CC BY
619
УДК 616.61-053.2
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ (лекция) Шаробаро В.Е.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме. В лекции изложены основные разделы (этиопатогенез, формы, диагностика, подходы к лечению) по теме - анафилактический шок у детей. Ключевые слова: анафилактический шок, дети, лечение
ANAPHYLACTIC SHOCK IN CHILDREN (lecture)
Sharobaro V. E.
Smolensk state medical University, Russia, 214019 Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary. The lecture outlined the main sections (etiology, pathogenesis, forms, diagnosis, treatment approaches) on the subject of anaphylactic shock in children. Key words: anaphylaxis, children, treatment
Термин «анафилаксия» (от греч. апа- - вновь и aphylaxia - безашитность) был введен французским физиологом Шарлем Рише (С. Richet) в 1902 г. для описания необычной реакции у собак, возникающей в ответ на повторное введение экстракта щупалец актиний и проявляющейся в более выраженных и быстро развивающихся нарушениях их состояния, чем после первого введения.
Анафилактический шок (системная анафилаксия) - это наиболее тяжелое, жизнеугрожающее, острое аллергическое заболевание немедленного типа, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного контакта причинно-значимого аллергена (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, вакцины, сыворотки, гамма-глобулин, рентгенконтрастные вещества, пищевые продукты), при кожных диагностических пробах, специфической гипосенсибилизации и т.д., с реагиновыми антителами и сопровождающиеся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей. Чаще наблюдается при аллергической предрасположенности, но может возникнуть в случае первого применения лекарственного средства, особенно у детей, матери которых во время беременности или кормления грудью принимали это средство (2, 3,
4, 6).
Клиническая картина анафилактического шока любой этиологии развивается внезапно. Сразу после попадания в организм специфического аллергена возникают слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти. Резко падает артериальное давление (АД); отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нитевидный пульс, удушье, клонические судороги. Больной теряет сознание. В некоторых случаях шок нарастает медленнее: появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в области живота (1, 2, 3,6). Летальность составляет 10-20% (1).
Выделяют пять форм анафилактического шока: типичную, гемодинамическую, асфиксическую, церебральную и абдоминальную.
Типичная форма шока фиксирует артериальную гипотензию, нарушение сознания, дыхательную недостаточность, судороги, кожные вегето-сосудистые реакции.
Гемодинамическая форма шока. В клинической картине на первый план выступает расстройство сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, глухость тонов, слабый пульс, падение АД. Возможны спазм (бледность кожи) или расширение (гиперемия, отеки) периферических сосудов.
Асфиксическая форма шока. Характеризуется острой дыхательной недостаточностью (ОДН), обусловленной спазмом бронхов, отеком гортани, бронхиол или легкого.
Церебральной форме шока свойственны нарушения центральной нервной системы (ЦНС): возбуждение, потеря сознания, судороги, расстройства ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпилептиформный статус с остановкой дыхания и сердца.
Абдоминальная форма шока. Доминируют симптомы «острого живота» - боль в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы к дефекации, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5 - 30 мин) или отсроченная (через 24 - 72 ч) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов.
Возможны поздние осложнения анафилактического шока, поэтому все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдением врача в течение 12 - 15 дней.
Лечение
Цель - восстановить гемодинамику, вывести больного из состояния асфиксии, снять спазм гладкомышечных органов и предотвратить поздние осложнения.
Главные условия - быстрота, четкость и последовательность противошоковых мероприятий:
• немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего анафилактический шок;
• быстро наложить жгут (если позволяет локализация) выше места последней инъекции на 30 мин, не сдавливая артерии, если шок развился сразу после инъекции, для предотвращения дальнейшего всасывания лекарственного средства каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 - 2 мин;
• обколоть 0,1% раствором эпинефрина (0,1 мл/год жизни) или 1% раствором мезатона (0,1 мл/год жизни, не более 1 мл) на 3 - 5 мл изотонического раствора натрия хлорида место инъекции аллергена, вызвавшего шок;
• ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно, если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина;
• промыть проточной водой носовые ходы и коъюнктивальный мешок при закапывании аллергенного медикамента;
• промыть больному желудок при пероральном приеме аллергена, если позволяет его состояние;
• уложить ребенка так, чтобы предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, обложить грелками, укрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, постоянно давать увлажненный кислород;
• ввести эпинефрин или его производные (мезатон, норэпинефрин) - подкожно, внутримышечно, внутривенно. Первую инъекцию 0,1% раствора эпинефрина -внутримышечно 0,01 мл/кг (не более 0,5 мл) делают немедленно. Срочно производят катетеризацию вены для последующих введений эпинефрина и других лекарственных веществ. Последующие введения раствора (внутривенно 0,1 - 0,5 мл - в зависимости от возраста - на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) по необходимости повторяют каждые 10 - 15 мин до выхода больного из тяжелого состояния;
• ввести внутривенно кортикостероидные препараты: 0,4% раствор дексаметазона - 0,3 -0,6 мг/кг (в 1 мл 4 мг) или гидрокортизон - 4 - 8 мг/кг (в 1 мл суспензии 25 мг), или 3% раствор преднизолона - 2 - 4 мг/кг (в 1 мл 30 мг). В дальнейшем для предотвращения осложнений применяют кортикостероидные препараты - внутрь на протяжении 4 - 6 сут с постепенным снижением дозы до У - У таблетки в 1 сут;
• ввести глюкокортикостероиды с антигистаминными лекарственными средствами седативного действия внутримышечно или с препаратами нового поколения - внутрь для предупреждения влияния на ткани гистамина. Ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола в дозе 0,5 мг/(кг^сут) или 2% раствор супрастина (0,1-0,15 мл/год жизни, не более 1 мл);
• пипольфен противопоказан в связи с его выраженным гипотензивным эффектом (!);
С М О Л Е Н С К И Й М Е Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х
2 0 1 6, № 3
| 223
• провести коррекцию артериальной гипотензии и восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК). Инфузионная терапия для ликвидации относительной гиповолемии (предпочтительно в качестве стартовых использовать кристаллоидные растворы) проводится в объеме и режимах, ориентированных на поддержание адекватного АД. Важно помнить, что ведущую роль в коррекции и поддержании АД при анафилаксии занимают адреномиметики, а не инфузионные растворы (2,4,6,7). Инфузионную терапию проводят под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, аускультативных изменений в легких, диуреза;
• назначить вазопрессорные амины (дозу титруют до достижения уровня систолического давление 90 мм рт. ст.) только после восполнения ОЦК: после начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить внутривенно титровано допамин в дозе 6 - 10 мкг/(кг^мин) под контролем АД и ЧСС. Сначала нужно приготовить «матричный» раствор -официнальный раствор допамина, содержащий в 1 мл 40 мг препарата, развести в 100 раз - 1 мл на 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Скорость внутривенного введения допамина зависит от задач терапии. Дозы подбирают индивидуально. Вливание этого раствора в дозе 0,3 мл/(кг^ч), или 1-2 мкг/(кг^мин), обеспечивает периферический сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/(кг^ч), или 3-5 мкг/(кг^мин), оказывает кардиостимулирующщее действие (увеличивает минутный объем крови), а в дозе 1,2 мл/(кг^ч), или 8-10 мкг/(кг^мин), - сосудосуживающее;
• ввести глюкагон при отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии. Эффективность лекарственного средства связана с наличием у него положительных ино- и хронотропных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов: глюкагон -внутривенно струйно 1 -5 мг, однократно, затем внутривенно капельно со скоростью 5 -15 мкг/мин - до купирования проявлений анафилаксии. Важно помнить, что глюкагон может провоцировать рвоту и тем самым повышать риск аспирации;
• при сохраняющемся недостаточном эффекте терапии адреномиметиками и глюкагоном возможно назначение изопротеренола внутривенно 1 мг (0,1 мкг/кг/мин). Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола может быть угнетение сократимости миокарда, развитие аритмии и ишемии миокарда;
• назначить для купирования бронхоспазма ингаляцию В2-агонистов короткого действия (сальбутамол, беротек), ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина (0,5-1,0 мл/год жизни -не более 10,0 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида);
• провести оксигенотерапию;
• удалить накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;
• произвести интубацию трахеи или трахеостомию при появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплексной терапии (эпинефрин, преднизолон, антигистаминные препараты) - по жизненным показаниям;
• ввести внутримышечно или внутривенно 0,25% раствор дроперидола (0,1 мл/кг) при судорожном синдроме с сильным возбуждением;
• можно ввести при брадикардии 0,1% раствор атропина - подкожно 0,015 мг/кг (0,05 мл/год жизни), однократно (при необходимости 0,3-0,5 мг каждые 10 мин);
• провести комплекс сердечно-легочной реанимации при необходимости;
• госпитализировать в реанимационное отделение (РО) после проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий.
Литература
1. Блохин Б.М., Каграманова К.Г. Педиатрия, национальное руководство краткое издание. Под редакцией акад. РАН А.А. Баранова.- М.: ГЭ0ТАР-Медиа,2015.-С. 455-456.
2. Лазарев В.В. Неотложная помощь и интенсивная терапия в педиатрии.-М.: МЕДпресс-информ, 2014.-565 с.
3. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния в педиатрии.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.- 224 с.
СМ О Л Е Н СКИ Й М Е ДИ Ц И Н СК И Й АЛ Ь М АН АХ
2 0 1 6, № 3
| 224
4. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014.-515 с.
5. Beckmann B.M., Pfeufer A., Kaab S. Inherited cardiac arrhythmias: diagnosis, treatment, and prevention // Dtsch.Arztebl. Int.-2011, Sep.- Vol. 108 (37).-Р. 623-633.
6. Clausen H., Theophilos T., Jackno K., Badl F.E. Pediatric arrhythmias in the emergency deparment // Emerg. Med. J.- 2012, Sep.- Vol. 29 (9).- Р. 732-737.
7. Dhami S. et al. Management of anaphylaxis: а systematic reviw // Allergy.- 2013; doi: 10. IIII/ all. 12318.
8. Mills A. et al. Anaesthesia-related anaphylaxis: investigation and follow-up. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care & Pain, 2013; doi: 10. 1093/mkt 034.
