CC BY
83
УДК 616.831-005-052-07(470.41)
Анализ курации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по Бугульминскому району Республики Татарстан: соответствие стандарту медицинского обслуживания
р.и. ягудин, и.Ф. шигапов, р.Ф. байкеев, Г.т. ягудина
Городская клиническая больница № 2, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая психиатрическая больница МЗ РТ, г. Казань
Ягудин равиль измайлович
заместитель главного врача по экспертизе городской клинической больницы № 2
420031, г. Казань, ул. Музыкальная, д. 13
тел. (843) 2-555-50-71, e-mail: [email protected]
Проанализирован Регистр пациентов с ОНМК по Бугульминскому району РТ в части его соответствия стандарту курации пациентов с ОНМК МЗ РФ. Анализ выявил ряд недостатков: 1. Режим курации пациентов регулируется отдельными приказами, которые должны быть объединены. 2. Из-за отсутствия доступа к томографической диагностике врачи вынуждены уклоняться от тромболитической терапии. 3. Предложены рекомендации по улучшению стандарта.
Ключевые слова: Бугульминский район РТ, ОНМК, стандарт МЗ РФ.
Analysis of supervision of patients with acute cerebrovascular accidents in Bugulminsky district of the Republic of Tatarstan: correspondence to the standard of medical service
R.I. YAGUDIN, I.F. SHIGAPOV, R.F. BAYKEEV, G.T. YAGUDINA
City clinical hospital № 2, Kazan
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University
Republican Clinical Psychiatric Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
The analysis of the patients registry with acute cerebrovascular accidents in Bugulminsky District of the Republic of Tatarstan in terms of its correspondence to acute cerebrovascular accidents’ standard of the Ministry of Health of the Russian Federation was made. The analysis revealed some disadvantages: 1. Mode of supervision of patients is governed by separate orders which must be combined. 2. Due to lack of access to tomographic diagnosis, physicians have to evade practicing thrombolytic therapy.
Key words: Bugulminsky District of the Republic of Tatarstan, acute cerebrovascular accidents, standard of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — понятие широкое, включает в себя как инсульт, так и преходящие нарушения мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 г.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций и классификации ВОЗ 1978 г.), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит). К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) или общемозговых нарушений (изменение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч. или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
В 2012 году нами инициативно был создан Регистр пациентов с ОНМК по Бугульминскому району (БР) Республики Татарстан (РТ) [1] (численность населения — 112 299 чел., мужчины — 51 351 чел., женщины
— 60 948 чел.; >18 лет — 90 616 чел.). Бугульминский район был выбран в связи с тем, что он характеризуется рядом неблагоприятных медицинских показателей (показатель, РТ/БР) [2]: 1. Смертность (на 100 тыс. населения): 1270,8/1526,5; 2. Первичная заболеваемость (на 1 тыс. населения): 31,8/33,9; 3. Распространенность болезней системы кровообращения (на 1 тыс. населения): 248,3/243,2.
При предварительном анализе Регистра БР были выявлены поздние сроки (>3 часов после начала ОНМК) госпитализации (39,84% пациентов) и отсутствие тром-болитических средств уровня тканевого активатора плазминогена в структуре курации пациентов [1].
В настоящем исследовании проведен детальный анализ Регистра БР в части соответствия курации пациентов с ОНМК стандартам и протоколам МЗ РФ и РТ, а также отдельных положений самих стандартов и протоколов в части гемостатической и тромболитической терапии и томографической диагностики ОНМК.
Материалы и методы исследования
Изучен Регистр пациентов с ОНМК (600 человек) по Бугульминскому району РТ [1]. При анализе материалов Регистра данные сопоставлялись с положениями, приказами, внутренними инструкциями МЗ РФ, МЗ РТ и ГУ МКДЦ (г. Казань) как ведущего учреждения по оптимизации курации в РТ пациентов с ОНМк, а также с международным опытом.
В качестве основного регистрационного документа была использована регистрационная карта пациента с диагнозом ОНМК, состоящая из следующих разделов: паспортная часть, клинико-анамнестическая часть, лабораторные данные, терапия ОНМК и ее результаты. Карта содержит 28 пунктов и 45 подпунктов с детализацией соответствующего вопроса, касающегося конкретного пациента.
Клинический диагноз ставился в соответствии с МКБ-Х: ^0 — субарахноидальное кровоизлияние, !61
— внутримозговое излияние, ^3 — инфаркт мозга, Ю7
— другие цереброваскулярные болезни.
Количественный анализ соответствия курации терапевтических пациентов с ОНМК современным стандартам сводился к подсчету доли документального оформления манипуляций и процедур как диагностики, так и лечения конкретного пациента, в истории болезни, которая нашла отражение в авторской регистрационной карте.
Результаты и их обсуждение. Эволюция патологии, приводящей к ОНМК, и ее курация включают ряд этапов:
1. Нарушение липидного обмена.
2. Развитие атеросклероза или артериальной гипертензии.
3. Патобиохимические изменения сосудов, визуализируемые приборами неинвазивной диагностики.
4. Тромбоз или разрыв сосуда.
5. Лечение (хирургическое или терапевтическое).
6. Исход, реабилитация: А. после окончания острой фазы ОНМК; Б. отдаленные результаты — продолжительность жизни.
Очевидно, что для практикующего врача необходим единый алгоритм его действий, начиная с первичного непрофильного врачебного приема до курации в специализированном центре уровня МКДЦ (г. Казань).
Существующие регламентирующие документы прямого действия фактически охватывают пункты 4-6А из числа этапов развития ОНМК: Приказ № 513 от 01.08.2007иг. МЗ РФ [3] (табл. 1), Приказ № 279 от 17.03.2010 МЗ РТ и Приложения к нему (№ 1, 2) [4].
В дополнение к стандарту созданы протоколы ведения больных с ОНМК на уровне МЗ РФ (документ состоит из 227 страниц и включает 113 литературных источников) [3]** и МЗ Рт*** (состоит из 103 страниц и включает 29 литературных источников).
** — протокол ведения больных «Инсульт» разработан авторами: Суслиной З.А. Гераскиной Л.А., Фединым А.И., Воробьевым П.А., Лукъянцевым Д.В., Авксентьевой М.В., Шток В.Н., Котовым С.В., Незна-новым Н.Г и предназначен для применения в системе здравоохранения; *** — протоколы ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара; г. Казань, 2007 г. Составители: М.Ф. Исмагилов, А.А. Гильманов, И.Ю. Малышева, Р.Ф. Батыршин, Г.В. Лысенко, Л.В. Забусова, Л.Е. Зиганшина, Т.Р. Абакумова, Е.Г Морозова, Р.Ф. Хаертдинова.
Последний является усеченным изложением первого как по форме, так и по содержанию.
В соответствии с Приказом № 513 от 01.08.2007 МЗ РФ курация пациентов с ОНМК осуществляется согласно стандарту и протоколу медицинской помощи [3], принимается клиническая классификация ОНМК по Е.В. Шмидту (1975 г.) и шкалы комы (1974 г.) и исходов (1975 г.) Глазго.
Мониторирование протокола проводится на всей территории Российской Федерации. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мони-торирование данного протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за это. Лечебнопрофилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает: сбор информации о ведении пациентов с инсультом в лечебнопрофилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические учреждения (отделения); анализ полученных данных; составление отчета о результатах проведенного анализа; представление отчета группе разработчиков протокола в отдел стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова. Исходными данными при мониторировании являются: медицинская документация — карта пациента (Приложение 7), при необходимости могут быть использованы истории болезни; тарифы на медицинские услуги; тарифы на лекарственные препараты.
Таблица 1.
Принципиальная структура стандарта медицинской помощи больным с инсультом при оказании специализированной помощи (Приказ № 513 от 01.08.2007 г. МЗ и СР РФ)
Параметр ку-рации Этап курации
Диагностика Лечение
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Нозология по МКБ Х* 160 161 I63 G45 I64 1 © (3)2 © (3) G45(7) 160(21) 161(21) 163(21) 164(21) © (24) © (30)
Код(ы) процедур Ai Ai Ai Ai , B Ai , B Ai, B A, B Ai, B Ai , B Ai Ai, B
Количе- ство 48 46 75 69 63 104 174 152 158 124 124
Тип процедур3 1-5 1, 2, 3 1-3; 5-9 1-3; 9-5 1-3; 5-8 1-3; 5-9 1-3; 5-12 1-3; 5-9, 11,12 1-3; 5-9, 11, 12 1-8, 10-12 1-3, 5-9 11,12
Тип лекар- ственных средств4 4 4 2, 4-12 2,4- 12 2, 4, 6, 7, 8, 10, 12 2-11 2-12 2,4; 6-8, 10-12 2-4; 6-8 10-12 3,4,7,8,10,12 1-8, 10-12
Примечание к таблице 1:* — все нозологическиеформы детализированы;1 ((( — обозначение группы нозологических форм; (... )2 — длительность лечения, дни; (Т) — 160.0, 160.1,160.2, 160.3, 160.4, 160.5, 160.6, 161.
(2) — 160.9; 161.9., (3) (— 160, 161, 163, І64.3 — 1. сбор жалоб и анамнез; 2. физикальное обследование; 3. инстру-
ментальное обследование; 4. выявление специфических заболеваний; 5. углубленный биохимический анализ; 6. мобилизация пациента; 7. суточное наблюдение врача-реаниматолога; 8. лечебная диета; 9. вивисекция; 10. оперативное вмешательство на мозге; 11. нейропсихологическое обследование; 12. лечебная физкультура;4 — анатомо-терапевтически-химическая классификация: 1. гиполипидемические средства; 2. гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему; 3. миорелаксанты; 4. ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства; 5. наркотические анальгетики; 6. растворы, электролиты, плазма, средства питания; 7. средства, влияющие на систему свертывания крови; 8. средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему; 9. средства для лечения аллергических заболеваний; 10. средства, влияющие на центральную нервную систему; 11. средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта; 12. средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей
Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год. В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов, и т.д.) не предусмотрена. В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболеваний (табл. 1).
Анализ результатов показал, что главное внимание врачи уделяют детальному выявлению неврологического статуса пациента и сохранению реологических свойств крови, общему анализу крови и очень ограниченно проводят анализы, характеризующие состояние свертывающей системы крови.
Используемый перечень процедур и лекарственных средств является явно селективным из списка позиций, предусмотренных стандартом (табл. 1, примечание). С другой стороны, в части исхода после острой фазы ОНМК смертность пациентов в стационаре составила
6,33% случаев [1], что свидетельствует о высокой квалификации специалистов, которые с помощью минимальных средств достигают показателей летальности ниже, чем в других регионах РФ и ряда стран мира. При этом в нарушение стандарта степень комы и исходы не выражаются в шкалах Глазго.
Ключевым в курации пациентов с ОНМК является дифференциальная диагностика между ишемическим (ИИ) и геморрагическим (ГИ) инсультом. При сходной в целом неврологической симптоматике при ИИ и ГИ существуют и некоторые клинические особенности: при ГИ это более тяжелые больные, заболевание имеет прогрессирующее течение, часты головная боль, нарушение сознания, головокружение, рвота.
Магнитно-резонансная и компьютерная томографии центральной нервной системы и головного мозга проводятся для уточнения характера и локализации поражения мозга, являются наиболее информативными для верификации этиологии поражения мозга, по возможности должны выполняться всем больным с подозрением на инсульт [3]. Точность диагностики кровоизлияний в мозг при МРТ и КТ доходит до 100%.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга также возможна лишь при динамическом проведении КТ и МРТ. При этом на сегодня отсутствуют практические рекомендации по визуализации ГИ и ИИ методами КТ и МРТ в виде медицинских технологий, утвержденных МЗ РФ и РТ. Имеющиеся рекомендации к определению тактики нейрохирургического лечения при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии (Приложение № 2 к приказу, [4]) оформлены так, что требуют комбинации ЭЭГ, КТ и МРТ, характер кровоизлияния оценивается по шкалам С.М. Fisher и Hant-Hess, данные которых являются больше качественными, чем количественными. Реальная медицинская технология диагностики подразумевает, что количественные шкалы должны быть представлены в виде математического аналитического уравнения.
Корректная диагностика методами МРТ и КТ вида инсульта определяет и тактику лечения. В случае данного Регистра томография мозга не была выполнена ни у одного пациента. При поступлении на долю ИИ (МКБ Х, класс IX) пришлось 80%, а при аутопсии умерших в стационаре ГИ составил 61% [3]. В целом превалирование при летальном исходе ГИ можно объяснить несколькими причинами: 1) его более тяжелым течением; 2) ложноотрицательным диагнозом; 3) трансформацией ИИ в гИ.
При отсутствии томографической техники люмбальная пункция согласно стандарту является рекомендуемой диагностической операцией для выявления Ги. Однако наряду с корректной диагностикой не исключен ложноотрицательный диагноз (кровоизлияние в толщу мозговой ткани) и ложноположительный результат (геморрагия мягких тканей поясничной области). Соответственно, не имея возможности верифицировать диагноз томографически, врачи выполняют люмбальную пункцию в 3% случаев при доле пациентов с диагнозом I60 и I61 (ГИ) при поступлении 3,5%. В результате верификации доля данных диагнозов возросла до 8.7% [1]. Тем не менее трансформация инсульта визуализируется только при возможности неоднократной томографии, так же как и реперфузия мозга в ходе лечения.
Наиболее активное лечение ОНМК осуществляется в первые 0-24 часа и включает использование тромбо-литиков, антиагрегантов, антикоагулянтов, нейропротекторов и гипотензивных средств. По данным анализа использованных лекарственных средств, отсутствуют средства тромболитической терапии [1]. Фактически из-за отсутствия данных томографии врачи избегают применения тромболитической терапии, хотя это рекомендуется стандартом и протоколом.
Рекомендации стандарта при тромболизисе делятся на 2 группы: А. показания к тромболизису (3 пункта); Б. противопоказания к нему (16 пунктов). Следует признать, что зарубежные рекомендации, касающиеся пунктов А и Б, при тромболизисе более лаконичные и четкие, чем изложенные в протоколах МЗ РФ и РТ.
В частности в США принимается, что ключевым при ишемическом инсульте является тромболитиче-ская терапия (ТЛТ) [5]. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Рекомендуют начать лечение в течение 90 минут после первых признаков заболевания (с целью ускорения начала профильной терапии в ГУ МКДЦ (г. Казань) транспортировка больных с диагнозом «острый инсульт» первого часа развития осуществляется, минуя приемный покой, через отделение РКТ в отделение неврологии).
Критерии для ТЛТ в период до 3 часов и 3-4,5 часа после инсульта идентичны.
Тромболитическая терапия не рекомендуется, если:
1. пациент старше 80 лет; 2. имеет место использование антикоагулянтов per os; 3. состояние по шкале NIH (национального института здравоохранения, USA) >25 баллов; 4. в анамнезе был инсульт или пациент страдает диабетом.
Перед тромболитической терапией с целью исключения развития ГИ следует: 1. выполнить КТ или МРТ головного мозга; 2. АД должно быть менее 185/100 мм Hg. Такие средства, как labetalol, могут быть использованы для понижения АД; 3. количество тромбоцитов должно быть >100^109/л, многие рекомендуют INR (target international normalized ratio) <1,6; АЧТВ <40 секунд, уровень глюкозы 50-400 мг/л 4. недавняя хирургическая терапия, травма, диатез с кровотечением не должны быть выявлены в анамнезе.
По данным Регистра, доля биохимических анализов, важных при назначении тромболитической терапии, касающихся свертывающей системы крови, не превышает 15%: протромбин — 14; фибриноген — 6,2; тромбо-тест — 5,2; свертываемость крови — 7,5; а АЧТВ — 0,2, т.е. вообще единичны.
Согласно стандарту также применяется шкала для оценки неврологических функций больных, направляемых на тромболизис. Однако признается, что шкала не является достаточной для полноценной оценки состояния больного. Следующие положения стандарта еще больше ограничивают применение тромболизи-са: тромболитическая терапия должна проводиться в специализированном, хорошо оснащенном отделении; в учреждении должна быть обеспечена возможность круглосуточного использования КТ и МТР (для своевременного выявления противопоказаний к применению тромболитиков и выявления возможных геморрагических осложнений), лабораторного контроля показателей гемостаза; возможность использования препаратов крови в случае геморрагических осложнений; возможность экстренной хирургической помощи при вторичных кровотечениях; наличие системы мониторинга витальных функций — дыхания и сердечно-сосудистой системы: артериального давления (повышение АД может способствовать кровотечению, а снижение АД — ухудшению церебральной перфузии и углублению ишемических симптомов), числа сердечных сокращений, электрокардиографии; медицинский персонал должен иметь опыт проведения тромболитической терапии.
Помимо тромболитиков в структуре стандарта необходимо выделить группу препаратов антиагрегантов и антикоагулянтов (частота применения, %): аспирин (60,33) и гепарин (18,66). Традиционно средства, которые используются для профилактики заболевания, применяются и для его лечения. Согласно стандарту и протокола ряда стран при курации мужчин старше 50 лет в качестве профилактики рекомендуют аспирин 325 мг/день, который эффективен в отношении инфаркта миокарда (2 человека на 1000), но не в отношении первичного инсульта [6]. В свою очередь у женщин аспирин уменьшает долю инсульта: у женщин >45 лет
— 3 из 1000, а >65 лет — 10 из 1000.
Аспирин является эффективным средством лечения в острый период инфарктов мозга: при ишемическом инсульте, подтвержденном с помощью КТ, раннее применение аспирина (в дозе 160-300 мг) снижает смертность и частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоровления. Терапию аспирином не стоит откладывать в тех случаях, когда нет возможности проведения КТ в первые 48 ч. после инсульта.
Что касается гепарина и гепароидов, то убедительных доказательств пользы от их применения при
Таблица 2.
Пути улучшения стандарта профилактики и лечения ОНМК
Этап развития патологии или курации Статус на сегодня Необходимый статус
1. Нарушение липидного обмена Спорадический биохимический анализ крови, без анализа свертывающей системы крови и липидного обмена Ввести в систему ОМС детальный анализ липидного обмена и свертывающей системы крови, 1 раз в 5 лет
2. Развитие атеросклероза или артериальной гипертензии Диагностика при диспансерном обследовании Разработать финансовый механизм в части стоимости лечения, к стимуляции людей к активному образу жизни, наряду с «лекарственным страхованием» в системе ОМС
3. Патобиохимические изменения сосудов, визуализируемые приборами неинвазивной диагностики Диагностика при госпитализации Выявлять в ходе диспансерного обследования
4. Тромбоз или разрыв сосуда 5. Лечение (хирургическое или терапевтическое) Детально разработанный стандарт и протокол курации Детализировать протокол КТ и МРТ исследований в части идентификации, трансформации инсульта, реперфузии мозга в ходе лечения в виде медицинской технологии
6. Исход, реабилитация: А. после окончания острой фазы ОНМКБ. отдаленные результаты — продолжительность жизни Исход по шкале Глазго, только по окончании лечения острой фазы ОНМК* Создать электронную базу данных пациента в части лечения и курации в период после выписки из профильного отделения с обеспечением профессионального доступа к базе данных с целью разработки адекватных математических моделей, прогнозирующих исход лечения в плане продолжительности жизни
Примечание:*— в настоящее время на базе ГУ МКДЦ на основе карты регистра мозгового инсульта создается Регистр пациентов с ОНМК, однако отсутствует информация о: 1) срочности госпитализации; 2) конкретной структуре фармакотерапии; 3) анатомо-топографической локализации инсульта в головном мозге; 4) продолжительности жизни пациентов после перенесенного первого случая ОНМК
остром ишемическом инсульте нет. Имеется одно исследование с положительным результатом на сроках 6 месяцев, но не в период 10 дней — 3 месяца [7].
Отсутствие курации пациентов после госпитального периода отражается на доле повторного инсульта, которая составила 18,93% [1]. Лечение инсульта делится на 3 фазы (профилактика, лечение ОНМК, лечение подостро-го/хронического НМК). Традиционно средства, которые используются для лечения, применяются и для профилактики. Первичная профилактика включает использование антиагрегантов тромбоцитов, статинов и физических упражнений. Вторичная профилактика включает применение антиагрегантов тромбоцитов, статинов и смены образа жизни.
Современное состояние биохимии инсульта характеризуется большими достижениями, касательно молекулярных механизмов, как ИИ, так и ГИ: нарушение липидного обмена и артериальная гипертензия в части развития ОНМК изучены детально, включая и уровень генома. Однако ключевым, с нашей точки зрении, является нарушение синтеза АТФ [8], поэтому в качестве доступного интегрального параметра эффективности профилактики следует принять скорость потребления кислорода, что отражает скорость течения основных общих путей метаболизма клетки: гликолиз, окислительное декарбоксилиро-вание пирувата, цикл Кребса, р-окисление жирных кислот.
Показано, что частота инсульта в группе минимальной физической нагрузки ^02тах <25,2 мг/кг/мин) в 3 раза чаще, чем в группе с максимальной физической нагрузкой ^02тах >35,3 мг/кг/мин), причем показатели малой физической активности являются более мощным фактором риска, чем ЛПНП, уровень холестерина, индекс массы тела, курение и сочетание с наличием гипертензии [9].Таким образом, именно смена образа жизни в сторону его физически активного вида является оптимальным путем профилактики ОНМК.
Суммарные, реально выполнимые, не требующие существенных финансовых вливаний рекомендаций по улучшению стандарта представлены в табл. 2.
Заключение
1. ОНМК остается важной медико-социальной проблемой, т.к. поражает большую часть населения и характеризуется повторными случаями в более 18% случаев.
2. Стандартизация курации пациентов нозологий 160, 161, |б3, 164, 645 и др. на всех этапах их жизни является единственным правильным решением проблемы. Стандарт открыт к усовершенствованию путем корпоративного сбора и обработки информации в едином научном центре — ММА.
3. Анализ соответствия курации пациентов с ОНМК
по Бугульминскому району РТ стандарту выявил следующее: В Бугульминском районе РТ курация пациентов с ОНМК соответствует стандарту частично, т.к. используемый перечень процедур и лекарственных средств является селективным из списка позиций, предусмотренных стандартом; адекватно формируется анамнез, особенно неврологический осмотр; корректно выставляется диагноз и качественно документируется оперативность и содержание курации и исход. В части сохранения реологических свойств крови из-за отсутствия
ЛИТЕРАТУРА
1. Ягудин Р.И., Байкеев РФ., Нарчаев К.Р., Ягудина Г.Т. Регистр пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по Бугульминскому району Республики Татарстан // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2012 г. — № 3. — C. 38-41.
2. Статистика здоровья населения и здравоохранение (по материалам РТ за 2006-2009 гг.). Учебно-методическое пособие / А.З. Фаррахов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. — Казань, 2010. — C. 267.
3. Российская Федерация. Министерство здравоохранения и социального развития. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи) / Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 01 августа 2007 г. № 513, справочная система «Консультант».
4. Республика Татарстан. Министерство здравоохранения. Об организации неотложной нейрохирургической помощи больным с ОНМК / Приказ Министерства здравоохранения РТ от 17 марта 2010 г. № 279, справочная система «Консультант».
5. Adams H.PJr., del Zoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the early
доступного томографического оборудования применение тромболитической терапии не выполняется. Ограничен объем биохимических анализов.4. На сегодня организационно-правовое обеспечение стандарта носит дискретный характер и охватывает только острую фазу ОНМК (4-6А этап болезни) и элементы реабилитации, а нейрохирургическое лечение не регулируется положениями, органично встроенными в единый стандарт; внесены предложения по улучшению стандарта курации пациента с ОНМК.
management of adults with ishemic stroke: a guideline from the American Heart Association / American stroke association stroke council, Clinical Cardiology and intervention council, and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups: the American academy of neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists // Stroke. — 2007. — V. 38, № 5. — P. 1655-1711.
6. Steering Committee of the Physiciаns Health Study Research group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study // N. Engl. J. Med. — 1989. — V. 321. — № 3. — P. 129-135.
7. Kay R., Wong K.S., Yu K.L. et al. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke // N. Engl. J. Med. — 1995. — V. 333, № 24. — P. 1588-93.
8. Байкеев РФ., Садыкова А.Р, Шамкина А.Р и др. Способ оценки риска прогрессирования артериальной гипертензии у женщин / Патент на изобретение № 2329503, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июля 2008 г.
9. Kirl S., Laukkanen J.A., Rauramaa R. et al. Cardiorespiratory fitness and the risk for stroke in men // Arch. Intern. Med. — 2003. — V. 163, № 14. — P. 1682-88.
