CC BY
0УДК 616.379-008.64
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ СТОПЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Чебураков Б.Ю.
ГБУЗ «Городская поликлиника №8 города Краснодар» МЗ РФ, Россия, 350077, ул. 3-я Целиноградская , дом 1
OUTPATIENT TREATMENT OF TROPHIC FOOT ULCERS IN DIABETES MELLITUS
B.Yu. Cheburakov
SBHI "City Clinic No. 8 of the City of Krasnodar" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, 350077, st. 3rd Tselinogradskaya, building 1
АННОТАЦИЯ
Рассматривается задача диагностики и лечения трофических язв стопы при сахарном диабете в амбулаторных условиях. Рассмотрены и проанализированы доступные в поликлинике диагностические возможности при диабетической стопе. Предлагается комплексный метод лечения трофических язв стопы при сахарном диабете. Определены сроки терапии каждым компонентом. Описанный в статье метод лечения трофических язв стопы при сахарном диабете может быть полезен как врачам поликлинического звена, так и врачам стационаров. Проведен анализ отдаленных последствий предложенного курса диагностики и лечения.
ABSTRACT
The problem of diagnosing and treating trophic foot ulcers in diabetes mellitus on an outpatient basis is considered. The diagnostic options available in the clinic for diabetic foot are reviewed and analyzed. A comprehensive method for the treatment of trophic foot ulcers in diabetes mellitus is proposed. The duration of therapy for each component has been determined. The method of treating trophic foot ulcers in diabetes mellitus described in the article can be useful for both outpatient doctors and hospital doctors. An analysis of the long-term consequences of the proposed course of diagnosis and treatment was carried out.
Ключевые слова: диабетическая стопа, трофические язвы, сахарный диабет, диагностика, лечение.
Keywords: diabetic foot, trophic ulcers, diabetes mellitus, diagnosis, treatment.
Сахарный диабет (СД) стойко занимает третье место по частоте встречаемости среди населения земного шара после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний и имеет тенденцию к удвоению каждые 10-15 лет [8]. Затраты на лечение осложнений сахарного диабета превалируют в общей стоимости лечения.
Синдром диабетической стопы (ДС) поражает около 8-10% от общего числа пациентов страдающих сахарным диабетом. С учетом более позднего начала заболевания, синдром ДС в 10 раз чаще развивается у лиц при 2 типе СД и нередко отмечается уже в дебюте болезни. По меньшей мере у 47% больных лечение начинается позднее возможного, а следствием этого являются ампутации нижних конечностей (АНН), наличие которых ассоциируется с более агрессивным течением СД, что увеличивает смертность больных в 2 раза и повышает дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. В 85 % случаев ДС представлена язвами стоп разной тяжести, до 47% госпитализаций больных СД связано с поражениями стопы [6, 7].
Значительную долю среди пациентов сахарным диабетом второго типа составляют люди пожилого возраста. Значительное снижение качества жизни пожилых больных, тяжелейшие осложнения, связанные с поражением сердечнососудистой и нервной систем, ранняя инвалидизация и высокая смертность требуют
дальнейшего совершенствования
амбулаторнополиклинической помощи [5].
Общие прямые медицинские затраты на лечение СД2, его осложнений и сопутствующих заболеваний на 1 пациента в год составили 105 337 руб. ($2742), прямые немедицинские затраты - 24 518 руб. ($638), а непрямые затраты - 149 754 руб. ($3898). Общая стоимость лечения СД2 в РФ в 2014 г. составила 279 609 руб. ($7278) на 1 пациента в год. Большую часть затрат (53,5%) составляют потери Внутреннего валового продукта (ВВП) вследствие нетрудоспособности пациентов. Прямые медицинские затраты составляют 37,7% от общей стоимости болезни, из которых 57% приходится на лечение осложнений СД и сопутствующих заболеваний, тогда как на долю сахароснижающей терапии - всего 10%[9].
В европейских странах доля расходов на стационарное лечение в структуре прямых медицинских затрат несколько меньше, чем в РФ, и составляет от 40 до 57% [10, 11], в США -43% [12], в Израиле - 56% [13]. Поэтому мы видим необходимость в настоящее время перенести лечение трофических язв стопы у пациентов с сахарным диабетом в амбулаторный режим, чтобы снизить экономические затраты на ведение пациентов с сахарным диабетом
Эффективность реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией в амбулаторных условиях наиболее выражена через 3 месяца и
составляет около 75%. Для длительного сохранения положительного эффекта и профилактики диабетической стопы рекомендованы повторные курсы через 6 месяцев [4].
Коррекция силденафилом способствовала достоверному повышению уровня регионарного кровотока в ишемизированной мышце голени крыс. Было показано фармакологическая коррекция ишемии скелетной мышцы силденафилом, в том числе при дефиците оксида азота за счет стимуляции неоангиогенеза [1].
Приема силденафила вызывает эндотелий-зависимым вазодилатирующим эффект. Механизм действия силденафила основан на блокаде гидролиза циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), в результате чего концентрация цГМФ растет и происходит активация цГМФ-зависимой протеинкиназы с последующим
фосфорилированием ионных каналов. Как следствие, снижается концентрация кальция в гладкомышечных сосудистых клетках, что приводит к их релаксации. Ингибиторы ФДЭ-5 способствуют развитию вазодилатации под действием эндогенного оксида азота (NO), который выделяется из нервных окончаний и эндотелиальных клеток, стимулируя синтез цГМФ с помощью фермента гуанилатциклазы. Расслабление гладкомышечных клеток приводит к расширению артерий, что обеспечивает необходимый приток артериальной крови к тканям. По исследованиям последних лет препараты данной группы путем влияния на метаболический путь оксида азота оказывают выраженный эндотелиопротективный эффект, способны активировать протеинкиназу G и АТФ- зависимые калиевые каналы[2].
Коррекция симвастатина и уденафила способствовала достоверному повышению уровня регионарного кровотока в ишемизированной мышце голени за счет стимуляции неоангиогенеза
[3].
Наличие трофической язвы на стопе при сахарном диабете, особенно в острую фазу, когда присутствует температура и острая боль в пораженной конечности, необходимо в амбулаторных условиях незамедлительное начало комплексной терапии и параллельное выполнение диагностического исследование состояния нижних конечностей. Врач должен ежедневно два раза в день наблюдать таких пациентов, т.к. особенно в первые дни лечения, высок риск необходимой госпитализации в хирургическое отделение.
Ниже представлены основные методы диагностики и лечения язв стопы у пациентов с сахарным диабетом.
Диагностика:
Осмотр состояния пораженной нижней конечности, пульсация на артериях ног, размеры язвенной поверхности, выраженность
воспалительных явлений, фотофиксация состояния н/конечности.
Допплерография портативными аппаратами -Беспроводной сканер Wi-Fi, ультразвуковой зонд,
цветной линейный выпуклый 192E Доплер с поддержкой ISO Andriod Windows.
Доплерография выполняется при первом осмотр, затем 1 раз в неделю до полного заживления язвы, после этого при динамическом наблюдении 1 раз в 4 месяца
Термография - Инфракрасный тепловизор UNI-T UTI260B UTI260A, фотографический портативный тепловизор, инфракрасный термометр, разрешение 256x192
Термография выполняется с фиксацией снимков и выполняется первые семь дней ежедневно, затем 7 раз через день. После заживления трофический язв н/конечности теромография выполняется 1 раз в 2 месяцва
Электронейромиография - анализатор электронейромиографический «Синапсис»
ЭНМГ выполняется через 3 дня после начала лечения и затем 1 раз в 3 недели до заживления язвы, после этого при динамическом наблюдении ЭНМГ н/к выполняется 1 раз в 6 месяцев.
Лечение:
Антибактериальная и потивогрибковая терапия. Нами используется следующая схема:
- Антибиотики Амоксиклав 875+125 по 1 табл. утром и вечером 10 дней
- Противогрибковые Флуконазол по 150 мг 1 раз в сутки 8 дней, затем по 150 мг 1 раз в три дня 30 дней или Тербинафин по 250 мг по 1 табл. в день 1 месяц
Нейропротекторы (Антиоксиданты)
Тиоктовая кислота по 600 мг по 1 табл. в день постоянно без перерыва во время всего времени наблюдения.
Сахароснижающая терапия для поддержания гликемии на необходимом уровне (Инсулины, ПСПС) по традиционным схемам.
Статины - Аторвастатин в дозе 40 - 80 мг в сутки постоянно без перерыва во время всего времени наблюдения.
Вазоактивные препараты. Мы используем Сильденафил по 50 мг 3 раза в день под контролем АД. При приеме Сильденафила возможно снижение АД, поэтому при необходимости снижение дозы других гипертензивных средств. Мы применяли Сильденафил в дозе 50 мг 3 раза в день длительно ( 60 - 90 дней) у мужчин и женщин в возрасте от 50 до 85 лет. Значимых побочных эффектов отмечено не было. Отмечено снижение АД и не значительные головные боли.
Для ослабления болевого синдрома мы применяли Мелоксикам по 15 мг 1 раз в день после еды. Срок лечения 20 дней.
Антиагреганты - Клопидогрел по 75 мг 1 раз в день постоянно
Нормализация артериального давления (с учетом комплексного применения Сильденафила и антигипертензивных средств), снижения уровня мочевой кислоты (при необходимости), лечение ХСН (при необходимости). Лечение варикозного расширения вен н/конечности до заживления трофических язв н/конечности мы не проводим.
Антикоагулянты - не обходимо отменить Ривароксабан и Апиксабан, т.к. нами отмечено, что при применении препаратов группы В01ЛР Прямые ингибиторы фактора Ха не происходит заживление трофических язвенных дефектов н/конечностей. Механизм этого действия нуждается в дополнительных исследованиях. Влияние других антикоагулянтов на процесс заживления язв н/конечностей, т.к. нуждается в исследовании. Но с учетом отрицательного влияния на процесс заживления препаратов группы Прямые ингибиторы фактора Ха, мы не использовали в процессе лечения трофических язв н/конечностей антикоакулянты других групп, такие как Варфарин, Гепарин и т.д.
Местное лечение язв н/конечности. Нами был разработан и применялся Гиалуроновый заживляющий гель с Димексидом (50%-ный водный раствор диметилсульфоксида, 5% раствор гиалуроновой кислоты, коллаген гидролизованный (пептид) - 15 %, Витамин С(аскорбиновая кислота) - 2,13 %,, Коэнзим Q10 (убихинон) - 1 %, взятых в определенных соотношениях).
В процессе лечения пациентов с применением различных мазевых составов нами было отмечено или отрицательное влияние на процесс заживления трофической язвы н/конечности или отсутствие положительного эффекта, поэтому мы рекомендуем для использования гелевый состав без участия мазевой основы - глицерин и т.д.).
Мы делали пациента обязательно 2 раза в сутки компресс с Гиалуроновым заживляющим гелем: на язвенную поверхность наноситься Гиалуроновый заживляющий гель, затем сверху наносилась Стрейч пленка прозрачная , чтобы заживляющий гель находился на язвенной поверхности. Стреч пленка фиксировалась стерильным бинтом и пациент сохранял во время лечения возможность самостоятельного перемещения. Компресс обязательно наносился 2 раза в сутки до полного закрытия язвы н/конечности. Это время составляло от 3-х недель до 2 месяцев.
При значительных дефектах язвенной поверхности («минус ткань»), особенно под пальцами, между пальцами, после вскрытия флегмон на подошвенной поверхности стопы, через 2 дня после начала лечения на поверхность язвы мы наносили Альфа Цианоакриловый клей. После нанесения клея мы сжимали «минус-дефект» и ожидали фиксацию клея 30-60 секунд), затем сверху наносился заживляющий Гиалуроновый гель. Пленка клея самостоятельно отторгается с поверхности язвы через 12-48 часов во время перевязки, но при этом происходит постепенное уменьшение язвенной поверхности. Во время такой перевязки мы вновь наносили Альфа Цианоакриловый клей.
В процессе местной обработки язвенной поверхности н/кончности с первого приема и до полного заживления мы не использует антисептические растворы (Йодопирон, Повидон-йод, Хлоргексидин ит.д.), т.к. по нашим
наблюдением применение антисептических растворов замедляет заживление трофических язв н/конечности и применение компрессов с Гиалуроновым гелем более эффективно.
Мы также наблюдали положительный эффект при лечении выше приведенной схемы при осложнении трофической язвы остеомиелитом костей пальцев стопы или остеомиелитом костей стопы, только при этом увеличивается время заживления до 3-х месяцев.
В ходе лечения пациентов с трофическими язвами стопы нами применялась лазерное облучение различной интенсивностью и различной частотой излучения, однако значительных терапевтических эффектов при этом не получено. Мы считаем не целесообразным использованием лазерной терапии в комплексном лечении язв н/конечности при сахарном диабете.
Для лечения больных с диабетической нейроостеоартропатии в виде стопы Шарко (при отсутствии трофических язв на стопе) мы используем курс инъекций Этоксисклерола 3%. Больным предварительно проводят курс лечения антибактериальными и противогрибковыми препаратами (Амоксиклав и Флуконозол) в течении 2-3 недель до полного снятия возможных инфекционных явлений на стопе Шарко. Сохраняющийся болевой синдром (за счет деформации стопы, полинейропатии и нейроостеоартропатии не является
противопоказанием для проведения курса инъекций Этоксисклерола 3%. В подошвенную поверхность стопы с латеральной стороны в глубину мышц стопы (мышца отводящая мизинец, латеральная часть короткого сгибателя пальцев, квадратная мышца подошвы) вводиться 3% раствор Этоксисклерола по 0,2 - 0,3 мл в одну точку введения и суммарно 2,0 мл на день инъекций. Через день повторяют курс инъекций до получения необходимой формы стопы (поднятие продольных и поперечного сводов стопы, устранения поперечного плоскостопия, устранения болевого синдрома в подошве). На курс лечения требуется от 6 до 10 мл 3% Этоксисклерола. В дальнейшем повторный курс Этоксисклерола может быть проведено через 6 - 12 месяцев, но обычно повторный курс не требуется.
Время перевязки одного пациента составляет 20 - 30 минут. Перевязка пораженной стопы выполняется два раза в день ежедневно до полного заживления язв и выполняется врачом, т.к. необходим постоянный контроль состояние язвы для возможной коррекции лечения. То есть врач в амбулаторных условиях может вести 8 - 12 пациентов в день и необходимо учитывать необходимость выполнения перевязок в выходные дни.
В амбулаторных условиях могут также возникнуть сложности с двукратным ежедневным фиксацией приема пациента в системе учета АРМ врач, которой пользуется наша поликлиника, т.к. действующая сейчас норма отражения врачебного приема и оплаты за счет средств ОМС не
предусматривает возможность приема одного пациента, с синдромом диабетической стопы, до 60 раз в течении одного календарного месяца. Именно лечение такой интенсивности необходимо для полного заживления трофических язв стопы, предотвращения ампутации н/конечностей и выхода на инвалидность, чтобы избежать существенно более высоких экономических затрат на пациента на его ведение после ампутации н/конечности.
Все пациенты с Синдромом Диабетической стопы, которых мы наблюдаем, помимо сахароснижающей терапии, на постоянной основе принимают Тиоктовую кислоты в дозе 600 мг 1 раз в день, Клопидогрел по 75 мг 1 раз в день, Аторвастатин в дозе 40 - 80 мг в сутки во время всего времени наблюдения.
У всех наблюдаемых нами пациентов в течении от 3 -х недель до 2 месяцев происходило полное заживление трофических язв н/конечности. Максимальный срок до полного заживления язвенных поверхностей н/конечностей был в мужчины 87 лет. Для полного заживления язв стопы у него потребовалось 3 месяца. В дальнейшем мы наблюдаем этого пациента в течении 6 месяцев - он самостоятельно активно перемещается без трости и без ортопедической обуви, рецидива язв стопы не наблюдается.
Мы выполняем динамическое наблюдение пациентов с Синдромом Диабетической Стопы после заживления трофической язвы нижней конечности один раз в 2 месяца постоянно, с проведением необходимых исследований.
Рецидивы трофических язв н/конечности при динамическом наблюдении в течении 6-12 месяцев не наблюдались. В настоящее время мы проводим дальнейшее исследование.
Список литературы.
Покровский М. В., Колесник И. М., Ходов С. В., Покровская Т. Г., Должиков А. А. и д.р. Способ фармакологической коррекции ишемии скелетной мышцы Силденафилом, в том числе при L-NAME-индуцированном дефиците оксиде азот. Патент РФ № 2497203. Патентообладатель ГБОУ ВПО "Курский государственный медицинский университет" МЗ РФ. 2013. Бюл. № 30
Лавриненко К. И., Белоус А. С., Маль Г. С., Артюшкова Е. Б., Полякова О. В., Орлова А. Ю., Трубникова Е. В. Способ фармакологической коррекции экспериментальной ишемии скелетной мышцы Сильденафилом и Пентоксифиллином в условиях комбинированной терапии. Патент РФ № 2618621. Патентообладатель ФГБОУ ВПО "Курский государственный университет". 2017. Бюл. № 13
Фейзиев Э. Э. О., Белоус А. С., Суковатых Б. С., Трубникова Е. В. Способ фармакологической коррекции экспериментальной критической ишемии скелетной мышцы комбинацией Симвастатина и Уденафила. Патент РФ 2727891. Патентообладатель ФГБОУ ВПО "Курский государственный университет". 2020 Бюл. № 21.
Алыбаева С. А., Мамбетов М. А. Оценка эффективности комплексной реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией в амбулаторных условиях. // Бюллетень науки и практики. - 2023. - Т.9. №3. С. 243 - 249
Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М.
A. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» (Методические рекомендации). М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.
C Keech A.C. The need for a large-scale trial of fibrate therapy in diabetes: the rationale and design of the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study ISRCTN64783481. // Cardiovascular Diabetology. 2004. № 3. Р. 9-33.
LeRoith D., Fonseca V., Vinik A. Metabolic memory in diabetes- focus on insulin. //Diabetes Metab. Res. Rev. 2005. № 21. Р. 85-90.
Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Эпидемиология и регистр сахарного диабета. //Сахарный диабет. 2005. № 2. С. 12-17.
И.И. Дедов, М.Ф. Калашникова, Д.Ю. Белоусов, A.C. Колбин, В.В. Рафальский, А.Е. Чеберда, М.А. Кантемирова, В.Д. Закиев,
B.В. Фадеев. Анализ стоимости болезни сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации: результаты Российского многоцентрового наблюдательного фармакоэпидемиологического исследования Форсайт-СД2. Сахарный диабет. 2017, №6. С. 403-419
Kim TH, Chun KH, Kim HJ, et al. Direct medical costs for patients with type 2 diabetes and related complications: a prospective cohort study based on the korean national diabetes program.// J Korean Med Sci. 2012;27(8):876-882. doi: 10.3346/jkms.2012.27.8.876 Porath A, Fund N, Maor Y. Costs of managing patients with diabetes in a large health maintenance organization in Israel: a retrospective cohort study. //Diabetes Ther. 2017;8(1):167-176. doi: 10.1007/s13300-016-0212-9
Ng CS, Lee JY, Toh MP, Ko Y. Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: A systematic review. //Diabetes Res Clin Pract. 2014;105(2):151-163. doi: 10.1016/j.diabres.2014.03.020
Williams R, Van Gaal L, Lucioni C; CODE-2 Advisory Board. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. //Diabetologia. 2002;45(7):13-17. doi: 10.1007/s00125-002-0859-9
