CC BY
50
Солодкова Е. Г., Борискина Л. Н.
Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России, г. Волгоград E-mail: [email protected]
АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ КРОССЛИНКИНГА РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА С УЧЕТОМ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности двух способов кросслин-кинга роговичного коллагена у 25 пациентов при лечении прогрессирующего кератоконуса: классического способа (9 пациентов, 9 глаз) и модифицированного способа (16 пациентов, 16 глаз). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационной он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис» (Германия). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X»-версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы. Отмечена положительная динамика НКОЗ, МКОЗ, топографических индексов, пахиметрических значений, а также сохранение неизменной ПЭК во всех случаях, что позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными со сравнимой клинической эффективностью.
Ключевые слова: кросслинкинг роговичного коллагена, кератоконус.
Актуальность
Проблема прогрессирующей кератэктазии, как первичной, так и ятрогенной, остается весьма актуальной в современной офтальмологии [2]. Сквозная и послойная кератопластика, считающиеся наиболее эффективными способами лечения прогрессирующей кератэктазии, в том числе кератоконуса, к сожалению, имеют ряд недостатков, таких, как высокая травматич-ность, зависимость от наличия донорского материала, высокие требования к квалификации хирурга, непредсказуемость течения раннего и позднего послеоперационного периода [3, 7, 9]. Благодаря работам Ferrara A. и соавт. (1995), Colin J. и соавт. (2000), в широкую клиническую практику внедрена методика имплантации интрастромальных сегментов - появилась возможность не только стабилизировать процесс прогрессирования кератоконуса, но и изменять кривизну роговицы и осуществлять коррекцию астигматического компонента [4,5]. Данная методика, будучи высокоэффективной, безопасной и предсказуемой, имеет ограниченное применение, т. к. требует наличия в клинике необходимого высокотехнологичного оборудования, желательно в виде фемтолазера.
Кросслинкинг роговичного коллагена как способ стабилизации прогрессирующей кератэктазии может более широко применяться в клинической практике, прост в исполнении, безопасен и эффективен [10, 11, 12]. При проведении классического варианта кросслинкинга рогович-
ного коллагена, разработанного группой исследователей из Дрезденского Университета [13,14], под местной инсталляционной анестезией шпателем удаляется эпителий в зоне диаметром 7-9 мм, затем в течение 20-30 минут инсталлируется 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе дек-страна Т500 до появления диффузного окрашивания стромы роговицы, а также появления рибофлавина во влаге передней камеры, после чего проводится облучение ультрафиолетом спектра А длиной волны 365 нм и интенсивностью 3 мВт/ см2 (5,4 Дж/см2) в течение 30 минут с дополнительными инстилляциями раствора рибофлавина для поддержания его концентрации в роговице каждые 5 минут. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, до полной эпителизации роговицы нестероидные противовоспалительные препараты, репаранты. Для уменьшения роговичного синдрома возможно ношение мягкой контактной линзы.
С 2009 г. в Клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» проводится помимо классической, модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена (Патент РФ на изобретение №2434616 от 27.11.2011г.), в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации [1].
В данном исследовании мы ретроспективно оценивали безопасность каждой методики. Основным критерием оценки служила стабильность некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), пахи-метрических, кератотопографических показателей, а также плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в течение периода наблюдения.
Цель работы
Провести сравнительный анализ безопасности как стандартной, так и модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена по характеру изменений клинических показателей и топографических индексов роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы
Наблюдались 25 пациентов, оперированных в Клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с 2009 по 2010 гг. по поводу кератоконуса I - III степени. Исследовались 2 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных стандартным способом крос-слинкинга роговичного коллагена - 9 человек, 9 глаз. Средний возраст данной группы 27 лет (от 13 до 38 лет). Вторая группа - пациенты, оперированные модифицированным способом кросслинкинга:16 чел. (16 глаз). Средний возраст 27 лет (от 18 до 55 лет).
Перед и после операций всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали. Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6 и 12 мес. у пациентов определяли следующие показатели: сфероэквивалент (SEQ), минимальный радиус кривизны роговицы (Rmin), керато-топографические индексы: индекс регулярности кривизны поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI), проводили офтальмометрию на вершине кератоконуса (Ктах), авторефрактометрию, обследование с помощью Шаймпфлюг - анализатора переднего отрезка «Сириус» (Германия) как передней, так и задней поверхности роговицы, определение ПЭК, многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка (ОСТ RS-3000, Япония) и офтальмобиомикроскопию.
При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационной он-лайн пахимет-рии «Швинд-Амарис» (Германия). Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-Х^версия 1000» (Швейцария). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы. Медикаментозное сопровождение раннего послеоперационного периода в исследуемых группах включало назначение в течение недели инстилляций 0,3% раствора тоб-рамицина по 1 капле 4 раза в день. После наступления полной реэпителизации роговицы ин-стиллировали 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 3 раза в течение трех недель.
Результаты и обсуждение
Предоперационные средние значения НКОЗ и МКОЗ в 1-й группе составили 0,15±0,03 и 0,43±0,03, во 2-й группе — 0,15±0,03 и 0,4±0,027, соответственно. В 1-й группе после стандартного кросслинкинга на сроке наблюдения 1 месяц наблюдалось значительное снижение МКОЗ (табл. 1). Различие между средними значениями МКОЗ до и через 1 мес. после операции статистически достоверно (P<0,05).
Во 2-й группе, после модифицированного кросслинкинга, достоверного снижения МКОЗ через 1 мес. после операции не отмечено. Различие между средними значениями МКОЗ до и через 1 мес. после операции статистически недостоверно (P>0,05). Во 2-й группе, после модифицированного кросслин-кинга, отмечалось также постепенное повышение НКОЗ при всех сроках наблюдения. Различия между средними значениями НКОЗ в обеих исследуемых группах до и после операций на сроке наблюдения 6 и 12 мес. были статистически достоверными (Р<0,001). Уже на сроке наблюдения 3 месяца во второй группе, после модифицированной методики крос-слинкинга роговичного коллагена, отмечалось значительное повышение МКОЗ, различие между средними значениями МКОЗ до операции и на сроке 3 мес. было статистически достоверным (P<0,001). В первой группе статистическая достоверность различия между средними значениями МКОЗ была достигнута только к 6 мес. (P<0,05).
В обеих исследуемых группах на сроке 1 мес. отмечалась отрицательная динамика SEQ: в 1й группе он увеличился на 0,5 дптр, а во 2-й - на 0,6 дптр. В дальнейшем, к сроку наблюдения 3 мес. в обеих группах наметилась тенденция к уменьшению SEQ в сторону эмметропизации, и на сроке 1 год SEQ в 1-й группе снизился в среднем на 2,0 дптр, а во 2-й - на 3,0 дптр. Различие между средними значениями по данному признаку статистически недостоверно в обеих группах (Р>0,05).
В обеих группах к 1 мес. после операции Ктах несколько увеличилась относительно исходного значения: на 1,6 дптр в 1-й и на 0,5 дптр во 2й группе. Различие между средними значениями по данному признаку в исследуемых группах статистически недостоверно (Р>0,05).
На более поздних сроках наблюдения Ктах постепенно снизилась, и на 1 год после операции ее снижение составило 2,5 дптр и 1,5 дптр, соответственно. Различие по данному признаку статистически достоверно на всех сроках наблюдения во второй (Р<0,05), в первой же группе - статистически не достоверно (Р>0,05).
Различие по И . было статистически недо-
тт
стоверным на всех сроках наблюдения в обеих группах (Р>0,05).
Также нами было отмечено постепенное уменьшение пахиметрических показателей на ранних сроках наблюдения после операции. Потеря толщины роговицы на вершине кера-токонуса на 1 мес. в 1-й группе составила в среднем 19 мкм, во 2-й группе - 12 мкм, на сроке 3
мес. - 6 мкм и 4 мкм, соответственно. К 6 мес. наблюдения наметилась стабилизация пахи-метрических показателей, и при обследовании на 1 год после операции определялась положительная динамика - в 1-й группе увеличение толщины роговицы составило в среднем 10 мкм, во 2-й - 5 мкм. Различие по данному признаку оказалось статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (Р>0,05).
В обеих группах отмечалось снижение SRI и увеличение SAI на сроке наблюдения 1мес. Положительная динамика в изменении этих показателей наметилась к сроку наблюдения 6 мес. после операции. Различие по данному признаку статистически достоверно на всех сроках наблюдения во второй группе (Р<0,05), в первой же группе - статистически недостоверно (Р>0,05).
Исходная ПЭК во всех случаях была более 2200/мм2. После лечения не отмечено ни одного случая изменения данного показателя.
Обсуждение
В обеих исследуемых группах после операций кросслинкинга роговичного коллагена при сроке наблюдения 1 мес. отмечалась отрицательная динамика по всем исследуемым показателям (более выраженная в группе после стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена), с их относительной стабилизацией к 3-6 мес. наблюдения. Подобная тенденция в раннем послеоперационном периоде, на наш
Таблица 1. Средние значения показателей в группах наблюдения после операции
Показатели Сроки наблюдения, мес.
1 3 6 12
Группы Группы Группы Группы
1 2 1 2 1 2 1 2
нкоз 0,156±0,04 0,15*±0,03 0,164±0,05 0,19±0,03 0,32±0,05 0,24**±0,03 0,36±0,03 0,3**±0,033
мкоз 0,3*±0,05 0,36*±0,04 0,3*±0,05 0,48**±0,033 0,45**±0,05 0,55**±0,036 0,520,03 0,58**±0,035
SEQ, дптр -2,75±0,97 -5,1*±0,8 -2,85±0,81 -4,4±0,77 -2,4±0,75 -3,75**±0,87 -2,9±0,4 -3,5**±0,78
Пахиметрия, мкм 461±15,2 456±8,97 446±11,4 465±8,8 457±11,2 462±7,9 467±11,5 465±8,4
Kmax, дптр 62,5±4,1 57,4*±1,12 61±3,95 56,6±0,99 61,2±4,0 55,7**±0,89 57,2±3,7 54,6±0,72
Rmin, ММ 7,1±0,54 7,25±0,1 7,2±0,08 7,35±0,1 7,2±0,09 7,35±0,09 7,36±0,08 7,38±0,08
SRI, дптр 1,71±0,39 1,054±0,127 1,92±0,71 1,09±0,11 1,53±0,43 1,2±0,11 1,43±0,38 1,2±0,11
SAI, дптр 7,45±1,68 3,8*±0,38 7,62±1,9 3,4±0,36 7,36±1,77 2,78**±0,29 5,6±1,54 2,67**±0,26
Различие между средними значениями, отмеченные знаками * и ** статистически достоверно (Р<0,05)
взгляд, определяется степенью выраженности травмы, получаемой пациентом при проведении операции кросслинкинга: при применении дозированной эксимерлазерной деэпителиза-ции выраженность операционной травмы меньше, период восстановления зрительных функций короче, нежели при применении полной механической деэпителизации. Отмеченное нами увеличение величины сфероэквивалента рефракции, отрицательная динамика керато-топографических индексов, уменьшение пахи-метрических показателей на сроке наблюдения 1 - 3 месяца связано с проявлением эффекта «компактизации» роговицы в области керато-конуса. Данное предположение подтверждается при офтальмобиомикроскопии: у всех наблюдаемых пациентов при изучении оптического среза роговицы уже на сроке наблюдения 1 месяц было отмечено появление линейного помутнения в средних и задних слоях стромы - так
называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза», сохранявшегося на всех сроках наблюдения [6,8]. Уже на сроке наблюдения 3 и 6 месяцев отмечалось выраженное и статистически достоверное повышение МКОЗ во второй группе. При обследовании на 1 год после операции отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей в обеих группах.
Заключение
Таким образом, наблюдая одинаковую клиническую эффективность и безопасность обеих методик, но, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, а также более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, можно говорить о предпочтении модифицированной методики для лечения прогрессирующих кератэктазий.
----------------------------- 9.02.2013
Список литературы:
1. Солодкова Е.Г., Ремесников И.А. Анализ отдаленных результатов кросслинкинга роговичного коллагена при лечении прогрессирующего кератоконуса // «Практическая медицина». - 2012. - том 1. - С. 118-120.
2. Фейнбаум К. Современные аспекты этиопатогенеза и лечения кератоконуса // Офтальмохирургия. - 2011. - №3. - С. 80-83.
3. Bahai I., Kaiserman I., Srinivasan S., et al Comparison of three different techniques of corneal transplantation for keratoconus // Int. Ophthalmol.- 2008.- V. 28. - P.141-146.
4. Colin J., Cochner B., Savary G. et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract. Refract. Surg. - 2000. - V. 26. - P.1117-1122.
5. Ferrara de A., Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de myopia. Anel corneano intra-estromal // Rev. Bras. Oftalmol. - 1995. -V. 54. - P.577-588.
6. Mazzotta C., Balestrazzi A., Biaocchi S. et al. Stromal haze after combined riboflavin-UVA corneal collagen cross-linking in keratokonus: in vivo confocal microscopic evaluation // Clin. Experiment Ophthalmol. - 2007.-V. 35. - P.580-582.
7. Price F.W., Price M.O., Adult keratoplasty: has the prognosis improved in the last 25 years? // Int. Ophthalmol. - 2008. - V. 28. -P.141-146.
8. Raiskup F., Hoyer A., Spoerl E. Permanent corneal haze after riboflavin-UVA-induced cross-linking in keratokonus // J. Refract. Surg. - 2009. - V.25. - P.824-828.
9. Roe R.H., Lass J.H., Brown G.C., Brown M.M. The value-based medicine comparative effectiveness and cost- effectiveness of penetrating keratoplasty for keratoconus // Cornea. - 2008. - V. 27. - P.1001-1007.
10. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K., Seiler T., Knuschke P. Crosslinking Effects in the cornea of Rabbits // Ophthalmol. - 2000. -V. 97. - P.203-206.
11. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Inceased Resistance of Crosslinkinked Cornea against Enzymatic Digestion // Current Eye Research. - 2004. - V. 29. - P.35-40.
12. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Thermomechanical Behavior of Collagen-Crosslinked Porcine Cornea // Ophthalmologica. - 2004. - V. 218. - P.136-140.
13. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen- Crosslinking for the Treatment of Keratokonus // Am. J. Oftalmol. - 2003. - V. 135. - P.620-627.
14. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen - Crosslinking by Riboflavin/UVA // J. Cornea. - 2004. - V. 23. - P.503-507.
Сведения об авторах:
Борискина Людмила Николаевна, заместитель директора по лечебной работе Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, кандидат медицинских наук Солодкова Елена Геннадьевна, врач-офтальмолог отделения коррекции аномалий рефракции
