Анализ методов дентальной имплантации Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

УДК 613.31

АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

© 2018 А.В. Иващенко1, А.Е. Яблоков2, Я.Э. Антонян3, П.Н. Гелетин4

:ООО «Инновационный стоматологический центр», Самара

2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

3ГБУЗ «Самарская стоматологическая поликлиника № 2», Самара

4ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск

Проблема позиционирования дентальных имплантатов является одной из ключевых в дентальной имплантологии. Реализация стандартов качества возможна при применении различных методов установки дентальных имплантатов, таких как: метод свободной руки, с использованием навигационных хирургических шаблонов, а также с помощью дентальной навигационной системы.

Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. В основной дентальная имплантация проводилась по методу «свободной руки», а в контрольной - с помощью дентальной навигационной системы.

В ходе проведенных исследований было выявлен положительный результат дентальной имплантации в основной группе на 93,1 %, а в контрольной 100 %.

Ключевые слова: дентальная имплантация; хирургический шаблон; навигационная система; метод свободной руки.

Введение. В литературе описаны различные способы установки дентальных имплантатов, такие как: классический метод (free-hand method) при этом установка проводится без помощи вспомогательных приборов и устройств; установка имплантатов с применением механических устройств; установка имплантатов с применением хирургических шаблонов, а также с использованием систем навигации. Метод «свободной руки» основан в большей мере на мануальных навыках врача-имплантолога. Однако в процессе позиционирования им-плантата могут возникнуть ошибки в результате банального человеческого фактора [1]. При установке имплантатов с применением хирургических шаблонов врач применяет различные устройства, у которых есть механические части, изготовленные с различной точностью, приводящие к погрешностям позиционирования имплантата [2-4]. Однако применение шаблонов может вести к осложнениям в послеоперационный период, так как они изготавливаются с различной точностью [5]. В процессе фиксации хирургических шаблонов возникают погрешности его позиционирования в полости рта, которые в свою очередь приводят к расхождению плана операции с реальностью [6, 7]. В последнее десятилетие развиваются методы позиционирования имплантатов с применением дентальных навигационных систем [8-10]. При применении цифрового оборудования (навигационных станций) перед имплантацией создаётся трёхмерная модель операционного вмешательства, на основе которой осуществляется виртуальное планирование операции, учитывающее все анатомические особенности с точки зрения функциональности и эстетики. В процессе операции навигационная система автоматически распознаёт позицию, угол, глубину установки имплантата, сравнивает их с данными дооперационного планирования и передаёт эту информацию на видеооповещение, относительно которой оперирующий хирург устанавливает имплантаты [11]. При применении дентальных навигационных станций планирование имплантации, изготовление ортопе-

дических реставраций и анализ предсказуемых рисков на начальной стадии связывает врачей имплантологов и ортопедов в единый лечебный цикл [12]. Однако в клинической практике редки случаи применения дентальных навигационных технологий, в связи с чем человеческий фактор продолжает накладывать негативный отпечаток на процесс и результаты установки имплантатов [13]. В связи с вышесказанным дентальная имплантология не должна полагаться на традиционную «ментальную навигацию», а только на точный, запланированный предхирургический управляемый компьютером процесс с использованием цифрового навигационного оборудования [14, 15]. Исходя из вышесказанного, была определена цель настоящей научно-исследовательской работы.

Цель: провести сравнительный анализ результатов дентальной имплантации, проведенной по методу «свободной руки» и с применением дентальной навигационной системы.

Материалы и методы. Операция дентальной имплантации проводилась на базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ в период с 2015 по 2018 гг. Имплантация проводилась у 32 человек. 29 человек по классической методике (метод «free hand») и 3 человека под контролем дентальной навигационной системы (патент РФ на изобретение № 2532886, журнал «Медицинская техника», 2014, № 4 (286), с. 4-7).

Таблица 1

Характеристика пациентов контрольной группы по возрастному и гендерному признакам

Возраст

Пол 18-25 26-44 45-65 Всего абс. % от общего числа

Мужчина 1 3 4 8 25 %

Женщина 1 17 6 24 75 %

Всего абс. 2 20 10 32 100 %

Основной контингент пациентов (53,1 %), которым была проведена операция дентальной имплантации по классической методике, составили женщины в возрасте от 26-44 лет.

Таблица 2

Соотношение количества единовременно установленных дентальных имплантатов с их диаметром

Кол-во

d-импл. 1 единица 2 единицы 3 единицы Всего (абс.) % от общего

(абс.) (абс.) (абс.) числа

3,3x10,0 ("MISS") 4 2 0 6 16,2

3,6x7,0 ("Dentium") 0 1 0 1 2,7

3,75x8,0 ("MISS") 6 2 0 8 21,6

3,75x10,0 ("MISS") 2 2 0 4 10,8

3,75x11,5 ("MISS") 5 1 0 6 16,2

4,0x10,0 ("MISS") 0 0 1 1 2,7

4,2x8,0 ("MISS") 4 1 0 5 13,5

4,2x10,0 ("MISS") 3 0 0 3 8,1

4,2x11,5 ("MISS") 3 0 0 3 8,1

Всего (абс.) 27 9 1 37 100,0

Периимплантиты были определены в двух случаях (классический метод имплантации) на первом году исследования (2015 г.), что составило 6,25 % от общего числа прооперированных пациентов (32 чел.). Негативные результаты имплантации наблюдались у пациентов, входя-

щих в возрастную группу 45-65 лет. Периимплантит наблюдался в проекции отсутствующего зуба 2.2 (ё имплантата 3,75*8,0), зуба 3.5 (ё имплантата 3,75*11,5). Применение дентальной навигационной системы не дало осложнений на всем протяжении исследования (4 года).

На конкретном клиническом примере представляем работу дентальной навигационной системы. Для повышения точности углового позиционирования дентальных имплантатов нами разработана дентальная навигационная система (патент РФ № 2532886). Установка имплантатов с применением дентальной навигационной системы состояла из следующих этапов:

- изготовление искусственного ориентира на челюсть;

- получение КТ снимка челюсти с установленным ориентиром;

- выбор угла установки имплантата на КТ снимке в соответствии с клинической ситуацией;

- измерение выбранного угла установки имплантата относительно искусственного ориентира;

- создание диагностической модели челюсти;

- установка искусственного ориентира на диагностическую модель челюсти;

- восстановление угла установки имплантата на диагностической модели, используя искусственный ориентир, в устройстве авторской конструкции;

- перенос искусственного ориентира с восстановленным углом имплантации на челюсть пациента и калибровка УККУОСИ.

Изготовление искусственного ориентира на челюсть. Перед проведением операции дентальной имплантации изготавливали искусственный ориентир, который представлял собой слепочную регистрационную ложку. На ручке ложки закрепляли опорный штифт. В от-тискную часть ложки укладывали силиконовый слепочный материал, и получали слепок челюсти пациента.

Далее получали КТ снимок челюсти пациента с установленной слепочной ложкой. На полученном КТ снимке производился выбор положения будущего имплантата и измерение его углового положения относительно искусственного ориентира согласно авторской методике (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид КТ снимка пациентка с установленной слепочной регистрационной ложкой: А - фронтальная плоскость; Б - сагиттальная плоскость; В - трёхмерная КТ модель; Г - горизонтальная плоскость; а - место отсутствующих 4.5, 4.6 зубов; б - угловое отклонение оси имплантата относительно эталонного штифта во фронтальной плоскости; в - угловое отклонение оси имплантата относительно

эталонного штифта в сагиттальной плоскости

Создание диагностической модели челюсти. Для восстановления оси имплантата на слепочной регистрационной ложке изготавливали диагностическую (гипсовую) модель челюсти (рис. 2, д).

Установка искусственного ориентира на диагностическую модель челюсти. На зубы диагностической (гипсовой) модели фиксировали слепочную регистрационную ложку (рис. 2).

Рис. 2. Общий вид диагностической (гипсовой) модели с установленной слепочной регистрационной ложкой: а - ручка слепочной ложки (опорная плоскость); б - опорный штифт; в - оттискная часть ложки; г - силиконовая слепочная масса; д - диагностическая (гипсовая) модель

Восстановление угла установки имплантата на диагностической модели, используя искусственный ориентир, в устройстве авторской конструкции. Диагностическую модель, содержащую слепочную регистрационную ложку, устанавливали на предметный столик па-раллелометра. На ручке регистрационной ложки закрепляли фиксатор лазерного излучателя. Полученный комплекс (диагностическая модель - предметный столик параллелометра - слепочная регистрационная ложка - фиксатор лазерного излучателя) устанавливали на станину лабораторного параллелометра. Проводили калибровку плоскости слепочной регистрационной ложки в соответствии с авторской методикой.

По измеренным значениям углов (полученных из КТ) а и Р осуществляли вычисление п и т для стенда восстановления оси имплантата.

На стенде для восстановления оси имплантата отмечали рассчитанные значения пит.

Поворачивали плоскость лазерного луча до пересечения с точками п и m. В выбранном угловом положении фиксировали винт предметного столика (рис. 3). Воссоздавали ось импланта-та в соответствии со значениями пит.

Фиксировали эталонный штифт на плоскости ручки слепочной регистрационной ложки с применением самотвердеющей пластмассы и выполняли проверку качества позиционирования эталонного штифта с использованием лабораторного параллелометра (рис. 5).

Рис. 3. Диагностическая модель установлена на стенде восстановления оси (положение модели в соответствии с восстановленной осью): а - предметный столик параллелометра с установленной диагностической моделью; б - координатная сетка; в - линия лазерного луча; г - прямая т; д - прямая п; е - точка Мо; ж - точка N0; з - источник питания (3 V); и - фиксатор лазерного излучателя; к - лазерный излучатель

Рис. 4. Восстановление оси имплантата (эталонной Рис. 5. Этап контроля качества позиционирования оси установки имплантата): а - диагностическая эталонного штифта: а - предметный столик паралле-модель с установленной слепочной регистрационной лометра; б - диагностическая (гипсовая) модель; ложкой; б - эталонный штифт; в - наконечник микро- в - оттискная часть слепочной регистрационной ложки; мотора; г - зуботехнический параллелометр г - аналитический стержень; д - наконечник микромо-

тора; е - эталонный штифт; ж - опорный штифт, закреплённый на ручке слепочной регистрационной ложки

Для дальнейшего совместного применения слепочной регистрационной ложки и кране-остата оттискную часть ложки резецировали по сагиттальной линии. На модель нижней челюсти пациента устанавливали слепочную регистрационную ложку и получали КТ снимок (рис. 6). На КТ снимке производили планирование будущего углового положения импланта-тов в проекции отсутствующих зубов.

Рис. 6. Резецированная слепочная регистрационная ложка: а - эталонный штифт; б - ручка слепочной ложки (опорная плоскость); в - опорный штифт; г - оттискная часть слепочной ложки; д - силиконовая слепочная масса; е - диагностическая модель

Далее замешивали базовую силиконовую массу и помещали её на поверхность накусоч-ной площадки окклюзионного стабилизатора. При разобщении 40 мм между центральными резцами просили пациента легко прикусить силиконовую слепочную массу (рис. 7).

Рис. 7. Этап фиксации челюстей пациентки в краниостате: а - накусочная площадка окклюзионного стабилизатора с установленной силиконовой массой; б - эталонный штифт; в - ручка слепочной регистрационной ложки; г - фиксаторный стержень окклюзионного стабилизатора; г - краниостат

После полной полимеризации слепочной массы по эталонному штифту производили калибровку УККУОСИ. Извлекали из полости рта слепочную регистрационную ложку. Отступя от крайнего зуба на 5 мм, выкраивали трапециевидный слизисто-надкостнечный лоскут, отслаивали и отводили его в сторону щеки (рис. 8).

Рис. 8. Этап иммобилизации трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута в проекции 2.2 зуба: а - слизисто-надкостничный лоскут; б - силиконовая слепочная масса

При помощи стандартного набора фрез формировали костное ложе под имплантат. Устанавливали имплантаты. Получали хорошую первичную стабильность имплантатов. Лоскут укладывали на место и ушили шовным материалом Рго1епе®4/0.

Перенос искусственного ориентира с восстановленным углом имплантации на челюсть пациента и калибровка УККУОСИ. Перед установкой имплантата закрепляли фиксирующий стержень окклюзионного стабилизатора в краниостате. Замешивали силиконовую слепочную массу и помещали на накусочную площадку окклюзионного стабилизатора. Просили пациента раскрыть рот на четыре сантиметра и в таком положении закусить силиконовую сле-почную массу. После полной полимеризации силиконовой массы рекомендовали пациенту удерживать голову в неподвижном состоянии (рис. 9).

Рис. 9. Этап фиксации челюстей в краниостате: а - силиконовая слепочная масса; б - накусочная площадка; в - фиксирующий стержень; г - фиксирующая рама краниостата; д - эталонный штифт

Настраивали подголовник в удобном для пациента положении. На нижнюю челюсть устанавливали слепочную регистрационную ложку, содержащую эталонный штифт (рис. 10).

Рис. 10. Этап установки эталонного штифта: а - эталонный штифт; б - ручка слепочной регистрационной ложки; в - краниостат; г - фиксаторный стержень окклюзионного стабилизатора; д - накусочная площадка окклюзионного стабилизатора

Сопоставляли оси костной фрезы с эталонным штифтом и располагали фотовосприни-мающие колонны таким образом, чтобы плоскость лазерного луча пересекала последние. В таком положении костной фрезы, относительно эталонного штифта, проводили калибровку ДНС (фиксировали нулевое угловое положение костной фрезы) (рис. 11).

Рис. 11. Этап позиционирования УККУОСИ: а - костная фреза; б - эталонный штифт; в - ручка слепочной регистрационной ложки (эталонная плоскость);

г - окклюзионный стабилизатор; д - фиксирующая рама краниостата; е - корпус лазерного излучателя

Извлекали из полости рта слепочную регистрационную ложку, приступали к хирургическому этапу установки дентальных имплантатов с помощью ДНС.

После обезболивания по общепринятой методике выкраивали слизисто-надкостничный лоскут. Обнажали гребень альвеолярной кости. Хирург одевал видеоочки. В соответствии с протоколом проводили сверление альвеолярного гребня на основании показаний основной и дополнительной системы оповещения УККУОСИ. Шаровидной фрезой намечали место сверления костного ложа. Пилотной фрезой проводили сверление кости под контролем УККУОСИ. Глубину костного ложа контролировали глубиномером. В процессе сверления воспринимающего ложа под установку имплантата, врач имплантолог в реальном времени отслеживал угловые отклонения костной фрезы и старался расположить последнюю в эталонном (калиброванном) угловом положении (рис. 12).

Позиционировали и вкручивали имплантат под контролем основной и дополнительной системы видео оповещения ДНС (рис. 12).

Рис. 12. Этап сверления костного ложа в альвеолярной части для установки имплантата: а - наконечник физиодиспенсора с установленным лазерным излучателем; б - дополнительная система видео оповещения ДНС

Установленный имплантат закручивали с применением динамометрического ключа (рис. 13). В конце операции проводили контроль положения имплантата относительно зубов антагонистов. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут укладывали по альвеолярному гребню. Рану ушивали по стандартной технике с применением шовного материала Рго1еп® (рис. 14).

ч

Рис. 13. Этап вкручивания имплантата: а - динамометрический ключ; б - имплантовод

Рис. 14. Ушитая рана в полости рта после дентальной имплантации

На четырнадцатые сутки после установки имплантатов снимали швы. Проводили контроль качества установки имплантата, для этого на челюсть повторно устанавливали слепочную регистрационную ложку (использованную в ходе операции), содержащую эталонный штифт и получали КТ модель (рис. 15, 16). Проводили анализ КТ модели на предмет угловых отклонений осей имплантатов относительно оси эталонного штифта.

Рис. 15. Компьютерный томографический снимок (сагиттальная плоскость): а - оси имплантатов; б - ось эталонного штифта (эталонный штифт); в - ручка слепочной регистрационной ложки; г - силиконовая слепочная масса

Рис. 16. Компьютерный томографический снимок (фронтальная плоскость): А - ось имплантата в проекции 4.5 зуба; Б - ось имплантата в проекции 4.6 зуба; В - ось эталонного штифта; а - имплантат, установленный в области отсутствующего 4.5 зуба; б - имплантат, установленный в области отсутствующего 4.6 зуба; в - оттискная часть слепочной регистрационной ложки; г - ручка регистрационной ложки; д - эталонный штифт

Угол расхождения между осями имплантатов в сагиттальной плоскости у всех пациентов основной группы составил менее 1,0°. Степень угловых расхождений между осями имплантатов и осью эталонного штифта в сагиттальной плоскости составило менее 1,0° у всех пациентов основной группы.

Угол отклонения оси установленного имплантата относительно эталонного штифта во фронтальной плоскости составил менее 1,0° у всех пациентов основной группы.

Вывод. В результате проведенного исследования нами был проанализирован клинический материал, в ходе которого выявлен 100 % положительный результат дентальной имплантации с использованием дентальной навигационной системы. В то время как статистика положительного исхода при имплантации методом «свободной руки» составила 93,1 %.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Потапов И.В., Иващенко А.В., Байриков А.И. и др. Обоснование использования навигационной системы в дентальной имплантологии // Институт стоматологии. - 2014. - № 4. - С. 83-85; Иващенко А.В., Байриков А.И., Монаков Д.В., Монаков В.А. Экспериментальное обоснование использования навигационной системы в дентальной имплантологии // Российский стоматологический журнал. - 2014. - № 6. - С. 12-14.

2 Leo J., Ika I. Dental parallelometer. United States Patent № 5,989,024. Nov. 23, 1999.

3 Israel A. Drill guide. № US5833693 A. 1998.

4 Marinello C., Soom U., Schaerer P. Tooth preparation in adhesive dentistry. The nation s leading news magazine for dentists. Volume 10 № 8 October 1991. P 2-8.

5 Liang X. et al. A comparative evaluation of cone beam computed tomography (CBCT) and multi-slice CT (MSCT). Part II: On 3D model accuracy. Eur J. Radiol 2009; doi:10:1016.

6 Eggers G., Klein J., Welzel Т., Muhling J. Geometric accuracy of digital volume tomography and conventional computed tomography. Br J Oral Maxill Surg 2008; 46: 639-644.

7 Ряховский А.Н. Цифровая стоматология. - М.: Авантис 2010.

8 Байриков А.И. Использование навигационной системы при позиционировании дентальных имплантатов // Аспирантский вестник Поволжья. - 2014. - № 5-6. - С. 57-59.

9 Schermeier O., Lueth T., Cho C. еt al. The precision of the RoboDent system - an in vitro study. CARS 200. P. 947952.

10 Hein A., Klein M., Lueth T. C. еt al. 1. Bier: (2001): Integration and Clinical Evaluation of an Interactive Controllable Robotic System for Anaplastology. MICCAI 2001, Utrecht, Netherland, 14.-17. Oct.

11 Олесова В.Н., Кашенко П.В., Бронштейн Д. А. и др. Компьютерное планирование внутрикостной дентальной имплантации // Стоматология. - 2011. - № 2. - С. 43-48.

12 Krol, Z., Chapuis, J., Schwenzer-Zimmerer K., Langlotz, F., Zeilhofer, H. F., Preoperative Planning and Intraoperative Navigation in the Reconstructive Craniofacial Surgery, Journal of Medical Informatics and Technologies 2005, vol. 9, 83-89.

13 Brief, J., Hassfeld S., Sonenfeld U., Persky N., Krempien R., Treiber M., Milhling J. (2001): Navigated Insertion of Dental Implants. ISRACAS Fourth Israeli Symposium on ComputerAided Surgery, Medical Robotics and Medical Imaging, Tel-Aviv, Israel, May 17.

14 Marquardt P. Свобода выбора: навигационная технология - да или нет? // Новое в стоматологии. - 2014. -№ 4. - С. 2-15.

15 Юдин П.С., Лосев Ф.Ф., Шарин А.Н. и др. Немедленная имплантация с непосредственной нагрузкой на нижней челюсти с использованием хирургического шаблона и временной реставрации // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2013. - № 2 (28). - С. 54-61.

Рукопись получена: 22 мая 2018 г. Принята к публикации: 27 мая 2018 г.

УДК 616-039-082:[616-001+616.31-001.4]:617.541-55

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ В УСЛОВИЯХ МАССОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ РАНЕНЫХ

© 2018 В.В. Масляков, В.Н. Кирсанов, В.Г. Барсуков, К.Г. Куркин, А.В. Усков

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Саратов

В статье показано, что огнестрельные ранения груди наиболее часто сопровождаются повреждением внутренних органов - 85,7 %, не выявлено повреждений внутренних органов лишь в 14,3 % наблюдений. Наличие огнестрельного ранения груди являются абсолютным показанием для выполнения рентгеновского исследования груди для выявления осложнений. С учетом специфики оказания медицинской помощи в условиях локального военного конфликта при отсутствии этапов эвакуации, когда раненые доставляются не специализированном, а попутным транспортом, не приспособленным к эвакуации таких раненых, отсутствии доврачебной помощи, основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится на медицинский персонал медицинской организации. Поэтому считаем необходимым совершенствование мероприятий, направленных на снижение количества как организационных, так лечебно-диагностических ошибок.

Ключевые слова: ранения груди, массовое поступление, диагностика.

Введение. Частота огнестрельных ранений сохраняет тенденцию к увеличению как в локальных войнах и военных конфликтах, так и в практике гражданского здравоохранения, и нет никакой надежды на их снижение [1-3]. При этом при изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2 % [3, 4]. В ряду самых разнообразных повреждений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест, как по частоте, так и по тяжести. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных военных действий и военных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной [4, 5].

Цель исследования - изучить особенности диагностики огнестрельных ранений груди в условиях массовых поступлений раненых.