CC BY
264
ПРОКТОЛОГИЯ О
В.Л. РИВКИН, д.м.н., профессор
Амбулаторное лечение геморроя
Геморрой известен с глубокой древности как кровотечение из прямой кишки (hemo — кровь, rrhoe — течь, вытекать), хотя клиника болезни намного разнообразнее и шире. Анатомический субстрат геморроя — патологически расширенные вены прямой кишки, чему способствует прямохождение человека с постоянной вертикальной нагрузкой на органы таза, запоры с натуживаниями при дефекациях (у пожилых людей, у женщин в родах).
Ключевые слова: геморрой, анальная трещина, геморроидальное кровотечение, амбулаторное лечение геморроя, Релиф
В таких варикозных венах формируются геморроидальные «узлы», в основном на правой боковой, левой передне-боковой и левой задне-боковой стенках анального канала (в проекции 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении тела на спине). При травмах плотными каловыми массами у больных запорами, при натуживаниях во время родов и т. п. внутренняя стенка геморроидального узла разрывается и возникает кровотечение алыми каплями или напряженной алой струйкой — явно артериальное. Этот феномен — артериальное кровотечение из вен — был объяснен только в XX в., когда было показано (Stelzner, Staubezand, 1962; Капуллер Л.Л., 1967), что вены прямой кишки сформированы из особых пещеристых структур, каверн, содержащих в своих стенках прямые артериовенозные анастомозы, заполняющиеся артериальной кровью.Такие кавернозные вены у человека имеются не только в прямой кишке, но и в носу, уретре. Геморроидальные кровотечения, как правило, небольшие, самостоятельно останавливаются и в большинстве случаев не анемизируют больных. Второй симптом геморроя — боли во время дефекации, возникающие при травме каловыми комками нервных окончаний на дне анальных крипт (крипты Морганьи), в зоне которых и располагаются геморроидальные вены. При хроническом геморрое с
преобладанием болевого компонента больные часто искусственно задерживают стул, тем самым усугубляя запор и трудности при дефекациях. Геморрой может протекать и без запоров, но запоры без геморроя — редкость. Постоянные кровотечения и боли, выпадение из заднего прохода и ущемление геморроидальных узлов создают тягостную клинику хронического геморроя, ухудшающего не только общее состояние, но и наружный вид больных: угрюмое выражение, отеки («лицо геморроидального больного»). Такой геморрой часто осложняется анальной трещиной и воспалением узлов (острый геморроидальный тромбофлебит). Клинически при геморрое следует различать:
1) бессимптомную стадию,
2) острую форму,
3) кровоточащий геморрой без выпадения узлов,
4) хронический кровоточащий геморрой с выпадением узлов. Первая стадия выявляется при профилактических проктологических обследованиях, при которых довольно часто у пожилых мужчин и у мно-горожавших женщин при пальцевом ректальном исследовании и при ко-лоноскопии на стенках анального канала определяются безболезненные подвижные участки — формирующиеся внутренние геморроидальные узлы, еще не кровоточащие и не выпадающие. Такой бессимптомный ге-
моррой, предболезнь, в специальном лечении не нуждается, у таких лиц следует только проводить борьбу с запорами и предупреждать больных о возможности кровотечений во время стула. Вторая форма — первичный острый приступ, с резкой болью, выпадением и ущемлением узлов, чему обычно способствует однократная случайная задержка стула и резкое натуживание при дефекации. Такое начало геморроя характерно для молодых людей, резко нарушивших обычный ритм и объем приема пищи, особенно в сочетании со злоупотреблением крепкими спиртными напитками. В этих случаях при осмотре по окружности ануса определяются синюшные, плотные и резко болезненные при дотрагивании участки, узлы, не вправляющиеся в кишку из-за болевого спазма анального сфинктера. Кровотечения при этом, как правило, нет. Пальцевое, и тем более инструментальное, ректальное исследование проводить в это время не следует — ничего, кроме боли, это не дает. Лечение острого геморроя: диета (исключение острых блюд), теплые лежачие ванны, повязки с водорастворимыми мазями (Левомеколь), внутрь Детралекс, свечи (лучшие, по нашему опыту, свечи Релиф). Кончик свечи следует смазать любым маслом, ввести ее неглубоко в анальный канал и в течение хотя бы минуты удерживать ее снаружи. Описанное лечение, разжиже-
О ПРОКТОЛОГИЯ
ние стула (Фитолакс, чернослив, 1%-ный кефир) в течение в среднем одной недели приводит к редукции симптомов, но надо больного предупредить о возможности рецидивов воспаления и кардинально решать вопрос о дальнейшем лечении. Если после острого приступа в холодном периоде пальцевое исследование не обнаруживает выраженных внутренних узлов, если описанное консервативное лечение оказалось эффективным, то можно считать острый эпизод геморроя единичным, эксклюзивным и каких-то конкретных лечебных мер не принимать. Но практически острый геморрой возникает при уже сформировавшихся внутренних узлах, и болезнь склонна к рецидивам или к переходу в хроническую стадию. Следующий вариант — кровоточащий геморрой без выпадения узлов. У таких больных при пальцевом ректальном исследовании и при колоноскопии определяются слегка болезненные, мягкие, легко подвижные участки в типичных местах (3, 7 и 11 ч по условному циферблату при положении тела на спине), на перчатке нередки следы крови. Ригидные аноскопия или ректоскопия, ранее широко принятые в таких случаях, неадекватны. Для уточнения диагностики и выявления сопутствующей патологии толстой кишки, прежде всего опухолей, необходима тотальная фиброколоноско-пия. Обычное лечение кровоточащего геморроя без выпадения узлов (регулирование стула, свечи и т. п.) паллиативно, ибо субстрат болезни остается и узлы со временем только увеличиваются. Это привело к поискам более эффективных методов лечения этих многочисленных больных, и ныне применяются две эффективные амбулаторные методики, почему-то плохо воспринимаемые отечественными проктологами. Первый метод — склеротерапия внутренних узлов. После обычной пальцевой ди-вульсии ануса через операционный аноскоп с подсветом в ручке шприцом с длинной иглой в верхний по-
люс каждого узла (напомним, их обычно всего три) вводят 1,5—2 мл склерозирующего раствора (Тромбо-вар, Этоксисклерол). За один сеанс склерозируют все три узла. Лечение безболезненно, ибо пункция узлов проводится выше зубчатой линии анального канала, где слизистая оболочка не имеет чувствительных нервных окончаний. Эффект наступает быстро, кровотечения надолго прекращаются. Склеротерапия применяется только в хронической стадии геморроя, вне обострения болезни, и только при невыпадающих узлах. Вторая методика при этом варианте болезни — трансанальное лигирование ножек внутренних геморроидальных узлов специальными резиновыми (латексными) кольцами (шайбами). Миниатюрный инструмент вводят через операционный аноскоп, верхушку узла захватывают цапками, втягивают в цилиндр и на ножку узла нажатием кнопки накидывают тугое резиновое кольцо. Узел перестает снабжаться кровью и через день-два вместе с кольцом-шайбой безболезненно выделяется при стуле. Наш собственный опыт применения этих двух новых полуконсервативных амбулаторных методов лечения геморроя свидетельствует об их эффективности. Удивительно, но ни склеротерапия, ни трансанальное лигирование узлов почему-то в широкую практику не входят, тогда как за рубежом эти методики превалируют и их эффективность постоянно подтверждается. Третий вариант, наиболее практически важный — геморрой с выпадением узлов. В большинстве случаев формируется, как сказано выше, только три основных внутренних узла, а впечатление о большем числе узлов складывается из визуального наблюдения дистальных частей (верхушек) этих трех узлов, которые выглядят как отдельные образования. У таких больных узлы обычно легко вправляются, но при самом легком натуживании вновь выпадают. Здесь необходимо дифференцировать вы-
падение геморроидальных узлов с выпадением прямой кишки. Основное отличие в длине выпадающего участка, при выпадении кишки выпячивающийся из заднего прохода «столбик» длинный, до 10—15 см, и поперечно исчерчен складками внутренней стенки кишки, в то время как при геморрое «букет» выпадающих участков исчерчен вдоль, как бы разделен на доли, и по длине не превышает 2—3 см. Кроме того, при выпадении всех слоев прямой кишки выворачивается зубчатая линия анального канала, чего не бывает при геморрое. Следует также отличать выпадение прямой кишки от ректоцеле — выпячивания передней стенки прямой кишки и пролабиро-вания этого участка во влагалище у женщин. У пожилых больных хроническим геморроем с постоянным выпадением узлов или выпадением прямой кишки постепенно возникает слабость функции наружного ректального сфинктера и развивается та или иная степень анального недержания, клинически проявляющаяся довольно часто упорным анальным зудом. Если пальцевое ректальное исследование больного геморроем болезненно и сфинктер заднего прохода спазмирован, то речь идет чаще всего о сочетании геморроя с анальной трещиной. Такое сочетание очень часто, также часто хронический геморрой сочетается с воспалением стенок прямой (проктит) или прямой и сигмовидной кишок (про-ктосигмоидит). На фоне хронического геморроя при колоноскопии в толстой кишке, намного выше самих геморроидальных узлов у пожилых людей нередко впервые выявляются полипы и ранние формы рака. Это совершенно с геморроем не связано, геморроидальные узлы не озлокаче-ствляются, но колоноскопия необходима, в настоящее время это единственный путь своевременной диагностики опухолей толстой кишки. Начинать лечить, тем более оперировать, геморрой без предварительной колоноскопии нельзя. Обращаем
36 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2014 | 3-4 (55-56)
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ О
внимание врачей любой специальности на то, что кровотечения из заднего прохода, особенно не связанные с дефекацией, требуют безотлагательной колоноскопии. В последние годы во всем мире резко участились опухоли толстой кишки, полипы и рак, а рак прямой и сигмовидной кишок выходит на первое-второе места в онкологической патологии. Опухоли толстой кишки, особенно бессимптомные полипы-аденомы (факультативный предрак), обнаруживаются более чем у 15% людей старше 50 лет (Якутин с соавт.,
2002). В России рак толстой кишки диагностируют поздно, на неоперабельных стадиях (Залит с соавт.,
2003), и при анализе выясняется, что многих таких больных долго, иногда
в течение недель и месяцев, лечили по поводу геморроя без предварительного обследования толстой кишки. Геморрой у них был, но была и опухоль толстой кишки, диагностика которой запаздывала из-за длительного лечения геморроя. В наше время, когда кишечная гибкая фиброко-лоноскопия широко доступна, лечение ректальных кровотечений без проведения этого исследования является не просто ошибкой, а врачебным преступлением. Выше уже говорилось, что в большинстве случаев, практически у каждого второго больного геморроем, можно и нужно (после колоноскопии) начинать не с операции, а с комплексного консервативного лечения, и в этом комплексе ведущую роль играют современные местные препараты. Здесь следует отметить универсальность препаратов линейки Релиф — их назначают при различных формах геморроя (наружном и внутреннем), на различных его стадиях; при анальной трещине и анальном зуде.
К примеру, Релиф — комбинированное лекарственное средство, содержащее фенилэфрина гидрохлорид. Выпускается в форме суппозиториев ректальных и мази. Фенилэфрина гидрохлорид является а-адреномиме-тиком, оказывает местное сосудосуживающее действие, что способствует уменьшению экссудации, отечности тканей и зуда в аноректальной области. Следует также упомянуть другие препараты линейки Релиф. Релиф Адванс содержит бензокаин и показан при лечении геморроя, анальных трещин и анального зуда, сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Релиф Адванс применяется также в качестве обезболивающего средства после проведенных проктологических операций, а также при диагностических манипуляциях.
Релиф Ультра содержит гидрокортизона ацетат, способствующий снятию воспаления и устранению зуда, и цинка сульфат моногидрат, оказывающий ранозаживляющее действие. Релиф Ультра благотворно воздействует на воспаление прямой кишки
(проктит), на часто сопутствующие геморрою анальную трещину и наружную экзему.
Суппозитории следует применять ректально по 1 суппозиторию; мазь наносят через аппликатор на пораженные участки внутри и снаружи заднего прохода. Препарат применяют утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника до 4 раз в сутки.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что препарат Релиф является одним из лучших местных лекарственных средств, применяемых для лечения геморроя.
В целом на ранних стадиях геморроя, а также у пожилых больных с хроническим процессом квалифицированное амбулаторное лечение и регулирование стула в большинстве случаев приводят если не к полному выздоровлению, то к вполне удовлетворительному эффекту, и радикальная операция показана в основном при геморрое с выпадением узлов и постоянными анемизирующими крово-
ИСТОЧНИКИ
1. Milligan.E, Morgan S, Jones L, Officer R. Anatomy of the anal canal and the operative
treatment of hemorrhoids. Lancet, 1937, 2: 1119-1123.
2. Stelzner F, Staubesand J. Das Corpus Cavernosom Recti. Archiv Klin Chir, 1962, 299:
302-312.
3. Капуллер Л.Л. Геморрой. В кн.: Морфологические основы болезней желудка и ки-
шечника. М., 1998: 123-128.
4. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М., 2003.
5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М., 2006: 120.
6. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование современных способов лечения геморроя: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.
7. Якутин Н.А. и др. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака
толстой кишки на догоспитальном этапе. Сб.: Проблемы колопроктологии. М., 2002: 502-507.
8. Залит Н.Ю. и др. Проблема рака ободочной кишки на рубеже третьего тысячеле-
тия. Сб.: Акт. вопросы колопроктологии. Самара, 2003: 233-235.
9. Elmer SE, Nygren JO, Lenander CE. A Randomized Trial of Transanal Hemorrhoidal
Dearterialization with Anopexy Compared with Open Haemorrhoidectromy. DCR, 2013, 56, 4: 384-91.
