CC BY
30
ного лечения 610 'больных раком эндометрия за последний 15-летний период, метастазы в придатки матки были обнаружены у 18 вольных (2,9 % от общего числа бол-ьных раком эндометрия).
Большинство, пациенток были в возрасте до 60 лет (средний возраста 56,7 года)!
Оперативное вмешательство с учетом степени •распространенности опухоли, общего состояния, больных выполнялось в объеме простой илц расширенной экстирпации матки с придатками.
У 12 из 18 больных раком эндометрия с метастазами в придатки матки был резецирован большой сальник. В дальнейшем хирургическое лечение у всех 18 больных было дополнено дистан--цйонной гамма-терапией на область малого таза в общей дозе 36—44 Гр. У 12 из 18 больных^бы-ли проведены курсы химиотерапии и гормональ- ' ное воздействие. Химиотерапия назначалась, после окончания лучевого лечения и осуществлялась 4—6 курсами с включением препаратов цик-лофосфана, 5-фторурацила,^ метотрексата, адрйа-бластина, препаратов платины на фоне продолжительной (не менее года) гормональной терапии гестагенаМи: депостатом по 200 мг внутримышечно 1 раз в неделю либо 17-оксипрогестерона капронатом по 1 г 3 раза в неделіЬ.
Практически у всех больных раком эндометрия с метастазами в придатки при морфологическом .изучении удаленной опухоли обнаружена аденокарцинома средней или низкой степени дифферен- _ цировки с наличием значительной опухолевой * инвазии ц мышечную оболочку матки, у 3 из 18 больных отмечено прорастание опухоли до серозного покрова матки. .
Метастазы рака эндометрия в один яичник обнаружены у 10 больных, 5 больных имели двустороннее метастатическое поражение яичников,
2 —- метастазы в маточные трубы, .Г — одновременно, метастазы в маточную трубу и.яичник. Метастатическое поражение резецированного большего сальника имели 6 больных, причем у всех .6 больных отмечены тотальЯое прорастание. опухолью тела матки и двусторонние метастазы в яичники. Следует подчеркнуть, что распознаванию характера распространенности' опухоли в матке, придатках 'матки, внутренних органах помогают такие методы, как лимфография (прямая и радионуклидная), гистерография, гистероскопия, ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, лапароскопия.
При макроскопических изменениях в ткани яичников во время операции при раке эндометрия возможен «овариальный» тип мета.стазирования и поэтому целесообразно дополнить объем вмешательства резекцией большого сальника.
Изучение отдаленных результатов лечения больных раком эндометрия с метастазами в'придатки матки свидетельствует о том, что-наиболее благоприятный прогноз достигнут у 12 больных, получавших комплексное лечение, включающее радикальную операцию, лучевое воздействие, химиотерапию с применением вышеперечисленных препаратов на фоне продолжительной гормоно-,терапии. ( ,
, 11 из 18 больных раком эндометрия с метастазами в придатки матки, получившие комплексное лечение, не.имеют рецидивов заболевания в Сроки наблюдения от 1 года до 11 лет. 7 ,
Неблагоприятный прогноз отмечен при метастатическом поражении маточных труб, распространении опухоли по брюшной’ полости; эти больные погибли в течение полутора лет от начала -за - : болевания.
Практическое значение проведенного исследо,-ванйя заключается в том, что больным раком тела матки с метаста-тическим поражением яичников при оперативном вмешательстве показаны обязательная резекция большого сальника и проведение в последующем комплексного лечения с использованием химиотерапии, лучевого лечения и гормонального воздействия в зависимости от рецепторного статуса опухоли, 7 . ■
■ • ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я. В. Рак тела матки.— Кишинев, 1972. _
2. Серебров А. И. Рак матки.— Л.,1968. ' .
3. Heberling D., Hdffken Н., Kuhn E. et al. // Rev. Esp. Obstet..
Ginec.— 1983.— Vol. .42.— P. 165—168. : - '
4."Larson D., Copeland-L., Gallager S. et ah-'// Cancer.—
1988,— Vol. 61.— P. 1528—1534.
• Поступила 16.05.90 ; ,
ADNEXAL METASTASES OF ENDOMETRIAL CARCINOMA V. I. Peskova, V. P. Kozachenko, V. V. Barinov ’i
Retrospective study of 18 patients with ovarian and tubaî métastasés of endometrial carcinoma was carried out. A depen-. dence between'tumour invasion and métastasés was noted. Measures which can be taken to improve the effectiveness of treatment are discussed.
і
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© А. М. СИДОРЕНКО, 1991 УДК 618-006.04-07
А. М. Сидоренко
АНАЛИЗ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Отдел научных основ организации противораковой борьбы.
При разработке и осуществлении''мероприятий по противораковой.борьбе, по мнению экспертов
;..Ч ' ■ I
- Всемирной организации здравоохранения, наряду < с данными/ эпидемиологических исследований,' региональными особенностями, эффективностью и стоимостью реализации тех или иных мероприятий необходимо учитывать- состояние материальной базы здравоохранения — техническунэ оснащенность, обеспеченность\кадрами и т. д. [3-— 5].
В связи с этим мы изучили состояние диагностики злокачественных опухолей в трех типах лечебно-профилактических учреждении с различ- -ным уровнем медицинского обслуживания: меди- "
Уровень медицинского Всего ■ Стадия заболевания
обслуживания больных* ■—11 Ш IV
Медико-санитарная, часть 435 40,5±2,4 34,5±2,3 25,0±2,1
Городская поликлиника 2697 33;9±0,9 31,5±0,9 32,6.±0,9
Районная больница 2469 29,3±0,9 31,9±0,9 38,8± 1,0
Всего... 5601 . 33,4±0,6 31,9±0,6 34,7±0,6
* В таблицу не включены 230 больных, у которых стадию установить не удалось. .....
ко-санитарных частях крупных промышленных санитарных частях значительно реже встречаются
предприятий, городских лечебно-профилактичес- больные с IV стадией заболевания (р<0,001) па
ких учреждениях и учреждениях сельского здра- сравнению с выявленными в поликлиниках и рай-
воохранения. Каждый из уровней медицинского онных больницах. Из числа всех больных, заре-
■ обслуживания' имеет, свои особенности, которые гистрированных в медико-санитарных частях, распределяются материально-технической и кадро- дикальному лечению были подвергнуты 64,3±
вой' обеспеченностью лечебно-профилактических ±2,2%, в городских поликлиниках и районных-
учреждений. : Помимо этого, каждый йз’ уровней больницах 50,2± 1,0 и 44,3+1,0 % соответственно
медицинского обслуживания имеет свои особен- (р<0,001). Здесь4 четко прослеживается зависи-
' Ности, связанные с характеристикой обслуживай- мость частоты радикального лечения от уровня ле-
мого населения (организованное, неорганизован- чебно-профилактического учрежденйя, где был
ное) и возрастно-половым составом [1]. выявлен больной.
В исследование был включен 5831 больной с - Летальность на 1-м году после установления впервые установленным диагнозом злокачествен- - диагноза среди больных злокачественными опухо-ного новообразования (зарегистрировано в За- лями, выявленных в медико-санитарных частях,
порожской области в 1987 г.). Из них в медико-- составила 29,5+2,1 %, в городских поликлипи-
санитарных частях были выявлены 468 (8,0 %) ках —. 40,1 ±0,9 % и в.1 районных больницах —
больных,' в городских поликлиниках — 2801 47,9±1,0 % (р<0,001.). Как и частота радикаль-
(48,0%) больной, в районных больницах, — 2562 ' ного лечения, летальность на 1-м году коррелирует
(44,0%) больных. , ’ . • с уровнем медицинского учреждения.
Среди 468 -больных, выявленных в медико- Мы. проанализировали эффективность раннего
санитарных /частях, мужчины составили 56,4 %, . выявления трех основных форм злокачественных
- женщины — 43,6 %, в городских поликлиниках -у. опухолей: легкого, желудка и' молочной -железы.
45,6 и 54,4 % и в районных больницах — 51,6 й Рак легкого в Запорожской области занимает
48,4 % соответственно. первое место в структуре'заболеваемости и смерт-
•Больные злокачественными опухолями в воз- . • ности от злокачественных опухолей. . . „ расте старше 50 лет среди выявленных в меди- ; В 1987 г. в,Запорожской области было выяв-ко-санитарных частях составили 60,7±2,3 %, в го- лено .1030 больных раком легкого, в том числе
родских поликлиниках и районных больницах в медико-санитарных частях 74 (7,2 %) больных,
84,7±0,7 и 84,5±0,7 % соответственно (р<0,001). в городских поликлиниках — 452 (43Д%), в рай-
Все больные, выявленные в медяко-санитарных ча- онных больницах — 504 (48,9 %) -больных,
стях, работкли. Среди больных, выявленных в гО- Работающие среди больных, выявленных в ме-
родских поликлиниках, работающих было 36,7 % дико-санитарных частях, составили 100 %, в го-
и среди выявленных в районных больницах , — родских поликлиниках — 37,8 %', в районных боль-
38,8 %. , ницах — 46,2 %.
Отмечены также различия в частоте морфоло- Женщины среди заболевших раком легкого в ме-
гической верификации диагноза злокачественной дико-санитарных частях составйли 2,7 %, в город-
" . опухоли. Так, среди больных, выявленных в ме- ских поликлиниках — 16,2 %, в районных боль-
: дико-санитарных частях, диагноз был подтверж- ницах — 13,3%. -
ден морфологически в 85,3±1,6 %, в городских-. В СССР среди регистрируемых больных раком
поликлиниках — в 71,9±0,9 %, в районных боль-' : легкого 86 % составляют ли-цагв возрасте старше
- ницах .—в 68,4±0,9 % случаев (р<0,01—0,001) . 50 лет [2] . Среди больных раком легкого, зат
Больные, выявленные при .профилактических ос- регистрированных в Запорожской области, лица
мотрах, составили в медико-санитарных, частях . старше 50 лет составили в медико-санитарных
15,4±1,7 %, из числа всех зарегистрированных в частях 78,6±4,8 %, в районных больницах —
городских поликлиниках и районных больницах 88,5±1,4 %, в городских поликлиниках — 93,4±
по 7,1 ±0,5 % (р<0,001). ±1,2% (р<0,05—0,01).
Распределение больных злокачественными опу- . Морфологическое подтверждение диагноза сре-
холями по .стадиям в группах с различным ди больных, выявленных в медико-санитарных
уровнем медицинского обслуживания представле- частях, было получено у 71,6±5,2 %, в городских
но в таблице. поликлиниках — у 3,7,0±2;3 %, в районных боль-
Как видно, имеются существенные различия ницах — у 37,9±2,2 % больных (р<0,001).
в частоте выявления ранних стадий (I—II) среди Имеются существенные различия в частоте ак-
больных/ обследованных в медико-санитарных чат тивного выявления рака легкого среди групп насестях, городских поликлиниках и районных боль- ления сравниваемых уровней медицинского обслу-
ницах (р<0,001). Среди выявленных в медико- г живания. В медико-санитарных частях среди'
всех больных раком легкого выявленные при профилактической флюорографии составили 29,7+ ±5,3%, в городских поликлиниках — 8,9± ±1,3 %, в районных больницах — 10,3±1,4 % (р<0,001). « ,
Среди больных раком легкого, выявленных в медико-санитарных частях, больные с I—II стадией составили 18,9±4,6 %, в городских поликлиниках —' 7,7±1,3 % и в районных больницах —-8,'3±1,2 % (р<0,05): Удельный вее.случаев поздней диагностики (IV стадия) во всех 3 группах больных существенно не отличается: в медико-санитарных частях он составил 47,3±5,8 % , в городских поликлиниках — 53,1 ±2,4 %, в районных больницах — 57,4±2,2 %.
Среди больных раком лёгкого^ выявленных-в. медико-санитарных частях, было радикально оперировано 28;4±5,2 %, среди выявленных в городских поликлиниках — 8,9+1,3 % и в районных больницах — 10,3± 1,4 % (р<0,001). г . ;
Учитывая лучшие показатели диагностики и лечения больных раком легкого, выявленных в ме- , дико-санитарных частях, вправе ожидать в этой группе более низкую летальность на I-м году. Однако летальность на 1-м году с момента установления диагноза во всех группах оказалась одинаковой и составила в медико-санитарных частях 75,7±5,0 %, в городских поликлиниках — 74,8± ±2,0 %, в районных больницах — 79,2± 1,8 %.
Последнее, возможно, связано с биологическими особенностями этой формы рака.
Программы массового скрининга рака желудка в Японии продемонстрировали возможности вы- / явления рака желудка на более ранних стадиях* увеличение 5-летней -выживаемости и снижение смертности среди лйц, включенных в программу скрининга [5, 9, И]. Несмотря на положительный опыт скрининга в Японии, его массовое применение для абсолютного большинства стран неприемлемо из-за. высокой стоимости и организационных сложностей проведения этих меро- ’ приятий [4]. ,
Нами проанализированы показатели диагностики и лечения 625 больных раком желудка, зарегистрированных в Запорожской области в 1987 г. Из них в медико-санитарных частях выявлено 48 (7,7 %) больных, в городских поликлиниках — 287 (45,9 %) больных, в районных больницах.— 290 (46,4 %) больных.
В медико-санитарных частях из числа выявленных больных работающие составили, 100 %, в городских поликлиниках — 38,3 %, в районных больницах — 32,8 %.. Среди больных, выявленных в медико-санитарных частях, мужчин было 68,7 %, женщин: — 31,3 %,. в городских поликлиниках соответственно — 54,4 и 45,6 %, в районных больницах — '55,9 и 44,1%. Из числа выявленных в медико-санитарных частях больных раком желудка лица в возрасте старше >50 лет составили 66,7±6,8 %, что существенно ниже, чем в городских поликлиниках (87,8±1,9 %) и районных больницах (88,6±1,9 %) (р<0,01). Морфологическое подтверждение диагноза рака желудка в медико-санитарных частях было получено в 70,8± ±6,6 % случаев, что существенно превышает аналогичный показатель в городских поликлиниках (49,1 ±3,0 %.) и в районных больницах (43,5± ±2,9%) (р<0,01-0,001).
Активное выявление рака желудка оказалось весьма незначительно ^а всех уровнях медицинского обследования и составило среди больных, зарегистрированных в медико-санитарных частях, 4,2 %, в городских поликлиниках — 0,7 %. В районных больницах активно не было выявлено ни одного больного.
Больные с I—II стадией рака желудка среди , выявленных в медико-санитарных частях сбстави-ли 10,4 %, в городских поликлиниках — 2,8 % и в районных больницах — 1,7 %. Больные с IV стадией рака желудка встречались практически оди-. наково часто среди выявленных в медико-са-нитарных частях (50,0±7,2 %), городских поликлиниках (55,1 ±2,9 %) и районных больницах (63,5±2,8 %). Радикальному лечению из числа . рольных раком желудка, выявленных в медико--санйтарных частях, было подвергнуто 33,3±6,8 %, в городских поликлиниках — 25,1 ±2,6 % и среди выявленных в районных больницах 14,8+2,1 % (р<0,01). Как видно, среди больных, выявленных в медико-санитарных частях и городских поликлиниках, радикальная операбельность выше, чем среди выявленных в районных больницах. . ч
Летальность на 1-м году с момента установления диагноза среди больных раком желудка, выявленных в медико-санитарных частях, составила 56,3+7,2 %, что значительно ниже, чем среди | больных,, выявленных в городских поликлиниках,— 72,5±2,6 % и районных больницах ■
77,9±2,4 % (р<0,05-0,01).
Лучшие условия диагностики и лечения рака-желудка в медико-санитарных частях и молодой . возраст больных обеспечили более высокие показатели выживаемости при раке желудка в этих . учреждениях. ..
В настоящее время рандомизированными кон-тролируемыми исследованиями показано, что ежегодное проведение маммографии и физикального -обследования молочных желез позволяет .снизить на 30 % смертность от рака молочной железы женщин старше 50 лет [5, 6, 8, 10}.
Нами проанализированы показатели диагностики и лечения 521 первично» больной раком молочной железы, зарегистрированной' в Запорожской области, сюда вошли 60 (11,5%) больных, выявленных в медико-санитарных частях, 263 (50,5 %) больные, выявленные в городских поликлиниках, -и 198 (38,0 %) выявленных в районных больницах. Среди больных раком молочной • железы лица старше 50 лет составили среди вы- . явленных в медико-санитарных частях 43,3± ±6,4 %, в городских поликлиниках — 75,3± ±2,7 % и в районных больницах — 69,2±3,3 % (р<0,001). ; . -
Морфологическая верификация рака молочной железы в медико-санитарных частях ' составила 93,3±3,2 %, в городских поликлиниках — 81,§± ±2,4 %, в районных больницах — 85,9±2,5 %. Среди всех зарегистрированных больных раком молочной железы были активно выявлены-в медико-санитарных частях 31,7±6,0 %, в городских поликлиниках —» 14,5+2,2 % и в районных больницах— 11,1 ±2,2 % (р<;0,01). Больные раком молочной железы 1—11 стадии среди выявленных в медико-санитарных частях составили., 51,7± ±6,5 %, в городских поликлиниках — 52,1 ±3,1 % и в районных больницах — 42,9±3,5 %. Как вид-
но, существенных различий ц диагностике рака молочной железы среди больных сравниваемых уровней медицинской помощи не выявляется.
Рак. молочной железы IV стадии выявляется в -медико-санитарных частях значительно реже, чем в городских поликлиниках и районных больницах: 5,0+2,8, 12,9+2,1 и 12,6±2,4 % соответственно;
Летальность на 1-м году, среди больных раком молочной железы, выявленных в медико-санитарных частях, составила 11,7+4,2 %, в городских поликлиниках и районных больницах (по 14,1 ±2,2—2,5 %) была практически- одинакова. Частота радикального лечения рака молочной железы среди выявленных в медико-санитар'ных частях (73,3+5,7 %), в городских поликлиниках (67,3±2,9 %) и в районных больницах (65,7+ +3,4 %) существенно не различается.
Отсутствие принципиальных различий между показателями диагностики и .радикального: лечения рака молочной железы у больных, выявлен^ ных в сравниваемых учреждениях, можно объяснить тем, что основой диагностики во всех, этих учреждениях остается физикальное обследование.
Выводы. I. Активное выявление больных злокачественными опухолями в медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий составляет 15,4 % из числа всех выявляемых больных и в 2 раза превышает частоту активного выявления в городских поликлиниках и районных больницах. - .
2. Среди больных злокачественными опухолями, выявляемых в медико-санитарных частях крупных предприятий, радикальному лечению подвергается 64,3 %, что значительно выше частоты радикального лечения среди больных, выявляемых в городских поликлиниках и районных больницах.
3. В промышленно развитой области, располагающей значительной сетью медико-санитарных частей, основная масса (92,0 %) больных злокачественными опухолями выявляется городскими и сельскими учреждениями общей лечебной сети.
ЛИТЕРАТУРА
1., Павлов К,- А., Назаренко В. П. // Организация противораковой борьбы в РСФСР.— М., 1983,— С. 54—64.
2. Смулевич В. В., Соленова Л. Г., Белякова С. В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Онкология.— 1988,— Т. 17,— С. 36—44.
3. Стьернсворд Я-, Стенли К-, Эдди Д. и др. // Всемирный форум здравоохранения.— 1986.— Т. 6, № 2.— С. 66—70.
4. Цешковский М. С., Заридзе Д. Г., Билетов Б. В. // Вопр.
онкол.— 1989.— № 1.— С. 58—64. - *
5. Эдди Д. // Бюл. ВОЗ.— 1986,— Т. 64, № 3.
6. HigginsB. II Int. J. Hosp. Med.— 1986.— Vol. 35.-— P. 404— 408.
.7. Propok P., Chamberlain J., Day N. et al. // Inf. J. Cancer.— 1984.— Vol. 34,— P. 1—4.
8. Shapiro S., Venet V., St rax P., Reeser R. Ц i. nat: Cancer
IUst.— 1982,— Vol. 69,— P. 349—355. -
9. Tominaga S, // Jap. J. Cancer Res. Gann.— 1987.— Vol. 78,
N 1.— P. 1—10. : ' . ,
10. Verbeek A. L., Hendricks J. H., Holland R. e.t al. // Lancet.— 1984 — Vol. 1,— P. 1222—1224.
11. Yamazaki HOshima A., Murakami R. et al. // Cancer.—
1989,— Vol. 63, N 4.— P. 613—617.
f Поступила 13.06.90
THE ANALYSIS OF DIAGNOSIS OF MALIGNANT TUMORS AT DIFFERENT LEVELS OF HEALTH*CARE
A. M. Sidorenko ■
The state-of-the art of diagnosis-of mafignant tumors in 3 types of health-prevention services (health care centers of big industrial enterprises, urban health care services,•T-ural health ca-r.e services) at different levels of health care in Zaporozhskaya area Was studied. 5831 patients with1 malignant tumors (detected in Zaporozhskaya area in 1987) were included into the study. Among them: 468 (8 %) patients were diagnosed in health care - centers,' 280 (48,0 %) — in urban out-patient departments 2562 (44,0 %) patients — in rural hospitals. During occupational mass screening 15,4 % of patients were detected in health care, centers; in urban out-patient departments — 7 %. Among all patients, the I-st and the Il-hd stage was detected: in health , care centers — 40,5%, in urban out-patient departments — 35,9 %, in rural hospitals — 29,3 %. Among patients, detected in health care centers, 64,3 % received radical treatment,' among patients, detected in urban out-patient departments — 50,2 %, in rural hospitals — 44,3%, respectively.
The analysis of detection of 3,.main forms of cancer (lung, stomach, breast) was made. . '
- : ' ' ■ •
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
© И. И. ТЕПЛОУХОВА. В. Д. ЕРМИЛОВА, 1991
УДК 618.19-006.6-037 • ;
И. М. Теплоухова, В. Д. Ермилова
ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ . ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НИИ клинической онкологии
Онкологическая наука располагает обширными экспериментальными и клиническими данными об- этиологии и патогенезе рака молочной железы, а между тем за последние десятилётия все виды лечения не оказали существенного влияния на показатели смертности от этого заболевания. Заболеваемость раком-молочной железы остается высокой. Актуальность поисков дополнительных крите-
риев злокачественности опухолей и прогностических факторов несомненна. В настоящее время мы не располагаем четкими объективными критериями, оценивающими поведение злокачественной опухоли в организме человека!
Из теоретической онкологии известно, что ма-лигнизация — многоступенчатый процесс прогрессирующего развития ряда злокачественных свойств клетки, многие -из которых являются еще далеко не изученными. Однако,. учитывая последние достижения исследований в этой области, наличие накопленных фактов, связанных с биологическими характеристиками опухолей, необходимо попытаться систематизировать их, чтобы, более углубленно разбираться в них. На сегодняшний день мы уже можем выделить основные группы критериев, которые в известной степени
