CC BY
40
УДК 615.457
C.л. кузнецов1, р.с. галеев2, ф.а. анесян3, е.е. бражалович1, к.а. вязовкина3, д.д. макарова3
1Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 440062, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8а
2Пензенская областная офтальмологическая больница, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 32 3Медицинский институт Пензенского государственного университета Минобрнауки России, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 40
Am^-VEGF терапия в условиях специализированного бюджетного учреждения (по данным ГБУЗ ПООБ)
Контактная информация:
Кузнецов Сергей Яеонидович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-927-368-33-76, e-mail: [email protected]
галеев Рашид Сагитович — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (8412) 32-03-33, e-mail: [email protected] АнесянфеняАраратовна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-960-328-95-97, e-mail: [email protected]
Бражалович Елена Евгеньевна — старший лаборант кафедры офтальмологии, тел. +7-902-203-31-20, e-mail: [email protected] Вязовкина Ксения Андреевна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-964-873-01-06, e-mail: [email protected]
Макарова Дарья Дмитриевна — студент 5 курса лечебного факультета, тел. +7-902-343-50-73, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты структурного анализа применения анти-VEGF терапии за 4 года по данным бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница). За период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом ретроспективного несплошного монографического наблюдения с расчетом обобщающих показателей и среднего индекса проведен структурный количественный анализ всех случаев применения анти-VEGF терапии препаратами ранибизумаб и афлиберцепт у 774 пациентов (961 глаз) с диагнозами: возрастная макулодистрофия, влажная форма (ВМД); посттромботическая ретинопатия с макулярным отеком (ПТР); пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР); высокая осложненная миопия с макулопатией и неоваскуляризацией (ВОМ). Установлено, что на 63,79% глаз была сделана 1 инъекция анти-VEGF препарата, еще на 21,02% — 2 инъекции, а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили 15,18% глаз. На глазах с ВМД 1-2 инъекции были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более — в 17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08% и 9,92%, на глазах с ПДР — в 88,94% и 15,06% и на глазах с ВОМ — в 82,36% и в 17,64% соответственно. Индекс введения препаратов в расчете на один глаз в среднем составил 1,65, а максимальный — 1,7. В течение 2014-2016 гг. наблюдался рост индекса инъекций как в целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при отдельных заболеваниях. Основной проблемой является нахождение в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального баланса между «подключаемыми вновь» к терапии пациентами и пациентами, нуждающимися в продолжении терапии и соблюдении протоколов введения препаратов.
Ключевые слова: анти-VEGF терапия, индекс инъекций, ранибизумаб, афлиберцепт.
S.L. KuZNETSOV1, R.S. GALEYEV2, F.A. ANESYAN3, E.E. BRAZHALOVICH1, KA VYAZOVKINA3,
D.D. MAKAROVA3
1 Penza Institute for Advanced Medical Education — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH
Russia, 8a Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440062
2Penza Regional Eye Hospital, 32 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026
3Medical Institute of Penza State University, 40 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026
Anti-VEGF therapy in a specialized budgetary institution (by the data of Penza Regional Eye Hospital)
Contact information:
Kuznetsov S.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-927-368-33-76, e-mail: [email protected] Galeyev R.S. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (8412) 32-03-33, e-mail: [email protected]
Anesyan FA — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-960-328-95-97, e-mail: [email protected] Brazhalovich E.E. — Senior laboratory assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-902-203-31-20, e-mail: [email protected] Vyazovkina KA — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-964-873-01-06, e-mail: [email protected] Makarova D.D. — student of the Therapy Faculty, tel. +7-902-343-50-73, e-mail: [email protected]
The article presents the results of structural analysis of anti-VEGF therapy during 4 years by the data of budgetary healthcare institution (Penza Regional Eye Hospital). For the period from February 24, 2014 to November 23, 2017, a systematic quantitative analysis was performed using retrospective non-continuous monographic observation and calculation of generalized indicators and the mean index for all cases of anti-VEGF therapy with ranibizumab and aflibercept in 774 patients (961 eyes) with diagnoses: age-related macular degeneration, wet form (AMD); postthrombotic retinopathy with macular edema (PTR); proliferative diabetic retinopathy (PDR); high complicated myopia with maculopathy and neovascularization (HCM). It was found that 63.79% of the eyes were once injected with an anti-VEGF preparation, another 21.02% had 2 injections, and 15.18% of the eyes received 3 or more injections of anti-VEGF drugs. In the eyes with AMD, 1-2 injections were made in 82.44% of cases, and 3 or more — in 17.56%; in the eyes with PTR, respectively, in 90.08% and 9.92%, in the eyes with PDR — in 88.94% and 15.06% and the eyes with HCM — in 82.36% and 17.64% respectively. The index of drugs injections per eye was, on average, 1.65, and the maximum was 1.7. During 2014-2016, an increase in the injection index was observed, both for all patients (from 1.56 to 1.93) and for particular diseases. The main problem is finding the optimal balance between «new to this therapy» patients and those who need to continue therapy and follow the protocols of drug administration under anti-VEGF medication deficit.
Key words: anti-VEGF therapy, injection index, ranibizumab, aflibercept.
Введение
Современная терапия неоваскулярных проявлений ряда заболеваний глаз не обходится без анти-VEGF препаратов, которые признаны одним из наиболее значимых достижений в офтальмологии за последние 20 лет и наиболее эффективными средствами терапии данных заболеваний сетчатки, сменив парадигму их лечения [1-9]. За последние годы наблюдается расширение показаний к данному виду терапии, появляются новые препараты и утверждаются протоколы их применения [6, 10-18]. Большое внимание уделяется фактору доступности данной терапии, поскольку известно, что ее эффективность зависит от своевременности и системности ее выполнения [17, 19]. Проведение структурного количественного анализа применения данного вида лечения в условиях бюджетного учреждения является актуальным, поскольку отражает связанные с ним экономические и организационные вопросы и может помочь в оптимизации решенияданной проблемы.
Цель — структурный анализ применения анти-VEGF терапии за 4 года по данным бюджетного учреждения здравоохранения.
Материал и методы
За период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом ретроспективного несплошного монографического наблюдения с расчетом обобщающих показателей и среднего индекса проведен структурный количественный анализ всех случаев применения
анти-VEGF терапии по данным ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница».
Результаты и обсуждение
Всего в офтальмологических отделениях ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» проходили лечение, включающее инъекции анти-VEGF препаратов, 774 пациента (961 глаз) с диагнозами: возрастная макулодистрофия, влажная форма (ВМД) — 495 человек (63,95%); пост-тромботическая ретинопатия с макулярным отеком (ПТР) — 116 человек (14,99%); пролиферативная диабетическая ретинопатия (пДр) — 151 человек (19,51%); высокая осложненная миопия с макуло-патией и неоваскуляризацией (ВОМ) — 12 человек (1,55%) (табл. 1).
В том числе у 34 пациентов наблюдалась соче-танная патология на одном и том же либо на парных глазах: ВМД и ПТР — у 12 человек, ВМД и пДр — у 13, ВМД и ВОМ — у 6, ВМД, ПТР и ПДР — у 1 человека и сочетание ПТР и ПДР — у 2 человек. Таким образом, число глаз с каждой нозологией составило: ВМД — 615 глаз, ПТР — 161 глаз, ПДР — 281 глаз и ВОМ — 17 глаз.
В таблице 1 отмечены годы начала введения анти-VEGF препаратов; у части пациентов инъекции выполнялись также и в течение последующего года или лет.
Из данных таблицы 1 видно, что нозологическая структура пациентов, получавших анти-VEGF инъекции, изменялась по годам наблюдения незначимо, за исключением 2014 г., когда относительное
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Таблица 1.
Распределение пациентов, получавших анти-VEGF препараты, по годам начала лечения и но-зологиям
Годы ВМД ПТР ПД Р ВОМ Итого
Число % Число % Число % Число % Число %
2014 95 66,43 17 11,89 30 20,98 1 0,70 143 100,00
2015 122 64,21 43 22,63 21 11,05 4 2,11 190 100,00
2016 76 63,33 16 13,33 26 21,67 2 1,67 120 100,00
2017 202 62,93 40 12,46 74 23,05 5 1,56 321 100,00
Всего 495 63,95 116 14,99 151 19,51 12 1,55 774 100,00
Таблица 2.
Количество инъекций анти-VEGF препаратов за 2014-2017 гг.
Число инъекций одному пациенту В том числе (кол-во человек) Итого (кол-во человек)
На одном и том же глазу На разных глазах Число %
1 инъекция 399 - 399 51,55
2 инъекции 124 76 200 25,84
3 инъекции 41 21 62 8,01
4 инъекции 13 42 55 7,11
5 инъекций 4 11 15 1,94
6 инъекций 3 16 19 2,45
7 инъекций 1 7 8 1,03
8 инъекций - 7 7 0,90
9 инъекций - 7 7 0,90
10 инъекций 1 - 1 0,13
12 инъекций 1 - 1 0,13
Всего 774
число пациентов с ВОМ было наименьшим (0,70%) и 2015 г., когда почти вдвое возрос удельный вес пациентов с ПТР и ВОМ по сравнению с остальными годами и соответственно снизилось число пациентов с ПДР.
При оценке распределения пролеченных пациентов по годам наблюдения видно, что в 2014 г. было пролечено 143 человека (18,48% всех больных), в 2015 г. - 190 человек (24,55%), в 2016 г. -120 человек (15,50%) и в 2017 г. — большая часть, 321 человек (41,47%).
Данным 774 пациентам была произведена 1591 инъекция анти^Е^ препаратов на 961 глазу, в том числе 187 человек получали инъекции на обоих глазах (табл. 2).
Таким образом, более половины всех пациентов (51,55%) получили одну инъекцию анти^Е^ препарата, еще четверть (25,84%) — две инъекции, причем более трети из них (76 из 200 человек, 38,0%) — на разных глазах, т.е. фактически также по 1 инъекции на каждый глаз, и только 22,61% больных получили три и более инъекций, при этом часть из них — на разных глазах.
Распределение количества инъекций по годам наблюдения приведено в таблице 3. Суммарное количество глаз в данной таблице имеет отличие от общих данных, т.к. на одном и том же глазу инъекции могли делаться в разные годы.
Из данных таблицы 3 видно, что в 2014 г. было произведено 12,95% всех инъекций анти-VEGF препаратов, в 2015 г. — 22,25% инъекций, в 2016 г. — 18,73% и в 2017 г. — 46,07%, что в целом соответствует распределению пролеченных пациентов по годам наблюдения.
Вводились препараты: ранибизумаб и афлиберцепт, причем инъекции ранибизумаба выполнялись в 98,55% случаев, а афлиберцепта — в 1,45%.
В таблице 4 приведены данные по количеству глаз пациентов, которые получили определенное количество инъекций, с учетом диагноза.
Таким образом, на 63,79% глаз была сделана всего 1 инъекция, еще на 21,02% — 2 инъекции, а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили 15,18% глаз. На глазах с ВМД 1-2 инъекции были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более — в 17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08% и 9,92%, на глазах с ПДР — в 88,94% и 15,06% и на глазах с ВОМ — в 82,36% и в 17,64% соответственно.
Индекс инъекций на один глаз пациента (количество инъекций в расчете на один глаз) в среднем составил 1,65 (1589 инъекций на 961 глазу). При разделении на нозологии он оказался самым высоким у пациентов с ВМД — 1,70 (1043 инъекции на 615 глазах), самым низким — у пациентов с ПТР (176 инъекций на 121 глазу), а у пациентов с ПДР
Таблица 3.
Распределение инъекций анти-VEGF препаратов по годам наблюдения
Годы Кол-во инъекций Кол-во глаз
Число %
2014 206 12,95 198
2015 354 22,25 289
2016 298 18,73 277
2017 733 46,07 566
Всего 1591 100,00 -
Таблица 4.
Распределение глаз пациентов по количеству инъекций анти-VEGF препаратов за период наблюдения в целом
Число инъекций на один глаз В том числе (кол-во глаз) Итого
ВМД ПТР ПД Р ВОМ
Число % Число % Число % Число % Число %
1 инъекция 374 60,81 92 76,03 136 65,38 11 64,71 613 63,79
2 инъекции 133 21,63 17 14,05 49 23,56 3 17,65 202 21,02
3 инъекции 71 11,54 9 7,44 11 5,29 2 11,76 93 9,68
4 инъекции 20 3,25 3 2,48 11 5,29 - - 34 3,54
5 инъекций 10 1,63 - - - - 1 5,88 11 1,14
6 инъекций 5 0,81 - - - - - - 5 0,52
7 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10
8 инъекций - - - - - - - - - -
9 инъекций - - - - - - - - - -
10 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10
11 инъекций - - - - 1 0,48 - - 1 0,10
Всего 615 100,0 121 100,0 208 100,0 17 100,0 961 100,0
Таблица 5.
Индекс инъекций анти-VEGF препаратов (количество инъекций в расчете на один глаз) по но-зологиям по годам периода наблюдения
Нозология Годы
2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.
ВМД 1,58 1,88 1,97 1,48
ПТР 1,29 1,46 1,37 1,27
ПДР 1,65 1,41 2,08 1,40
ВОМ 1,00 1,60 1,80 1,67
Всего 1,56 1,71 1,93 1,44
(342 инъекции на 208 глазах) и ВОМ (28 инъекций на 17 глазах) был равен среднему, составив 1,64 и 1,65 соответственно.
В таблице 5 приведена динамика индекса инъекций по годам периода наблюдения.
Из данных таблицы 5 видно, что в течение 20142016 гг. наблюдался рост индекса инъекций как в целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при отдельных заболеваниях: так, при ВМД — с 1,58 до 1,97, при ПДР — с 1,65 до 2,08, т.е. в 1,25 раза, при ВОМ — в 1,8 раза. Наибольший индекс инъекций
при ПТР отмечен в 2015 г. — 1,46. В 2017 г. отмечено снижение индекса инъекций как в целом, так и по каждой отдельной нозологии: при ВМД — в 1,33 раза, при ПТР и ВОМ — в 1,08 раза, при ПДР — в 1,49 раза, в целом — в 1,34 раза по сравнению с 2016 годом. Это может быть связано, с одной стороны, с наибольшим количеством инъекций в 2017 году, особенно в сравнении с 2016 годом, и возможным формированием в связи с этим некоторого «отсроченного спроса», а с другой стороны, с появлением более широкой возможности для про-
ведения терапии новым пациентам в последний год наблюдения. Косвенно об этом может свидетельствовать то, что максимальный индекс инъекций анти-VEGF препаратов в среднем (количество инъекций в расчете на один глаз) приходится на 2016 год, в котором выполнено минимальное количество инъекций анти-VEGF препаратов, что может быть связано со стремлением к оптимальному проведению данной терапии и соблюдению протоколов их введения.
Заключение
Таким образом, проведение структурного анализа применения анти-VEGF терапии на примере бюджетного учреждения здравоохранения позволило выявить его количественные и качественные показатели, обозначить проблемы и наметить пути их решения. Показано, что наиболее частой патологией являлись ВМД и ПДР (63,95 и 19,51% пациентов соответственно), причем структура патологии сохранялась стабильной за все годы наблюдения. Индекс введения препаратов в расчете на один глаз в среднем составил 1,65, а максимальный — 1,7. Отмечена обратная зависимость по годам между количеством инъекций анти-VEGF препаратов и величиной индекса в среднем за год. Насколько это обоснованно, предстоит дать ответ исследователям. Основной проблемой является нахождение в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального баланса между «подключаемыми вновь» к терапии пациентами и пациентами, нуждающимися в продолжении терапии и соблюдении протоколов введения препаратов. По-видимому, данная проблема успешно будет решаться только по мере появления новых препаратов, уменьшения их стоимости и повышения доступности. Также представляет интерес проведение многоцентровых исследований в России в данном направлении для более детального анализа и обоснованных выводов и рекомендаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Подгорная Н.Н. Современные возможности лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки // Клиническая геронтология. — 2015. — Т. 21, №1-2. — С. 48-53.
2. Dhoot D.S., Kaiser P.K. Ranibizumab for age-related macular degeneration // Expert. Opin. Biol. Ther. — 2012. — Vol. 12, №3. — P. 371-381.
3. Patel R.D., Momi R.S., Hariprasad S.M. Review of ranibizumab trials for neovascular age-related macular degeneration //
Semin. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 26, №6. - P. 372-379.
4. Шадричев Ф.Е., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б. Диабетический макулярный отек. Что может предложить современная офтальмология? // Российский офтальмологический журнал. — 2015. - Т. 8, №4. — С. 88-94.
5. Астахов Ю.С., Нечипоренко П.А. Лечение афлиберцептом больных с диабетическим макулярным отеком // Офтальмологические ведомости. — 2017. — Т. 10, №2. — С. 94-109.
6. Алпатов С.А. Блокаторы ангиогенеза в лечении глазных заболеваний // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2015. — №4. — С. 196-200.
7. Vora R.A. Book Review: Anti-VEGF Use in Ophthalmology // Int. J. Retina Vitreous. — 2017. — №3. — P. 35.
8. Duker J.S., Liang M.C. Anti-VEGF Use in Ophthalmology. — Thorofare, USA: SLACK Incorporated, 2017. — 200 p.
9. Top 25 Innovations in Eye Care of the Last 25 Years: Special content developed from survey data collected from the audiences of Ophthalmology Times and Ophthalmology Times Europe // Modernmedicine: [сайт]. URL: http://www.modernmedicine.com/ tag/top-25-eye-care-innovations(дата обращения 12.02.2018).
10. Аксенова С.В., Куликова М.П., Седойкина А.В. Опыт применения Луцентиса в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации // Научный альманах. — 2015. — №10-3 (12). — С. 300-303.
11. Селезнев А.В., Нагорнова З.М. Современный подход к лечению окклюзий вен сетчатки // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2016. — Т. 21, №3. — С. 49-53.
12. Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А., Шевлюк С.Л., Мартынов Д.В. Анализ интравитреального применения антиVEGF-препаратов при заболеванияхглазногодна, сопровождающихся экссудацией и неоваскуляризацией // Патолопя. — 2013. — №2 (28). — С. 49-52.
13. Величко П.Б. Комплексное лечение диабетического ма-кулярного отека // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. — 2014. — Т. 19, №4. — С. 1097-1101.
14. Shambra S.V., Fedchenko S.A., Ryabchun O.V. et al. Antiangiogenic therapy of age-related degeneration of the macula // Oftalmologicheskii zhurnal. — 2015. — №3 (494). — P. 93-100. (In Russ)
15. Данилова Л.П., Егоров В.В., Смолякова Г.П. и др. Результаты применения анти-VEGF препарата при хориоидальной неова-скуляризации у больных с дегенеративной миопией // Офтальмология. — 2016. — Т. 13, №3. — С. 184-190.
16. Будзинская М.В., Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А. Эффективность анти-VEGF терапии у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией на фоне миопической макулопатии // Точка зрения. Восток — Запад. — 2015. — №1. — С. 136-137.
17. Братко Г.В., Смирнов Е.В., Трунов А.Н., Черных В.В. Практика применения анти-vEGF-терапии в России: результаты он-лайн опроса // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №1. — С. 39-41.
18. Wells J.A. A Deeper Look at Protocols S and T // Review of Ophthalmology: сетевой журнал. — 2016. — URL: https://www. reviewofophthalmology.com/article/a-deeper-look-at-protocols-s-and-t (дата обращения: 12.02.2018).
19. Goodall K., Levy A. Real-world strategies for wet AMD // Ophthalmology Times: Europe. — 2016, February 29. — Available at: http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/ ophthalmologytimes/news/real-world-strategies-wet-amd
