Амбулаторные операции при варикозной болезни нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

FG34-W. При введении лекарственных гемостатических средств используя инъекционные иглы фирмы «ОЛИМПАС» производили инфильтрацию вдоль разрыва слизистой оболочки раствором новокаина

5 мл + адреналин 1 мл, что позволило более отчетливо визуализировать источник кровотечения. Вторым этапом инфильтрации являлось введение в подслизистый слой через те же точки склерозанты — 70% этилового спирта, этоксисклерола или полидоканола по 2 — 3 мл. На момент осмотра у 8 (42,1 %) больных имелась картина продолжающегося кровотечения (F1a, F1b) и у 11 (58,0 %) больных имелась эндоскопическая картина состоявшегося кровотечения (F2a, F2b, F3). В первой группе наблюдаемых больных использовали инъекционно-инфильтративный метод местного гемостаза. Первичный эндоскопический гемостаз был эффективен в 5 (62,5 %) случаях. Рецидивное кровотечение отмечено у 3 (37,5 %) пациентов, из них эффективный повторный эндоскопический гемостаз удался у 2 (25,0 %) пациентов. В 1 (12,5 %) случае пришлось выполнить экстренное оперативное вмешательство. Применение во время ургентной эзофагогастродуоденоскопии у больных с синдромом Меллори-Вейса метода инъекционно-инфильтра-ционного гемостаза позволило предотвратить опасность рецидива кровотечения, снизить количество экстренных оперативных вмешательств. Данный метод дает ряд преимуществ, таких как надежность, достаточная эффективность, доступность и относительная безопасность в сравнении с открытыми оперативными вмешательствами.

А.В. Роговченко, С.В. Ишутин, Д.А. Островский, Д.В. Ветохин

амбулаторные операции при варикозной болезни нижних конечностей

МБУЗ Городская поликлиника № 1 (Благовещенск)

По данным международной согласительной комиссии 60 — 80 % населения развитых стран страдают хронической венозной недостаточностью вследствие варикозной болезни нижних конечностей, у 7 % больных возникают трофические язвы нижних конечностей. На лечения трофических язв уходит до

6 % годового медицинского бюджета развитых стран, что сравнимо с затратами на лечения больных ишемической болезнью сердца, подвергающихся аорто-коронарному шунтированию.

Лечение больных варикозной болезнью в условиях отделения дневного пребывания представляется экономически выгодным по сравнению с лечением в специализированном стационаре. Использование этапных операций по устранению патологических рефлюксов удлиняет время лечения и реабилитации больных с осложненной варикозной болезнью. Нами применяется одномоментная флебэктомия с коррекцией патологического сброса по перфорантным венам и удаление варикозно-изменных притоков.

В отделении дневного пребывания МУЗ Городская поликлиника № 1 с марта 2010 г. оперировано 112 больных с хронической венозной недостаточностью 1—3 степени, обусловленной варикозной болезнью (по классификации В.С. Савельева). Дооперационная диагностика включала в себя осмотр, сбор анамнеза, УЗДС вен, клинико-биохимические исследования.

Выполнены следующие операции: флебэктомия БПВ — 59 пациентов, флебэктомия МПВ — 9 пациентов, флебэктомия БПВ в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени — 44, у 4 пациентов с длительнонезаживающими язвами размерами 60 — 80 см2, устойчивыми к лечению, дополнительно выполнена роторная аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом, взятым с бедра.

Операция проводилась под местной, общей и перидуральной анестезией. Производилась флебэктомия патологически изменой БПВ или МПВ на стороне поражения, в сочетании с эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен голени при трофических изменениях голени. Для эндоскопической диссекции перфорантных вен используется набор инструментов немецкой фирмы Richard Wolf. Визуализация подфасциального пространства осуществлялась путем инсуфляции СО2 до 14 мм рт.ст. Перфорантные вены коагулируем биполярным коагулятором, при диаметре больше 5 мм применяем клиппирование клипсами. Подфасциальное пространство дренируется силиконовой трубкой на 1 сутки. После операции назначаются венотонизирующие средства детралекс, троксевазин, ношение компрессионного трикотажа (Medi, Venoteks), эластичных бинтов, активизируем больного в день операции. Через 4 — 6 часов после предварительного осмотра хирурга и анестезиолога, коррекции повязок, обезболевания нестероидным аналгетиком, дачи рекомендаций, больных транспортируем домой на транспорте поликлиники в сопровождении медперсонала. Больным выдается разработанная памятка рекомендаций после операции с контактным телефоном врача. Лечащий врач в день операции звонит в вечернее время больным для контроля за их состоянием. Больные после операции принимают анальгетики в терапевтических дозах, являются на следующий день для осмотра и перевязки, затем осмотры проводятся по показаниям. Отмечено 2 осложнения в виде инфильтратов голени, которые лечили консервативно. Язвы с пересаженными лоскутами кожи зажили, рецидива не было. Больные проходят

курс реабилитации и восстановительного лечения тут же в поликлинике, которое включает в себя ЛФК, физиолечение,склеротерапию.

В послеоперационном периоде больным по показаниям проводится инъекционная склеротерапия 0,5 — 1% раствором фибровейна, что позволяет уменьшить операционную травму, связанную с удалением патологических притоков, а так же улучшить функциональное и косметическое состояние конечности. Процедуры выполняются 2 — 3 раза в послеоперационном периоде.

Применение одномоментных операций, направленных на коррекцию патологических венозных рефлюксов при трофических изменениях кожи, в сочетании со склеротерапией, ранней реабилитацией и восстановительным лечением позволяет уменьшить время нетрудоспособности на 25 — 30 %, улучшить косметическое и функциональное состояние конечности.

Использование эндоскопической техники позволяет выполнить одномоментную операцию по ликвидации патологических венозных рефлюксов, удаление патологически измененных вен. Затраты на лечение и реабилитационные мероприятия уменьшаются по сравнению с больными, которым выполняются операции в стационарных условиях. Экономия бюджетных средств составляет 50 — 60 % по сравнению со стационарным лечением, нет осложнений, связанных с госпитальной инфекцией. Больные наблюдаются у оперирующих хирургов, что вырабатывает у пациента более доверительное отношение, а хирург наблюдает весь период реабилитации и восстановления, с возможностью своевременной коррекции оставшихся изменений.

Использование законченного цикла больных с варикозной болезнью, включающего в себя обследование пациентов, оперативное лечение, реабилитацию, восстановительное лечение позволило улучшить качество оказания помощи данной категории больных, снизить затраты на их реабилитацию и лечение.

В.В. савельев, М.М. Винокуров, н.М. Гоголев, А.Ф. Потапов

искусственные методы детоксикации в комплексной терапии у больных стерильными формами панкреонекроза

Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени

М.К. Аммосова» (Якутск) Институт последипломного обучения врачей (Якутск)

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных стерильными формами панкреонекроза путем дифференцированного применения искусственных методов детоксикации в комплексной консервативной терапии.

материалы и методы

Представленная работа основана на анализе результатов лечения 65 больных стерильным панкрео-некрозом. Диагноз панкреонекроз и его осложнения верифицированы на основании комплексного клинического обследования с обязательной оценкой уровня эндогенной интоксикации (ЭИ) по содержанию молекул низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) в плазме, эритроцитах крови и моче с выделением фаз ЭИ. Оценка степени тяжести и выраженности полиорганной недостаточности проводилась по интегральным системам-шкалам Ranson, APACHE II и SOFA. Все больные были разделены на две группы в зависимости от распространенности некротического процесса: группа «А» — больные с ограниченным стерильным панкреонекрозом (ОСП) — 23 (35,4 %), вторая группа «В» — больные с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) — 42 (64,6 %). В каждой группе были выделены три подгруппы (a, b, c), в зависимости от развивающегося вида внутрибрюшного осложнения: подгруппа «а» — ферментативный асцит-перитонит, подгруппа «Ь» — парапанкреатический инфильтрат и подгруппа «с» —псевдокиста поджелудочной железы. Показаниями к проведению экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) являлись: больные с III — IV—V фазами ЭИ, тяжестью общего состояния по интегральным шкалам Ranson > 3, APACHE II > 9 баллов и SOFA более 4 баллов. Искусственная детоксикация проводились общепринятыми методиками и включала следующие методы: дискретный плазмаферез (ПФ); гемодиализ (ГД), гемодиафильтрация (ГДФ), гемофильтрация (ГФ).

результаты исследования

В группе «A» и ее подгруппах (a, b, с), характер изменений гомеостаза всегда соответствовал второй фазе ЭИ (неполной компенсации или накопления токсических продуктов), который с успехом коррегировался стандартной консервативной терапией. Обнаружено, что у 24 (57,2 %) больных группы «В», в подгруппах (a, b), исходный характер изменений значений ВНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная декомпенсация органов и систем детоксикации). В подгруппе «с» лишь у 3 (7,1 %) пациентов диагности-