CC BY
52
Эпидемиология
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.24-002:615.816 DOI: http://dx.doi.orci/1021145/2499-9954-2019-3-86-88
АНАЛИЗ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ
А. И. Локоткова13, Т. Ю. Шляпченкова2, Э. Х. Мамкеев1, И. С. Абасева2, Д. В. Лопушов13,
1Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМНПО Минздрава России, 2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) Федеральный университет», медико-санитарная часть, 3ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
Локоткова Алла Ильинична - e-mail: [email protected]
Внутрибольничные пневмонии являются одними из наиболее часто регистрируемых инфекционных осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии. Они составляют до 44% всех инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии. Риск их развития увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких. Цель исследования: провести анализ этиологической структуры с оценкой спектра антибиотикорезистентности возбудителей, выделенных у пациентов с признаками инфекций дыхательных путей, находящихся на искусственной вентиляции легких в палате интенсивной терапии неврологического отделения. Материалы и методы. В исследование были включены 98 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения находящихся на искусственной вентиляции легких в реанимационной палате неврологического отделения за 2015-2017 годы. Результаты. За анализируемый период на основе эпидемиологического анализа была установлена неблагоприятно складывающаяся эпидемическая обстановка по инфекциям дыхательных путей среди пациентов, находящихся на ИВЛ в палате интенсивной терапии неврологического отделения многопрофильной больницы. По результатам микробиологических исследований, у этих пациентов в клиническом материале доминировали грамотри-цательные бактерии. Параллельно проводилось исследование выделенных штаммов на чувствительность к антибиотикам. Высокий удельный вес полирезистентности чаще наблюдали среди Acinetobacter baumani. Заключение. Проведение микробиологического мониторинга колонизации дыхательных путей позволит проводить целенаправленную профилактику и лечение инфекций нижних дыхательных путей, совершенствовать дезинфекционные мероприятия в отношении аппаратов искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: этиологическая структура, антибиотикорезистентность, вентилятор-ассоциированные пневмонии, профилактика.
ANALYSIS OF THE ETIOLOGICAL STRUCTURE OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA ASSOCIATED WITH ARTIFICIAL LUNG VENTILATION
A. I. Lokotkova13, T. Yu. Shlyapchenkova2, E. Kh. Mamkeev1, I. S. Abaseva2, D. V. Lopushov13,
1SBEI APE «Kazan State Medical Academy», Kazan, Russian Federation, 2University clinic of Kazan Federal University, Kazan, Russian Federation, 3FSBI HE «Kazan Medical University», Kazan, Russian Federation
Lokotkova Alla Il'inichna - e-mail: [email protected]
Nosocomial pneumonia is one of the most frequently reported infectious complications with patients of intensive care units. They constitute up to 44% of all infections in the intensive care units. The risk of their development increases with the artificial lung ventilation. Purpose of the study. To analyze the etiological structure with an assessment of the spectrum of antibiotic resistance of pathogens extracted from patients with signs of infections of the respiratory tract patients on artificial lung ventilation in the intensive care unit of the neurological department. Materials and methods. The study included the records of 98 patients with acute cerebrovascular accident being on artificial lung ventilation in the resuscitation ward of the Neurological Department in 2015-2017. Results. During the analyzed period, based on the epidemiological analysis, an adverse epidemic situation on respiratory tract infections was established among patients on artificial lung ventilation in the intensive care unit of the neurological department of a multidisciplinary hospital. According to the results of microbiological studies, gram-negative bacteria dominated in the clinical material of these patients. In parallel, a study on strains susceptibility to antibiotics was conducted. A high proportion of polyresistance was more often observed among Acinetobacter baumani. Conclusion. Microbiological monitoring of the colonization of the respiratory tract will allow targeted prevention and treatment of lower respiratory infections. To improve disinfection measures for artificial lung ventilation apparatus.
Key words: etiological structure, antibiotic resistance, ventilator-associated pneumonia, prevention.
Введение
Внутрибольничная пневмония является одним из наиболее часто встречаемых инфекционных осложнений в структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека, наблюдается рост регистрации внутри-
Дата поступления 19.07.2019
больничных пневмоний с 13,4% в 2011 году до 26,3% в 2017 году. Впервые в 2016 году внутрибольничные пневмонии вышли на первое ранговое место в структуре ИСМП. Рост заболеваемости внутрибольничными пневмониями произошел за счет стационаров хирургического профиля [1, 2].
AI
SSM
Эпидемиология
Наиболее значимые клинические и экономические последствия внутрибольничных пневмоний характерны для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В отделениях реанимации и интенсивной терапии вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является одним из самых предсказуемых осложнений искусственной вентиляции легких и, по данным некоторых авторов, развивается у каждого третьего, находящегося на ИВЛ [3]. Согласно Национальным рекомендациям «Нозокоми-альная пневмония у взрослых» пневмонию можно рассматривать как осложнение, если она развивается не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации [4]. Риск возникновения ВАП возрастает на 3% ежедневно в первые пять суток ИВЛ, на 2% - в следующие 5-10 суток и на 1% - в последующий период. Около половины всех случаев ВАП возникает в первые четыре дня искусственной вентиляции легких.
Установлено, что одной из эпидемиологических особенностей развития вентилятор-ассоциированной пневмонии является бактериальная колонизация дыхательных путей [5]. Колонизация ротоглотки Streptococcus pneumoniae, анаэробами, реже Haemophilus influenzae характерна для многих здоровых людей, тогда как колонизация ротоглотки грамо-трицательными бактериями, и прежде всего Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Вероятность колонизации дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) степени тяжести заболевания. У пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грамотрицательными бактериями риск развития нозокомиальной пневмонии выше почти в 10 раз [6, 7]. Факторами риска являются и турбулентные потоки воздуха в дыхательных путях, создаваемые аппаратом ИВЛ при раздувании легких, способствующие распространению бактерий с поверхности интубацион-ной трубки и слизистой в неконтаминированные отделы легких [8-10]. Присоединение внутрибольничной пневмонии значительно ухудшает исходы лечения, вплоть до летального исхода. Так, по данным Руководства по лечению НП, опубликованного в 2008 году в Великобритании, летальность при ИВЛ-ассоциированных пневмониях составляет 24-50% и увеличивается при наличии полирезистентной микрофлоры до 76%. В то же время полирезистентные штаммы способны не только выживать, но и размножаться в
растворах дезинфектантов и антисептиков, сохраняя при этом свои гены антибиотикорезистентности [11].
Цель исследования: провести анализ этиологической структуры с оценкой спектра антибиотикорезистентности возбудителей, выделенных у пациентов с признаками инфекций дыхательных путей, находящихся на ИВЛ в палате интенсивной терапии неврологического отделения.
Материалы и методы
В основу эпидемиологического анализа включены сведения оперативного наблюдения за 2264 пациентами неврологического отделения многопрофильной больницы за 2015-2017 гг., включая результаты эпидемиологического обследования 98 пациентов с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения», находящихся на ИВЛ более трех дней с признаками инфекций дыхательных путей. При этом учитывалась следующая симптоматика: повышение температуры тела более 38°С, кашель, выслушиваемые влажные хрипы, бронхиальное дыхание. У всех пациентов с диагнозом «инфекция дыхательных путей» на бактериологическое исследование забирались мокрота и промывные воды бронхов.
Средний возраст пациентов палаты интенсивной терапии составил 54 года (от 46 до 68 лет), с незначительным преобладанием лиц женского пола (56%).
Всем больным с симптомами инфекций дыхательных путей проводилось бактериологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты на 3-5-й, 6-10-й день и после 10 дней после госпитализации. Микробиологическую идентификацию возбудителя и определение антибиотико-чувствительности проводили согласно Клиническим рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» от 23.05.2014.
Статистическую обработку проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения среднего арифметического (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В ходе исследования установлено, что за анализируемый трехлетний период максимальный уровень заболеваемости ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей был в 2017 году (5,1%), минимальный (2,5%) в 2015. Среднемноголетний уровень заболеваемости составил 4,3±0,43 на 100 поступивших пациентов. Оценка многолетней динамики заболеваемости ИВЛ ассоциированными инфекциями дыхательных путей на
ТАБЛИЦА.
Чувствительность к антибиотикам возбудителей вентилятор-ассоциированных пневмоний
Антибиотик Ac. baumannii Ps. aeruginosa Kl. Pneumoniae S. aureus
Промывные воды, % Мокрота,% Промывные воды, % Мокрота,% Промывные воды, % Мокрота,% Промывные воды, % Мокрота,%
Амикацин 6,3 0 100 100 100 100 93,3 100
Цефепим 6,3 0 95,5 100 70 100 93,3 100
Меропенем 6,3 0 90,9 100 100 100 93,3 100
Ципрофлоксацин 6,3 0 95,5 100 100 100 93,3 100
Амоксиклав * * * * 70 100 93,3 100
Тобрамичуицин 100 100 100 100 100 100 100 100
Доксициклин 100 100 100 100 100 100 100 100
Примечание: * - чувствительность не определялась
