CC BY
32
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики___________________
© ГАЙДАРОВ Г.М., КИЦУЛ И.С., БАЖЕНОВ А.М. -УДК 614.253.83
АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛИЧНЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАН, КАК ИСТОЧНИКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Г,М. Гайдаров, И. С. Кицул, А.М. Баженов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А. А. Майбо-рода, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. - проф. Г. М. Гайдаров)
Резюме. В настоящей работе представлены предварительные результаты проведённого социологического исследования в городе Иркутске за 1999 год, целью которого явилась оценка того, на сколько население, в зависимости от социального состава, участвует в оплате услуг здравоохранения, какая доля личных расходов приходится на различные виды медицинской помощи, на сколько жители Иркутска, в зависимости от социального статуса и средней месячной заработной платы, защищены при получении медицинской помощи. Выявлена доля личных расходов иркутян в частном секторе при получении медицинской помощи разнодоходными группами населения.
Российская конституция и существующее законодательство в области охраны здоровья предполагает наличие принципа бесплатности и доступности медицинской помощи для населения. Однако, и настоящее время сложилась устойчивая практика участия населения в оплате медицинской помощи в гой или иной степени. Таким образом, личные средства граждан в существующих социально-экономических условиях как источник финансирования здравоохранения приобретают существенное значение. Этому вопросу было посвящено наше исследование, целью которого явилась оценка того, на сколько население города Иркутска за счёт своих личных средств участвует сегодня в оплате услуг здравоохранения.
В процессе исследования нами использовались результаты работы института социологических исследований (ИСИ) и ряда авторов [1,7 и др.] в этом направлении. По данным этих авторов население принимает весьма активное соучастие в финансировании здравоохранения.
Нарушение функционирования бесплатной государственной системы здравоохранения в стране компенсируется расширением медицинских услуг, оказываемых населению на платной основе. В
1998 г. объем платных медицинских услуг по данным Госкомстата России составил 12,9 млрд. руб. (в т.ч. организации затратили на оплату медицинских услуг населению 7 млрд. руб., а физические лица - 5,9 млрд. руб.)
Результаты специального социологического мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований в рамках Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения, дают данные о личных денежных расходах домохозяйств средней полосы России на
лекарства и медицинскую помощь в государственном и частном секторе за 1997, 1998 год. По результатам проведенных исследований в лечебно-профилактических учреждениях различных территорий России было выявлено, что, в среднем, от'70% до 95% пациентов затрачивают собственные средства в процессе получения медицинской помощи. Если рассматривать структуру затрат пациентов при различных способах оплаты медицинской помощи, то на первом месте среди затрат стояли затраты на медикаменты, на втором месте - прочие расходы, которые включали в себя расходы на лечебно-диагности-ческие процедуры, перевязочный материал, сиделок, постельное белье и др. [ 1 ].
Размер расходов населения на формально бесплатную медицинскую помощь и приобретение лекарств сопоставим с объемом государственного финансирования здравоохранения. Недостаточное финансовое обеспечение государственных обязательств компенсируется личными платежами населения. Несомненно, что вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера доплаты и ее способа, но и введения льгот для тех категорий населения, которые не смогут произвести соответствующие выплаты [4].
Международные сопоставления свидетельствуют о наличии тесной корреляции между уровнем экономического развития страны и мерой государственных обязательств в отношении предоставления населению бесплатной медицинской помощи. По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран со средним подушевым доходом, а по уровню госу-
дарственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой [7].
В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение “бесплатной медицины” платной и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи -значит, способствовать усилению социальной несправедливости [1]. Вполне вероятно, что некоторые граждане трудоспособного возраста не принимают жизненно важных лекарственных средств из-за их высокой стоимости и что именно этим частично объясняется рост смертности, в частности, от сердечно-сосудистых заболевании.
Сложившаяся система социальных гарантий не способна защитить наиболее нуждающуюся часть населения. Возникают серьезные основания сомневаться в реалистичности конституционного положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании [2]. Целесообразно сосредоточиться на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся категории больных, перенося часть нагрузки по оплате лечения на более состоятельные группы семей. Принцип общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного) должен действовать и при распределении бремени личных расходов населения на медицинскую помощь.
Материалы и методы
Для проведения исследования использовалась комплексная методика, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета, включающая социологический, математи-ко-статистический, экономический методы исследования.
Перед проведением исследования был разработан план-интервью для собеседования, поскольку опыт проведения социологических исследовании показывает, что анкетирование в ряде случаев не позволяет получить максимально объективную информацию, особенно в тех случаях, когда речь идет о каких-то личных проблемах или сторонах жизни респондентов, например уровне дохода и использования этих средств. В связи с этим, представилось целесообразным использовать метод интервьюирования, так как в ходе непосредственной беседы, интервьюер может получить больше объективной информации.
Составленный план-интервью включил вопросы о личных и семейных расходах жителей Иркутска на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получае-
мой в лечебно-профилактических учреждениях и у частнопрактикующих врачей, в 1999 году.
Планируемое количество опрашиваемых по разным социальным слоям было одинаково и составляло более 30 человек в каждой социальной группе (всего было опрошено 280 представителей домохозяйств).
Перед проведением исследования, для оценки возможности использования плана интервью в работе, было проведено пробное исследование. Для этой цели было проинтервьюировано 50 пациентов, после чего результаты были обработаны. Это позволило оценить правильность составления плана интервью и возможность его использования в исследовании.
Для сбора материала использовался метод случайной бесповторной выборки.
Результаты и обсуждение
В результате проведённого исследования выполнен сравнительный анализ расходов на лекарства и медицинскую помощь жителей центральных регионов России (данные ИСИ, 1998 год) и жителей Иркутска. Согласно результатам проведённых исследований средние расходы на общие медицинские нужды одного человека в месяц за 1999 год в городе Иркутске составили 142,47± ±31,68 рубля (для сравнения, средние данные по России, согласно данным Института социальных исследований, составили в 1997 году 83,5 рубля, а в 1998 году - 97,4 рубля в месяц).
Одним из аспектов исследования явилась оценка уровня доходов в месяц жителей Иркутска по социальным слоям для сопоставления последних с объёмом оплаты медицинской помощи. Общая средняя заработная плата в городе Иркутске составила за 1998 год 1491 руб., в то время как, в центральных регионах России - 1851 руб.
Весьма интересно, что обращаемость за медицинской помощью в государственные амбулаторно-поликлинические учреждения не связана с уровнем личных доходов. Так, средний доход пенсионера составлял в 1999 году 757,8±! 3,4 рублей в месяц, а обращаемость за медицинской помощью в государственные амбулаторно-поликлинические учреждения — 7,2± 1,6 врачебных посещений в год на одного жителя. Средний уровень дохода частного предпринимателя составил в
1999 году 14 666,00± 134,27 рублей, а обращаемость соответственно - 1,2±0,2. Однако, установлена средняя прямая корреляционная связь уровня денежных доходов с обращаемостью за медицинской помощью в негосударственные амбулаторнополиклинические учреждения (коэффициент ранговой корреляции составил 0,69), то есть, чем выше доход жителей, тем чаще они обращаются в негосударственные вышеупомянутые учреждения за медицинской помощью, что можно расценивать как готовность высокодоходной части населения пользоваться услугами коммерческой медицины.
Максимальные расходы жителей Иркутска приходятся на приобретение лекарств и медицинских материалов в процессе получения амбула-
горно-поликлинической помощи (45,78±9,87 руб.). Полученные в ходе исследования данные резко отличаются от среднестатистических данных по России (3,5 руб., по данным Института социальных исследований за 1998 год). Данный факт говорит о том, что в г. Иркутске компенсация затрат на амбулаторно-поликлиническое лечение главным образом обеспечивается населением.
Следует отметить что, уровень расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь имеет существенную социальную дифференциацию. На фоне самого низкого уровня доходов пенсионеров (757,8±13,4 руб.), затраты на амбулаторно-поликлиническое лечение в данной социальной группе преобладают над другими исследуемыми грунпами(170±31,2 руб.).
Существует значительное социальное неравенство в доле расходов на здравоохранение личных средств граждан. Так суммарные расходы пенсионеров на лекарства и лечение составляют 51,75±3,7% их месячных доходов, а у частных предпринимателей 1,5±0,4%.
Из-за нехватки финансовых средств образуется “замкнутый круг”: с одной стороны значительную часть месячных доходов приходится отдавать на приобретение лекарственных средств, с другой - остатки месячных доходов затрудняют осуществлять нормальную жизнедеятельность [3].
Установлено значительное территориальное неравенство в процессе льготного лекарственного обеспечения [8]. В среднем жители Иркутска тратили на приобретение лекарств по рецепту в 1999 году 6,8±1,8 рублей в месяц, в то время как средние данные по России составляют за 1998 год -16,7 рубля. На приобретение медицинских препаратов без рецепта иркутянин в среднем тратил 53,0± 11,8 рубля в месяц, тогда как, средне российские данные составили за 1998 год-33,9 руб.
Таким образом, общие расходы россиян на лекарства в месяц составили на одного жителя в 1998 году - 50,6 руб. (по данным ИСИ за 1998 г.), в 1999 году - 59,8± 12,3 руб. Причём, из этих сумм по рецепту куплено россиянами 33% лекарственных средств, а иркутянами - 1 1,4%.
Плата иркутян за стационарное лечение в 1999 году была 12,1 ±2,8 рублей в месяц и уступала среднестатистическим данным И. М. Шеймана по России за 1998 год (16,3 руб.). Хотя и здесь наблюдается доминирование у иркутян расходов за лекарственные препараты и материалы: 11,3±
±1,9 руб. в Иркутске, и 6,7 руб. - по России за 1998 год. Вероятно, сказывается удалённость региона от производителей и импортёров лекарственных средств. Размеры оптовых и розничных надбавок определяют конечную цену на лекарственные препараты и регулируются субъектами Российской Федерации [6].
Исходя из ответов опрошенных, средние расходы на медицинские услуги и лекарства в месяц составили в 1999 году в Иркутске 17,42±4,87% личных доходов, средние данные по России - 16% в 1998 году.
Люди с низким уровнем доходов вынуждены значительно чаще отказываться от лекарств, рекомендованных врачом: 6,25% рабочих, 6,25% -служащих государственных учреждений, 15,4% -безработных, 80% - пенсионеров и 3,8% - домохозяек. Отказываются от общего медицинского обследования: 4,16% служащих государственных учреждений, 7,7% - безработных, 8,3% - пенсионеров; от стоматологической помощи: 4,16% -служащих государственных учреждений, 7,7% -безработных, 1,6% - пенсионеров. В связи с отказом не госпитализируются: 2,08% - служащих государственных учреждений, 1,6% - пенсионеров, по причине нехватки финансовых средств.
В ходе сравнительной оценки расходов домохозяйств средней полосы России [1,8,9,11] и г. Иркутска выявлено, что расходы на лекарства, приобретённые в аптеках по данным ИСИ (1998), превысили 7% совокупного дохода домохозяйств, в Иркутске эти расходы в 1999 году составили 7,9%; расходы на стационарную медицинскую помощь в России составили 3%, в Иркутске -1,5%; на амбулаторно-поликлиническое лечение в России - 1%, в Иркутске - 5,6%; на стоматологические услуги в России - 3%, в Иркутске - 0,7%.
Большой интерес представляет вопрос о том, какова реальная доля частного сектора медицинских услуг в сравнении с услугами ведомственных и государственных медицинских учреждений. Этот интерес вызван тем, что частный сектор здравоохранения в России развивается пока без необходимой законодательной базы, что оно возникло позже других областей частного предпринимательства в стране, а главное, что в условиях острой нехватки средств в государственной системе здравоохранения усиливается дефицит медицинских услуг и обостряется проблема их качества [5,13,14].
В ходе исследования выявлено, что уровень расходов иркутян в частном и государственном секторе значительно отличается по сумме денежных средств и по социальным слоям. Выявлена прямая положительная средняя корреляционная связь между доходами жителей г.Иркутска и их расходами на получение медицинской помощи у частных врачей. Коэффициент корреляции рангов составил 0,6. Есть предположение, что значение данного коэффициента может меняться в сторону его повышения при увеличении объёма исследования.
На частный сектор стоматологических учреждений города Иркутска приходится 39,3± 11,2% личных средств горожан, на государственный -60,7±4,3%. Доля частного сектора в стоматологии (39,3%) почти в полтора раза превышает долю частного сектора в общей медицине (24,49%). Что касается стационарного лечения, то оно, практически, целиком остаётся в ведении государственных и ведомственных больниц.
Таким образом, население принимает активное соучастие в финансировании здравоохранения. Возникают серьезные основания сомневаться в
реалистичности конституционного положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании. Существует -значительное социальное неравенство расходов на здравоохранение, а сложившаяся система социальных гарантий не способна защитить наиболее нуждающуюся часть населения. Так пенсионеры тратят на лекарства и лече-
ние 51,75±3,7% своих месячных доходов, а частные предприниматели 1,5±0,4%. Несомненно, что вопрос об участии граждан в оплате медицинской помощи требует не только определения размера доплаты и ее способа, но и введения льгот для тех категорий населения, которые не смогут произвести соответствующие выплаты.
THE ANALYSIS OF USE OF PERSONAL MEANS OF CITIZENS AS THE SOURCE
OF HEALTH CARE FINANCING
G.M. Gajdarov, I.S. Kitsul, A.M. Bazenov (Irkutsk State Medical University)
At present work the preliminary results of social investigation in Irkutsk-city during 1999 year are presented. The purpose of investigation was to estimate how population, depending on a social structure, participates in payment of health care service, which share of personal expenses is spent for various types of medical aid, how citizens of Irkutsk-city are protected receiving medical aid. The share of personal expenses of Irkutsk’s citizens in private sector, when they receive medical aid, has been revealed among the groups of the population with different incomes.
Литература
1. Бойков, Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь п лекарственные средства // Вопросы экономики. - 1998. -№10.-С.32-39.
2. Гайдаров Г. М., Смирнов С. Н. Организация платной медицинской деятельности в лечебно-профи-лактических учреждениях. - Иркутск, 1999. - 132с.
3. Галкин Р.А. Проблемы и пути решения реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ на региональном уровне // Экономика здравоохранения. - 1999. - № 12-1 (35). - С. 18-19.
4. Гончаренко В.Л. Программно-целевое управление актуальными проблемами охраны здоровья населения // Экономика здравоохранения. - 1998. - №3. -С.22-24.
5. Исакова Л., Зелькович Р., Царик Г. Совершенствование деятельности здравоохранения территории на основе экономических методов управления: -Кемерово, 1998.- 165с.
6. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Медицинский вестник, - 1998. - №2, - С.2-7.
7. Корчагин В. П. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. - 1998. -№3.-С. 17-21.
8. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В. Об участии пациента в финансировании медицинской помощи. - М.: Медицина, 1999.-198с.
9.Меркулов С.Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы её реализации в условиях крупного города // Экономика здравоохранения. - 1999. -5,6/38.-С.7-10.
10. Российская экономика в 1998 году - тенденции и перспективы. (Вып.20). - М.: ИЭППП, 1999. -370с.
1 1. Солодкий В.А. О проблемах платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения // Экономика здравоохранения. - 1999. -7,8/39. - С.5-9.
12. Социально-экономическое положение России, январь-апрель 1999 г. - М.: Госкомстат России, 1999.-С. 179-180.
13. Тишук Е.А., Горяев С.М. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохранения. - 1998. - 8,9/33. - С. 13-18.
14. Цыбульский В.Б. Правовые основы Американской системы здравоохранения и возможность их применения в Российских условиях // Экономика здравоохранения. - 1998. - Т.З, Х»27. - С. 8-13.
15. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения: - М.: Медицина, 1998. -246с.
© КИЦУЛ И.С., БАЖЕНОВ А.М. -УДК 614.253.83 К46.
СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ “ТЕНЕВОЙ” ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
И.С. Кицул, А.М. Баженов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А. А. Майбо-рода, кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения, зав. - проф. Г. М. Гайдаров)
Резюме. Приводятся данные социологического опроса некоторой части населения города Иркутска, которые показали, что за 1999 год оплата медицинских услуг осуществлённая не через кассы медицинских организаций составляла 8,05±1,33 рублей в месяц на одного жителя(0,98%
