CC BY
45
УДК 332: 631.1: 338.43
С.А. МАМЫРБЕКОВА, К.К. КУРАКБАЕВ, Н.А.ТАЛКИМБАЕВА
Высшая школа общественного здравоохранения МЗ РК Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова
АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ СКПН С УЧЕТОМ ДИНАМИКИ ОЦЕНОЧНЫХ ИНДИКАТОРОВ
секция 2
Данная статьяпосвящена проблемеоценки экономической эффективности системы здравоохранения разных уровней которые отражает результаты работы на уровне учреждений и отдельных регионов посредствам расчета количественных показателей, характеризующих эффективность медицинской помощи и анализ затрат по их достижению.
Ключевые слова: стимулирующий компонент подушевого норматива, экономическая эффективность, оценочные индикаторы.
Одной из основополагающих целей внедрения системы стимулирующего компонента подушевого норматива определено снижение расходов по приоритетным направлениям системы здравоохранения и его влияние на развитие общества: на сохранение и улучшение здоровья населения, повышение производительности труда, предотвращении расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, увеличение прироста национального дохода.
В рамках данного исследования проведен анализ экономической эффективности внедрения СКПН -соотношение полученных результатов по оценочным индикаторам развития организаций здравоохранения первичного звена (10 индикаторов) и произведенным затратам. Данный показатель определен как необходимый индикатор оценки функционирования системы здравоохранения в целом, и в частности влияния стимулирующего компонента подушевого норматива на здравоохранение. Проведение указанного анализа позволит рассчитать экономическую выгоду, полученную в результате внедрения СКПН и затрат на эти мероприятия, а также оценить экономический ущерб в связи с потерей здоровья населения. Нами был проведен расчет экономической эффективности от внедрения СКПН с учетом динамики оценочных индикаторов, определенные приказом Министра здравоохранения №801 от 26 ноября 2009 года. Данные по индикаторам СКПН были сформированы на основании сводных таблиц портала «СКПН», представленных по запросу Управлениями здравоохранения с I квартала 2011 по III квартал 2012 годы (1,5 года).
Для расчета были определены 5 индикатора, на основании которых возможно оценить экономическую эффективность за небольшой срок изучаемого периода:
Таблица 1 - Анализ индикатора по количеству госпитализации
«Беременность женщин с эксрагенетальной патологией», «Запущенные случаи злокачественного новообразования визуальной локализации», «Запущенные случаи туберкулеза легких», «Уровень госпитализации в дневной стационар и стационар на дому по отношению к круглосуточному стационару» и «Уровень госпитализации с осложнениями сердечно - сосудистой системы».
Индикатор «Беременность женщин с эксрагенетальной патологией».
Исследуемыми параметрами (переменные) определены следующие: сумма средств, сэкономленная в случае снижения госпитализации в стационар беременных женщин фертильного возраста с экстрагенитальной патологией (даже - ЖФВ с ЭГП) и количество случаев госпитализированный беременных ЖФВ с ЭГП. Данный индикатор рассчитывается как соотношение количества случаев госпитализированных беременных ЖФВ с ЭКП к количеству случаев госпитализированных беременных среди прикрепленного населения. Пороговым значением определено снижение показателя на 5% по сравнению с предыдущим периодом. Экономическая эффективность данного показателя учитывалось в динамике оценочных индикаторов квартально в период с I квартала 2011 по III квартал 2012 года. Расчет проводился следующим образом: сумма средств, затраченная на госпитализацию беременных ЖФВ с ЭГП (по перечню заболеваний МКБ - 10, приложение 1 - А) по отношению к общей сумме средств затраченных госпитализацию беременных женщин по различным причинам.
Анализ данного индикатора по количеству госпитализации беременных ЖФВ с ЭГП представлен в таблице 1.
беременных ЖФВ с ЭГП
Период Кол-во случаев Всего госпитализир. беременных % беременныхЖФВ с ЭГП от всего госпитализир. беременных
I квартал 2011 51 857 128 309 40,42
II квартал 2011 51 857 128 309 40,42
III квартал 2011 55 879 148 915 37,52
IV квартал 2011 41 193 110 475 37,29
I квартал 2012 51 483 149 415 34,46
II квартал 2012 55 033 150 182 36,64
III квартал 2012 57 142 152 371 37,50
Среднее значение 52 063 138 282 37,65
Как показано в таблице 1 удельный вес случаев госпитализации беременных ЖФВ с ЭГП за четыре квартала 2011 года снизился, и в последующие два квартала наблюдается увеличение данного значения. Если в течение 2011 года наблюдается снижение показателя в конце изучаемого периода по сравнению с началом года на 3%, то в период с I по III квартал 2012 года данный показатель увеличился на 2%. Аналогичная картина и в количественном показателе случаев госпитализированных беременных ЖФВ с ЭГП. Для расчета экономической эффективности стоимость лечения в стационаре по анализируемым нозологиям МКБ-10 (утвержденный нормативными актами министерством здравоохранения РК) был рассчитан средний показатель пребывания в стационаре на лечении, который на конец 2012 года составил 179 748 тенге. При этом средний показатель стоимости лечения в стационаре беременных женщин по разным причинам составил 97 623 тенге. Таким образом, пребывание в стационаре беременных ЖФВ с ЭГП на 81 125 тенге превалирует средний показатель пребывания в стационаре беременных женщин.
Так, на лечение в стационаре беременных ЖФВ с ЭГП в I и II кварталах 2011 года было затрачено (Iit) около
9 321 192 036 тенге, что составляет 55,5% всей затраченной суммы на лечение. В III квартале 2011 года данный показатель (Iit) составляет 10 044 138 492 тенге и в IV квартале 2011 года 7 404 329 364 тенге (53% и 52,2% соответственно). В трех кварталах 2012 года аналогичная картина: I квартал - 17 603 081 136 тенге (64,8%), II квартал - 9 892 071 684 тенге (52%) и III квартал -
10 319 692 176 тенге (53%). Следовательно, более 50% всех затраченных средств на госпитализацию беременных приходится на случаи с эксрагенетальной патологией.
Ожидаемо, что снижение ежеквартально показателя индикатора на 5% порогового значения (что от среднего числа случаев составляет 2 603 случаев) позволит сэкономить 467 911 006,2 тенге.
Таким образом, эффективная профилактическая и скрининговая работа участковых служб ПМСП - взятие на диспансерный учет женщин при сроке беременности до 12 недель, соблюдение принципа регионализации -
Таблица 2 - Динамика выявленных случаев злокачествен СКПН)_
позволит снизить количество случаев госпитализации беременных ЖФВ с ЭГП и следовательно сократить количество затрат на их пребывание в стационаре. Индикатор «Запущенные случаи злокачественного новообразования визуальной локализации». Исследуемыми параметрами (переменные) определены следующие: сумма средств, сэкономленная в случае снижения госпитализации в стационар
созлокачественными новообразования 3-4 стадией и количество впервые выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации 3-4 стадии.
Данный индикатор рассчитывается как соотношение впервые выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации 3-4 стадии среди прикрепленного населения к количеству всех впервые выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации среди прикрепленного населения. Пороговым значение определено снижение показателя на 5% по сравнению с предыдущим периодом.
Спад показателя данного индикатора свидетельствует об эффективности раннего выявления (1-2 стадия) случаев злокачественного новообразования визуальной локализации способствующего снижению
госпитализации данных случаев на более поздней стадии (3-4). Таким образом, можно свидетельствовать, что каждый случай выявленный на 3-4 стадии - это не выявленный больной на 1-2 стадии, своевременно не охваченный диспансерным наблюдением.
Следовательно, медико - экономическую эффективность данного индикатора заключается в снижении количества выявленных пациентов на 3-4 стадии путем их выявления на 1-2 стадии и проведении эффективных лечебных и профилактических мероприятий.
Экономической эффективности данного индикатора рассчитана как разница суммы средств затраченных на лечение ЗНЛВ в 3-4 стадии в стационаре и средств на лечение 1-2 стадии по отношению к количеству впервые выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации 3-4 стадии. Анализ данного индикатора по количеству случаев выявленных впервые ЗНЛВ показан в таблице 2.
новообразования визуальной локализации (по индикаторам
Период Впервые выявленные случаи Количество всех впервые %
ЗНЛВ 3-4 стадии среди выявленных случаев ЗНЛВ
прикрепленного населения среди прикрепленного
населения
I квартал 2011 500 2216 22,56
II квартал 2011 500 2216 22,56
III квартал 2011 204 1113 22,7
IV квартал 2011 300 1456 20,6
I квартал 2012 232 1013 22,9
II квартал 2012 353 1813 19,47
III квартал 2012 350 1849 18,9
Средний показатель 348 1668 20,86
Средняя стоимость лечения в стационаре по анализируемым нозологиям МКБ -10 (Международной квалификации топографии и морфологии опухолей) на ранних стадиях выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации на конец 2012 года составила 98 601 тенге. Расчет средней суммы
проводился по клинико - затратным группам злокачественных новообразований (приказ и.о.министра здравоохранения РК №11 от 8.01.2013 года) согласно перечню определенных заболеваний, учитываемых СКПН. На поздних стадиях выявленных случаев злокачественного новообразования визуальной
локализации стоимость лечения в стационаре составляет 163 274 тенге. Таким образом, каждый больной с ЗНВЛ 34 стадии в среднем получает лечение на 64 673 тенге дороже ранней стадии лечения.
Так, на лечение в стационаре случаев запущенной стации ЗНЛВ в I и II кварталах 2011 года было затрачено (!№) около 81 637 000 тенге, что составляет 32,5% всей затраченной суммы на лечение. В III квартале 2011 года данный показатель (!№) составляет 33 307 896 тенге и в IV квартале 2011 года 48 982 200 тенге (27% и 30% соответственно). В трех кварталах 2012 года аналогичная картина: I квартал - 37 879 568 тенге (32,9%), II квартал -57 635 722 тенге (28,59%) и III квартал - 10 319 692 176 тенге (30,5%). Таким образом, от 26-32% всех затраченных средств приходится на лечение злокачественного новообразования визуальной локализации в стационаре.
В среднем в месяц на злокачественные новообразования визуальной локализации расходуется 186 972 672 тенге. Выявление аналогичного количества случаев злокачественного новообразования визуальной локализации на ранних стадиях (2 439) позволит сэкономить около 157 737 447 тенге за изучаемый период, в квартал сумма составляет 22 506 204 тенге. Таким образом, удельный вес экономии средств в квартал составляет 14-15% от общей суммы и за полтора года - около 9-10%.
Так, даже при установленном ежеквартальном пороговом значении показателя - снижение значения на 5% - экономия средств в среднем составляет 1 125 310,2 тенге.
Немаловажным при расчете экономической эффективности является % впервые зарегистрированных случаев злокачественного новообразования визуальной локализации подлежащих стационарному лечению. Средний показатель госпитализации больных онкологией составляет около 83%. Таким образом, если учитывать данный критерий экономическая эффективность возрастает на 15-16% и составляет около 44 650 тыс. тенге
С учетом финансовых средств, выделенных на стимулирование результатов деятельности по данному индикатору, экономическая эффективность в квартал составляет около 22 000 тыс.тенге (на СКПН по данному индикатору затрачивается около 2-3% от всей суммы затраченных средств на лечение).
Следовательно, ранее выявление случаев злокачественного новообразования визуальной локализации свидетельствует об их экономической
Таблица 3 - Анализ эффективности индикатора «Запущенные квартал 2012 годы по РК._
эффективности для здравоохранения. Эффективная работа специалистов участковых служб ПМСП по раннему выявлению в связи с ежегодным высоким показателем онкологических заболеваний в стране определена актуальной на сегодняшний день. Проведение мероприятий по своевременному охвату диспансерным наблюдением больных с злокачественными заболеваниями и своевременным направлением на оздоровление больных с предопухолевыми заболеваниями, а эффективные лечебные мероприятия позволят снизить количество случаев злокачественного новообразования визуальной локализации. Таким образом, снижение показателя по данному индикатору и стимулирование специалистов ПМСП позволит в значительной степени не только повысить медицинскую эффективность, но и сэкономить финансовые средства, выделяемые на лечение указанной нозологии в системе здравоохранения. Индикатор «Запущенные случаи туберкулеза легких». Исследуемыми параметрами (переменные) определены следующие: сумма средств, сэкономленная в случае снижения госпитализации в стационар с запущенными случаями туберкулеза легких и количество несвоевременно диагностированных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных туберкулезом легких среди прикрепленного населения. Осложненными случаями туберкулеза считаются впервые выявленных больных туберкулезом со следующими клиническими формами:
1- подострый и хронический диссеминированный туберкулез (берется из заключительного клинического диагноза карты ТБ01 - коды 07,08,09,10);
2- казеозная пневмония (берется из заключительного клинического диагноза карты ТБ01 - коды 15, 16);
3- фиброзно-кавернозный туберкулез (берется из заключительного клинического диагноза карты ТБ01 -коды 21, 22);
4- деструктивные изменения в легких или бактериовыделение
Данный индикатор рассчитывается как соотношение количества несвоевременно диагностированных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных туберкулезом легких среди прикрепленного населения к количеству впервые выявленных случаев туберкулеза легких среди прикрепленного населения. Пороговым значением определено снижение показателя на 5% по сравнению с предыдущим периодом. Анализ эффективности реализации индикатора показан в таблице 3.
случаи туберкулеза легких» за период с I квартала 2011 по III
Период Кол-во несвоевременно диагностированных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных среди прикрепленного населения Кол-во впервые выявленных случаев туберкулеза легких среди прикрепленного населения %
I квартал 2011 1046 3066 34,1
II квартал 2011 1046 3066 34,1
III квартал 2011 772 2183 35,4
IV квартал 2011 741 2199 33,7
I квартал 2012 804 2227 36,1
II квартал 2012 868 2464 35,2
III квартал 2012 743 2125 30,6
Средний показатель 860 2513 34,2
Как видно на представленной таблице 3 в III и IV кварталах 2011 года наблюдается снижение количества несвоевременно диагностированных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных среди прикрепленного населения на 2-3% и постепенное увеличение показателя в I и II кварталах 2012 года на 34%.
Все выявленные случаи туберкулеза легких среди прикрепленного населения подлежат лечению в стационаре. Следовательно, для расчета экономической эффективности нами были определены следующие показатели: средняя сумма за лечение всех форм туберкулеза в стационаре по определенным нозологиям в методологии СКПН (МКБ - 10) (Приложение 1 - С) и средняя сумма за лечение всех запущенных форм туберкулеза легких. Так, средний показатель за лечение в стационаре составляет 78 497,8 тенге, тогда как лечение запущенных форм - 167 543 тенге. Анализ показал, что за I и II квартал 2011 года сумма затраченных средств на лечение в стационаре (Iit) составляет в среднем 333 721 394 тенге, при этом на запущенные формы туберкулеза легких затрачено 52,5% всех средств - 175 155 838 тенге. Аналогичная картина и в III и IV кварталах 2011 года - 129 343 196 тенге (53,9%) и 124 149 363 тенге (52%) соответственно. За 2012 год картина такова: I квартал - 134 704 572 тенге (54,7%), II квартал - 145 427 324 тенге (53,7%) и III квартал -124 484 449 тенге (53,4%).
Согласно установленному порогу данного индикатора (снижение на 5%) ежеквартально достижение которого позволит сэкономить 7 204 349 тенге (43 случая от среднего показателя количества несвоевременно диагностированных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных среди прикрепленного населения), в год данный показатель составит около 20 000 тыс.тенге (с учетом постепенного снижения данного индикатора на 5% в квартал).
Таким образом, реализация всех лечебных и профилактических мероприятий на уровне ПМСП -объемлющий охват населения профилактической флюорографией среди обязательного контингента, выявляемость больных туберкулезом среди обследованных лиц методом флюорографии, проведение оздоровленных мероприятий из числа выявленных при целевых профилактических медицинских осмотров, выполнение диагностического алгоритма у лиц с подозрением на туберкулез, госпитализация бацилловыделителей - позволит в
значительной степени сэкономить финансовые средства для системы здравоохранения.
Индикатор «Уровень госпитализации в дневной стационар и стационар на дому по отношению к круглосуточному стационару».
Исследуемыми параметрами (переменные) определены следующие: сумма средств, сэкономленная в случае снижения госпитализации в круглосуточный стационар и количество случаев госпитализации в круглосуточный стационар, дневной стационар и стационар на дому. Данный показатель в перечень оценочных индикаторов СКПН внесен с 2011 года и направлен на снижение количества случаевгоспитализации в круглосуточный стационар, в т.ч. дневной стационар и стационар на дому. Высокий показатель данного индикатора свидетельствует о качественной работе специалистов ПМСП, способствующей улучшению оказываемой медицинской помощи населению, и как следствие улучшению их здоровья.
Так, за год количество случаев снизилось на 6,5% (39 127), при этом наблюдается в II квартале 2012 года рост показателя по сравнению с предыдущим и последующим кварталом на 2 - 2,5%. На основании показателей динамики снижения количества случаев госпитализации в круглосуточный стационар и средней стоимости полеченного случая в круглосуточном стационаре нами была рассчитана экономическая эффективность для системы здравоохранения от указанного индикатора. Согласно данным Министерства здравоохранения (выступление Министра здравоохранения РК) средняя стоимость пролеченного случая в круглосуточном стационаре на конец года составляет 87 082 тенге. Расчет проводился по отношению к предыдущему кварталу. Проведенные расчеты свидетельствуют о наличии экономии средств во всех кварталах, за исключением II квартала 2012 года. Так, экономия средств по индикатору в IV квартале 2011 года составила
1 133 089 032 тенге (Рисунок 1). За I квартал данный показатель почти в 2 раза выше и составляет
2 234 058 740 тенге. Во II квартале2012 года в связи с наблюдением роста количества случаев госпитализации по сравнению с предыдущим (I квартал 2012 года) экономией финансовых средств не наблюдается. Тем не менее, относительно IV квартала 2011 года данный показатель позволил сэкономить 1 178 829 034 тенге.За счет снижения госпитализации в круглосуточный стационар в III квартале 2012 года экономия составила около 1 021 091 808 тенге.
Рисунок 1 - Средства, затраченные нагоспитализацию в круглосуточный стационар
Среднее значение экономии средств в квартал составляет 1 097 466 291,3 тенге. С вычетом средств, выделенных на стимулирование работников можно предположить, что чистая экономия в среднем в квартал составляет 1 096 678 463 тенге, при вычете среднего показателя выделенной суммы СКПН в регионы по снижению измеряемому показателю (227 414 378,03 тенге).
Согласно установленному порогу достижения данного индикатора ежеквартально(5%) позволит сэкономить 2 544 660 567 тенге (при среднем значении 29 221 случаев госпитализации).
Таким образом, внедрение системы СКПН в медицинские организации, способствующей
проведению активной работы снижению количества случаев госпитализации в круглосуточный стационар. Несмотря на тот факт, что показатель дневного стационара и стационара на дому пропорционально зависит от роста общего количества случаев госпитализации, и уровень госпитализации в дневной стационар и стационар на дому по отношению к круглосуточному стационару также возрастает,влияние СКПН однозначно на снижение данного показателя. Индикатор «Уровень госпитализации с осложнениями сердечно - сосудистой системы».
Для проведения данного анализ нами учитывались заболевания с кодами по артериальной гипертензии и стенокардии, контролируемые на уровне организаций ПМС.
Исследуемыми параметрами (переменные) определены следующие: количества заболеваний с кодами по артериальной гипертензии и стенокардии, контролируемые на уровне организаций ПМСПи сумма средств, сэкономленная в случае снижения госпитализации с заболеваниями сердечно - сосудистой системы.
Средняя стоимость в круглосуточном стационаре по анализируемым нозологиям МКБ -10 на конец 2012 года составила 137 038 тенге.
Так, например в IV квартале 2011 года показатель госпитализации с осложнениями сердечно - сосудистой системы, снизился на 3 901 случай, что составило в экономии 534 852 238 тенге. В то время как увеличение в I квартале 2012 года количества случаев на 27% способствовало привлечению значительных затрат на госпитализацию - около 1 977 184 264 тенге. В III квартале 2012 года количества случаев снизилось на 18% по сравнению с II кварталом, и составило экономию 1 140 430 236 тенге.
Несмотря на снижение показателя госпитализации в течение 2012 года по сравнению с 2011 годом наблюдается увеличение количества случаев на 8-12%. Однако во втором квартале увеличился показатель госпитализации в дневной стационар и стационар на дому на 1223 случаев, и 905 случаев переместились в дневной стационар и стационар на дому (по сравнению с I кварталом 2012 года). В данном случае на лечение в дневном стационаре и стационаре на дому составили 9 760 166,33 тенге.
Таким образом, при снижении данного показателя в квартал даже в среднем на 2-4% (800-1500 случаев) позволит в год сэкономить от 109 630 400 до 205 557 000 тенге. Экономическая эффективность от выделения средств на СКПН, способствующих достижению высоких результатов по данному индикатору, превалирует в несколько раз.
Таким образом, проведенный объем исследования позволяет свидетельствовать об эффективности внедрения системы СКПН - сокращение расходов на затраты лечения путем снижения показателей целевых индикаторов (промежуточных целевых индикаторов). Результативная работа участковых служб ПМСП позволит в значительной степени сократить расходы на лечение в стационаре и как следствие отразиться на всей системе финансирования здравоохранения.
С.А. МАМЫРБЕКОВА, К-К- К¥РА^БАЕВ, Н.А.ТАЛКИМБАЕВА
ДСМ Кргамдыц денсаулыц сацтау жогары мектеб'1 С.Ж.Асфендияров атындагы Крзацулттын;медицина университет'1
БАГАЛАУ ИНДИКАТОРЛАРЫН ЕСКЕРЕ ЖАН БАСЫЛЫК НОРМАТИВЕН ЫНТАЛАНДЫРУШЫ КОМПОНЕНТ1Н ЕНГ1ЗУД1Н ЭКОНОМИКАЛЫК ТИ1МД1Л1Г1Н ТАЛДАУ
ТYйiн: Бул макала медициналыщ кемек тжмдЫпн жэне оган жетудегi шыгын талдауларын сипаттайтын, сандыщ кврсеткiштер ар^ылы жеке айма^тар мен эр тYрлi децгейдеп мекемелердщ жумыс нэтижелерiн керсететiн, денсаулыщ са^тау жYЙесiнiк эр тYPлi деl^гейлi уйымдарыньщ экономикалыщ тиiмдiлiгiн багалау мэселесiне арналган. ТYйiндi сездер: жан басылыщ нормативтщ ынталандырушы компонентi, экономикалыщ тиiмдiлiк, багалау индикаторлары.
S.A.MAMYRBEKOVA, K.K.KURAKBAEV, N.A.TALKIMBAEVA
Kazakh School of Public Health Asfendiyarova Kazakh National Medical University
ANALYSIS OF THE ECONOMIC EFFICIENCY OF STIMULATING COMPONENT CAPITATION BASED ON THE DYNAMICS OF
EVALUATION INDICATORS
Resume: This article is devoted to the assessment of the economic efficiency of the health system at various levels which reflects the results of the work at the institutional and individual regions by calculating the quantitative indicators characterizing the efficiency of care and cost analysis to achieve them.
Keywords: stimulating component capitation, cost-effectiveness,assessmentindicators.
