CC BY
55
I. ХИРУРГИЯ
АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ФИЗИОЛОГИЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
Амбарцумян Г.А.
Национальный центр онкологии им. В.А.Фанарджяна, Армения Аннотация
В исследовании показано, что методика Uncut Rouex и резервуарная аборальная реконструкция после гастрэктомии по сравнению с простой петлевой реконструкцией приводят к достоверному снижению частоты постгастрэктомических синдромов. Анализ результатов исследования нарушения кишечного пищеварения в разные сроки после операции с резервуарной реконструкцией, позволяет выделить их в разряд более функционально полноценных после гастрэктомии, значительно улучшающих восстановительные процессы пищеварения и качество жизни оперированных пациентов.
Ключевые слова:
качество жизни, рак желудка, постгастрэктомические синдромы, кишечное переваривание.
ГАСТРОЭКТОМИЯДАН КЕЙ1НГ1 ЭРТУРЛ1 ТИПТЕГ1 РЕКОНСТРУКЦИЯНЬЩ ФУНКЦИОНАЛДЫ ЖЭНЕ ФИЗИОЛОГИЯЛЫК НЭТИЖЕЛЕР1Н ТАЛДАУ
Амбарцумян Г.А.
Армения, В.А. Фанарджян атындагы Улттык, онкология орталыгы Ацдатпа
Зерттеулерде кврсетлген Uncut Rouex едютемеамен жене гастроэктомиядан кей'нп _
резеруарлы аборалды реконструкция, ¡лмект/'к реконструкциямен салыстырганда отадан TwH- ra,nan.
... _ ivniH создер.
кеи/нг/ постгастрэктомиялык синдромнын, дамужи/л/г/н твмендеткен. Гастроэтамиядан кеи/нп ¿м1р сапасы асказан обыры1
кезеннщ ертYрлiуакытында жасалынган резеруарлы реконструкция аскорытуды жаксартып, постгастроэктомиялык
наукастын отадан кей'нп жылдам калпына келуi осы зерттеу нетижелер кврсетт. синдром, шектк аскорыту.
ANALYSIS OF FUNCTIONAL AND PHYSIOLOGICAL RESULTS OF VARIOUS TYPES OF RECONSTRUCTION AFTER THE GASTRECTOMY
Hambardzumyan G.A.
National centre of oncology, Yerevan, Armenia
Abstract
Advantage of Uncut Rouex technique and aboralpouch in comparison with simple jejunal loop reconstruction after the gastrectomy has been shown in this research, which leads to authentic decreasing of postprandial syndromes.
The analysis of intestinal digestion results in different periods after the surgery with pouch reconstruction, allows to label the gastroplastic surgeries to the functionally high-grade category considerably improving regenerative processes of digestion and patients quality of life.
Keywords:
quality of life, gastric cancer, postprandial syndromes, Intestinal digestion.
Введение
Гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка, составляя до 70% всех радикальных операций при данных опухолях [2]. В то же время, полное удаление желудка ведет к развитию послеоперационных патологических синдромов: рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, агастральной астении, нарушений гомеостаза [1, 5]. Это ведет к значительному снижению качества жизни пациентов [1, 4]. В связи с этим, наиболее существенное значение в улучшении непосредственных и отдаленных результатов гастрэктомии имеет совершенствование методик формирования анастомозов, в широком понятии этого термина, как способа создания новых анатомических отношений после удаления части или всего полого органа, в частности, разработка методов еюногастропластики [1, 6, 7, 8, 9].
Материалы и методы исследований
За 7-летний период с 2000 по 2007гг. в Национальном центре онкологии (НЦО) им. В.А. Фанарджяна радикально прооперированы 143 пациента раком желудка, 40 из них (28.0±3.8) перенесли гастрэктомию с еюногастропластикой с аборальным резервуаром и с пассажем по ДПК, 69 (48.3±4.2) больным выполнена реконструкция по Uncut Rouex. Контрольную группу составили 34 (23.7±3.7) пациента после гастрэктомии с «простыми» пищеводно-кишечными анастомозами, оперированных за 2000-2001гг. в отделении абдоминальной онкологии НЦО им. В.А. Фанарджяна (таблица 1). Пищеводно-кишечный анастомоз (клапанный) сформирован по типу «чернильницы-непроливайки» у всех больных с Uncut Rouex и резервуарной реконструкцией (2002-2007гг.).
Распределение больных по полу и возрасту в исследуемой и контрольной группах больных представлено в таблице 2.
Соотношение "мужчины/женщины" в группах было одинаковым и составило 1.4 : 1. Наибольший удельный вес составили пациенты в группах 5160 лет и 61-70 лет - 28.6% и 37.7%, соответственно.
Всем больным выполнялась расширенная лимфаденэктомия: в объеме D2 - 104 пациентам; D3 - 39. Анализируемые группы несколько отличались друг от друга по стадии заболевания (таблица 3). Различие заключалось в относительном преобладании пациентов в ранней стадии в группе больных, которым произведена реконструкция по методу Uncut Roux и резервуарная реконструкция по сравнению с петлевой реконструкцией. Резервуарная реконструкция ввиду ее трудоемкости, выполнена в основном у больных с прогностически ожидаемым удовлетворительным результатом по выживаемости.
В сроки от 1 года и более после операции п р о в е д е н о к о м п л е к с н о е к л и н и к о -функциональное обследование всех пациентов. При обследовании основное внимание уделялось диагностике постгастрэктомических синдромов, значительно ухудшающих качество жизни оперированных пациентов. Известно, что частота и тяжесть послеоперационных расстройств, прежде всего, зависит от объема удаления органа, однако в патогенезе некоторых из этих состояний ведущее место занимает функциональная неполноценность анастомоза. К болезням анастомозов, прежде всего, можно отнести синдромы, регургитацией обусловленные рефлюкс-эзофагиты. Функция различных типов реконструкций после гастрэктомии
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от типа реконструкции после гастрэктомии
Гастрэктомия 2000-2007гг. абс. P±m
Uncut Rouex 69 48.3±4.2*
Петлевая 34 23.7±3.7*
Резервуар 40 28.0±3.8*
Итого 143 100
Таблица 2
Распределение больных по полу и возрасту
Пол Возраст Всего абс(%)
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70
Мужчины 2 9 21 24 27 83 (58.04%)
Женщины 1 5 10 17 27 60 (41.9%)
Всего абс. (%) 3 (2.09°%) 14 (9.7%) 31 (21.6%) 41 (28.6%) 54 (37.7%) 54 (37.7%)
Стадия заболевания Петлевая (34) Uncut Roux (69) Резервуар (40)
IA 0 2(2.8%) 6(15%)
IB 0 11(15.9%) 14(35%)
II 1(2.9%) 21(30.4%) 11(27.5%)
IMA 10(29.4%) 28(40.5%) 8(20%)
NIB 10(29.4%) 4(5.7%) 1(2.5%)
IV 13(38.2°%) 3(4.3%) 0
Таблица 3
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания при различных типах реконструкции после гастрэктомии.
рентгенологическим методом изучена у всех обследованных больных. Целью рентгенологического исследования являлось изучение моторно-эвакуаторной деятельности анастомозов по их проходимости и антирефлюксной функции. В результате анализа рентгенологических исследований выявлено, что основной особенностью пищеводно-кишечного анастомоза является его способность к активному закрытию и открытию при прохождении пищевого комка. Изучение рентгенологических данных показало наличие следующих механизмов функционирования анастомоза: 1) диафрагмальный компонент, обусловленный сокращением диафрагмального мышечного жома, 2) пищеводный компонент - сокращение мышечных слоев пищевода в зоне нижнего пищеводного сфинктера (сохраняется не во всех случаях); 3) кишечный компонент, обусловленный перистальтикой охватывающей пищевод петли тонкой кишки; 4) клапанный компонент, обусловленный ушиванием приводящей петли пищеводного анастомоза.
Результаты и их обсуждение. Из 69 больных с Uncut Rouex и 40 больных с резервуарной реконструкцией клинические проявления рефлюкс-эзофагита обнаружены у 9 (13.0±4.1) и 3 (7.5±4.2), соответственно, при этом у большинства из них рефлюкс-эзофагит выражен был в легкой степени и поддавался медикаментозной и диетической коррекции. У пациентов с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки сформированный аборальный тощекишечный резервуар способностью задерживать пищу и порционно ее эвакуировать, резервуарная функция тонкокишечной вставки выражена значительно. В то же время, из 34 обследованных больных с простыми пищеводно-кишечными анастомозами рефлюкс-эзофагит диагностирован у 27 (79.4±6.9) (различие статистически значимо р<0.001). При этом у значительной части этих больных эзофагит протекал в тяжелой и средне-тяжелой формах (таблица 4).
Демпинг-синдром наблюдался у 14 (20.3±4.8) из 69 обследованных пациентов с анастомозом по Uncut Rouex и у 3 (7.5±4.2). В то же время, из 34
Гастрэктомия 2000-2007 (143) Кол-во больных + -
абс. Р±т абс. Р±т
Uncut Rouex 69 9 13.0±4.1* 60 87.0±4.Г
Петлевая 34 27 79.4±6.9* 7 20.6±6.9*
Резервуар 40 3 7.5±4.2* 37 92.5±4.2*
Итого 143 39 27.3±3.4* 104 72.7±3.4*
Таблица 4
Частота рефлюкс-эзофагита у обследованных пациентов.
Гастрэктомия 2000-2007 (143) Кол-во больных + -
абс. Р±т абс. Р±т
Uncut Rouex 69 14 20.3±4.8 55 79.7±4.8*
Петлевая 34 12 35.3±8.2 22 64.7±8.2*
Резервуар 40 3 7.5±4.2* 37 92.5±4.2*
Итого 143 39 27.3±3.4* 104 72.7±3.4*
Таблица 5
Частота демпинг-синдрома в зависимости от типа реконструкции после гастрэктомии.
обследованных больных с простыми пищеводно-кишечными анастомозами демпинг-синдром диагностирован у 12(35.3±8.2) (различие статистически значимо р<0.001) (таблица 5).
В группе больных, подвергшихся гастрэктомии с реконструкцией по методу Uncut Roux и резервуарной реконструкцией, наблюдалось статистически достоверное уменьшение частоты диареи в отдаленные после операции сроки по сравнению с петлевой реконструкцией (таблица 6).
Перевариваемость основных ингредиентов пищи
Степень нарушения кишечного пищеварения и уровень его компенсации являются одним из основных аргументов на чаше весов анатомо-функциональной характеристики гастрэктомии / резекции желудка.
В момент выписки из стационара исследование перевариваемости белков, жиров и
углеводов было выполнено у 40 больных после гастрэктомии с аборальной резервуарной ре конструкцией по поводу рака желудка. У большинства обследованных больных отмечались различные по степени выраженности нарушения перевариваемости основных ингредиентов пищи. Лишь у 3 (7.5±4.2) из 40 больных, перенесших эту операцию, стул был не оформлен, у 37 (92.5±4.2) консистенция его была нормальной.
При микроскопическом исследовании испражнений у 14 (35.0±7.5) из них отмечалось значительное увеличение в экскрементах растительной клетчатки как переваренной, так и непереваренной (таблица 7).
Расщепление ферментами кишечника мышечных волокон было нарушено в несколько меньшей степени (таблица 8).
Увеличение в испражнениях мышечных волокон, сохранивших свою поперечно-
Таблица 6
Частота диареи в зависимости от типа реконструкции после гастрэктомии.
Гастрэктомия 2000-2007 (143) Кол-во больных + -
абс. Р±т абс. Р±т
Uncut Rouex 69 17 24.6±5.2* 52 75.0±5.2*
Петлевая 34 17 50.0±8.6* 17 50.0±8.6*
Резервуар 40 6 15.0±5.7* 34 85.0±5.7*
Итого 143 40 28.0±3.8* 103 72.0±3.8*
Таблица 7
Исследование перевариваемости растительной клетчатки в момент выписки больных.
№ Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п. Р± m п. Р± m
Непереваренная растительная клетчатка 40 30 75.0±6.85 10 25.0±6.85 9.2
Переваренная растительная клетчатка 40 26 65.0±7.5 14 35.0±7.5 4.0
Таблица 8
Исследование перевариваемости мышечных волокон в момент выписки больных
№ Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п. Р± m п. Р± m
Неизмененные мышечные волокна 31 30 87.5±5.2* 5 12.5±5.2* 13.0
Измененные мышечные волокна 35 26 77.5±6.6* 9 22.5±6.6* 9.0
№ Нормальное кол-во Значительное увеличение t
Р± m п. Р± m
Нейтральные жиры 34 85.0±5.7* 6 15.0±5.7* 7.0
Жирные кислоты 37 92.5±4.2* 3 7.2±4.2 0.5
Мыла 21 52.5±7.9* 19 47.5±7.9* 9.9
Таблица 9
Исследование перевариваемости жиров в момент выписки больных.
Нормальное кол-во Значительное увеличение
№ Р± m п. Р± m
Внеклеточный крахмал 39 97.5±2.5* 1 2.5±2.5
Внутриклеточный крахмал 39 97.5±2.5* 1 2.5±2.5
Таблица 10
Исследование перевариваемости крахмала в момент выписки больных.
Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п. Р± m п. Р± m
Непереваренная растительная клетчатка 37 84.9±3.5* 2 5.1±3.5 11.3
Переваренная растительная клетчатка 32 82.1±6.2* 7 17.9±6.2* 8.0
Таблица 11
Исследование
перевариваемости
клетчатки
Наибольшие нарушения непосредственно после операции претерпевает перевариваемость жиров у обследованных больных (таблица 9).
В переваривании жира наибольшее значение имеет количество выделившихся с испражнениями нейтральных продуктов его расщепления. У 34 больных (85.0±5.7), обследованных через 1-1.5 месяца после операции, отмечалось отсутствие нарушений в первой фазе расщепления жиров, содержание нейтрального жира в испражнениях было нормальным или незначительно увеличенным. Значительное увеличение последнего в испражнениях было отмечено лишь у 6 (15.0±5.7) из 40 оперированных больных.
В норме крахмал в кале практически отсутствует. Присутствие его в значительных количествах в испражнениях больных непосредственно после операции аборальной резервуарной еюнопластики выявлено у 1 (2.5±2.5) из 40 больных, подвергшихся копрологическому исследованию (таблица 10).
Анализ перевариваемости основных пищевых
ингредиентов у больных, оперированных методом аборальной резервуарной реконструкции с сохранением естественного пути пищи через двенадцатиперстную кишку, выявляется уже на ранних сроках.
Заметное улучшение перевариваемости основных ингредиентов пищи происходит к концу первого года послеоперационного периода. Обследованию подверглось 39 больных после резервуарной реконструкции по предложенной методике. У всех больных стул был оформлен.
Характерным для копрограмм этого периода является довольно частое увеличение в испражнениях больных мыл и растительной клетчатки (таблица 11).
Таким образом, у 7 из этих больных при незначительном содержании (в пределах нормы) в испражнениях переваренной растительной клетчатки наблюдалось ее значительное увеличение.
У всех больных, обследованных в этот период, соединительная ткань в экскрементах отсутствовала. Лишь у 2 из них отмечалось
Таблица 12
Исследование перевариваемости мышечных волокон
N Нормальное кол-во Значительное увеличение t
N Р± т п. Р± т
Неизмененные мышечные волокна 39 37 84.9±3.5* 2 5.1±3.5 11.3
Измененные мышечные волокна 39 37 84.9±3.5* 2 5.1±3.5 11.3
Таблица 13
Исследование перевариваемости мыл
N Р± т t=5.0
Нормальное количество 11 28.2±7.2*
Значительное увеличение 28 71.8±7.2*
Аналогичная картина наблюдалась и при изучении содержания измененных мышечных волокон в экскрементах (таблица 12).
У 37 (84.9±3.5) больных мышечные волокна-белки переваривались нормально. В норме они присутствуют в испражнениях в очень незначительных количествах.
В норме жир в кале полностью отсутствует. У 36 (92.3±4.2) больных нейтральный жир в кале не выявлялся. Значительное содержание нейтрального жира в испражнениях было отмечено лишь у 3 (7.7±4.2) больных.
Несколько реже отмечается увеличение выделения жирных кислот (у 2 больных - 5.1±3.5), а у 37 (84.9±3.5) больных жирные кислоты в кале отсутствовали.
Характерным для копрограмм больных является частое и значительное увеличение мыл (таблица 13).
Лишь у 11 (28.2±7.2) больных после гастрэктомии с резервуарной реконструкцией содержание мыл в испражнениях не превышало нормы. Увеличение выделения мыл снижает количество жира, подвергшегося усвоению. Однако, по-видимому, его бывает достаточно для поддержания жизненных процессов организма.
У всех обследованных нами больных этой группы определялась хорошая перевариваемость крахмала. Отмеченные нарушения не выходили за пределы незначительных.
Все вышеизложенное позволяет заключить,
что у больных, оперированных методом резервуарной реконструкции с пассажем по ДПК, нарушения, носящие характер значительных, отмечались лишь при расщеплении растительной клетчатки и жира, чаще всего на уровне мыл. Остальные составные части пищи переваривались нормально, либо степень их нарушения была выражена незначительно.
Обследованию в более поздние сроки (до 3 лет) подверглось 35 больных после гастрэктомии с аборальной пластикой. Нами отмечено, что у этих больных происходит дальнейшее улучшение пищеварения. У всех 35 больных, находившихся под наблюдением, стул был оформлен, регулярен -один раз в сутки.
У больных этой группы после операции гастрэктомии с резервуарной пластикой степень нарушения процессов переваривания основных составных частей пищи была минимальной. Наиболее часто у них встречалось увеличение выделения с испражнениями мыл и измененных мышечных волокон.
В отдаленные сроки после операции резервуарной реконструкции уменьшается число больных со значительным содержанием в экскрементах переваренной растительной клетчатки. У 32 (91.4±4.7) из 35 обследованных больных переваривание растительной клетчатки было нормальным или незначительно нарушено. Лишь у 3 (8.6±4.7) больных содержание ее в экскрементах достигло значительных размеров (таблица 14).
Таблица 14
Исследование перевариваемости клетчатки.
Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п Р± т п. Р± т
Непереваренная растительная клетчатка 34 97.1±2.8 1 2.9±2.8 11.2
Переваренная растительная клетчатка 32 91.4±4.1 3 8.6±4.Г 11.2
Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п Р± m п. Р± m
Внеклеточный крахмал 33 94.3±3.9 2 5.7±3.9 11.3
Внутриклеточний крахмал 35 100 0 0 11.3
Таблица 15
Исследование перевариваемости крахмала в момент выписки больных.
Нормальное кол-во Значительное увеличение t
п Р± m п. Р± m
Неизмененные мышечные волокона 31 88.6±5.4* 4 88.6±5.4* 9.4
Измененные мышечные волокона 28 80.0±6.8* 7 80.0±6.8* 4.4
Таблица 16
Исследование перивариваемости мышечных волокон
*р i 0.001 - показатели статистически достоверны в более 99.5% (t i 3)
Нормальное кол-во Значительное увеличение t
N Р± m п. Р± m
Нейтральные жиры 30 85.7±5.9* 5 14.3±5.9* 7.3
Жирные кислоты 31 88.6±5.4* 4 11.4±5.4* 8.0
Мыла 20 57.1±8.4* 15 42.9±8.4* 2.3
Таблица 17
Перивариваемость основных
ингредиентов пищи
У всех больных соединительная ткань в испражнениях не определялась. Содержание крахмала в испражнениях больных этой группы отражено в таблице 15.
Типичным для копрограмм больных, обследованных в отдаленные сроки после операции, является довольно частое увеличение в испражнениях измененных мышечных волокон (таблица 16).
Увеличение мыл в испражнениях больных, оперированных методом аборальной резервуарной реконструкции, сохраняется и в поздние сроки после операции (таблица 17).
Из приведенных выше результатов исследования видно, что если нормальное содержание нейтрального жира в испражнениях наблюдалось у 30, жирных кислот - у 31 пациента, то нормальное содержание мыл было отмечено лишь у 20 из 35 обследованных больных. Увеличение выделения мыл с экскрементами прослеживалось в течение всех сроков исследования (таблица 17).
Изучение копрограмм у этой группы больных показывает, что кишечное пищеварение имеет тенденцию к дальнейшей нормализации по сравнению с уровнем, достигнутым через 1-2
года.
Выводы
Применение анастомоза по Uncut Rouex при гастрэктомии способствует улучшению качества жизни оперированных пациентов за счет уменьшения частоты и тяжести послеоперационных патологических синдромов
Гастрэктомия с реконструкцией по Uncut Rouex характеризуется низкой частотой (13.0±4.1%) и степенью выраженности рефлюкс-эзофагита.
Включение в пассаж пищи двенадцатиперстной кишки при резервуарной еюногастропластике способствует уменьшению частоты (7.5±4.2) развития и степени выраженности демпинг-синдрома.
Модификация аборальной резервуарной реконструкции, обеспечивающая пассаж по ДПК после гастрэктомии, позволяет полнее и в более короткие сроки нормализовать функцию кишечника
Сравнительный анализ результатов исследования нарушения кишечного пищеварения в разные сроки после операции с аборальной резервуарной реконструкцией, позволяет выделить еюнопластические операции, восстанавливающие пассаж пиши по ДПК, в
разряд более функционально полноценных после гастрэктомии.
В группе больных, подвергшихся гастрэктомии с резервуарной реконструкцией
Литература
1. Жерлов Г.К., Кошель А.П. Функциональные результаты операции формирования «искусственного желудка» после гастрэктомии и субтотальной резекции желудка. -Вестн. Хир. 2001; 160: 4: 22 - 26.
2. Щепотин И.Б., Эванс С РТ. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. - Киев, 2000 .- 227 с.
3. Cuschieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience in 29 patients. Br J Surg 1990J7: 421- 424.
4. Fuchs K.H., Thiede A., Engemann R., Deltz L., Stremme O., Hamelmann H. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial. World J Surg 1995; 19: 698705
5. Korenaga D., Orita H., Okuyama T., Moriguchi S., Maehara Y., Sugimachi К. Quality of life after gastrectomy in patients with carcinoma of the stomach. Br J Surg 1992; 79: 248 - 250.
6. Schmitz R., Moser K.H., Treckmann J. Quality of life after prograde jejunum interposition with and without pouch. A prospective study of stomach cancer patients on the reservoir as a reconstruction principle after total gastrectomy. Chirurg1994; 65: 326-332.
7. Svedlund J., Sullivan M., Liedman B., Lundell L., Sjodin I. Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures. World J Surg 1997; 21: 422-433
8. Takeshita K., Saito N., Habu H., Saeki I., Honda T., Tani M., Kando F., Endo M. Technical devices in jejunal pouch reconstruction following total gastrectomy, including postoperative results. Hepatogastroenterology 1997; 44: 588-98.
9. Tomita R., Fujisaki S., Tanjoh K., Fukuzawa M. A novel operative technique on proximal gastrectomy reconstructed by interposition of a jejunal J pouch with preservation of the vagal nerve and lower esophageal sphincter. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1186 -1191.
наблюдается статистически достоверное уменьшение частоты демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита и диареи по сравнению с петлевой реконструкцией, что способствует
References
1. Zherlov G.K., KosheL A.P. Functional results of operations of forming an "artificial stomach" after gastrectomy and subtotal gastrectomy. -Vestnik. Sur. 2001; 160: 4: 22 - 26. (in Russ.).
2. Schepotin I.B., Evans R.T.. Stomach cancer: a practical guide to the prevention, diagnosis and treatment. - Kiev, 2000 .- 227 p. (in Russ.).
3. Cuschieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience in 29 patients. Br J Surg 1990J7: 421- 424.
4. Fuchs K.H., Thiede A., Engemann R., Deltz L., Stremme O., Hamelmann H. Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial. World J Surg 1995; 19: 698705
5. Korenaga D., Orita H., Okuyama T., Moriguchi S., Maehara Y., Sugimachi K. Quality of life after gastrectomy in patients with carcinoma of the stomach. Br J Surg 1992; 79: 248 - 250.
6. Schmitz R., Moser K.H., Treckmann J. Quality of life after prograde jejunum interposition with and without pouch. A prospective study of stomach cancer patients on the reservoir as a reconstruction principle after total gastrectomy. Chirurg1994; 65: 326-332.
7. Svedlund J., Sullivan M., Liedman B., Lundell L., Sjodin I. Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures. World J Surg 1997; 21: 422-433
8. Takeshita K., Saito N., Habu H., Saeki I., Honda T., Tani M., Kando F., Endo M. Technical devices in jejunal pouch reconstruction following total gastrectomy, including postoperative results. Hepatogastroenterology 1997; 44: 588-98.
9. Tomita R., Fujisaki S., Tanjoh K., Fukuzawa M. A novel operative technique on proximal gastrectomy reconstructed by interposition of a jejunal J pouch with preservation of the vagal nerve and lower esophageal sphincter. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1186 -1191.
