Анализ неудовлетворительных результатов стомирующих операций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

A.A. Ибатуллин, М.В. Тимербулатов, Ф.И. Гайнутдинов, A.B. Куляпин, P.P. Булатов,

Р.Т. Ибатуллин

АНАЛИЗ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТОМИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа)

Городская клиническая больница №21 (г. Уфа) Городской центр колопроктологии (г. Уфа)

История хирургии кишечных стом переступила 200-летний рубеж. Началом данного направления в хирургии принято считать первую успешно выполненную колостомию в 1793 г. французским профессором Дюре ребенку с атрезией заднего прохода. Хирургами всего мира накоплен огромный опыт выполнения данной операции в различных модификациях, в зависимости от вида и локализации патологии. Многие авторы, непосредственно занимавшиеся данной проблемой, неоднократно проводили анализ неудовлетворительных результатов с практическими рекомендациями.

Проблема оказания медико-социальной помощи стомированным больным в РФ в настоящее время является приоритетной. Основные усилия направлены не только на усовершенствование хирургической техники в лечении основного заболевания, но и на социальную реабилитацию стомированных больных. Удельный вес больных с IV стадией колоректального рака на протяжении многих лет остается на высоких цифрах — 25 % (Воробьев Г.И. 2005), следовательно, количество больных с пожизненной сто-мой, к сожалению, будет только увеличиваться.

Организация кабинетов реабилитации стомированных больных дала возможность более детально изучить ближайшие и отдаленные результаты стомирующих операций выполненных не только на базе специализированных, но и отделений общехирургического профиля.

Проведенный анализ позволил выявить пациентов со стомами, функционирование которых не полностью выполняет возложенных на нее функций, а также стомами непригодными для использования калоприемника, такие стомы мы назвали дефектными. По нашим данным, их частота составила 8,3 %.

Около 40 % наложенных стом, по нашим данным, приходится на экстренные операции, которая выполняется в отделениях общехирургического профиля. Это исключает возможность выполнения предоперационной разметки для наиболее оптимального места выведения стомы на передней брюшной стенки, в зависимости от конституции и индивидуальных особенностей пациента. Наибольшее внимание при выполнении такой операции уделяется выполнению основного этапа операции — резекция кишки и т.д., а выведение стомы рассматривается как второстепенный. Тогда как для стомиро-ванного пациента первостепенное значение приобретает качество жизни со стомой, и то, насколько новые условия позволят адаптироваться в жизни. Нет сомнений, что невозможность использования калоприемника значительно затрудняет реабилитацию такого больного.

Причинами, приведшими к образованию дефектных стом, мы считаем дефект техники наложения стом, ранние и поздние послеоперационные осложнения стомы.

Современные подходы формирования стомы подробно изложены во многих руководствах. Устаревший стереотипный подход к наложению стомы, а именно сшивание кожи с брюшиной, особенно при выраженной подкожной жировой клетчатке приводит к образованию воронкообразного углубления кожи вокруг стомы. Втянутая стома является наиболее частой причиной трудности или невозможности использования калоприемника 72 %. Кроме того, меньшая площадь соприкосновения выведенной кишки с передней брюшной стенкой может стать одной из причин развития ретракции кишки, а в последующем развитием стриктуры стомы. Поэтому мы являемся сторонниками формирования стомы без подшивания брюшины к коже.

Развитие гнойных параколостомических осложнений в раннем послеоперационном периоде приводит к рубцовой деформации вокруг стомы, по нашим данным в 19% случаев. Уменьшить количество таких осложнений возможно при правильном выполнении всех этапов формирования стомы и проведении адекватной предоперационной подготовки включая антибиотикопрофилактику, наблюдение и комплексное лечение больного в послеоперационном периоде, контроль за состоянием самой стомы и окружающих тканей.

С целью улучшения качества лечения стомированных больных нами ведется работа в следующих направлениях:

1. В программу обучения по специальности хирургия включены занятия по основам хирургии кишечных стом, в соответствии с рекомендациями ГНЦ колопроктологии.

2. Концентрация данной категории больных в специализированных отделениях города.

3. Наблюдение всех пациентов со стомой в кабинете реабилитации стомированных больных. Для оценки результатов лечения таких пациентов создана компьютерная база, где имеется подробное описание стомы, ее функция, наличие парастомальных осложнений и дефектность.

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)

85

4. У пациентов с дефектной стомой, выведенной пожизненно при отсутствии противопоказаний, проводится хирургическая коррекция стомы: реконструкция, пластика грыжи и др.

5. Консервативная реабилитация, включающая подбор средств для ухода за дефектной стомой: паста для заполнения неровностей, калоприемник для втянутых стом и др.

А.А. Ибатуллин, М.В. Тимербулатов, Ф.И. Гайнутдинов, А.В. Куляпин, P.M. Хафизов

ОПТИМИЗАЦИЯ СРОКОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЛЕОСТОМОЙ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа)

Городская клиническая больница №21 (г. Уфа)

Удельный вес пациентов с илеостомой составляет порядка 5 — 6 % среди больных с кишечными стомами, по нашим данным 4,9 %. За 3 года функционирования городского кабинета стомированных больных было зарегистрировано 45 больных с илеостомой. Средний возраст больных составил 58,9 лет, с преобладанием пациентов старшей возрастной группы. Женщин было 26 (58 %), мужчин 19 (42 %).

По виду — в 19 случаях (42,2 %) илеостома была одноствольная, в 26 случаях — двуствольная (57,8 %).

Среди заболеваний, потребовавших выведение илеостомы, на первом месте были рак ободочной кишки — 29 % (13 больных), в основном правого фланга (69 %, 9 человек), на втором язвенный колит — 24 % (11 больных), на третьем — спаечная болезнь брюшины — 9 % (4 больных) и рак другой локализации — 9 % (преимущественно рак органов малого таза) и на 4 месте — рак прямой, дивертикулез и кишечные свищи по 7 % (3 больных). Далее были болезнь Крона и травма по 4 % (2 больных).

На первом этапе оказания помощи стомированным больных нами была разработана компьютерная база данных, в которой имеется подробное описание диагноза, истории заболевания, название операции и т.д. Особый акцент делался на выявление осложнений стомы.

В данной работе обобщен опыт хирургической реабилитации больных с илеостомой по данным ко-лопроктологического и общехирургического отделений ГКБ № 21 за 2004 — 2006 гг.

Анализируя полученные данные, нами был разработан алгоритм реабилитационных мероприятий ведения пациентов с илеостомой, который позволил систематизировать и упорядочить ведение таких больных уже с момента выставления показаний к наложению илеостомы и выбор ее вида.

Так больные, которым планировалось наложение илеостомы, были условно разделены на три группы, в зависимости от предполагаемого срока жизни с илеостомой:

— 1 группа, временная на короткий срок (от 2 до 16 нед.);

— 2 группа, временная на длительный срок (от 16 нед. до года и более);

— 3 группа, (условно) пожизненная;

В первой группе преобладали больные с общей хирургической патологией, такими как СББ, травма, перитонит и мезентериальный тромбоз. Данный контингент составил тяжелую группу больных, поступающих в стационар зачастую через несколько суток после начала заболевания или получения травмы с клиникой терминального перитонита. После выполненного хирургического вмешательства кроме проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения эти больные нуждались в выполнении многократных плановых санаций до 3 раз у одного больного. В последующем требовалось длительное время для стабилизации состояния больного и купирования явлений перитонита, после чего ставился вопрос о реконструктивно-восстановительной операции.

Огромное значение имел уровень выведенной илеостомы и протяженность оставшейся длины кишки. От этого зависело, в какой степени потребуется проведение нутритивной поддержки на период выведения илеостомы, особенно у больных с мезентериальным тромбозом. В данной группе оперировано 3 больных (21 %), у двоих из которых было резецировано более S тонкой и толстой кишки. В исследуемой группе 9 больных (64,3 %) были реабилитированы без выписки из стационара, исключение составили 5 человек (35,7 %) направленные на хирургическую реабилитацию из кабинета стомированных больных, оперированные в других стационарах города. Среднее время с момента выведения илеостомы до ее ликвидации в 1 группе составило 8,5 недель.

Закрытие петлевой илеостомы осуществлялось из местного либо срединного лапаротомного доступа, в зависимости от выраженности клинических проявлений спаечной болезни, при наличии последней выполнялось полный адгезиовисцеролиз.

Вторую группу наблюдения больных с илеостомой составили 16 пациентов с заболеваниями преимущественно толстой кишки, которым потребовалось наложение илеостомы на более длительный срок от 4 до 12 месяцев и более. Наибольшую группу составили больные с раком толстой кишки преимущественно правого фланга, которым ранее была выполнена радикальная операция и илеостомия на фоне

86

II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)