CC BY
126
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ НА ПРИМЕРЕ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ № 229
Е.А. Ольховникова, Ю.В. Анохина, H.H. Камынина
Городская поликлиника № 229, Москва; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Изучалось мнение медицинских сестер городской поликлиники о факторах, влияющих на качество сестринской помощи. Путем опроса среднего медицинского персонала выявлялись факторы, играющие ключевую роль в обеспечении качества структуры, процесса и результата (согласно «триаде А. БоиаЪейЬаи). Определено, что внешний и внутренний контроль деятельности являются, по мнению медицинских сестер, важными факторами, влияющим на качество сестринской помощи.
Ключевые слова: медицинская сестра, качество сестринской деятельности, многопрофильная поликлиника.
В отечественной и зарубежной литературе достаточно большое внимание уделяется оценке качества врачебной помощи. Однако в последние годы все больше внимания уделяется сестринской деятельности и ее роли в достижении положительных результатов в лечебно-диагностическом процессе.
В 1988 г. состоялась Первая Европейская конференция по сестринскому делу, участники конференции из 32 стран провели совместную работу по вопросам сестринской практики, на конференции было выработано и представление о медсестре будущего. Самой сильной стороной этого представления является то, что оно построено не на узком профессионализме, а на широком понимании вклада сестринского дела в улучшение здоровья людей. Оно основано на принципах начатого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) движения по достижению здоровья для всех к 2000 г.
Участники конференции рекомендовали при обновлении сестринских служб обращать больше внимания на здоровье, чем на болезнь. Сле-
дуя европейской политике «здоровья для всех», практика сестринского дела должна основываться на первичной медико-санитарной помощи.
Ключевая концепция, делающая упор на совершенствование области сестринского дела, заключается в определении такой роли медсестры, которая соответствовала бы нуждам здоровья людей больше, чем нуждам системы здравоохранения. Это означает фундаментальную перестройку концепции традиционной роли медицинской сестры как лица, обслуживающего врача.
По мнению таких авторов, как M. Manthey (1980), J. Salvage (1985), A. McMurray (1990), медицинская сестра должна быть хорошо образованным специалистом, чей уникальный и значительный вклад в здравоохранение приветствуется всеми коллегами и кого считают равным партнером в медицинской бригаде [2—4]. В большинстве стран Европейского региона министры здравоохранения, государственные чиновники и высшее руководство здравоохранения — врачи. В больницах и поликлиниках медицинская сестра рассматривается
лишь как ассистент врача, а уход как составная часть лечения остается незамеченным и недооцененным. Однако средний медицинский персонал является неотъемлемой частью любого лечебного учреждения. Будучи самой многочисленной группой работников здравоохранения, медицинские сестры должны играть ключевую роль в поддержании и улучшении здоровья населения.
Преобразования в сестринском деле не могут быть осуществлены без анализа современного состояния сестринской помощи, без четкого определения как сильных, так и слабых сторон труда медсестер разных специальностей.
Все большее значение приобретает выработка сестрами специальных методов оценки качества сестринской помощи с целью демонстрации качества своей практики и, при необходимости, факторов, которые мешают ее улучшению. Примером этого служит понятие ответственности перед обществом за качество сестринской помощи.
Роль и функции сестринского дела в обществе требуют, чтобы каждая сестра брала на себя ответственность за непосредственное предоставление сестринской помощи и располагала бы требуемыми полномочиями для этого.
При подходе к оценке качества медицинской помощи как многоструктурного процесса выделяется ряд составляющих факторов, которые при гармоничном софункционировании дают положительные результаты. В сестринском деле, как и в любой другой профессии, всегда имеются различия взглядов в отношении того, что является надлежащей практикой, но только сами медицинские сестры должны и могут определять требования к своей работе. Многие факторы, влияющие на качество сестринской помощи, зависят лично от медицинской сестры или от всего сестринского коллектива, ряд факторов могут выходить за рамки сестринской компетенции и находиться на уровне политических и административных полномочий. Однако проблема влияния различных факторов на качество медицинской помощи с позиции среднего медицинского персонала практически не изучалась в отечественном здравоохранении.
Существенные перемены, произошедшие в отечественном здравоохранении, а именно в системе сестринского обслуживания населения, позволили предоставить некоторую самостоятельность сестринским службам. Эти преобразования коренным образом изменили существовавший до недавнего времени авторитарный
подход к управлению качеством сестринской помощи со стороны руководителей лечебно-профилактических учреждений, не позволявший медицинским сестрам самостоятельно регулировать и совершенствовать качество своей работы.
Основным направлением программы улучшения качества сестринской помощи является развитие профессионального сестринского дела, главными задачи которого — большая восприимчивость к нуждам тех, кто пользуется сестринской помощью, более тщательное изучение вопросов эффективности и продуктивности, достижения согласия в системе взглядов, ценностей, выявления критериев и стандартов.
Улучшение качества и повышение эффективности сестринской помощи, дальнейшее ее развитие возможно только через критический пересмотр реального положения вещей, то есть анализа современного состояния сестринского дела на всех этапах и звеньях. На протяжении многих десятилетий в нашей стране проводилась политика пренебрежения сестринским делом, что привело к значительному отставанию этой сферы общественного здравоохранении от уровня многих зарубежных стран, от уровня развития современной медицинской науки и новых современных технологий. Но российская система сестринской помощи старается наверстывать упущенное и строить свою последующую деятельность в рамках международной программы ВОЗ.
В связи с вышесказанным на базе городской поликлиники № 229 было проведено исследование по выявлению факторов, влияющих на качество работы медицинских сестер.
Исследование проходило в два этапа. На первом этапе исследования медицинским сестрам была предложена специально разработанная анкета по выявлению факторов, которые могут оказывать влияние на качество их работы. Результаты опроса представлены в таблице. Особо стоит подчеркнуть, что такие факторы, как внедрение новых сестринских технологий (новый инструментарий) и удаленность работы от места жительства, указали сами медицинские сестры, участвующие в исследовании. В то же время некоторые факторы не отметил никто из опрошенных: соблюдение алгоритма сестринских манипуляций и соблюдение правил техники безопасности в своей работе. Также некоторые факторы были указаны менее чем в 20 % ответов и для дальнейшего анализа не использовались.
Характеристика мнений медицинских сестер о факторах, влияющих на качество их работы
Фактор, влияющий на качество работы медицинских сестер
Число отметивших фактор
Ранг
Абс. % т
Укомплектованность сестринским персоналом 60 100 —
Заработная плата, премирование 60 100 —
Удаленность работы от места жительства 60 100 —
Микроклимат в сестринском коллективе 60 100 —
Материально-техническое обеспечение ЛПУ 60 100 —
Возможность повышения квалификации (в рамках усовершенст- 58 96,6 2,3 II
вования)
«Внутренний контроль» за работой медицинских сестер 57 95,0 2,8 III
«Внешний контроль» за работой сестринского персонала (СМО) 55 91,6 3,5 IV
Отсутствие осложнений после сестринской манипуляции 55 91,6 3,5 IV
Правильное заполнение сестринской документации 52 86,6 4,3 V
Соблюдение санитарно-эпидемиологических норм в работе 50 83,3 4,8 VI
Соблюдение правил асептики и антисептики 48 80,0 5,1 VII
Удовлетворенность пациента работой медсестры 48 80,0 5,1 VII
Внедрение новых сестринских технологий (новый инструментарий) 45 75,0 4,3 VIII
Организация работы медицинских сестер (нагрузка) 42 70,0 5,9 IX
Взаимоотношения с врачами 42 70,0 5,9 IX
На втором этапе тем же медицинским сестрам, участвующим в исследовании, было предложено систематизировать выявленные ими факторы с помощью методологической схемы А. БопаЪе&ап, в основу которой положены три подхода к обеспечению качества медицинской помощи:
1. Структурный (ресурсный) подход.
2. Процессуальный (технологический) подход.
3. Результативный (на основе эффективности) подход.
Структурный подход основан на предположении, что совершенная структура ресурсов и уровень их развития создают реальные возможности для соблюдения необходимой медицинской технологии, что обеспечивает высокую вероятность получения хороших результатов и гарантирует потребителям медицинских услуг определенное качество (материально-техническая база, кадровый состав, ресурсное обеспечение).
Процессуальный подход основан на соблюдении медицинских технологий при осуществлении медицинской помощи, а также организационной технологии, то есть области управления медицинской помощью.
С точки зрения результативного подхода оцениваются показатели эффективности проводимых мероприятий с медицинской, экономической и социальной точки зрения.
При систематизации факторов медицинским сестрам была предложена специально разработанная схема со свободными ячейками, в которых они должны были указать номера тех факторов, которые, по их мнению, применяются для каждого из разделов, перечень выявленных факторов прилагался. При составлении схемы за основу была принята схема «Уровни оценки каче-
Рис. 1. Уровни оценки качества медицинской помощи
Структурное качество
Возможности ЛПУ
Профессиональные и личные качества медработника
Качество технологии
Качество результата
Технология выполнения сестринской манипуляции
Результат лечения конкретного пациента
Рис. 2. Уровни оценки качества сестринской помощи
ства медицинской помощи» [ 1 ], на которой указаны основные компоненты каждого уровня оценки качества медицинской помощи. Схема была немного изменена с учетом специфики и особенностей сестринской деятельности (рис. 1).
Далее медицинские сестры систематизировали выявленные факторы по трем группам подходов к оценке качества, представленных на рис. 2.
Стоит отметить, что в системе оценки качества сестринской помощи была расширена формулировка в разделе «структурное качество» — профессиональные и личные качества медицинского работника. В разделе «качество технологии» была представлена формулировка — технология выполнения сестринской манипуляции. В разделе «качество результата» была оставлена одна характеристика — результат лечения конкретного пациента, так как эта характеристика находится в ведении медицинской сестры. Сами медсестры указали, что при применении оценки структурного качества в деятельности медицинских сестер необходимо учитывать оба представленных компонента.
Анализ мнения медицинских сестер об отнесении выявленных факторов к разделам структуры, технологии и результата представлен на рис. 3—5. Два фактора, влияющих на качество работы, оказались применимы для всех составляющих методологической схемы А. БопаЬеШап: это внутренний и внешний контроль за работой медицинских сестер. Раз эти два фактора оказались наиболее значимыми из общего числа отмеченных, в рамках программ непрерывного повышения качества деятельности сестринского персонала руководителю
сестринской службы необходима разработка четких критериев анализа качества работы медицинских сестер.
Стоит отметить, что в материалах ВОЗ L. Dunne (1980) в обзоре методов оценки медицинской помощи описывает данные подходы для анализа качества сестринской деятельности, выделяя необходимость создания стандартов структуры, стандартов процесса и стандартов критерия оценки результата.
Стандарты структуры направлены на вопросы регулирования сестринской практики и включают организацию служб сестринской помощи, набор персонала, отбор и подготовку кадров, обеспечение необходимым оборудованием и помещениями, а так же все нормативные и юридические требования.
Стандарты процесса касаются непосредственного действия, выполняемого сестрой, и определяют качество оказываемой сестринской помощи. Стандарты процесса должны разрабатываться для всех процедур и практических мероприятий, проводимых в рамках сестринской практики.
Стандарты критерия оценки результатов описывают реакцию пациента на планируемую помощь. Это ожидаемые изменения в состоянии пациента после практических мероприятий, проводимых медицинской сестрой. Стандарты результатов часто включают определенную долю удовлетворенности пациента результатами оказанной ему помощи.
Рис. 3. Факторы, определяющие «структурное качество» в деятельности медицинских сестер
Рис. 4. Факторы, определяющие «качество технологии» в деятельности медицинских сестер
Рис. 5. Факторы, определяющие «качество результата» в деятельности медицинских сестер
Однако необходимо знать, что стандарты сестринского дела могут иметь практическое значение только при согласовании уровня качества с существующей фактической деятельностью.
По мнению Э. Деминга (1985), высокое качество обеспечивается при присутствии четырех факторов труда:
1. Человеческий фактор (сотрудник квалифицированный, с желанием работает в данной должности, обучен технологиям и стандартам, выполняет должностную инструкцию, активно устраняет возникающие проблемы).
2. Организационный фактор (на рабочем месте имеется описание технологий, стандарты, должностная инструкция, регламент взаимодействия данного работника с другими работниками подразделений).
3. Технический фактор (рабочее место оснащено всем необходимым для выполнения функций данного работника).
4. Фактор времени (работник наделен достаточным временем для выполнения своих функций и технологических процессов на достаточно высоком уровне, в соответствии со стандартами).
Анализ вышеизложенных методик позволяет выделить различные подходы к системе обеспечения качества, однако при этом существуют определенные общие признаки, присущие всем методикам. В основном это процессы, которые описывают качество, системы сбора данных по достижению стандартов и те действия, которые следует предпринимать, чтобы привести деятельность в соответствии с требуемыми стандартами качества. Стандарты играют роль основополагающих принципов или целей, в направлении которых можно определить соответствие оказываемой сестринской помощи к установленному уровню качества.
К сожалению, в настоящее время в отечественной системе здравоохранения стандарты сестринской помощи до сих пор окончательно не утверждены, поэтому применение данных подходов в системе совершенствования качества сестринской помощи пока не представляется возможным. Но разработка специализированных оценочных методик качества сестринской помощи с целью проведения корректировочных мероприятий при возникновении нарушений крайне необходима. Поскольку вопросами оценки качества деятельности медицинских сестер в основном занимаются старшие медицинские сестры как представители первичного звена руководства сестринских служб, работа эта проводится бессистемно, от случая к случаю или при возникновении грубого нарушения и не имеет методической направленности.
Для улучшения качества работы медицинских сестер необходимо разработать специализированные методики оценки и контроля качества работы медсестер с учетом специфики различных подразделений. Также необходимо рекомендовать старшим сестрам подразделе-
ний систематически проводить контрольные мероприятия за качеством работы сестринского персонала подразделений на основании изучения и выявления факторов, влияющих на качество работы медицинских сестер различных подразделений. Помимо того, назрела необходимость создания рабочих групп по разработке индивидуальных внутренних стандартов деятельности медицинских сестер конкретных лечебно-профилактических учреждений с целью совершенствования системы оценки и контроля качества работы медицинского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — Москва: 2002.
2. Manthey M. // J. Nurs. Adm. — 1980. — Jun.; 10(6). — P. 11 — 15.
3. McMurray A.R. // J. Nurs. Staff. Dev. — 1990. — Jul.-Aug.; 6(4). — P. 168—172.
4. Salvage J. // Nurs. Times. — 1985. — Oct. 2—8; 81(40). — P. 16—17.
