CC BY
4Новости аллергологии
Анафилактический шок как мультидисциплинарная проблема. Обновленные клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
Anaphylactic shock as a multidisciplinary problem. Updated clinical recommendations of the Russian Association of Allergologists and Clinical Immunologists and the All-Russian Public Organization Federation of Anesthesiologists and Intensive Care Specialists
Kryuchkova O.N., Itskova E.A., Turna E.U., Lutay U.A., Kryuchkov D.Y., Romanenko I.G., Dzhereley А.А
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: анафилактический шок, анафилаксия, диагностика, лечение
Крючков Дмитрий Юрьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. Контактная инфор-ма- ция: [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинскии институт имени С.И. Георгиевского Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Турна Эльвира Юсуфовна, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования (ДНО) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7,
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Крючков Дмитрий Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского, e-mail: [email protected]., ORCID: https://orcid. org/0000-0003-2321-0740
Романенко Инесса Геннадьевна - д.мед.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского, e-mail: [email protected], ORCID https://orcid.org/ 0000-0003-3678-7290 Джерелей Андрей Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: 2950051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского, e-mail: [email protected], ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-4427-7904
Резюме
Анафилактический шок как мультидисциплинарная проблема. Обновленные клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и общероссийской общественной организации «федерация анестезиологов и реаниматологов»
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна, Ю.А. Лутай, Д.Ю. Крючков, И.Г. Романенко, А.А. Джерелей
В своей клинической практике встретить анафилактический шок, как наиболее тяжелый клинический вариант анафилаксии, может врач практически любой специальности. В опубликованном в 2023 году проекте второго пересмотра клинических рекомендаций по диагностике и лечению анафилактического шока представлены современные данные по этой мультидисциплинарной клинической проблеме. Ведущим этиологическим фактором являются лекарственные препараты, реже анафилактический шок может возникать в ответ на употребление пищевых продуктов, укусы перепончатокрылых насекомых.
Ведущим клиническим синдромом анафилактического шока, в отличие от других проявлений анафилаксии, является развитие выраженных гемодинамических нарушений в течение нескольких минут, до 1-2 часов после воздействия этиологического фактора. В зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики выделяю четыре степени анафилактического шока. В зависимости от преобладающей клинической симптоматики выделяют типичный вариант - с развитием гемодинамических нарушений в сочетании с кожными проявлениями и бронхоспазмом, а также гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты течения анафилактического шока.
При диагностике анафилактического шока или анафилаксии показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации не менее чем на 24 часа. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через лицевую маску. Для купирования анафилаксии рекомендуется внутримышечное введение эпинефрина в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, возможно даже через одежду. Внутривенное введение эпинефрина допустимо при наличии венозного доступа обученным персоналом с опытом введения и титрования вазопрессоров и под контролем показателей сердечной деятельности. После введения эпинефрина всем пациентам рекомендуется с целью коррекции развивающейся гиповолемии внутривенное введение кристаллоидных растворов. С целью снижения риска продленной фазы респираторных явлений после введения эпинефрина рекомендуется системное использование кортикостероидов. После стабилизации уровня АД пациентам с кожными проявлениями анафилаксии рекомендуется использование антигистаминных препаратов.
Ключевые слова: анафилактический шок, анафилаксия, диагностика, лечение. Abstract
Anaphylactic shock as a multidisciplinary problem. Updated clinical recommendations of the Russian Association of Allergologists and Clinical Immunologists and the All-Russian Public Organization Federation of Anesthesiologists and Intensive Care Specialists
Kryuchkova O.N., ltskova E.A., Turna E.U., Lutay U.A., KryuchkovD.Y., Romanenko I.G., DzhereleyА.А.
In his clinical practice, anaphylactic shock, as the most severe clinical variant of anaphylaxis, can be encountered by a doctor of almost any specialty. The draft of the second revision of the clinical guidelines for the diagnosis and treatment of anaphylactic shock, published in 2023, presents up-to-date data on this multidisciplinary clinical problem. The leading etiological factor is drugs, less often anaphylactic shock can occur in response to food consumption, hymenopteran insect bites
The leading clinical syndrome of anaphylactic shock, unlike other manifestations of anaphylaxis, is the development of pronounced hemodynamic disorders within a few minutes, up to 1-2 hours after exposure to an etiological factor. Depending on the severity of hemodynamic disorders, four degrees of anaphylactic shock are distinguished. Depending on the prevailing clinical symptoms, a typical variant is distinguished - with the development of hemodynamic disorders in combination with skin manifestations and bronchospasm, as well as hemodynamic, asphyxic, abdominal and cerebral variants of the course of anaphylactic shock.
In the diagnosis of anaphylactic shock or anaphylaxis, emergency hospitalization in the intensive care unit is indicated for at least 24 hours. It is necessary to provide oxygen inhalation through a face mask. To relieve anaphylaxis, intramuscular injection of epinephrine into the anterolateral surface of the upper third of the thigh is recommended, possibly even through clothing. Intravenous administration of epinephrine is permissible in the presence of venous access by trained personnel with experience in the administration and titration of vasopressors and under the control of cardiac activity indicators. After
administration of epinephrine, intravenous administration of crystalloid solutions is recommended for all patients in order to correct developing hypovolemia. In order to reduce the risk of prolonged respiratory events after epinephrine administration, systemic use of corticosteroids is recommended. After blood pressure levels have stabilized, patients with cutaneous manifestations of anaphylaxis are recommended to use antihistamines.
Key words: anaphylactic shock, anaphylaxis, diagnosis, treatment.
В своей клинической практике встретить анафилактический шок, как наиболее тяжелый клинический вариант анафилаксии, может врач практически любой специальности. При этом развивающаяся в результате анафилаксии острая недостаточность кровообращения, приводящая к гипоксии жизненно важных органов, требует четкого знания клинических проявлений анафилактического шока и владения навыками неотложной помощи при этом угрожающем жизни состоянии [1, 2, 3].
В опубликованном в 2023 году проекте второго пересмотра клинических рекомендаций по диагностике и лечению анафилактического шока представлены современные данные по этой мультидисциплинарной клинической проблеме. Разработчиками данного протокола являются Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» [2].
Ведущим этиологическим фактором являются лекарственные препараты, на долю которых приходится до 46,5% всех случаев анафилактического шока. Реже анафилактический шок может возникать в ответ на употребление пищевых продуктов (до 31%), а также при укусах перепончатокрылых насекомых (до 20%). В ряде случаев причину развития анафилаксии установить не удается. Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто причиной развития анафилактического шока является использование бета-лактамных антибактериальных препаратов, цефалоспоринов, нестероидных противовоспалительных препаратов, анестезирующих средств, рентгенконтрастных йодсодер-жащих веществ, миорелаксантов, латекса. Важно учитывать, что практически любое лекарственное средство может спровоцировать реакцию гиперчувствительности немедленного типа [2, 3, 4, 5].
Ведущим клиническим синдромом анафилактического шока, в отличие от других проявлений анафилаксии, является развитие выраженных ге-модинамических нарушений в течение нескольких минут, до 1-2 часов после воздействия этиологического фактора. В зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики выделяют несколько степеней анафилактического шока. При первой степени гемодинамические нарушения менее выражены. Артериальное давление (АД) на 30-40 мм рт.ст. ниже рабочего уровня, пациент в сознании, может отмечать вялость, или, напротив, быть возбужденным, проявлять беспокойство, страх смерти. Могут наблюдаться кожный зуд, кашель, шум в ушах, го-
ловная боль, боль за грудиной. Кожные покровы ги-перемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюктивит» [2, 3, 6].
При второй степени анафилактического шока, АД до 90-60/40 мм рт.ст., может наблюдаться потеря сознания. Может, также, проявляться беспокойство, чувство страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса, головокружение, шум в ушах, парестезии, боли в животе, пояснице, в области сердца, головная боль. При осмотре кожа бледная, иногда синюшная, может наблюдаться крапивница, ангиоотек. При обследовании отмечается одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких, тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений повышена, могут выявляться тахиаритмии. Также может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация [2, 3].
Третья степень анафилактического шока характеризуется снижением АД до 60-40/0 мм рт.ст., потерей сознания, развитием судорог. При осмотре: цианоз губ, холодный липкий пот, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. При четвертой степени наблюдается остановка кровообращения и дыхания [2, 3].
При злокачественном течении анафилактического шока наблюдается острое развитие выраженных гемодинамических нарушений, резистентность к интенсивной терапии и наиболее неблагоприятный прогноз. Для типичной формы анафилактического шока характерно острое доброкачественное течение с хорошим эффектом при проведении своевременной адекватной терапии и благоприятным прогнозом. Может также наблюдаться затяжное, рецидивирующее и абортивное течение анафилактического шока [2, 3].
В зависимости от преобладающей клинической симптоматики выделяют типичный вариант - с развитием гемодинамических нарушений в сочетании с кожными проявлениями и бронхоспазмом, а также гемодинамический, асфиксический, абдоминальный и церебральный варианты течения анафилактического шока [2, 3].
При постановке диагноза важно уточнить наличие воздействия вероятного этиологического фактора - лекарственный препарат, пищевой продукт (наиболее часто рыба, морепродукты, яйца, коровье молоко, орехи, арахис), укусы насекомых. Важным также является внезапное развитие типичных симптомов, сопровождающихся снижением АД. Необходимо оценить наличие факторов, повы-
шающих вероятность тяжелого течения анафилактического шока - пожилой возраст, бронхообструк-тивные и атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, аллергические состояния в прошлом, прием бета-адреноблокаторов и/или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [2, 3, 7].
При наличии клинических признаков анафилактического шока у пациента, находящегося вне лечебного учреждения должна быть вызвана скорая помощь, а пациентам в лечебном учреждении - реанимационная бригада. При развитии анафилактического шока на фоне введения лекарственного средства необходимо немедленно прекратить доступ препарата и обеспечить венозный доступ. При укусах насекомых по возможности удалить жало и наложить венозный жгут на конечность выше укуса. При развитии шока на фоне пищевого аллергена промывать желудок не рекомендуется, так как это требует значительных затрат времени [2, 3, 8].
Пациента надо уложить в положение на спине с повернутой на бок головой. Пациента нельзя поднимать или присаживать, т.к. это может привести к летальному исходу в течение короткого промежутка времени. Исключением являются пациенты с бронхоспазмом или ангиоотеком, которым обеспечивается положение сидя. Если пациент без сознания, необходимо повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения аспирации, при наличии съемных зубных протезов их убрать. При развитии анафилактического шока у беременных рекомендуется пациентку уложить на левом боку с обеспечением проходимости дыхательных путей. Всем пациентам необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через лицевую маску [2, 3, 9].
Для купирования анафилаксии рекомендуется внутримышечное введение эпинефрина в перед-небоковую поверхность верхней трети бедра, возможно даже через одежду. Внутривенное введение эпинефрина допустимо при наличии венозного доступа обученным персоналом с опытом введения и титрования вазопрессоров и под контролем показателей сердечной деятельности. Эпинефрин внутримышечно вводится из расчета 0.01 мг/кг (взрослому - не более 0,5 мг, ребенку 6 и более лет 0,3 мг, до 6 лет не более 0,15 мг). Повторное введение эпи-нефрина возможно не ранее, чем через пять минут при отсутствии эффекта от первой дозы. При неэффективности трех болюсных введений эпинефрина рекомендуется дальнейшая его инфузия в дозе 0,11 мкг/кг/мин при тщательном контроле показателей сердечной деятельности [2, 3, 10].
После введения эпинефрина всем пациентам рекомендуется с целью коррекции развивающейся гиповолемии внутривенное введение кристал-лоидных растворов. Рекомендуется использовать 0,9% раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов
20 мл/кг массы тела пациента [2, 3, 9].
Всем пациентам после введения эпинефрина рекомендуется, с целью снижения риска продленной фазы респираторных явлений, системное использование кортикостероидов. Дозы для взрослых для внутривенного или внутримышечного введения составляют: метилпреднизолон 50-100 мг, или гидрокортизон 200 мг, преднизолон 60-120 мг, декса-метазон 8-16 мг. Детям - метилпреднизолон 1-2 мг/ кг, или гидрокортизон 2-4 мг/кг, преднизолон 1,32,6 мг/кг, дексаметазон 0,1-0,4 мг/кг массы тела [2, 3, 9].
После стабилизации уровня АД пациентам с кожными проявлениями анафилаксии рекомендуется использование антигистаминных препаратов. Рекомендуемые дозировки: взрослым внутривенно или внутримышечно клемастин 1% - 2 мл, хлоро-пирамин 2% 1-2 мл. Детям - внутримышечно кле-мастин 25 мкг/кг в сутки, разделяя на два приема, хлоропирамин 5 мг (0,25 мл) внутривенно или внутримышечно [2, 3, 9, 11].
В дальнейшем всем пациентам с анафилаксией или анафилактическим шоком необходима консультация аллерголога для выявления аллергена, вызвавшего эти клинические состояния и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с ним. Всем пациентам с отягощенным ал-лергологическим анамнезом (бронхиальная астма, крапивница, анафилаксия в анамнезе) перед оперативными вмешательствами или рентгенконтраст-ными исследованиями рекомендуется проведение премедикации с использованием внутривенно или внутримышечно дексаметазона 4-8 мг, или предни-золона 30-60 мг, клемастина 1% - 2 мл или хлоропи-рамина 2% 1-2 мл. При диагностике анафилактического шока или анафилаксии показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации не менее, чем на 24 часа [2, 3].
Литература
1. Shaker M, Wallace D, Golden D et al. Anaphylaxis—a 2020practice parameter-update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020 doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017
2. Анафилактический шок (2-й пересмотр). Клинические рекомендации 2023. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
и Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Доступно по: https://асмр03.рф/assets/manager/ Для°/о20специолистов/фльдшер/КР°/о202023°/о20%20Анафилакти-чесшй0/o20шокpdf
3. Анафилактический шок. Клинические рекомендации 2020. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Одобрено научно-практическим Советом Минздрава РФ. Доступно по: https:/[cr.minzdrav.gov.ru/
4. Fischer D, Vander Leek T, Ellis A, Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2018;14(S2). doi:l0.1186/s13223-018-0283-4
5. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный анализ 53 случаев. Российский Аллергологический Журнал. 2013;5:22-27.
6. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н.,Погорельчук В.В. и др. Анафилактический шок. Современный взгляд. Медицина: теория и практика. 2018; Том 3, №4: Н3-150.
7. Worm M, Edenharter G, Ruff F et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 20>2;67(5):691-698.
doi:10.1111/j.1398-9995.2012.02795.x
•om
9. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М, 2019. — С. 52-69.
f
Allergy and Clinical immun ology: In Practice. 2015;3(1): 76-80. 11. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и им-Мунодефицитов. Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М.Хаитова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2019. С.90-95.
