CC BY
12
DOI: 10.21294/1814-4861-2020-19-2-25-33 УДК: 618.19-006.6-089.168.1-08:615.849.1
Для цитирования: Афонин Г.В., Гулидов И.А., Рагулин Ю.А., Бекетов Е.Е., Гамаюнов С.В., Жариков А.А., Иванов С.А., Каприн А.Д. Анализ безопасности проведения послеоперационной лучевой терапии в режиме ускоренного гипофракционирования больным раком молочной железы I-IIIA стадии. Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(2): 25-33. - doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-2-25-33.
For citation: Afonin G.V., GulidovI.A., Ragulin Y.A., BeketovE.E., GamayunovS.V., ZharikovA.A., IvanovS.A., Kaprin A.D. Analysis of safety of postoperative accelerated hypofractionated radiotherapy for patients with stage I-IIIA breast cancer. Siberian Journal of Oncology. 2020; 19(2): 25-33. - doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-2-25-33.
АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В РЕЖИМЕ УСКОРЕННОГО ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЯ БОЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I-IIIA СТАДИИ
Г.В. Афонин1, И.А. Гулидов1, Ю.А. Рагулин1, Е.Е. Бекетов1, С.В. Гамаюнов1, А.А. Жариков1, С.А. Иванов1, А.Д. Каприн2
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - Филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, г Обнинск, Россия1
Россия, 249036, г. Обнинск, ул. Королёва, 4. E-mail: [email protected] ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, г. Обнинск, Россия2 Россия, 249036, г Обнинск, ул. Королева, 42
Аннотация
Цель исследования - сравнительный анализ безопасности проведения послеоперационной лучевой терапии в режиме ускоренного гипофракционирования больным раком молочной железы I-IIIA стадии. Материал и методы. Материалом исследования послужили данные обследования и лечения 316 пациенток с диагнозом рак молочной железы I-IIIA стадий, получавших лечение в МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 2013 по 2018 г. Послеоперационный курс лучевой терапии в режиме гипофракционирования до СОД 40,5 Гр в РОД 2,7 Гр облучения получили 223 пациентки. Лучевая терапия в контрольной группе проводилась в конвенциональном режиме: РОД 2 Гр до СОД 50 Гр (n=93). Оценка качества жизни пациенток проведена при помощи опросника EQ-5D, состоящего из 2 страниц: описательная часть и визуально-аналоговая шкала (EQ VAS). Результаты. Установлено, что частота возникновения отека верхней конечности не зависит от режима фракционирования. Данное осложнение встречается чаще при облучении подмышечной области (в 37 % случаев) и при выполнении радикальной мастэктомии (в 17 % случаев). Качество жизни пациенток, оцененное при помощи опросника EQ-5D, не отличалось в исследуемых группах. Заключение. Послеоперационная лучевая терапия в режиме ускоренного гипофракционирования СОД 40,5 Гр в РОД 2,7 Гр является безопасной методикой и может применяться как после органосохраняющих операций, так и после радикальных мастэктомий. Использование данной методики является предпочтительным по сравнению с конвенциональным режимом ввиду сокращения сроков лечения при сопоставимых показателях качества жизни. Облучение подмышечной области достоверно увеличивает риск возникновения лимфедемы верхней конечности.
Ключевые слова: онкология, рак молочной железы, лучевая терапия, качество жизни, лучевые осложнения, лимфедема.
Афонин Григорий Владиславович, [email protected] СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2020; 19(2): 25-33
ANALYSIS OF SAFETY OF POSTOPERATIVE ACCELERATED HYPOFRACTIONATED RADIOTHERAPY FOR PATIENTS WITH STAGE I—IIIA BREAST CANCER
G.V. Afonin1, I.A. Gulidov1, Y.A. Ragulin1, E.E. Beketov1, S.V. Gamayunov1, A.A. Zharikov1, S.A. Ivanov1, A.D. Kaprin2
A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Obninsk, Russia1 4, Korolev Street, Obninsk, 249036, Kaluga region, Russia. E-mail: [email protected] National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation2 4, Korolev Street, Obninsk, 249036, Kaluga region, Russia2
Abstract
Aim: to conduct a comparative analysis of the safety of postoperative accelerated hypofractionated radiotherapy for patients with stage I-IIIA breast cancer. Material and Methods. From 2013 to 201, 316 patients with stage I-IIIA breast cancer were treated at A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center. Postoperative accelerated hypofractionated radiotherapy at a single daily dose of 2.7 Gy to a total dose of 40.5 Gy was given to 223 patients. The control group patients received the conventional radiation therapy at 2 Gy per fraction to a total dose of 50 Gy (n=93). The quality of life of patients was evaluated using the questionnaire EQ-5D consisting of descriptive part and a visual analogue scale (EQ VAS). Results. The frequency of edema of the upper limb did not depend on the fractionation regimen. This complication occurred more often in cases with axillary radiotherapy (p<0.01) and in cases with radical mastectomy. No difference in the quality of life between the patient groups was found. Conclusion. Postoperative accelerated hypofractionated radiotherapy at 2.7 Gy per fraction to a total dose of 40.5 Gy is safe and can be used after both organ-sparing surgery and radical mastectomy. This radiotherapy regimen is more preferable than the conventional one due to the reduced treatment time. Axillary radiotherapy signifcantly increases the risk of lymphedema of the upper limb.
Key words: breast cancer, radiation therapy, quality of life, radiation-induced complications, lymphedema.
Введение
На протяжении многих лет рак молочной железы (РМЖ) является одним из самых распространённых онкологических заболеваний как в мире, так и в России [1]. Несмотря на современные достижения лекарственной терапии и совершенствование хирургических подходов, лучевая терапия остается важнейшим компонентом мультидисци-плинарного подхода в лечении данной патологии. В настоящее время все больший интерес вызывают режимы ускоренного гипофракционирования послеоперационной лучевой терапии. Методика характеризуется уменьшением срока проводимого лучевого лечения за счет увеличения дневных разовых очаговых доз облучения. По данным зарубежных и отечественных авторов, режимы гипоф-ракционирования не уступают конвенциональному по показателям безопасности и онкологической эффективности [2, 3].
Проведение комбинированного лечения рака молочной железы зачастую сопровождается ранними и поздними лучевыми осложнениями. Их лечение представляет особую сложность для клиницистов и не всегда приводит к достижению удовлетворительных результатов. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений комбинированного лечения РМЖ является отек верхней
конечности. Его формированию способствуют несколько факторов. По мнению одних авторов, это в первую очередь травма, связанная с хирургическим лечением. Их данные свидетельствуют о том, что количество удаленных лимфоузлов влияет на формирование лимфатического отека [4, 5]. Другие исследования указывают на то, что риск возникновения лимфедемы является многофакторным и выше у пациенток с высоким индексом массы тела, получивших адъювантную лучевую терапию после обширных хирургических вмешательств и химио-терапевтического лечения [6-9]. Облучение подмышечных лимфоколлекторов также достоверно повышает частоту возникновения лимфатических отеков [10-11].
Полученные отдаленные результаты облучения лимфоколлекторов в режиме гипофракцио-нирования исследований START-A и START-B демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в частоте лучевых осложнений в исследуемых группах. Лишь в группе с режимом 13 фракций по 3,3 Гр частота побочных эффектов была выше по сравнению с конвенциональным режимом [12].
Еще одним значимым фактором при формировании плана лечения данной категории больных является качество жизни. Современные возможности
медицины позволяют пациенту получить эффективное лечение, добиться стойкой ремиссии, а зачастую и полного излечения заболевания. Качество жизни должно быть на высоком уровне в процессе всего времени лечения и сохраняться после его завершения. В свою очередь, оценка данного показателя -актуальная и сложная задача и не всегда достоверно отображает состояние пациента. Однако существует ряд научных работ по изучению качества жизни больных раком молочной железы, получивших послеоперационную лучевую терапию. В международной практике с данной целью используются несколько видов опросников. Наиболее популярные из них EQ-5D и EORTC-QLQ-BR23. Опросники могут быть применены для оценки качества жизни пациенток, получивших послеоперационную лучевую терапию как на ранней стадии заболевания после проведенного органосохраняющего лечения [13], так и у пациенток, получивших лучевую терапию после мастэктомии [14].
Целью исследования явился анализ частоты поздних лучевых осложнений в зависимости от режима фракционирования и объема хирургического лечения, а также оценка качества жизни больных РМЖ.
Материал и методы
Материалом исследования послужили данные обследования и лечения 316 пациенток с РМЖ I-IIIA стадий, получавших лечение в МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 2013 по 2018 г. Распространенность опухолевого процесса оценивали по данным осмотра, пальпации, маммографии, ультразвукового исследования. Во всех случаях диагноз подтвержден морфологически, проведено иммуногистохимическое исследование и определен молекулярный подтип опухоли. Для исключения отдаленных метастазов всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки, остеосцинтиграфия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и органов малого таза. По показаниям выполнялось дополнительное обследование: ПЭТ/КТ, МРТ, СКТ. Опухолевый процесс стадировали по международной классификации TNM (7-е издание, 20lO г.).
Хирургическое лечение в объёме радикальной мастэктомии (РМЭ) с сохранением малой и большой грудной мышц получили 115 пациенток, органосохраняющее хирургическое лечение (ра-
Таблица 1/Table 1
Распределение РМЖ по молекулярному типу в группах Distribution of molecular subtypes of breast in both groups
Молекулярный тип РМЖ/Molecular type of BC
Режим лучевой терапии/ Radiotherapy regimen Люминаль-ный А/ Люминальный В/ Luminal B Her2+ Трижды-негативный/ Triple-negative Всего/ Total
Luminal A Her2- Her2+
РОД 2 Гр, СОД 50 Гр/ 2 Gy per fraction, 50 Gy total dose 51 (54,8 %) 16 (17,2 %) 20 (21,5 %) 2 (2,2 %) 4 (4,3 %) 93
РОД 2,7 Гр, СОД 40,5 Гр/ 2.7 Gy per fraction, 40.5 Gy total dose 103 (46,2 %) 52 (23,3 %) 26 (11,7 %) 9 (4 %) 33 (14,8 %) 223
И 154 68 46 11 37
(48,7 %) (21,5 %) (14,6 %) (3,5 %) (11,7 %) 316
Таблица 2/Table 2
Распределение больных РМЖ по стадии заболевания в группах Distribution of patients with breast cancer by stage
Режим лучевой терапии/ Стадия заболевания/Tumor stage Всего/
Radiotherapy regimen IA IIA IIB IIIA Total
РОД 2 Гр, СОД 50 Гр/ 2 Gy per fraction, 50 Gy total dose 19 (20,4 %) 22 (23,7 %) 33 (35,5 %) 19 (20,4 %) 93
РОД 2,7 Гр, СОД 40,5 Гр/ 2.7 Gy per fraction, 40.5 Gy total dose 68 (30,5 %) 63 (28,2 %) 41 (18,4 %) 51 (22,9 %) 223
87 85 74 70
итоге/ютах (27,5 %) (26,9 %) (23,4 %) (22,2 %) 316
Таблица 3/Table 3
Влияние вида хирургического лечения на формирование лимфедемы (для всех групп
фракционирования)
Effect of the type of surgery on the development of lymphodema
Лимфедема/ Количество пациентов/Number of patients
Lymphodema РМЭ/Radical nastectomy ОСО/Organ-sparing surgery
Нет/No 96 (83 %) 177 (94 %)
<0,01
Есть/Yes 19 (17 %) 11 (6 %)
Таблица 4/Table 4
Влияние облучения подмышечной области на формирование лимфедемы Effect of axillary radiotherapy on the development of lymphodema
p
Лимфедема/ Lymphodema Количество пациентов/Number of patients
Облучение аксиллярной области/ Аксиллярная область не облучалась/ Axillary radiotherapy Axillary region was not treated p
Нет/No 24 (63 %)
Есть/Yes 14 (37 %)
дикальные резекции, онкопластические резекции) было выполнено 1SS больным.
Послеоперационный курс лучевой терапии в режиме гипофракционирования до СОД 40,5 Гр в РОД 2,7 Гр получили 223 пациентки. Лучевая терапия в контрольной группе проводилась в конвенциональном режиме: РОД 2 Гр до СОД 50 Гр (n=93). Лучевое лечение в обеих группах проводилось 5 раз в неделю. Общая продолжительность лучевой терапии в исследуемой группе составила 15 рабочих дней, в контрольной группе на 10 рабочих дней больше. Обе группы сопоставимы по стадии заболевания, молекулярно-биологическому подтипу опухоли и объёму операций. В сравниваемых группах преобладал РМЖ люминального типа А (табл. 1, 2).
При проведении лучевой терапии использовались линейные ускорители электронов Philips SL-75 и SL-20. Стандартная подготовка включала в себя КТ-топометрию и дозиметрическое 2D-планирование лучевой терапии в системе «ROCS» для линейных ускорителей с энергией фотонов 6 МэВ. Лучевое воздействие на зоны регионарного метастазирования проводили в соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями. Системная терапия проводилась согласно отечественным и международным рекомендациям с учетом молекулярного типа опухоли, возраста пациентки и стадии заболевания.
Оценка острых лучевых реакций выполнялась в соответствии с критериями CTCAE v.4.03 [15]. Поздние лучевые повреждения ранжировались по шкале LENT SOMA [16]. Ультразвуковое исследование выполнялось после клинической оценки состояния кожи и подкожно-жировой клетчатки. Обследование проводилось на аппарате фирмы B-K Medical линейным датчиком с частотой 12 МГц. В процессе исследования использовался В ре-
261 (94 %)
<0,01
17 (6 %)
жим для оценки структуры и эхогенности мягких тканей, а также режимы цветового и энергетического допплеровского картирования для изучения васкуляризации облученной зоны. При оценке ультразвуковой картины во внимание принимались следующие критерии: наличие или отсутствие фиброза, снижение секуляризации и утолщение кожи (рис. 1).
Оценка качества жизни пациенток проведена при помощи опросника EQ-5D, состоящего из 2 страниц: описательная часть и визуально-аналоговая шкала (EQ VAS). Описательная часть включает в себя оценку пяти характеристик: подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/
Рис. 1. УЗИ картина постлучевых изменений в левой молочной железе, утолщение кожи и выраженный фиброз в левой молочной железе Fig. 1. Ultrasound image of post-radiation changes in the left breast. Skin thickening and severe fibrosis in the left breast
депрессия. Каждая категория имеет 5 уровней: нет проблем, незначительные проблемы, умеренные проблемы, серьезные проблемы, крайне выраженные проблемы. Пациент самостоятельно заполняет опросник, делая отметку в ячейке с наиболее соответствующим описанием в каждой из 5 категорий. При последующей оценке каждая отметка переводится в цифровое выражение, где 1 - отсутствие проявления болезни, 5 - крайне тяжелая симптоматика. Визуально аналоговая шкала отражает самооценку здоровья респондента на 20-сантиметровой вертикальной шкале с отметками от 0 до 100 и надписями сверху: «лучшее состояние здоровья, которое можно себе представить» и внизу: «худшее состояние здоровья, которое можно себе представить». Пациенты ставят крестик на шкале, указывая оцениваемое ими состояние здоровья, а затем переносят полученное по шкале значение в квадрат. Эта информация используется для оценки состояния здоровья пациентов [17, 18].
Статистическая обработка проводилась при помощи общепринятых статистических методик: критерия х2, точного критерий Фишера, парного критерий Стьюдента. Накопление, хранение и обработку информации проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Статистическую обработку про-
водили в программе SPSS версии 22. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Нами были проанализированы случаи возникновения лимфедемы. Изучены факторы, повлиявшие на их возникновение. Полученные результаты указывают на то, что при выполнении РМЭ значимо увеличивается риск формирования отека верхней конечности (p<0,01). Напротив, органосохраняющие операции (ОСО) оказались более безопасными в этом отношении (табл. 3). Частота развития лимфедемы при радикальных мастэктомиях составила 17 %, что в 2,8 раза выше, чем при ОСО - 6 %.
В свою очередь, режим фракционирования статистически достоверно не повлиял на формирование лимфатического отека верхней конечности. Данное осложнение в основной группе возникало в 8 % случаев, в контрольной - в 14 %. В 38 случаях проводилось облучение подмышечной области. У 14 пациенток в отдаленном периоде возник отек верхней конечности. В группе пациенток, которым не проводилось облучение аксиллярной области, в 17 из 278 случаев была отмечена лимфедема верхней конечности. Частота лимфедемы (табл. 4) в случае облучения подмышечной области со-
Таблица 5/Table 5
Данные по прогнозируемой частоте проявления лимфедемы в зависимости от УЗИ-критериев Predicted incidence of lymphedema depending on ultrasound criteria
Критерий/ Частота проявления лимфостаза/ Чувствительность/ Специфичность/
Criterion Frequency of lymphostasis Sensitivity Specificity
Фиброз/Fibrosis 25 % 93 % 45 %
Утолщение кожи/Skin thickening 30 % 83 % 62 %
Снижение васкуляризации/ Vascularization reduction
28 %
67 %
67 %
Таблица 6/Table 6
Данные по индексу состояния EQ-5D-5L Crosswalk Index пациенток до и после лечения The EQ-5D-5L Crosswalk Index values before and after treatment
2,7-40,5 Гр/ 2-50 Гр/
Критерий/ 2.7-40.5 Gy 2-50 Gy
Criterion До лечения/ После лечения/ До лечения/ После лечения/
Before treatment After treatment Before treatment After treatment
Среднее значение, стандартное отклонение/ Mean, standard deviation 0,774 ± 0,082 0,782 ± 0,110 0,789 ± 0,061 0,795 ± 0,072
Доверительный интервал/ Confidence interval 0,750 4- 0,798 0,750 4 0,798 0,768 4 0,810 0,770 4 0,820
Доля пациенток с улучшением/ухудшением
состояния по индексу/ Percentage of patients with improvement/ 58 %/35 % 49 %/ 46 %
worsening by index
p по парному критерию Стьюдента до
и после лечения/ >0,05 >0,05
p-value by paired Student's-t test before and
after treatment
ставила 37 %, что в 6 раз выше, чем у пациенток без ее облучения (6 %). Различия статистически достоверны (р<0,01)
В табл. 5 представлены данные по прогностической ценности УЗИ-критериев (фиброз, утолщение кожи, снижение васкуляризации) в отношении проявления лимфатического отека верхней конечности. Частота проявления всех трех критериев была достоверно выше в исследуемой группе по точному критерию Фишера (р<0,01). Можно отметить, что наиболее сбалансированным с точки зрения чувствительности и специфичности оказался критерий «утолщение кожи». Менее ценным с точки зрения чувствительности оказался критерий «снижение васкуляризации». Фиброз был наиболее встречаемым сопутствующим фактором у пациенток с лим-фостазом (частота в 8,9 раза выше, чем в контроле).
Это отражается на высоком значении чувствительности данного показателя (93 %), однако низкая специфичность (45 %) не позволяет рассматривать изучаемый критерий как перспективный.
Проведена оценка качества жизни пациенток в обеих группах фракционирования при помощи опросника EQ-5D (рис. 2, 3). Сравнение ответов до и после лечения в каждой группе пациенток по парному критерию Стьюдента демонстрирует отсутствие различий показателей качества жизни при различных методиках фракционирования. В соответствии с методикой анализа опросников были рассчитаны значения индекса состояния до и после лечения в обеих исследуемых группах (табл. 6). Полученные результаты также указывают на отсутствие статистически значимых различий данного показателя между группами.
Рис. 2. Изменение состояния пациенток группы «2,7-40,5» по данным анкет EQ-5D (цифрами отмечено количество пациенток) Fig. 2. Changes in the quality of life of patients of the group «2.7-40.5» according to the questionnaire EQ-5D (the numbers indicate the
number of patients)
Рис. 3. Изменение состояния пациенток группы «2-50» по данным анкет EQ-5D (цифрами отмечено количество пациенток) Fig. 3. Changes in the quality of life of patients of the group «2-50» according to the questionnaire EQ-5D (the numbers indicate the
number of patients)
Обсуждение
Послеоперационная лучевая терапия в режиме ускоренного гипофракционирования является эффективным и безопасным методом лечения больных РМЖ. Рекомендации ведущих международных организаций основываются в основном на наиболее крупных исследованиях в данной области UK START. Однако применение ускоренного режима фракционирования после РМЭ по-прежнему ограничено. Результаты нашего исследования показывают, что режим ускоренного гипофракционирования может быть применим как после органосохраняющих операций, так и после РМЭ, так как не приводит к увеличению числа ранних и поздних лучевых осложнений. Наш опыт не противоречит данным зарубежных коллег. Так, в рандомизированном исследовании китайских исследователей по изучению лучевой терапии в режиме гипофракционирования у больных после мастэктомии получены сопоставимые результаты с группой классического фракционирования по показателям общей и безрецидивной выживаемости при одинаковых показателях острой и поздней лучевой токсичности. Ранняя кожная токсичность III степени оказалась выше в контрольной группе -8 % против 3 % - в исследуемой. Отек верхней конечности в группах возникал с одинаковой частотой [19]. Анализ отдаленных результатов исследования START также показал безопасность режима гипофракционирования в отношении формирования лимфедемы [20]. На формирование отека верхней конечности повлияли такие факторы, как облучение аксиллярной области и объём операции, независимо от режима фракционирования, что
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М., 2018. 250 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. The status of cancer care for the population of Russia in 2018. Moscow, 2018.250 p. (in Russian)].
2. Haviland J.S., Owen J.R., Dewar J.A., Agrawal R.K., Barrett J., Barrett-Lee P.J., Dobbs H.J., Hopwood P., Lawton P.A., Magee B.J., Mills J., Simmons S., Sydenham M.A., Venables K., Bliss J.M., Yarnold J.R.; START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013 Oct; 14(11): 1086-94. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70386-3.
3. Whelan T.J., Pignol J.P., LevineM.N., Julian J.A., MacKenzie R, Parpia S., Shelley W., GrimardL., Bowen J., LukkaH., PereraF., FylesA., Schneider K., Gulavita S., Freeman C. Long-term results of hypofrac-tionated radiation therapy for breast cancer.. N Engl J Med. 2010 Feb 11; 362(6): 513-20. doi: 10.1056/NEJMoa0906260.
4. Rebegea L., Firescu D., Dumitru M., Anghel R. The incidence and risk factors for occurrence of arm lymphedema after treatment of breast cancer. Chirurgia (Bucur). 2015 Jan-Feb; 110(1): 33-7.
5. VieiraRA., daCostaA.M., deSouza J.L., CoelhoR.R., de Oliveira C.Z., Sarri A.J., Junior R.J., Zucca-Matthes G. Risk Factors for Arm Lymphedema in a Cohort of Breast Cancer Patients Followed up for 10 Years. Breast Care (Basel). 2016 Feb; 11(1): 45-50. doi: 10.1159/000442489.
6. Rupp J., Hadamitzky C., Henkenberens C., ChristiansenH., Steinmann D., Bruns F. Frequency and risk factors for arm lymphedema after multimodal breast-conserving treatment of nodal positive breast Cancer -a long-term observation. Radiat Oncol. 2019; 14(1): 39. doi: 10.1186/ s13014-019-1243-y.
7. Nguyen T.T., Hoskin T.L., Habermann E.B., Cheville A.L., Bou-ghey J.C. Breast Cancer Related Lymphedema risk is related to multi-disciplinary treatment and not surgery alone - results from a large cohort
должно быть учтено при формировании индивидуальных программ реабилитации пациенток и при планировании лечения.
За последние годы показания к проведению послеоперационной лучевой терапии в ускоренных режимах расширились. Так, в своих последних рекомендациях эксперты ASTRO отдают предпочтение применению режимов гипофракциониро-вания независимо от возраста, стадии заболевания, применения химиотерапевтического лечения [21]. Методика удобна для пациенток, рентабельна и может быть рекомендована к практическому применению с расширенными показаниями.
Заключение
Проведенный нами анализ показал, что лучевая терапия в режиме ускоренного гипофракциониро-вания СОД 40,5 Гр в РОД 2,7 является безопасной методикой, не приводит к увеличению частоты лимфатических отеков верхней конечности и не ухудшает качество жизни данной категории больных. Облучение подмышечной области достоверно увеличивает риск возникновения лимфедемы верхней конечности. Ведущую роль в формировании отека верхней конечности играет объём хирургического вмешательства. Наличие таких УЗИ критериев, как обеднение васкуляризации кожи и подкожно-жировой клетчатки, наличие фиброза и утолщение кожи, могут служить прогностическими факторами возникновения лимфедемы. Применение опросников предоставило интересные данные по изменению состояния пациенток, однако в целом не позволило выявить какие-либо различия между сравниваемыми группами.
study. Ann Surg Oncol. 2017 Oct; 24(10): 2972-2980. doi: 10.1245/ s10434-017-5960-x.
8. ZouL., LiuF.H., ShenP.P., Hu Y., LiuX.Q., Xu Y.Y., PenQ.L., WangB., Zhu Y.Q., Tian Y. The incidence and risk factors of related lymphedema for breast cancer survivors post-operation: a 2-year follow-up prospective cohort study. Breast Cancer. 2018 May; 25(3): 309-314. doi: 10.1007/ s12282-018-0830-3.
9. Ugur S., Arici C., Yaprak M., Mesci A., Arici G.A., Dolay K., Ozmen V. Risk factors of breast cancer-related lymphedema. Lymphat Res Biol. 2013 Jun; 11(2): 72-5. doi: 10.1089/lrb.2013.0004.
10. Whelan T.J., Olivotto I.A., Parulekar W.R., AckermanI., ChuaB.H., Nabid A., Vallis K.A., White J.R., Rousseau P., Fortin A., Pierce L.J., Man-chul L., Chafe S., Nolan M.C., Craighead P., Bowen J., McCready D.R., Pritchard K.I., Gelmon K., Murray Y., Chapman J.A., Chen B.E., Levine M.N.; MA.20 Study Investigators. Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23; 373(4): 307-16. doi: 10.1056/NEJMoa1415340.
11. WarrenL.E., Miller C.L., HorickN., SkolnyM.N., JammalloL.S., Sadek B.T., Shenouda M.N., O'Toole J.A., MacDonald S.M., SpechtM.C., Taghian A.G. The impact of radiation therapy on the risk of lymphedema after treatment for breast cancer: a prospective cohort study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Mar 1; 88(3): 565-71. doi: 10.1016/j. ijrobp.2013.11.232.
12. Haviland J.S., Mannino M., Griffin C., Porta N., Sydenham M., Bliss J.M., Yarnold J.R.; START Trialists'Group. Late normal tissue effects in the arm and shoulder following lymphatic radiotherapy: Results from the UK START (Standardisation of Breast Radiotherapy) trials. Radiother Oncol. 2018 Jan; 126(1): 155-162. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.033.
13. Rim C.H., Ahn S.J., Kim J.H., Yoon W.S., Chun M., Yang D.S., Lee J.H., Kim K., KongM., Kim S., Kim J., ParkK.R., Shin Y.J., Ma S.Y., JeongB.K., Kim S.S., Kim Y.B., LeeD.S., Cha J. An assessment of quality of life for early phase after adjuvant radiotherapy in breast cancer survivors:
a Korean multicenter survey (KROG 14-09). Health Qual Life Outcomes. 2017 May 10; 15(1): 96. doi: 10.1186/s12955-017-0673-1.
14. Velikova G., Williams L.J., Willis S., Dixon J.M., Loncaster J., Hatton M, Clarke J., Kunkler I.H., Russell N.S.; MRC SUPREMO trial UK investigators. Quality of life after postmastectomy radiotherapy in patients with intermediate-risk breast cancer (SUPREMO): 2-year follow-up results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2018 Nov; 19(11): 1516-1529. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30515-1.
15. Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 4.03. 14 June, 2010. U.S. Department of Health and Human Services, Nation Institute of Health, Nation Cancer Institute. 2010; 179-187.
16. LENT SOMA scales for all anatomic sites. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995; 31(1049): 1091.
17. HerdmanM., Gudex C., Lloyd A., JanssenM.F., Kind P., ParkinD., Bonsel G., Badia X. Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Quality of Life Research. 2011; 20(10): 1727-1736. doi: 10.1007/s11136-011-9903-x.
18. Stolk E., Ludwig K., Rand K., van Hout B., Ramos-Goni J.M. Overview, Update, and Lessons Learned From the International EQ-5D-5L Valuation Work: Version 2 of the EQ-5D-5L Valuation Protocol. Value Health. 2019 Jan; 22 (1): 23-30. doi: 10.1016/j.jval.2018.05.010.
19. Wang S.L., Fang H., Song Y.W., Wang W.H., Hu C., Liu Y.P., Jin J., Liu X.F., Yu Z.H., Ren H., Li N., Lu N.N., Tang Y, Tang Y, Qi S.N., Sun G.Y., PengR., Li S., ChenB,, Yang Y,, Li Y.X. Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Mar; 20(3): 352-360. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30813-1.
20. Haviland J.S., Mannino M., Griffin C., Porta N., Sydenham M., Bliss J.M., Yarnold J.R.; STARTTrialists'Group. Late normal tissue effects in the arm and shoulder following lymphatic radiotherapy: Results from the UK START (Standardisation of Breast Radiotherapy) trials. Radiother Oncol. 2018 Jan; 126(1): 155-162. doi: 10.1016/j.radonc.2017.10.033.
21. Smith B.D., Bellon J.R., Blitzblau R., Freedman G., Haffty B., Hahn C., Halberg F., Hoffman K., Horst K., Moran J., Patton C., Perlmutter J., WarrenL., Whelan T., Wright J.L., Jagsi R. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2018 MayJun; 8(3): 145-152. doi: 10.1016/j.prro.2018.01.012.
Поступила/Received 13.07.2019 Принята в печать/Accepted 18.11.2019
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Афонин Григории Владиславович, аспирант, врач-онколог отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). E-mail: Dr.G.Afonin@ mail.ru. SPIN-код: 9039-6110. Author ID (РИНЦ): 896307. ORCID: 0000-0002-7128-2397. Researcher ID (WOS): 0-3150-2017. Гулидов Игорь Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевой терапии, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г Обнинск, Россия). SPIN-код: 2492-5581. AuthorlD (РИНЦ): 597359. ORCID: 0000-0002-2759-297X. Researcher ID (WOS): P-6870-2018.
Рагулин Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). SPIN-код: 6453-6594. AuthorID (РИНЦ): 696041. ORCID: 0000-0001-5352-9248. Researcher ID (WOS): L-5417-2016. Бекетов Евгений Евгеньевич, кандидат биологических наук, заведующий лабораторией научно-методического развития радиологических технологий, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). SPIN-код: 9255-1920. ORCID: 0000-0002-2485-6482. AuthorID (РИНЦ): 670799. Researcher ID (WOS): A-6717-2015. Гамаюнов Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). SPIN-код: 9828-9522. ORCID: 0000-0002-0223-0753. Researcher ID (WOS): E-4857-2014.
Жариков Антон Андреевич, научный сотрудник, врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики и малоинвазивных технологий, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). SPIN-код: 4227-2799. ORCID: 0000-0002-2891-3667.
Иванов Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор РАН, директор, МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). ORCID: 0000-0001-7689-6032.
Каприн Андрей Дмитриевич, генеральный директор, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ (г. Обнинск, Россия). SPIN-код: 1759-8101. AuthorID (РИНЦ): 96775. ORCID: 0000-0001-8784-8415.
ВКЛАД АВТОРОВ
Афонин Григорий Владиславович: разработка концепции научной работы, сбор материала исследования, статистическая обработка, написание статьи.
Гулидов Игорь Александрович: разработка концепции научной работы, анализ научной работы, критический пересмотр с
внесением ценного интеллектуального содержания.
Рагулин Юрий Александрович: разработка концепции научной работы.
Бекетов Евгений Евгеньевич: статистическая обработка.
Гамаюнов Сергей Викторович: рецензирование, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.
Жариков Антон Андреевич: сбор материала исследования, проведение анализа полученных данных.
Иванов Сергей Анатольевич: рецензирование, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.
Каприн Андрей Дмитриевич: рецензирование, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания.
Финансирование
Это исследование не потребовало дополнительного финансирования. Конфликт интересов
Авторы объявляют, что у них нет конфликта интересов.
ABOUT THE AUTHORS
Grigory V. Afonin, MD, Post-graduate, Department of Radiation Therapy and Surgery for Thoracic Tumors, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). [email protected]. ORCID: 0000-0002-7128-2397. Researcher ID: 0-3150-2017.
Igor A. Gulidov, MD, Professor, Head of Radiation Therapy Department, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID ID 0000-0002-2759-297X. Researcher ID: P-6870-2018
Yury A. Ragulin, MD, PhD, Leading Researcher, Department of Radiation Therapy and Surgery for Thoracic Tumors, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID: 0000-0001-5352-9248. Researcher ID: L-5417-2016.
Evgeny E. Beketov, PhD, Head of the Laboratory of Scientific and Methodological Development of Radiological Technology, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID: 0000-0002-2485-6482.
Sergey V. Gamayunov, MD, PhD, Head of Department of Radiation Therapy and Surgery for Thoracic Tumors, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID: 0000-0002-0223-0753. Researcher ID: E-4857-2014.
Anton A. Zharikov, MD, Researcher, Department of Ultrasound and Mimi-Invasive Technologies, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID 0000-0002-2891-3667
Sergey A. Ivanov, MD, Professor, Director, A. Tsyb Medical Radiological Research Center - branch of the National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID: 0000-0001-7689-6032. Andrey D. Kaprin, MD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, General Director of National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation (Obninsk, Russia). ORCID: 0000-0001-8784-8415.
AUTHOR CONTRIBUTION
Grigory V. Afonin: study conception and design, acquisition of data, statistical analysis, manuscript writing.
Igor A. Gulidov: study conception and design, study analysis, critical revision of manuscript for important intellectual content.
Yury A. Ragulin: study conception and design.
Evgeny E. Beketov: statistical analysis.
Sergey V. Gamayunov: study analysis, critical revision of manuscript for important intellectual content. Anton A. Zharikov: data collection, data analysis.
Sergey A. Ivanov: manuscript review, study analysis, critical revision of manuscript for important intellectual content. Andrey D. Kaprin: manuscript review, study analysis, critical revision of manuscript for important intellectual content.
Funding
This study required no funding. Conflict of interest
The authors declare that they have no conflict of interest.
