. National program "Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction". Moscow, 2018 (in Russian).]
15. Mansour MMHK, Alhadidi KM. Vitamin D deficiency in children living in Jeddah, Saudi Arabia. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16 (2): 263-9. DOI: 10.4103/22308210.93746
16. Alshamsan FM, Bin-Abbas BS. Knowledge, awareness, attitudes and sources of vitamin D deficiency and sufficiency in Saudi children. Saudi Med J 2016; 37 (5): 579-83. DOI: 10.15537/smj.2016.5.14951
17. Farhat KH, Arafa MA, Rabah DM et al. Vitamin D status and its correlates in Saudi male population. BMC Public Health 2019; 19 (1): 211. DOI: 10.1186/s12889-019-6527-5
18. AlFaris NA, AlKehayez NM, AlMushawah FI et al. Vitamin D deficiency and associated risk factors in women from Riyadh, Saudi Arabia. Sci Rep. 2019 Dec 30; 9 (1): 20371. DOI: 10.1038/s41598-019-56830-z
19. Gerasimidis K, Bronsky, J, Catchpole A et al. Assessment and interpretation of vitamin and trace element status in sick children: a position paper from the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Ped Gastroenterol Nutrition 2020; 70 (6): 873-81. DOI: 10.1097/MPG.0000000000002688
20. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Учеб. пос. Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
[Petri A., Sabin K. Visual medical statistics. Translate, ed. V.P. Leonov. 3rd ed., rev. and add. Moscow: GEOTAR-Media, 2015 (in Russian).]
Информация об авторах / Information about the authors
Климов Леонид Яковлевич - д-р мед. наук, доц., зав. каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-7248-1614
Долбня Светлана Викторовна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2056-153X
Альхимиди Али Арран - аспирант каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]
Курьянинова Виктория Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0731-7153
Цуцаева Анна Николаевна - канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9524-8724
Дятлова Анна Александровна - студентка педиатрического фак-та ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6983-0967
Кипкеев Шамиль Османович - соискатель каф. факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СтГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-7865-3509
Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО, засл. врач РФ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-4200-4598
Leonid Ya. Klimov - D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-7248-1614
Svetlana V. Dolbnya - Cand. Sci. (Med.), Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-2056-153X
Ali A. Al'himidi - Graduate Student, Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]
Viktoriia A. Kur'yaninova - Cand. Sci. (Med.), Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0731-7153
Anna N. Tsutsaeva - Cand. Sci. (Med.), Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-9524-8724
Anna A. Dyatlova - Student, Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-6983-0967
Shamil O. Kipkeev - Stavropol State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-7865-3509
Irina N. Zakharova - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-4200-4598
Статья поступила в редакцию / The article received: 14.06.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 09.10.2020
