CC BY
60
оригинальные статьи
УДК 618.439-07(470.41)
Е.А. АМПИЛОВА12, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА12, Л.С. ФАТХЕЕВА2, Н.Р. ЗАКИРОВА34
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканский медицинский информационно-аналитический центр МЗ РТ, 420073, г. Казань, ул. Аделя Кутуя, д. 88
Анализ мертворождаемости в Республике Татарстан в 2017 году — проблемы и пути решения
Ампилова Елена Анатольевна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, врач акушер-гинеколог, тел. +7-927-470-29-40, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-2595-0187
Эгамбердиева Люция Дмухтасибовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздев, врач акушер-гинеколог, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Фатхеева Луиза Сайриновна — заведующая клинико-экспертным отделом, тел. +7-903-307-43-93, e-mail: [email protected] Закирова Наиля Рашидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии, заведующая отделением, тел. +7-903-387-08-39, e-mail: [email protected]
Уровень и структура перинатальных потерь является одним из основных демографических показателей и отражает качество акушерской и неонатологической помощи. Мертворождаемость входит в структуру перинатальных потерь и является важной составной частью демографического показателя Республики Татарстан. В статье представлены показатели рождаемости, а так же мертворождаемости в Республике Татарстан за 2017 год. Изучены и представлены клинико-статистических характеристики беременностей, завершившиеся мертворождением за 2017 г. в Республике Татарстан по статистической и медицинской документации 364 случаев (из них 10 — двойня) Республики Татарстан за 2017 г. Согласно полученным данным, показатель мертворождаемости имеет тенденцию к снижению, однако остается достаточно высоким по отношению к общему числу родов. При этом доля антенатальной гибели плода высокая, и не имеет тенденции к снижению. Имеются резервы для снижения мертворождаемости. Основным резервом снижения мертворождаемости является улучшение пренаталь-ного обследовании плода, снижение прерывание беременности на поздних сроках, а также повышение качества акушерской и перинатальной помощи, как на амбулаторном этапе, так и в родовспомогательных учреждениях. Ключевые слова: мертворождаемость, антенатальная гибель плода, интранатальная гибель плода.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-8-11-14
(Для цитирования: Ампилова Е.А., Эгамбердиева Л.Д., Фатхеева Л.С., Закирова Н.Р. Анализ мертворождаемости в Республике Татарстан в 2017 году — проблемы и пути решения. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 7 (часть 2), C. 11-14)
E.A. AMPILOVA12, L.D. EGAMBERDIEVA12, L.S. FATKHEEVA2 , N.R. ZAKIROVA34
1Kazan State Medical University of the MH of RF, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
3Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
4Republic Medical Information and Analytical Center, 88 Adela Kutuya Str., Kazan, Russian Federation, 420073
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
Analysis of stillbirths in 2017 in the Republic of Tatarstan — problems and ways of their solution
Ampilova EA — Assistant of the Prof. V.S. Gruzdev Department of Obstetrics and Gynecology, obstetrician-gynecologist, tel. +7-927-470-29-40, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-2595-0187
Egamberdieva L.D. — PhD (medicine), Associate Professor of the Prof. V.S. Gruzdev Department of Obstetrics and Gynecology, obstetrician-gynecologist, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Fatkheeva L.S. — Head of the Clinical Expertise Department, tel. +7-903-307-43-93, e-mail: [email protected]
Zakirova N.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Phthisiology and Pulmonology, Head of the Department of the
Republican Medical Information and Analytical Center, tel. +7-903-387-08-39, e-mail: [email protected]
The level and structure of perinatal deaths is one of the main demographic indicators and reflects the quality of obstetric and neonatal care. Stillbirth is part of the perinatal loss structure and is an important part of the demographic indicator of the Republic of Tatarstan. The article presents the birth rate, as well as stillbirths in the Republic of Tatarstan for 2017. The clinical and statistical characteristics of pregnancies that ended in stillbirth in 2017 in the Republic of Tatarstan — 363 cases (10 of them twins) by the statistical and medical documentation of for 2017 — were studied and presented. According to the data obtained, the stillbirth rate tends to decrease, but remains relatively high in relation to the total number of births. The share of antenatal fetal death is high, and does not tend to decrease. There are reserves for reducing stillbirth. The main reserve is improving the perinatal examination of fetus, reduced miscarriage at later stages, and improved quality of obstetric and perinatal assistance both at outpatient stage and in maternity institutions. Key words: stillbirth, antenatal fetal death, intrapartum fetal death.
(For citation: Ampilova E.A., Egamberdieva L.D., Fatkheeva L.S., Zakirova N.R. Analysis of stillbirths in 2017 in the Republic of Tatarstan — problems and ways of their solution. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 7 (part 2), P. 11-14)
Устойчивая депопуляция в России, в том числе и в Республике Татарстан, определяет актуальность проблемы снижения перинатальной смертности. Уровень и структура перинатальных потерь является одним из основных демографических показателей и отражает качество акушерской и неонато-логической помощи. Внедрение новых технологий привело к резкому снижению ранней неонатальной смертности в течение последних лет, однако, антенатальные потери остались на прежнем, высоком уровне [1-3].
Мертворождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента) [4]. Мертворождаемость входит в структуру перинатальных потерь и является важной составной частью демографического показателя Республики Татарстан. Согласно статистической отчетности Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 2013 по 2017 гг. количество родов стало меньше с 56507 до 47365, вместе с тем количество мертворождаемости так же уменьшилось с 498 случаев до 364 случаев, что в 2017 году составила7,00%о.
По результатам клинико-экспертного отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ показатели мертворождаемости
значительно различаются в регионах Республики Татарстан (табл. 1).
Мертворождаемость в Республике Татарстан нуждается в систематическом анализе, поскольку отражает качество акушерско-гинекологической помощи и имеет большое значение как для снижения самой мертворождаемости, так и перинатальной смертности в целом.
Таблица 1.
Мертворождаемость в районах и городах Республики Татарстан в 2017 г. (по данным кли-нико-экспертного отделения РКБ МЗ РТ) Table 1.
Stillbirths in the regions and cities of the Republic of Tatarstan in 2017 (by the data of Clinical-Expert Department of RCH)
Регион Количество случаев (%)
Казань 38,8
Наб. Челны 7,1
Северо-Западный регион 11,3
Северо-Восточный регион 14,3
Юго-Восточный регион 14,3
Закамский регион 6,8
Предкамский регион 4,7
Предволжский регион 2,7
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
Цель исследования — изучение клинико-ста-тистических характеристик беременностей, завершившихся мертворождением за 2017 г. в Республике Татарстан.
Методы исследования
Проведен анализ уровня, структуры и причин мертворождения по представленной статистической и медицинской документации 364 случаев (из них 10 — двойня) Республики Татарстан за 2017 г.
Представленные документы: история родов, индивидуальная карта, материнский паспорт, история мертворожденного, патологоанатомическое заключение, гистология последа, протокол разбора случая мертворождения.
Анализ мертворождаемости проведен в соответствии с действующими нормативными документами, а также клиническими протоколами, разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации [4-7].
Результаты исследования
При анализе мертворождения по представленной документации выявлены следующие данные: при 80% (291) случаев мертворождения беременность завершилась преждевременно. 30% (87) женщин, у которых мертворождение наступило преждевременно встали на диспансерный учет в женскую консультацию позже 12 недель. Данные женщины не прошли прегравидуальную подготовку и коррекцию образа жизни на ранних сроках беременности, а так же не прошли I скрининговое ультразвуковое исследование и скрининговый биохимический анализ крови.
Возраст родильниц — 46,3% (169 родильниц) приходится на возраст от 19-29 лет; 51,5% (187) — старше 30 лет; 2,2% (8) — до 19 лет.
При ретроспективном анализе экстрагенетальной патологии матери оказалось, что у 5 беременных, своевременно не диагностирован гестационный сахарный диабет. 41% (152) женщин имели экс-трагенитальную патологию. На первое место среди экстрагенитальной патологии вышли заболевания сердечно-сосудистой системы — 14,3% случая (52), на второе место — заболевания щитовидной железы 8,54% (31), на заболевание желудочно-ки-
шечного тракта пришлось третье место и составляет 8% случаев (29).
Анализ соотношений антенатальной и интрана-тальной мертворождаемости позволяет оценить качество и полноту оказания медицинской помощи беременной и новорожденному на разных ее этапах. Наибольший процент в структуре мертворож-даемости в нашем исследовании занимает антенатальная гибель плода — 71,6% (261 случаев), а так же антенатальная гибель плода вследствие прерывания беременности по медицинским показаниям — 22,0% (80), на долю интранатальной гибели плода приходится — 6,4% (23).
При анализе данных антропометрии плодов выявлено, что большинство случаев мертворождения приходится на долю с экстремально низкой массой тела (500-1000 гр.) 43,1% (162) и очень низкой массой тела (1000-1500 гр.) 20,9% (79), вес плодов был более 2500 гр. У 21,2% (78), с низкой массы тела (1500-2500 гр.) были 14,8% (55) мертворожденных.
Так же важным фактором оценки деятельности акушерско-гинекологической службы является структура причин смерти, которая определяется по результатам патогистологического заключения, и способ родоразрешения. При изучении структуры причин мертворождаемости и способа родораз-решения в зависимости от срока гестации (данное разделение на группы обусловлено подобием причин и механизмов развития родовой деятельности, подходов в тактике ведения родов в зависимости от срока беременности), оказалось следующая за-кономерность(табл. 2).
На сроке гестации 22 - 23 6/7 недель мертворож-денность составила 45% (78 случаев), из них 3% (5 случаев) родоразрешение путем операции кесарево сечения. Само по себе родоразрешение в указанные выше сроки беременности является угрожаемым в отношении жизни плода и новорожденного, независимо от метода и причины родоразрешения.
На сроке 24 - 27 6/7 недель — 55% (94 случая), из них 6,45% (6) случаев — родоразрешение путем операции кесарево сечения.
На сроке 28 - 36 6/7 недель — 32,8% (119 случаев), из них 23,7%% (25) случаев — родоразрешены путем операции кесарево сечения. Необходимость
Таблица 2.
Структура мертворождаемости в зависимости от срока гестации Table 2.
Structure of stillbirths depending on the term of gestation
Срок гестации Причины мертворождаемости ^^^^^^^ 22 - 23 6/7 недель, % (абс.) 24 - 27 6/7 недель, % (абс.) 28 - 36 6/7 недель, % (абс.) 36 - 41 6/7 недель, % (абс.)
Хроническая плацентарная недостаточность 22,0 (18) 29,8 (28) 27,7 (33) 37,0 (27)
Врожденные порок развития плода 26,0 (20) 33,0 (31) 31,9 (38) 11,0 (8)
Внутриутробное инфицирование 26,0 (20) 24,5 (23) 25,2 (30) 8,2 (6)
Внутриутробная асфиксия 18,2 (14) 9,6 (9) 9,3 (11) 28,7 (21)
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 7,8 (6) 3,1 (3) 4,2 (5) 4,1 (3)
Нет патологоанатомического заключения - - 1,7 (2) -
Тромбоз сосудов пуповины - - - 11,0 (8)
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE I PART 2
полноценного морфологического исследования мертворожденных не подвергается сомнению, однако встречаются случаи отсутствия патоморфоло-гического исследования, что не всегда позволяет установить причину мертворождения.
На доношенном сроке 37 - 41 6/7 недель — 21,1% (73 случая), из них 22,2% (6) случаев ро-доразрешены путем операции кесарево сечения. В трех случаях интранатальные потери произошли при дистоции плечиков и технических трудностях извлечения плода во время проведения операции кесарево сечения, что привело к асфиксии плода.
Таким образом, процентное соотношение недоношенных мертворожденных к доношенным составляет 79,9%:20,1% (4:1). Практически все выявленные врожденные аномалии развития на сроках 28 - 41 6/7 недель могли быть диагностированы во время второго скринингового УЗи, таким образом, либо они не были диагностированы, либо пациенткам не был своевременно проведен перинатальный консилиум и прерывание беременности по медицинским показаниям в более ранние сроки.
На первом и на втором уровне оказания акушер-ско-гинекологической помощи произошло 40,7% (148) случаев мертворождаемости, что говорит о неверной маршрутизации пациенток подлежащих госпитализации на более высокий уровень оказания акушерско-гинекологической помощи.
Обсуждение
Согласно полученным данным, показатель мертворождаемости имеет тенденцию к снижению, однако остается достаточно высоким по отношению к общему числу родов. При этом доля антенатальной гибели плода высокая, и не имеет тенденции к снижению. Имеются резервы для снижения мертворождаемости: 1. Пренатальная подготовка, планирование беременности, более ранняя постановка на диспансерной учет беременной в женскую консультацию. 2. Своевременное выявление соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гипертензивные нарушения сердечно-сосудистой системы. 3. Обязательное проведение патологоанатомическое исследования мертворожденных, что вместе с клиническими и лабораторными данными позволяет более точно установить причину мертворождения.
4. Необходима более слаженная работа генетиков и акушеров-гинекологов для более раннего выявления, и прерывания беременности при врожденных пороков развития плода. 5. Своевременная маршрутизации пациенток подлежащих госпитализации на более высокий уровень оказания акушерско-ги-некологической помощи. 6. Постоянная, непрерывная образовательная программа подготовки, обучения, включающая работу в симуляционных центрах акушеров-гинекологов, неонатологов значительно уменьшат интранатальные потери при доношенной беременности.
Заключение
При анализе причин мертворождения со стороны ребенка и матери необходимо определить значимость каждой из них для профилактики перинатальной смертности в целом и мертворождаемости в частности. Основным резервом снижения мертворождаемости является улучшение пренатального обследовании плода, снижение прерывание беременности на поздних сроках, а также повышение качества акушерской и перинатальной помощи как на амбулаторном этапе, так и в родовспомогательных стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. Перинатальные потери, резервы снижения. — М.: Литтерра, 2008. — 199 с.
2. Туманова В.А. Медико-социальные аспекты профилактики антенатальных потерь: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005. — 38 с.
3. Фролова О.Г., Паленая И.И., Шувалова М.П., Суханова Л.Н. Региональные аспекты мертворождаемости РФ // Акушерство и гинекология. — 2011. — №1. — С. 105-110.
4. Приказ МЗ РФ от 27 декабря 2011 года N 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи (с изменениями на 2 сентября 2013 года)».
5. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
6. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - Действующая первая редакция - Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 46740 - Начало действия документа 01.07.2017.
7. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 5 сентября 2008 г. N 856 «Об утверждении Регламента рассмотрения случаев материнской и младенческой смертности, мертворождаемости и летальности в гинекологических отделениях».
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ЧАСТЬ 2
