CC BY
383
—---------------—
Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: диагностика и лечение
И.В. Шевченко, Ю.Л. Караулова, Е.Э. Школьникова Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва
Амиодарон является йодсодержащим препаратом, оказывающим антиаритмическое и антиангинальное действие. Препарат был разработан в 1961 г. в Бельгии для лечения стенокардии, однако оказался высокоэффективным в лечении жизнеугрожающих аритмий, резистентных к другим лекарственным средствам. На территории США амиодарон был разрешен к применению лишь спустя 24 года. Он вызывает многочисленные побочные эффекты, включающие изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем. В частности, лечение амиодароном может привести к различным нарушениям функции щитовидной железы, от незначительных изменений до выраженного гипотиреоза или тиреотоксикоза.
В нашей клинике наблюдался пациент 75 лет с анамнезом систоло-диастолической артериальной гипертензии, пароксизмами фибрилляции предсердий. Был госпитализирован в плановом порядке для обследования и коррекции терапии. Практически в течение года больной принимал амиодарон, последние два месяца в дозе до 6 таблеток в сутки, при этом у эндокринолога не наблюдался, функцию щитовидной железы не контролировал.
При обследовании был выявлен выраженный гипер-тиреоз (трийодтиронин (Т3) 8,94 пг/мл, тироксин (Т4) 5,96 нг/дл, тиреотропный гормон (ТТГ) 0,01 мкМЕ/мл).
При поступлении предъявлял жалобы на перебои в работе сердца.
При объективном осмотре: состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное. Нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Щитовидная железа не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Суставы не изменены. Отёков нет. Грудная клетка правильной формы. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Частота дыхания 18/мин. Хрипов нет. Шейные вены не изменены. Тоны сердца аритмичны, мерцательная аритмия, приглушены. Границы сердца увеличены влево на 1 см. В точке Боткина-Эрба выслушивается короткий систолический шум. Артериальное давление (АД) 130/86 мм рт. ст., пульс 83 уд/мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной обла-
сти. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Край печени мягкий, безболезненный. Жёлчный пузырь, селезёнка не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания - отрицательный с обеих сторон. Память, слух, зрение не снижены. Парезы, параличи отсутствуют. Координация и чувствительность не нарушены.
В общем анализе крови: эритроциты 4,19 x 1012/л, гемоглобин 121 г/л, MCV 73 фл, лейкоциты 7,0 x 109/л, моноциты 12,8 %, эозинофилы 4,3 %, базофилы
0,4 %, атипичные лимфоциты 3,7 %, СОЭ 31 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: общий белок 68,8 г/л, С-реактивный белок 0,8 мг/дл, о. билирубин 9,2 мкмоль/л, пр. билирубин 2,8 мкмоль/л, креа-тинин 77 мкмоль/л, мочевина 9,0 ммоль/л, К+ 4,24 ммоль/л, Na+ 146 ммоль/л, СГ 103,2 ммоль/л, железо 22,6 мкмоль/л, трансферрин 3,5 г/л, железа в трансферрине 26 %, холестерин 5,22 ммоль/л, триглицериды 1,48 ммоль/л, ЛПВП 1,28 ммоль/л, ЛПНП 3,27 ммоль/л, ИА 3,1, ACT 50,7 ЕД/л, АЛТ 53,2 ЕД/л, глюкоза 4,67 ммоль/л.
В общем анализе мочи - без патологии.
Эхокардиография: диастолическая дисфункция
I типа. Кальциноз аорты, створок аортального клапана, митрального кольца. Недостаточность митрального клапана I ст., трикуспидального клапана
II ст. Регургитация. Лёгочная гипертензия II ст.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 68/мин, НБПНПГ; на
последующих ЭКГ - без отрицательной динамики.
УЗИ щитовидной железы: признаки диффузного зоба.
УЗИ брюшной полости и почек: признаки диффузных изменений паренхимы печени, поджелудочной железы. Кисты почек.
Консультация невролога: на момент осмотра данных за острую очаговую патологию нет.
Консультация эндокринолога: тиреотоксикоз, амиодарон-индуцированный, лёгкой степени. Рекомендовано: мерказолил (тиамазол) 40 мг/сут. Контроль ТТГ, ТЗ, Т4 через три недели, УЗИ щитовидной железы через шесть месяцев. Наблюдение эндокринологом по месту жительства. Титрование дозы мерказолила по результатам ТТГ, ТЗ, Т4, при необходимости замена на пропицил (пропилтиоура-цил) в дозе 100-150 мг.
журнал «Земский Врач» № 1-2011
Воздействие амиодарона на щитовидную железу связано с особенностями строения молекулы препарата. Являясь йодированным производным бензофу-рана, она по структуре подобна тироксину
Йод составляет 37 % молекулярного веса амиодарона. Ежедневно примерно 10 % принятого внутрь лекарственного средства подвергается дейодинации. Таким образом, при назначении 200 мг амиодарона пациент получает около 7 мг йода в день [3-5]. Следует отметить, что суточная потребность в йоде составляет 100-200 мкг.
Важной особенностью амиодарона следует считать возможность его активного накопления некоторыми тканями организма (жировой тканью, печенью, лёгкими и в меньшей степени - скелетной мускулатурой, почками, сердцем, мозгом), а также длительный период полувыведения (22-100 дней). В результате амиодарон и йодированные продукты его метаболизма могут длительно сохраняться в организме после отмены препарата.
Вариант вызванного амиодароном нарушения функции щитовидной железы в определенной степени зависит от йодного обеспечения региона проживания пациента. Есть данные, что у больных, проживающих в областях с высоким потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода - тиреотоксикоз.
Если диагностика и лечение амиодарон-индуциро-ванного гипотиреоза обычно не представляет особых сложностей, то амиодарон-индуированный тиреотоксикоз (АИТ), а также дифференциальная диагностика типа I от типа II зачастую проблематичны, при этом заболевание может оказаться жизнеугрожающим.
АИТ не является частым нежелательным явлением амиодаронотерапии. В большинстве исследований встречаемость АИТ не превышала 5-10 %, у мужчин он наблюдался в три раза чаще, чем у женщин.
АИТ представлен двумя типами. Тиреотоксикоз I типа (АИТ I типа) развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов у лиц, имеющих какое-либо её заболевание: узловой зоб или реже - латентно протекающую болезнь Грейвса. АИТ II типа, тиреотоксикоз «утечки», возникает в результате индукции амиодароном деструктивного тиреоидита у лиц с неизменённой прежде щитовидной железой. В йододефицитных регионах возможно развитие тиреотоксикоза смешанного генеза (вызванного как избыточной продукцией тиреоидных гормонов, так и их «утечкой» из ЩЖ).
Клинические проявления тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, в общем, не отличаются от таковых другого генеза (нарушения со стороны сердечнососудистой системы в виде постоянной синусовой тахикардии, пароксизмальной, реже - постоянной форм мерцательной аритмии, миокардиодистрофии, систолической артериальной гипертензии, сердечной не-
достаточности; катаболического синдрома; со стороны нервной системы наблюдается повышенная возбудимость, тремор вытянутых рук, а иногда и всего тела, со стороны системы пищеварения - неустойчивый стул, тиреотоксический гепатоз, со стороны эндокринной системы - вплоть до надпочечниковой недостаточности и эктодермальных нарушений). Поскольку амиодарон получают лица, имеющие кардиоваскулярную патологию, сопровождающуюся нарушениями сердечного ритма, признаком развития тиреотоксикоза обычно служит рефрактерная к проводимой терапии тахиаритмия и ухудшение на её фоне гемодинамики (прогрессирование застойной сердечной недостаточности).
Как уже было отмечено выше, диагностика тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, представляет большие трудности, чем гипотиреоз.
В типичных случаях обнаруживают снижение уровня ТТГ и повышение сывороточной концентрации свободного Т4 и Т3. Однако следует помнить
0 том, что у тяжело больных лиц можно наблюдать не связанное с патологией щитовидной железы повышение свободного Т4 и реже - супрессию ТТГ. В таких случаях тестом, подтверждающим тиреотоксикоз, принято считать повышение свободного Т3. Дифференциальный диагноз двух типов АИТ важен для выбора правильной врачебной тактики. Наиболее известным дифференциально-диагностическим тестом является 24-часовой захват йода щитовидной железой. Низкий захват йода в большинстве случаев подтверждает АИТ II типа. Высокий захват йода (по некоторым данным, он сохраняется высоким даже в условиях значительной нагрузки йодом) подтверждает наличие у больного АИТ I типа. Однако в регионах йодного дефицита при АИТ
1 типа описан не только высокий, но и нормальный, и даже низкий захват йода щитовидной железой.
Данные анамнеза, пальпации и УЗИ щитовидной железы в некоторых случаях могут помочь в дифференциальной диагностике двух типов тиреотоксикоза. Так, наличие узлового зоба свидетельствует об индукции амиодароном автономного тиреотоксикоза, т. е. АИТ I типа. В то же время наличие у больного узлового зоба не исключает возможности развития у него же деструктивного тиреоидита.
Во многих медицинских центрах в дифференциальной диагностике используют цветное доплеров-ское картирование. При АИТ II типа кровоток в щитовидной железе низкий, в то время как при АИТ I типа он нормальный или повышенный. По мнению некоторых авторов, преимущественное увеличение сывороточной концентрации свободного Т3 типично для болезни Грейвса (АИТ I типа) в отличие от преимущественного повышения Т4 при деструктивном тиреоидите (АИТ II типа).
Для дифференциальной диагностики АИТ иногда используют тонкоигольную аспирационную
е»с»с>^
биопсию (ТАБ) щитовидной железы. При цитологическом исследовании аспирата у больных АИТ II типа обнаруживают морфологические признаки иммунного воспаления, в то время как при АИТ I типа - признаки пролиферации тиреоидной ткани.
Лечение АИТ также может вызывать трудности. Большинство авторов рекомендуют отменять амио-дарон при развитии тиреотоксикоза. Однако бывают случаи, когда это сделать невозможно. Более того, в ряде наблюдений показано, что сроки достижения эутиреоза у больных, которым отменили амиодарон, сравнимы с таковыми у больных, продолжавших его получать, несмотря на развитие тиреотоксикоза. По мнению ряда авторов, амиодарон можно не отменять, если есть твёрдая уверенность в наличии у больного АИТ II типа, при АИТ I типа желательна отмена препарата.
Таким образом, наблюдаемому нами больному был установлен диагноз АИТ. Принимая во внимание наличие изменений в щитовидной железе, наиболее вероятен АИТ I типа, требующий отмены амио-дарона. Рекомендован постоянный приём мерказо-лила (под контролем ТТГ, Т3, Т4), наблюдение эндокринологом по месту жительства.
Литература
1. Richard N., Fogoros M.D. The Strange History of Amiodarone.www.about.com Guide. Updated: April 08, 2008 2. Richard N. Fogoros, M.D. Amiodarone: Uniquely effective, but uniquely toxic // www.about.com Guide. Updated: March 28, 2008.
2. Bogazzi F, Bartalena L., Gasperi M. The various effects of amiodarone on thyroid function // Thyroid. 2001. 111; 511-517.
3. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman L. E. The effects amiodarone on the thyroid // Endocrine Reviews. 2001. 22; 240-254.
4. Janna Cohen-Lehman, Peter Dahl, Sara Danzi & Irwin Klein. Effects of amiodarone therapy on thyroid function // Nature Reviews Endocrinology. 2010. 6. 3. 13-16.
5. Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism // Am. J. Med. 1991. 91. 507-511.
6. Trip M.D., Wiersinga W. & Plomp T.A. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism // Am. J. Med. 1991. 91. 507-511.
7. Martino E. et al. Environmental iodine intake and thyroid dysfunction during chronic amiodarone therapy // Ann. Intern. Med. 1984. 101. 28-34.
8. Дедов И.И., Мельниченко ГА., Фадеев B.A. Эндокринология. М.: Медицина, 2000. С. 170-199.
9. Гринёва Е.Н., Бабенко А.Ю., Выговский А.Б. и др. Кордарон-индуциро-ванный тиреотоксикоз: трудности диагностики и врачебной тактики // Медицинский научный и учебно-методический журнал Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова / www.medic-21vek.ru
10. Osman F Successful treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis // Circulation. 2002. 105. 1275-1277.
Amiodarone-induced thyrotoxicosis: diagnosis and treatment
I.V. Shevchenko, Yu.L. Karaulova, E.E. Shkolnikova
Department of faculty therapy, PFUR, Moscow
The article discusses the case of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) in 75-years-old patient. The authors stress the complexity of the diagnosis of AIT and its treatment, which should depend on the type of AIT.
