CC BY
103
Следствие или суд на эти вопросы ответить вряд ли сможет. Остается одно: решать их нужно комиссионной судебно-медицинской экспертизой, быть может, с включением в ее состав специалиста в области психологии.
Наконец еще один момент. Причинение вреда здоровью согласно УК РФ может быть либо умышленным, либо по неосторожности. Уместно ли в связи с этим определять факт причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи?
В медицине, особенно в оперативной практике, достаточно много существует агрессивных приемов и методов, когда причиняется менее значительный вред здоровью во имя спасения жизни, ликвидации тяжелых последствий хронических заболеваний и травм.
Поэтому установление вреда здоровью в таких случаях можно считать одной из сложных задач судебномедицинской экспертизы.
Кроме того, в медицине нередко встречаются ситуации возникновения крайней необходимости и обоснованного риска, при которых чаще могут возникать врачебные ошибки.
В УК РФ в ст. 39 указывается на то, что «не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности непосредственно угрожаемой личности и правам данного лица, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости». Истинная грозящая опасность должна быть: наличной, т.е. непосредственно угрожаемой причинением существенного вреда в конкретное время, быть действительной, т.е. реально существующей, а не мнимой, неустранимой другими средствами.
Не менее часто встречается в медицинской практике еще одно обстоятельство - обоснованный риск.
В ст. 41 УК РФ говорится, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске. Последний признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.
Если применить сказанное к разного рода медицинским вмешательствам, то это должно означать главное: опасность и тяжесть медицинского вмешательства не должны превышать опасности и тяжести самого заболевания или травмы, по поводу которых они производятся.
На основании сказанного можно сделать выводы:
1. Каждая врачебная ошибка или невиновное причинение врачом вреда здоровью пациенту должна детально анализироваться на врачебных и клинико-анатомических конференциях, на медицинских советах и других представительных собраниях врачей.
2. В процессе анализа невиновного причинения вреда здоровью необходимо установление его истинной причины, конкретных условий происхождения, психофизиологического состояния врача в момент совершения врачебной ошибки.
3. Необходимо рекомендовать судебно-медицинским экспертным комиссиям, в состав которых введен психолог, более детально рассматривать вопрос о дифференциации правонарушения в виде неосторожного виновного деяния и невиновного причинения вреда здоровью с освещением осознания опасности действия или бездействия, возможности или невозможности предвидения опасных последствий, характера нервно-психической перегрузки конкретного врача или врачей.
Литература:
1. Буромский, И. В. Предложения по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи
/И.В. Буромский, Е.М. Килъдюшое // Судебно-медицинская экспертиза. - 2007-№ 4. - С.17-20
2. Огарков, И. Ф. Врачебные правонарушения иуголовная ответственность за них /И.Ф. Огарков. М Медицина, 1996- 196 с.
3. Сергеев, Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи /Ю.Д.Сергеев, С.В. Ерофеев. Москва - Иваново, 2001- 287 с.
© Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко, 2007 УДК 347.56.614.25:617-089-07-035.7
Д.В. Тягунов, А.Н. Самойличенко АНАЛИЗ НЕКАЧЕСТВЕННОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА Курс судебной медицины (зав. курсом - проф. А.Н. Самойличенко)
ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет»;
ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - доц. И.В. Паньков) Произведено изучение 176 экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи по данным экспертных материалов Бюро СМЭ ХМАО за 2001-2006 годы. В работе представлены результаты анализа дефектов оказания хирургической и травматологической помощи в медицинских учреждениях округа.
Ключевые слова: хирургия, травматология, оценка качества медицинской помощи дефекты оказания медицинской помощи.
THE ANALYSIS OF POOR-QUALITY RENDERING OF MEDICAL AID IN SURGICAL AND TRAUMATOLOGIC PRACTICE OF TREATMENT-AND-PROPHYLACTIC ESTABLISHMENTS HANTY-MANSIYSK OF AUTONOMOUS REGION D. V Tyagunov, A.N. Samoylichenko Studying 176 examinations on affairs about a failure of rendering of medical aid is made according to expert materials of Bureau СМЭ ХМАО for 2001-2006 years. In work results of the analysis of defects of rendering of the surgical and traumatologic care in clinics of district are submitted.
Key words: surgery, traumatology, an estimation of quality of medical aid defects of rendering of medical aid.
Общеизвестно, что в условиях демократических из- цинского страхования, значительного роста юридической менений российского законодательства, внедрения меди- осведомленности населения произошло резкое возраста-
ние числа обращений пациентов в правоохранительные органы с претензиями на оказание медицинской помощи.
Особенно увеличилось число случаев обращений в судебные органы с исками о возмещении материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, а также взыскании компенсации морального вреда.
В связи с такими обстоятельствами увеличился объем судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о некачественном оказании медицинских услуг, повлекших за собой причинение вреда здоровью и другие последствия.
Несмотря на то, что в настоящее время существует три вида контроля качества оказания медицинской помощи: (ведомственный, вневедомственный и суде бно-медицинский), значительная доля оценки оказания медицинской помощи принадлежит судебно-медицинской экспертизе.
Поэтому, одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы, является совершенствование экспертных исследований существа оценки качества оказания медицинских услуг.
Ранее, следственные и судебные дела, связанные с дефектами медицинской помощи, назывались делами о профессиональных правонарушениях медицинских работников, или «врачебными делами».
В настоящее время в соответствии со статьями УК РФ, такие дела целесообразно именовать делами о ненадлежащем выполнении медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей
В соответствии с опубликованным анализом распределения комиссионных экспертиз, связанных с дефектами врачебной деятельности, наибольшее количество т.н. «врачебных дел» касается деятельности хирургов (25,6%), акушеров-гинекологов (20,9%), терапевтов (14,3%) [1].
Пусковым моментом обращения пациентов или их родственников с жалобами - заявлениями в прокуратуру или с исками в суд являются не только вред здоровью, причиненный неправильной диагностикой или лечением, а часто грубые нарушения этико-деонтологических норм, отсутствие должного внимания к пациенту со стороны врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в распоряжение членов комиссии предоставляются материалы уголовного или гражданского дела, содержащие официальные медицинские документы (карты амбулаторного и стационарного больного, материалы служебных проверок и другие материалы).
Основная задача экспертов - членов экспертной комиссии заключается в грамотной профессиональной оценке стратегии и тактики врачей в постановке диагноза, оперативного или иного лечения, профилактике осложнений и т.д.
Указанное позволяет ответить на вопросы следователя и суда, которые фигурируют в постановлении или определении о назначении судебно-медицинской экспертизы.
В этой связи наиболее частыми вопросами органов следствия и суда являются следующие: правильно и своевременно ли установлен диагноз заболевания или травмы? Какие осложнения развились у больного, и каково их происхождение? Имеется ли прямая причинная связь между действиями медицинского персонала и наступлением неблагоприятного исхода заболевания или смертью больного? Имелась ли реальная возможность предотвратить неблагоприятный исход? Какими ведомственными инструкциями, методическими рекомендациями руководствовались врачи при диагностике и лечении заболевания?
Нами проведен анализ дефектов медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз за 20012006 годы.
Анализ касался выявления и оценки ненадлежащего оказания медицинской помощи в хирургической и травматологической практике.
Из общего количества (176) заключений комиссионной экспертизы дефекты в хирургической и травматологической практике встретились в 17,3% и 5% заключений соответственно.
Практически в 100 % случаев в заключениях отмечены дефекты в оформлении медицинской документации, особенно карт амбулаторного и стационарного больного, что выражалось в небрежном заполнении соответствующих разделов и граф, в множестве сокращенно обозначенных терминов и понятий, отсутствия определения размеров повреждений, описания их особенностей. Записи ежедневного наблюдения носили формальный характер, отсутствовала четкая оценка полученных лабораторных данных в соответствии с состоянием больного.
Дефекты в стратегии и тактике ведения больных носили разнообразный характер. В частности, в 3,7% имела место несвоевременная госпитализация, в 13,5% - несвоевременное диагностирование заболевания и травмы, в
11,4% - ошибочная (неправильная диагностика), в 24,5%
- осуществление лечения не в полном объеме.
Сложным остается вопрос о соблюдении отраслевых стандартов и нарушениях должностных инструкций, применении методических рекомендаций. Такой вопрос довольно часто ставится следственными и судебными органами перед экспертной комиссией.
По материалам комиссионных экспертиз в 17,2% случаев не соблюдались отраслевые стандарты и нарушались должностные инструкции.
Что касается последних, то в медицине не по всем видам диагностики и лечения существуют инструкции, методические рекомендации, правила.
Отсюда возникает проблема, каким образом экспертной комиссии отвечать на вопросы следствия и суда по этой части.
Выявляется еще одна проблема, заключающаяся в том, что должностные инструкции написаны формально, не отражают четкий алгоритм действия врача, фельдшера или медицинской сестры. К тому же, многие регламентирующие документы по тактике диагностики и лечения устарели и не соответствуют современным требованиям оказания квалифицированной медицинской помощи.
По данным нашего анализа в 9,8% случаев выявлен недостаточный уровень организационно-диагностических лечебных действий.
Все сказанное указывает на то, что обвинения медицинского персонала со стороны пациентов о ненадлежащем оказании медицинской помощи имеют достаточные основания.
Это подтверждается тем, что в 53,7% случаев экспертной комиссией установлены дефекты в оказании медицинской помощи.
Последствиями таких дефектов явилось наступление смертельного исхода в 5,4% случаев и разной длительности расстройство здоровья в 28,3%.
Среди дефектов в оказании медицинской помощи установлено: запоздалая диагностика (11%), неадекватная терапия, как по объему, так и по составу вводимых препаратов (14%), поздняя госпитализация, приведшая к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи (5%).
Дефекты операционного пособия приводили не только к длительному расстройству здоровья, но и вызывали стойкое расстройство здоровья по причине повреждения внутренних органов: матки, прямой кишки, мочеточника и др.
Оставление инородных предметов (марлевых салфеток) в брюшной и грудной полостях имело место в 15% случаев.
При производстве оперативных вмешательств и выполнении различного рода медицинских процедур в 21,2% встречались тактические и технические погрешности.
Как уже отмечалось выше, нередко жалобы пациентов были обусловлены неисполнением медицинскими работниками золотых принципов этики и деонтологии.
Пациенты в своих исковых заявлениях указывают на грубое отношение врача к больному, на его невнимание, нежелание разъяснить пациенту или его родственнику причину заболевания, предполагаемые осложнения, способы лечения.
В ряде случаев врачи в присутствии больного, его родственников высказывали свою негативную точку зрения в отношении прогноза заболевания или травмы, отрицательно характеризовали врачей - коллег, проводивших предшествующее лечение.
Выводы.
1. В настоящее время в хирургической и травматологической практике лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа встречается еще достаточно много различного рода дефектов и ошибок.
2. Дефекты оказания медицинской помощи в виде запоздалой диагностики, несвоевременной госпитализации приводили не только к длительному расстройству здоровья пациентов, но и к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу.
3. При оперативных вмешательствах и производстве медицинских процедур в 1/5 случаев встретились тактические и технические погрешности, приводящие к причинению вреда здоровью.
4. Научная разработка экспертных материалов по «врачебным делам» позволяет подробно изучить различного рода дефекты при оказании медицинской помощи и выявить объективные и субъективные причины ненадлежащего оказания всего диапазона медицинских услуг.
5. Мы считаем целесообразным проведение Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского округа
- Югры мониторинга ошибок, упущений и дефектов, встречающихся в лечебно-диагностической практике медицинских учреждений округа.
Литература:
1. Клеено, В. А. Задачи судебно-медицинской науки и экспертной практики. Роль Российского Центра судебно-медицинской экспертизы в организационном и научно-методическом обеспечении судебно-медицинской экспертной деятельности в Российской Федерации / В.А. Клеено //Материалы шестого Всероссийского съезда судебных медиков. - Тюмень. - 2005. - С.13-19.
