CC BY
17
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
Амбулаторно-поликлинический регистр РЕГИОН: данные проспективного наблюдения и исходы у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения
Михаил Михайлович Лукьянов1*, Сергей Степанович Якушин2, Сергей Юрьевич Марцевич1, Александр Николаевич Воробьев2, Кристина Геннадьевна Переверзева2, Елена Юрьевна Окшина1, Александр Васильевич Загребельный1, Владислав Георгиевич Кляшторный1, Евгений Викторович Кудряшов1, Сергей Анатольевич Бойцов3, Оксана Михайловна Драпкина1
1 Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10
2 Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Россия, 390026, Рязань, Высоковольтная ул., 9
3 Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Россия, 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15а
Цель. Оценить исходы и риски развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых (СС) событий у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в рамках проспективных амбулаторных регистров.
Материал и методы. В амбулаторный регистр больных, перенесших ОНМК (РЕГИОН-Рязань) на базе трех поликлиник г Рязани включены 986 человек (возраст 70,6±1 0,9 лет; 56,8% женщин), в т.ч. в регистр ОНМК любой давности (ОНМК-ЛД) - 511 (возраст 70,4±1 0,5 лет; 58,5% женщин) и в регистр первого обращения в поликлинику после ОНМК (ОНМК-ПО) - 475 (возраст 70,8±1 1,3 лет; 54,9% женщин). За период проспективного наблюдения 37 (1 7;52) мес оценены отдаленные исходы, определен риск развития фатальных и нефатальных событий, госпитализаций по поводу СС заболеваний (ССЗ).
Результаты. За время наблюдения умерло 310 (31,2%) пациентов, из них большая часть (56,4%) в течение первого года наблюдения, особенно в первые 3 мес (33,9%). Смертность среди мужчин (35,9%) была выше, чем среди женщин (28,0%), р=0,008. В регистрах ОНМК-ЛД и ОНМК-ПО умерло от всех причин 1 47 (28,8%) и 1 63 (34,3%) пациента, из которых доля умерших от СС причин составила 70,4% и 90,2%, соответственно (р=0,04). По данным многофакторного регрессионного анализа более высокий риск смерти от всех причин был ассоциирован с факторами возраста - относительный риск (ОР) 1,10 на каждый следующий год возраста (95% доверительный интервал [95%ДИ] 1,09-1,12); мужского пола - ОР 2,01 (95%ДИ 1,55-2,62); фибрилляции предсердий (ФП) - ОР 1,42 (95%ДИ 1,091,86); ОНМК в анамнезе - ОР 1,64 (95%ДИ 1,23-2,19); перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) - ОР 1,45 (95%ДИ 1,09-1,93); сниженного уровня гемоглобина - ОР 2,44 (95%ДИ 1,59-3,79); частота сердечных сокращений (ЧСС) >80 уд/мин - ОР 1,51 (95%ДИ 1,132,03); сахарного диабета (СД) - ОР 1,56 (95%ДИ 1,16-2,08); хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - ОР 1,89 (95%ДИ 1,34-2,66); отсутствия антигипертензивной терапии (АГТ) при артериальной гипертонии (АГ) - ОР 2,03 (95%ДИ 1,42-2,88). С меньшим риском смерти были ассоциированы факторы назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - ОР 0,60 (95%ДИ 0,42-0,85); блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) - ОР 0,26 (95%ДИ 0,13-0,50), бета-адреноблокаторов - ОР 0,71 (95%ДИ 0,500,99); статинов - ОР 0,59 (95%ДИ 0,42-0,82). Вышеперечисленные факторы имели значимую ассоциацию не только со смертностью от всех причин, но и со смертностью от СС причин, с комбинированной СС конечной точкой.
Более высокая частота госпитализаций по поводу ССЗ была ассоциирована с более молодым возрастом (показатель отношения частот [IRR] на 1 год 1,03; 95%ДИ 1,02-1,05; р<0,001), женским полом (IRR 2,40; 95%ДИ 1,79-3,23; р<0,001), наличием ХОБЛ (IRR 2,44; 95%ДИ 1,63-3,65; р<0,001) и ЧСС>80 уд/мин (IRR 1,51; 95%ДИ 1,1 2-2,04; р=0,007).
Заключение. По данным амбулаторного регистра РЕГИОН у больных, перенесших ОНМК, смертность за период трехлетнего проспективного наблюдения составила 31,2%. Более высокая смертность была ассоциирована с факторами возраста, мужского пола, ОНМК и ИМ в анамнезе, ФП, ХОБЛ, СД, сниженного уровня гемоглобина, ЧСС>80 уд/мин, отсутствия АГТ при АГ У лиц, впервые обратившихся в поликлинику после перенесенного ОНМК, зарегистрирована более высокая смертность, чем у пациентов с ОНМК любой давности. Большая частота госпитализаций по поводу ССЗ была ассоциирована с более молодым возрастом, женским полом, наличием ХОБЛ и ЧСС>80 уд/мин. Назначение ИАПФ, БРА, бета-адреноблокаторов, статинов было ассоциировано с меньшим риском смерти, развития комбинированной СС конечной точки.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, мозговой инсульт, амбулаторный регистр, смертность, оценка риска, проспективное наблюдение, исходы.
Для цитирования: Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., Воробьев А.Н., Переверзева К.Г, Окшина Е.Ю., Загребельный А.В., Кляшторный В.Г, Кудряшов Е.В., Бойцов С.А., Драпкина О.М. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕГИОН: данные проспективного наблюдения и исходы у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 201 9;1 5(6):847-853. DOI:1 0.20996/1819-6446-201 9-1 5-6-847-853
Outpatient Registry REGION: Prospective Follow-up Data and Outcomes in Patients After Acute Cerebrovascular Accident
Mikhail M. Loukianov1*, Sergey S. Yakushin2, Sergey Yu. Martsevich1, Alexander N. Vorobyev2, Kristina G. Pereverzeva2, Elena Yu. Okshina1, Alexander V. Zagrebelnyy1, Vladislav G. Klyashtorny1, Egor V. Kudryashov1, Sergey A. Boytsov3, Oxana M. Drapkina1
1 National Medical Research Center for Preventive Medicine. Petroverigsky per. 1 0, Moscow, 1 01 990 Russia
2 Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov. Vysokovoltnaya ul. 9, Ryazan, 390026 Russia
3 National Medical Research Center of Cardiology. Tretya Cherepkovskaya ul. 15а, Moscow, 121 552 Russia
Aim. To estimate outcomes and risk of all-cause mortality, cardiovascular (CV) mortality, and non-fatal CV events in patients with a history of acute cerebrovascular accident (ACVA) according to data of outpatient prospective registries.
Material and methods. 986 patients with a history of ACVA (aged 70.6±1 0.9 years; 56.8% women) were enrolled into the outpatient registry REGION-Ryazan, including the registry of patients with ACVA of any remoteness (ACVA-AR) - 511 (aged 70.4±10.5 years; 58.5% women) and the registry of patients, visited outpatient clinics for the first time after ACVA (ACVA-FT) - 475 (aged 70.8±11.3 years; 54.9% women). Outcomes, risk of all-cause and CV mortality, composite CV endpoint (CV death, nonfatal myocardial infarction and ACVA), hospitalizations due to CV diseases (CVD) were evaluated during 37 (17;52) months of follow-up period.
Results. 310 (31.2%) patients died during the follow-up. The most part of fatal outcomes (56.4%) was registered during the first year of follow-up, especially during the first 3 months (33.9%). Mortality among men (35.9%) was higher than among women (28.0%), р=0.008. 147 (28.8%) and 163 (34.3%) patients died in registries ACVA-AR and ACVA-FT, respectively (70.4% and 90.2% of fatal outcomes were from CV causes, respectively; р=0.04). The higher risk of death was associated with the following factors: age - hazard ratio (HR) 1.10 for each next year of age (95% confidence interval [95%CI] 1.09-1.12); sex (men) - HR 2.01 (95%CI 1.55-2.62); atrial fibrillation (AF) - HR 1.42 (95%CI 1,09-1,86); recurrent ACVA - HR 1.64 (95%CI 1.23-2.19); history of myocardial infarction (MI) - HR 1.45 (95%CI 1.09-1.93); low blood hemoglobin level - HR 2.44 (95%CI 1.59-3.79); heart rate >80 beats/min - HR 1.51 (95%CI 1.13-2.03); diabetes - HR 1.56 (95%CI 1.16-2.08); chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - HR 1.89 (95%CI 1.34-2.66); no antihypertensive therapy in arterial hypertension - HR 2.03 (95%CI 1.42-2.88). The lower risk of death was associated with the following factors: prescription of ACE inhibitors (ACEI) - HR 0.60 (95%CI 0.42-0.85); angiotensin II receptor blockers (ARB) - HR 0.26 (95%CI 0.13-0.50), beta-blockers - HR 0.71 (95%CI 0.50-0.99); statins - HR 0.59 (95%CI 0.42-0.82). Factors, listed above, had significant association not only with all-cause mortality but also with CV mortality and composite CV endpoint. The higher rate of hospitalizations due to CVD was associated with younger age (incidence rate ratio [IRR] for 1 year 1.03; 95%CI 1.02-1.05; р<0.001), female sex (IRR 2.40; 95%CI 1.79-3.23; р<0.001), COPD (IRR 2.44; 95%CI 1.63-3.65; р<0.001) and heart rate >80 beats/min (IRR 1.51; 95%CI 1.12-2.04; р=0.007).
Conclusions. All-cause mortality in patients with a history of ACVA, enrolled in outpatient registry REGION, was 31.2% during 3-year follow-up. The proportion of CV death among the fatal cases was higher in the ACVA-FT registry than in ACVA-AR registry. The higher mortality rate was associated with the following factors: age, sex (male), recurrent ACVA, history of MI, diagnosis of AF, COPD and diabetes, low blood hemoglobin level, heart rate >80 beats/min, no antihypertensive therapy in arterial hypertension. The higher incidence of hospitalizations due to CVD was associated with younger age, sex (female), COPD and heart rate >80 beats/min. Prescription of ACEI, ARB, beta-blockers and statins was associated with lower risk of death and composite CV endpoint.
Keywords: acute cerebrovascular accident, stroke, outpatient registry, mortality, risk assessment, prospective follow-up, outcomes.
For citation: Loukianov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Y, Vorobyev A.N., Pereverzeva K.G., Okshina E.Y, Zagrebelnyy A.V., Klyashtorny V.G., Kudryashov E.V., Boytsov S.A., Drapkina O.M. Outpatient Registry REGION: Prospective Follow-up Data and Outcomes in Patients After Acute Cerebrovascular Accident. Rational Pharmacotherapy in Cardiology 201 9;15(6):847-853. DOI:10.20996/1819-6446-2019-1 5-6-847-853
Corresponding Author (Автор, ответственный за переписку): [email protected]
Received / Поступила: 06.1 1.2019 Accepted / Принята в печать: 19.11.201 9
Мозговой инсульт (МИ) является одной из ведущих причин общей смертности населения, а в экономически развитых странах показатель смертности от МИ уступает только смертности от ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний. Несмотря на значительные достижения в совершенствовании системы оказания медицинской помощи, согласно данным мировой статистики на протяжении многих лет заболеваемость и смертность от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в России остаются одними из самых высоких по сравнению с этими показателями в других странах [1,2].
Сохраняется значительная частота повторных случаев ОНМК, составляющая 20-30% в различных странах, в т.ч. и в экономически развитых [3]. В то же время как можно более ранние и адекватные меры вторичной профилактики способны не только снизить частоту развития повторных ОНМК, но и связанную с этим сердечно-сосудистую (СС) смертность.
Основные принципы кардиоваскулярной профилактики у больных, перенесших ОНМК, отражены в современных клинических рекомендациях [4-6]. Однако реальная клиническая практика часто бывает весьма далека от современных клинических рекомендаций. Принимая во внимание высокую социальную значимость проблемы, представляется весьма важным изучить основные факторы, влияющие на отдаленный прогноз у данной категории пациентов в амбулаторно-поликлинической практике.
Создание медицинских регистров является эффективным методом доказательной медицины, позволяющим оценить в клинической практике качество лечения и отдаленные исходы у больных с кардиоваскулярной патологией, в частности, у постинсультных пациентов [7].
Имеющиеся на сегодняшний день данные ряда регистров больных с перенесенным ОНМК, созданных в Российской Федерации, недостаточны, т.к. лишь в
единичных из них представлены результаты отдаленного наблюдения и исходы, а также оценка качества медикаментозной терапии и вторичной профилактики ОНМК на амбулаторном этапе [8-10].
В связи с вышеизложенным представляется важной и актуальной цель исследования - в рамках амбулаторного-поликлинического регистра РЕГИОН-Рязань (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения) в ходе проспективного наблюдения изучить исходы у больных, перенесших ОНМК.
Материал и методы
На базе 3-х поликлиник г. Рязани создан амбулаторный регистр больных, перенесших ОНМК (РЕГИОН-Рязань), в который включено 986 пациентов (возраст 70,6±10,9 лет; 56,8% женщин). В состав амбулаторного регистра РЕГИОН-Рязань (далее -РЕГИОН) вошли: регистр пациентов, впервые обратившихся в поликлинику после перенесенного ОНМК (ОНМК-ПО) - 475 человек, возраст 70,8+11,3 лет (54,9% женщин); регистр больных, перенесших ОНМК любого срока давности (ОНМК-ЛД) - 511 пациентов, возраст 70,4+10,5 лет (58,5% женщин). Больные, включенные в регистры ОНМК-ПО и ОНМК-ЛД, не имели статистически значимых различий по возрасту и полу.
Подробное описание дизайна, протокола исследования РЕГИОН, формирования электронной базы данных, а также анализ кардиальной и некардиальной морбидности, назначенной медикаментозной терапии были опубликованы нами ранее [11,12].
Длительность проспективного наблюдения в амбулаторном регистре РЕГИОН (от визита включения до контакта или смерти) составила 37 (1 7;52) мес, в т.ч. в регистре ОНМК-ЛД - 52 (39;61) мес и в регистре ОНМК-ПО -24 (7;33) мес. Оценивались доля умерших от всех причин и от СС причин, а также частота развития комбинированной СС конечной точки (ССКТ), включающей в себя случаи смерти от СС причин, развитие нефатальных инфаркта миокарда (ИМ) и ОНМК, частоту госпитализаций по поводу СС заболеваний (ССЗ). Сбор информации о жизненном статусе, а также о вышеперечисленных событиях за период наблюдения оценивались на срок не менее чем через год после референсного визита в поликлинику.
Для статистической обработки данных применялся статистический пакет STATA 1 5.0. При анализе результатов использовались методы описательной статистики (вычисление средних и стандартных отклонений для количественных переменных с нормальным распределением, медианы, а также 25% и 75% квартилей для количественных данных с распределением, отличным от нормального). Значимость различий частоты
наличия признака между группами сравнения определялась непараметрическим методом с использованием критерия хи-квадрат. Риск развития анализируемых событий оценивался методом логистической регрессии с помощью создания модели Кокса и проведения многофакторного анализа. При построении модели были рассмотрены факторы основных СС заболеваний и их осложнений, некардиальных сопутствующих заболеваний, базовых функциональных и лабораторных показателей, факторы назначения основных групп лекарственных препаратов по поводу CC3. В итоговую модель были включены только те факторы, которые имели статистическую значимость, как минимум, для одного из анализируемых событий. Ассоциация анализируемых факторов с частотой госпитализаций по поводу ССЗ оценена с помощью регрессии Пуассона и определения показателя отношения частот (IRR, Incidence Rate Ratio). Различия считали значимыми при величине р <0,05.
Результаты
За время наблюдения в амбулаторном регистре РЕГИОН [медиана 37 (17;52) мес] умерло 310 (31,2%) пациентов, в т.ч. в регистрах ОНМК-ЛД и ОНМК-ПО умерло 147 (28,8%) и 163 (34,3%) пациентов, соответственно. Жизненный статус удалось выяснить в 97,5% случаев, включая регистр пациентов с первым обращением после ОНМК (96,9%) и с любой давностью ОНМК (98%).
Из 310 умерших у 264 (85,2%) зарегистрированы СС причины смерти (рис. 1), в т.ч. смерть от ОНМК и цереброваскулярной болезни - у 235 (75,8%). Среди всех случаев летального исхода наибольшая их доля - 56,4% (175 из 310) была зарегистрирована в течение первого года наблюдения, особенно в первые 3 мес - 33,9% (105 из 310). Уровень смертности 25% от всех включенных в регистр был зафиксирован на срок 24,7 (19,3; 32,2) мес от референсного визита в поликлинику. Доля умерших от СС причин составила в регистрах ОНМК-ЛД и ОНМК-ПО 70,4% и 90,2%, соответственно (р=0,04). Кривая Каплана-Мейера, отражающая смертность от всех причин пациентов регистра РЕГИОН, представлена на рис. 2. При сопоставлении кривых смертности в регистрах ОНМК-ПО и ОНМК-ЛД выявлено, что среди пациентов, впервые обратившихся в поликлинику после перенесенного ОНМК, смертность от всех причин была значимо выше (относительный риск [ОР] 2,08; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,64-2,63; p<0,0001) (рис. 3).
Длительность периода между датами перенесенного ОНМК и референсного визита в поликлинику у больных регистра ОНМК-ПО составила 20 (13;30) суток, а в регистре ОНМК-ЛД - 1 247 (395;912) суток, т.е. в среднем на 1 227 суток (на 3,4 года) больше
Myocardial infarction, acute coronary death, sudden death Инфаркт миокарда, острая коронарная смерть, внезапная смерть
Cerebrovascular disease Цереброваскулярная болезнь
Figure 1. Causes of death in patients with history of stroke
(outpatient registry REGION data) Рисунок 1. Причины смерти у больных, перенесших ОНМК (данные амбулаторного регистра РЕГИОН)
(р<0,0001). Этот факт является важной причиной более высокой смертности в регистре ОНМК-ПО, поскольку из кривых Каплана-Мейера следует, что с увеличением давности ОНМК смертность уменьшается (рис. 2 и 3). Так, в частности, за первые 6 мес наблюдения в регистре ОНМК-ПО умерли 22,1% пациентов, а за период 6-1 2 мес - 5,3%, т.е. в 4,2 раза меньше; в регистре ОНМК-ЛД за аналогичные периоды умерли 13,7% и 4,1% пациентов (за второе полугодие смертность была в 3,3 раза меньше, чем за первое).
В амбулаторном регистре РЕГИОН преобладали женщины (56,8%), их возраст был больше, чем возраст мужчин (72,9±10,2 и 67,5±11,0 лет; p<0,001). Смертность среди мужчин (153 из 426; 35,9%) была значимо выше, чем у женщин (157 из 568; 28,0%), p=0,008. При использовании многофакторного анализа с учетом фактора возраста риск смерти от всех причин был в 2,01 раза выше у мужчин (табл. 1), в т.ч был выше в регистрах ОНМК-ПО (ОР=2,09; ДИ 1,443,04; p<0,0001) и ОНМК-ЛД (ОР=1,93; ДИ 1,292,89; p<0,0001).
У больных регистра ОНМК-ПО, по сравнению с регистром ОНМК-ЛД, был выше риск: смерти от всех причин в 3,12 раза; смерти от СС причин в 3,57 раза и риск развития комбинированной ССКТ - в 2,94 раза. Из табл. 1 также следует, что по данным оценки риска у всех 986 больных, включенных в амбулаторный регистр РЕГИОН, была выявлена значимая ассоциация с более высокими рисками смерти от всех причин и от СС причин, развития комбинированной ССКТ следующих факторов: возраст, мужской пол, фибрилляция предсердий (ФП), анамнез ИМ (за исключением комбинированной ССКТ) и повторного ОНМК, сниженный уровень гемоглобина, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), частота сердечных сокращений
0. к 0.70 2 §
24 36
Observation time (months) Время наблюдения (мес.)
Figure 2. Caplan-Meyer curve of all-cause mortality cases in patients with history of stroke enrolled in outpatient registry REGION Рисунок 2. Кривая Каплана-Мейера для данных по смерти от всех причин среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, включенных в амбулаторный регистр РЕГИОН
24 36
Observation time (months) Время наблюдения (мес.)
Registry of the first visit to the polyclinic after a stroke (ONMK-PO) Регистр первого обращения в поликлинику после ОНМК (ОНМК-ПО)
Registry of stroke of any remoteness (ONMK-LD) Регистр ОНМК любой давности (ОНМК-ЛД)
HR - hazard ratio, CI - confidence interval ОР - отношение рисков, ДИ - доверительный интервал, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
Figure 3. Caplan-Meyer curves of all-cause mortality cases in patients enrolled in registries ACVA-FT and ACVA-AR
Рисунок 3. Сравнение кривых Каплана-Мейера для данных по смерти от всех причин среди пациентов регистров ОНМК-ПО и ОНМК-ЛД
(ЧСС)>80 уд/мин. Более часто регистрируемыми из этих факторов были мужской пол (43,2%), ЧСС>80 уд/мин (27,5%), ФП (25,2%), ОНМК и ИМ в анамнезе (17,7% и 18,0%, соответственно), а более редко выявлялись ХОБЛ (8,5%) и сниженный уровень гемоглобина (7,2%).
Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), которая была диагностирована в 70,5% случаев, не было ассоциировано с более высоким риском вышеуказанных событий как в амбулаторном регистре РЕГИОН в целом, так и у пациентов регистра ОНМК-ПО, в частности. У больных с большей давностью перене-
сенного ОНМК (регистр ОНМК-ЛД) наличие ХСН было ассоциировано с более высоким риском: смерти от всех причин (ОР 2,21; 95%ДИ 1,35-3,63; р=0,002); смерти от СС причин (ОР 3,20; ДИ 1,67-6,14; р<0,001); развития комбинированной ССКТ (ОР 2,43; ДИ 1,44-4,08; р<0,001). Фактор перенесенного ранее ИМ был ассоциирован у больных регистра ОНМК-ПО с более высоким риском как смерти от всех причин (ОР=2,1 6; ДИ 1,35-1,45; р=0,001), так и с риском развития комбинированной ССКТ (ОР=1,77; ДИ 1,092,87; р=0,02). Однако у пациентов регистра ОНМК-ЛД не выявлено значимой ассоциации фактора перенесенного ИМ и смертности, развития комбинированной ССКТ
Фактор сахарного диабета (СД), диагностированного среди всех пациентов обоих регистров в 20,1 % случаев, был ассоциирован с более высоким риском только смерти от всех причин (табл. 1). В отличие от пациентов регистра ОНМК-ПО, в котором не было значимой ассоциации СД с анализируемыми событиями, в регистре ОНМК-ЛД у лиц с СД были выше риски не только смерти от всех причин (ОР 2,32; ДИ 1,55-3,47; р<0,001), но и смерти от СС причин (ОР 1,95; ДИ 1,18-3,24; р=0,001), развития комбинированной ССКТ (ОР 1,70; ДИ 1,09-2,65; р=0,02).
С меньшим риском смерти от всех причин и от СС причин, развития комбинированной ССКТ было ассо-
циировано назначение ингибиторов ангиотензинпре-вращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), бета-адреноблокаторов (кроме риска СС смерти) и статинов (табл. 1). Особо следует отметить, что у больных с отсутствием назначения антигипертензивной терапии при наличии артериальной гипертонии (АГ), что зафиксировано в 46,5% случаев, были выше риски: смерти от всех причин в 1,97 раза, от СС причин - в 1,87 раза, развития комбинированной ССКТ (в 1,5 раза).
За время наблюдения зарегистрировано относительно небольшое число случаев нефатального повторного ОНМК (п=57). Для данного события была выявлена значимость факторов мужского пола (ОР=1,84; ДИ 1,04-3,25; р=0,03), отсутствия антигипертензивной терапии при АГ (ОР=2,39; ДИ 1,164,94; р=0,02), назначения ИАПФ (ОР=0,27; ДИ 0,1 20,59; р=0,001), а также фактора ХСН (только для ОНМК-ЛД) - ОР=2,68; ДИ 1,10-6,50; р=0,03.
За время наблюдения были госпитализированы по поводу ССЗ 168 (17%,0) пациентов, причем, 86 из 254 госпитализаций (33,9%) были повторными. Доля госпитализированных в регистрах ОНМК-ПО и ОНМК-ЛД значимо не различалась (1 7,5% и 1 6,6%; р=0,73), однако доля повторных госпитализаций была в 5,4 раза выше в регистре ОНМК-ЛД (47,9% по сравнению с 8,8%; р<0,0001). Это было отчасти
Фактор Смерть от всех причин, n=308 (ОР; 95%ДИ) Смерть от CC причин, n=242 (ОР; 95%ДИ) Комбинированная СС конечная точка*, n=285 (ОР; 95%ДИ)
Регистр (ОНМК-ЛД - реф) 3,12 (2,33-4,17) р<0,001 3,57 (2,63-5,00); р<0,001 2,94 (2,17-4,01); р<0,001
Возраст, на 1 год 1,10 (1,09-1,12) р<0,001 1,11 (1,09-1,13); р<0,001 1,08 (1,06-1,09); р<0,001
Пол (женский - реф) 2,01 (1,55-2,62) р<0,001 1,86 (1,38-2,50); р<0,001 1,73 (1,32-2,17); р<0,001
ХСН 1,20 (0,89-1,62); р=0,23 1,24 (0,88-1,74); р=0,22 1,05 (0,78-1,40); р=0,76
Фибрилляция предсердий 1,42 (1,09-1,86) р=0,009 1,55 (1,1 5-2,09); р=0,004 1,46 (1,1 1-1,93); р=0,007
ОНМК в анамнезе 1,64 (1,23-2,19) p=0,001 1,92 (1,40-2,63); p<0,001 1,70 (1,27-2,28); p<0,001
ИМ в анамнезе 1,45 (1,09-1,93) p=0,011 1,20 (0,85-1,69); p=0,30 1,44 (1,06-1,94); p=0,02
Гемоглобин <130 г/л (мужчины) или <120 г/л (женщины) 2,44 (1,58-3,79) p<0,001 2,45 (1,49-4,01); p<0,001 2,12 (1,35-3,34); p=0,001
ЧС080 уд/мин 1,51 (1,13-2,03) p=0,006 1,63 (1,18-2,25); p=0,003 1,53 (1,14-2,06); p=0,006
Сахарный диабет 1,56 (1,16-2,08) p=0,003 1,35 (0,96-1,90) p=0,09 1,21 (0,88-1,66) p=0,24
ХОБЛ 1,89 (1,34-2,66) p<0,001 1,88 (1,28-2,79); p=0,001 1,48 (1,01-2,17); p=0,046
Отсутствие АГТ при АГ 2,03 (1,42-2,88) p<0,001 1,94 (1,30-2,89); p=0,001 2,02 (1,41-2,90); p<0,001
Ингибиторы АПФ 0,60 (0,42-0,85) p=0,005 0,62 (0,42-0,93); p=0,02 0,48 (0,33-0,69); p<0,001
БРА 0,26 (0,13-0,50) p<0,001 0,27 (0,13-0,55); p<0,001 0,45 (0,26-0,79); p=0,006
Бета-адреноблокаторы 0,71 (0,50-0,99) p=0,049 0,75 (0,51-1,10); p=0,14 0,65 (0,45-0,92); p=0,01
Статины 0,59 (0,42-0,82) p=0,002 0,52 (0,35-0,76); р=0,001 0,71 (0,51-0,99); р=0,04
'Комбинированная СС конечная точка (смерть от СС причин, нефатальный инфаркт миокарда и ОНМК)
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, СС - сердечно-сосудистый, реф - референсный регистр, ХСН - хроническая сердечная недостаточность,
ИМ - инфаркт миокарда, ЧСС - частота сердечных сокращений, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, АГТ - антигипертензивная терапия, АГ - артериальная гипертония,
БРА - блокатор рецепторов ангиотензина, ОР - отношение рисков, ДИ - доверительный интервал
Table 1. Factors, associated with a risk of death and composite cardiovascular endpoint in patients after acute
cerebrovascular accident enrolled in outpatient registry REGION Таблица 1. Факторы, ассоциированные с риском смерти и развития комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки у больных с перенесенным ОНМК, включенных в амбулаторный регистр РЕГИОН
обусловлено большей длительностью наблюдения в регистре ОНМК-ЛД. Более детальный анализ подгрупп госпитализированных по поводу ССЗ больных в сравниваемых регистрах будет представлен в последующих публикациях. Среди всех 986 пациентов, включенных в регистр РЕГИОН, частота госпитализаций по поводу ССЗ была значимо ассоциирована с более молодым возрастом (IRR на 1 год = 1,03; ДИ 1,021,05; р<0,001), женским полом (IRR=2,40; ДИ 1,79-3,23; р<0,001), наличием ХОБЛ (IRR=2,44; ДИ 1,63-3,65; р<0,001) и ЧСС>80 уд/мин (IRR=1,51; ДИ 1,12-2,04; р=0,007)
Обсуждение
По данным амбулаторного регистра РЕГИОН у больных, перенесших ОНМК, смертность за период трехлетнего проспективного наблюдения составила 31,2%, что практически совпадает с данными регистра ЛИС-2 (31,5%) [8] , но несколько меньше, чем по данным исследования, проведенного в Бразилии (33%) [13], и значительно ниже, чем в регистре инсульта в Швеции (43,4%) [14]. В амбулаторном регистре РЕГИОН смертность среди мужчин оказалась значимо выше, чем среди женщин, а более высокий риск смерти по данным многофакторного анализа был ассоциирован с мужским полом. В опубликованном мета-анализе 21 исследования пациентов с перенесенным ОНМК смертность среди женщин была выше, однако при использовании многофакторного анализа, в т.ч. с учетом фактора возраста, риск смерти от всех причин оказался значимо выше у мужчин. Кроме того, показано, что различия смертности у мужчин и женщин были наибольшими в первые 6 мес после инсульта, а женщины с инсультом имели более высокий риск смерти от цереброваскулярных заболеваний, тогда как мужчины - более высокий риск смерти от кар-диоваскулярной патологии [1 5].
Выявленная более высокая смертность (как от всех, так и от СС причин) в нашем исследовании была ассоциирована с факторами МИ и ИМ в анамнезе, ФП и СД, что совпадает с данными исследований, проведенных в Австралии, Швеции и Литве [13,14,16]. Кроме того, в данных исследованиях показано значение тяжести и подтипа инсульта, наличия ХСН. В исследовании РЕГИОН наличие ХСН было ассоциировано с более высоким риском смерти только у пациентов регистра ОНМК-ЛД.
References / Л итература
1. Benjamin E.J., Muntner P., Alonso A., et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56-e528. DOI:10.1161 /CIR. 0000000000000659/
2. Skvortsova V.l., Shetova I.M., Kakorina E.P., et al. Reduction in stroke death rates through a package of measures to improve medical care for patients with vascular diseases in the Russian Federation. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2018;21(1):4-10 (In Russ.) [Скворцова В.И., Шетова И.М., Какорина Е.П., и др. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в
Большинство летальных исходов у пациентов, перенесших ОНМК, происходит после выписки из стационара, т.е. в течение периода амбулаторного наблюдения. Недавно опубликованные результаты эпидемиологических исследований и проспективных регистров инсульта указывают на высокую постгоспитальную смертность у перенесших ОНМК пациентов: в течение 28 суток - 13,2% [17]; за 1 год наблюдения - 20%-33% [15]; за 2-3 года - 28-35% (в т.ч. 43,2% среди лиц в возрасте >75 лет) - [8,11,18]; за 7 лет -58% [8].
Полученные данные о меньшем риске смерти у постинсультных больных, получавших лечение ИАПФ, БРА и статинами, отчасти подтверждают результаты ряда зарубежных исследований [19-22], но требуют дальнейшего более детального анализа, в т.ч. - с учетом оценки выполнения пациентами врачебных назначений. Эти результаты будут представлены в наших последующих публикациях.
Заключение
По данным амбулаторного регистра РЕГИОН у больных, перенесших ОНМК, смертность за период трехлетнего проспективного наблюдения составила 31,2%. Более высокая смертность (как от всех, так и от СС причин) была ассоциирована с факторами: возраст, мужской пол, ОНМК и ИМ в анамнезе, ФП, ХОБЛ, СД, сниженный уровень Hb, ЧСС>80 уд/мин, отсутствие антигипертензивной терапии при АГ У лиц, впервые обратившихся в поликлинику после перенесенного ОНМК, по сравнению с группой пациентов с ОНМК любой давности, зарегистрирована значимо более высокая смертность. Большая частота госпитализаций по поводу ССЗ была ассоциирована с более молодым возрастом, женским полом, наличием ХОБЛ и ЧСС>80 уд/мин. Назначение ИАПФ, БРА, бета-ад-реноблокаторов, статинов было ассоциировано с меньшим риском смерти, развития комбинированной СС конечной точки.
Конфликт интересов. Научный грант на выполнение исследования предоставлен компанией «Пфай-зер», что не отразилось на результатах и собственном мнении авторов.
Disclosures. A scientific grant for the study was provided by Pfizer, which did not affect the results and authors' own opinions.
результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации Профилактическая Медицина. 2018;21(1):4-10]. DOI:10.17116/profmed201 821 1 4-10.
3. Liao Y, Greenlund K.J., Croft J.B., et al. Factors explaining excess stroke prevalence in the US Stroke Belt. Stroke. 2009;40(10):3336-41. D0I:10.1161 /STROKEAHA.109.561688.
4. Piepoli M.F, Hoes A.W., Agewall S., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 201 6:37;2315-81. D0I:10.1093/eurheartj/ehw106.
5. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2014;45(7):2160-236. DOI:10.1161/STR. 0000000000000024.
6. Boytsov S.A., Pogosova N.V, Drapkina O.M., et al. Cardiovascular prevention 2017. Russian national recommendations. Russ J Cardiol. 2018;23(6):7-122 (In Russ.) [Бойцов С.А., Погосова Н.В., Драп-кина О.М. и др. Кардиоваскулярная профилактика, 2017. Российские национальные рекомендации. Российский Кардиологический Журнал. 2018;23(6):7-1 22]. DOI:10.1 5829/1 5604071-2018-6-7-122.
7. Boytsov S.A., Martsevich S.Y, Kutishenko N.P., et al. Registers in cardiology: their principles, rules, and real-word potential. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2013;12(1):4-9 (In Russ.) [Бойцов С. А., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., и др. Регистры в кардиологии. основные правила проведения и реальные возможности. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2013;12(1 ):4-9]. DOI:1 0.1 5829/1728-8800-201 3-1 - 4-9.
8. Suvorov A.Y, Martsevich S.Y, Kutishenko N.P., et al. Evaluation of compliance with modern clinical recommendations of cardiovascular therapy aimed at improving outcomes in patients after a stroke (according to the LIS-2 registry). Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2015;1 1 (3):247-52. (In Russ.) [Суворов А.Ю., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., и др. Оценка соответствия современным клиническим рекомендациям сердечно-сосудистой терапии, направленной на улучшение исходов у пациентов после перенесенного инсульта (по данным регистра ЛИС-2). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2015;1 1 (3):247-52]. DOI:10.20996/1819-6446-201 5-113-247-252.
9. Chugunova S.A., Nikolaeva T.Y, Kuzmina Z.M., et al. Stroke epidemiology in Yakutsk based on the population-based register in 2015. Far East Medical Journal. 2017;3:80-85. (In Russ.) [Чугунова С.А., Николаева ТЯ., Кузьмина З.М., и др. Эпидемиология инсульта в Якутске по данным тер-риториально-популяционного регистра за 2015 год. Дальневосточный Медицинский Журнал. 2017;3:80-5].
10. Boytsov S.A., Lukyanov M.M., Yakushin S.S., et al. The outpatient based registry RECVASA: prospective follow-up data, risk evluation and outcomes in cardiovascular patients. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2015;1 4(1):53-62 (In Russ.) [Бойцов С.А., Лукьянов М.М., Якушин С.С., и др. Амбулаторно-поликлинический регистр РЕКВАЗА: данные проспективного наблюдения, оценка риска и исходы у больных с кардиоваскулярными заболеваниями. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2015;14(1 ):53-62]. DOI:10.1 5829/1728-8800-201 5-1-53-62.
11. Loukianov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Y, et al. Cardiovascular Diseases and Drug Treatment in Patients with the History of Cerebral Stroke: Data of the Outpatient Registry REGION. Ration Phar-macother Cardiol. 2018;1 4(6):879-86 (In Russ.). [Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю., и др. Сердечно-сосудистые заболевания и их медикаментозное лечение у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения: данные амбулаторного регистра РЕГИОН. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018;14(6):879-86]. DOI:10.20996/1819-6446-2018-1 4-6-879-886.
12. Martsevich S.Y, Kutishenko N.P., Lukyanov M.M., et al. The study Hospital register of patients with acute cerebrovascular accident (REGION): characteristics of patient and outcomes of hospital treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2018;17(6):32-8 (In Russ.). [Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Лукьянов М.М., и др. Госпитальный регистр больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (РЕГИОН): портрет заболевшего и исходы стационарного этапа лечения. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2018;17(6):32-8]. DOI:10.1 5829/1728-8800-2018-6-32-38.
13. Cabral N.L., Muller M., Franco S.C., et al. Three-year survival and recurrence after first-ever stroke: The Joinvillestroke registry. BMC Neurol. 2015;15:70. D0I:10.1186/s12883-01 5-0317-1.
14. Elneihoum A.M., Göransson M.., Falke P, et al. Three-year survival and recurrence after stroke in Malmö, Sweden: an analysis of stroke registry data. Stroke. 1998;29:2114-17. DOI:10.1161/01 .str.29.1 0.2114.
15. Phan H.T., Blizzard C.L., Reeves M.J., et al. Sex Differences in Long-Term Mortality After Stroke in the INSTRUCT (INternational STRoke oUtComes sTudy). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003436. DOI:10.1161 /CIRCOUTCOMES.1 16.003436.
16. Radisauskas R., Tamosiunas A., Kranciukaite-Butylkiniene D., et al. Long-term survival after stroke in Lithuania: Data from Kaunas population-based stroke registry. PLoS ONE. 2019;14(7):e021 9392. DOI:10.1371 /journal.pone.0219392.
17. Takashima N., Arima H., Kita Y, et al. Incidence, Management and Short-Term Outcome of Stroke in a General Population of 1,4 Million Japanese. Circ J. 2017;81:1636-46. DOI:1 0.1 253/circj.CJ-17-0177.
18. Andersen K.K., Olsen T.S. Social Inequality by Income in Short- and Long-Term Cause-Specific Mortality after Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2019;28(6):1 529-36. DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.03.013.
19. Yusuf S., Islam S., Chow C.K., et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 ;378(9798):1 231 -43. DOI:10.1016/S0140-6736(1 1)61 21 5-4.
20. Rector T.S., Vickrey B.G., Wickstrom S.L., et al. Occurrence of Secondary Ischemic Events Among Persons With Atherosclerotic Vascular Disease. Stroke. 2002;33:901 -6 DOI:10.1161 /hs0402. 105246.
21. Emdin C.A., Rothwell P.M., Salimi-Khorshidi G., et al. Blood pressure and risk of vascular dementia: evidence from a primary care registry and a cohort study of transient ischemic attack and stroke. Stroke. 201 6;47:1429-35 DOI:1 0.11 61 /STROKEAHA.1 16.012658.
22. Goldstein L.B., Amarenco P., Lamonte M., et al.; on behalf of the SPARCL Investigators. Relative effects of statin therapy on stroke and cardiovascular events in men and women: secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Study. Stroke. 2008;39:2444-8. DOI:10.11 61 /STROKEAHA.1 07.513747.
About the Authors:
Mikhail M. Loukianov - MD, PhD, Head of Department of Clinical Cardiology and Molecular Genetics, National Medical Research Center for Preventive Medicine
Sergey S. Yakushin - MD, PhD, Professor, Head of Chair of Hospital Therapy, Ryazan State Medical University named after Academician LP. Pavlov
Sergey Yu. Martsevich - MD, PhD, Professor, Head of Department of Preventive Pharmacotherapy, National Medical Research Center for Preventive Medicine
Alexander N. Vorobyev - MD, PhD, Assistant, Chair of Hospital Therapy, Ryazan State Medical University n. a. Academician I. P Pavlov Kristina G. Pereverzeva - MD, Assistant, Chair of Hospital Therapy, Ryazan State Medical University named after Academician I. P Pavlov Elena Yu. Okshina - MD, PhD, Senior Researcher, Department of Clinical Cardiology and Molecular Genetics, National Medical Research Center for Preventive Medicine Alexander V. Zagrebelnyy - MD, PhD, Senior Researcher, Department of Preventive Pharmacotherapy, National Medical Research Center for Preventive Medicine
Vladislav G. Klyashtorny - PhD (in Biology), Researcher National Medical Research Center for Preventive Medicine Egor V. Kudryashov - Programmer, Laboratory of Biostatistics, National Medical Research Center for Preventive Medicine Sergey A. Boytsov - MD, PhD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, General Director, National Medical Research Center of Cardiology
Oxana M. Drapkina - MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director, National Medical Research Center for Preventive Medicine
Сведения об авторах:
Лукьянов Михаил Михайлович - к.м.н., руководитель отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики НМИЦПМ Якушин Сергей Степанович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Рязанский ГМУ
Марцевич Сергей Юрьевич - д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакотерапии НМИЦПМ Воробьев Александр Николаевич - к.м.н., ассистент, кафедра поликлинической терапии и профилактической медицины, Рязанский ГМУ
Переверзева Кристина Геннадьевна - к.м.н., ассистент, кафедра госпитальной терапии, Рязанский ГМУ Окшина Елена Юрьевна - к.м.н., с.н.с, отдел клинической кардиологии и молекулярной генетики НМИЦПМ Загребельный Александр Васильевич - к.м.н., с.н.с., отдел профилактической фармакотерапии НМИЦПМ Кляшторный Владислав Георгиевич - к. б.н., н.с., лаборатория биостатистики НМИЦПМ
Кудряшов Евгений Викторович - программист, лаборатория биостатистики НМИЦПМ
Бойцов Сергей Анатольевич - д.м.н., профессор, академик РАН, генеральный директор НМИЦ Кардиологии Драпкина Оксана Михайловна - д.м.н., профессор, чл.корр. РАН, директор НМИЦ ПМ
