CC BY
29
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С ПУЭРПЕРАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЙ
Е.Л. Муравина
Родильный дом № 72 ул. Академика Павлова, 22, Москва, Россия, 121552
Работа посвящена определению возможностей улучшения исходов родов и послеродового периода для матерей и новорожденных при возникновении пуэрперальных осложнений. Показана роль современных перинатальных технологий как обязательного профилактического звена в снижении послеродовых ГСИ родильниц и новорожденных.
Ключевые слова: современные перинатальные технологии, послеродовые гнойно-септические инфекции.
Несмотря на то что вековой опыт службы родовспоможения располагает современными принципами оказания перинатальной помощи, основополагающим звеном которой является предотвращение осложнений у матери и ребенка, частота послеродовых гнойно-септических инфекций (ГСИ) продолжает оставаться лидером списка причин материнской смертности [3; 9].
Тревожный факт стабильной частоты вспышек инфекционно-воспали-тельных заболеваний новорожденных заставляет признать обоснованность заключений о принадлежности учреждений родовспоможения к объектам высокого риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ). Аргументами для подобной дискуссии выступают донесения, широко освещаемые в прессе: длительное (17 суток) пребывание в родильном доме новорожденного с сепсисом, заразившего «по цепочке» 67 младенцев, и непродезинфицированные кювезы, ставшие причиной трагедии в Краснотурьинском роддоме Свердловской области; у 13 новорожденных, половина из которых погибли, были зафиксированы сепсис и пневмония.
Однако нередко, наряду с репрессивной политикой специалистов службы санитарно-эпидемиологического надзора, наблюдается сокрытие фактов госпитального происхождения случаев гнойно-септических осложнений пу-эрперия. Среди прочих нерешенных аспектов дезрежима следующие: низкая обеспеченность больничных учреждений дезсредствами - не более 52,4% от потребности; перечень дезинфектантов представлен, в основном, препаратами хлорсодержащей группы [1].
Замечания о контагиозной природе пуэрперального сепсиса и возможности устранения последнего адекватными мерами гигиены сделаны еще И. Земмельвейсом - прародителем современного инфекционного контроля [8]. Однако если в Америке, Англии, Франции система мониторинга внутри-больничных инфекций работает отлаженно, все случаи фиксируются на специальном сайте, позволяя предпринять меры по блокаде дальнейшего распространения ВБИ, выделению дополнительных средств на лечение возникшего инфекционного заболевания, то в России информативная база в отношении всех «подозрительных» ситуаций в послеродовом отделении отсутствует как факт.
Анализ вспышечной заболеваемости в роддомах показал, что возникновение эпизодов ГСИ при низком уровне исходной заболеваемости ВБИ напрямую связано не только с добросовестностью и исполнительской дисциплиной сотрудников, но и самой стратегией ведения пуэрперия [5-7].
Это замечание побуждает осмыслить, следует ли рассматривать приверженность традиционному укладу ведения послеродового периода как предпосылку к возникновению ГСИ? Рациональны ли с точки зрения физиологии послеродовые отделения с практикой изолированного пребывания матери и ребенка, почасовым регламентированным грудным вскармливанием, поздней выпиской?
Между тем приверженцы современных перинатальных технологий (СПТ) характеризуют ее как стратегию, реально снижающую частоту развития гнойно-септических осложнений послеродового периода, что обсуждается, однако, в единичных научных сообщениях [2; 4; 6].
Следуя опыту ряда родовспомогательных учреждений, результативность мер, способствующих снижению перинатальной и младенческой смертности и взращиванию здорового поколения, ожидается за счет внедрения естественных природе человека действий: контакта матери и новорожденного с первых минут рождения до выписки, совместного пребывания матери и ребенка, эксклюзивного грудного вскармливания, ранней выписки из родильного стационара.
Сложившаяся ситуация аргументирует актуальность проблемы предупреждения гнойно-септических осложнений родильниц и новорожденных, а также определения подходов для ее решения, что делает неизбежным анализ причин, влекущих их развитие, начиная с предгравидарного этапа.
Целью нашего исследования являлось: улучшить исходы родов и пуэр-перия у женщин с высоким риском реализации гнойно-септических заболеваний.
В соответствии с поставленными целью и задачами сформированы две группы: в первую вошли 144 родильницы с осложненным течением пуэрперия до внедрения СПТ, во вторую - 130 родильниц с высокой и средней степенью перинатального риска (высоким инфекционным риском), послеродовой период которых совпал с внедрением СПТ.
В первой группе проведено сплошное ретроспективное исследование, во второй - проспективное, выполненное методом случайной выборки. Пары подобраны по принципу «родильница-новорожденный».
Для изучения динамики санитарно-эпидемических показателей до и после внедрения комплекса СПТ нами было проведено сплошное ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование санитарного состояния и инфекционно-воспалительной заболеваемости родильниц и новорожденных с 2005 по 2009 гг.
Структура ГСИ новорожденных, детектированных до внедрения СПТ у каждого восьмого ребенка (12,4%), отличалась клиническим многообразием: конъюнктивиты и омфалиты (по 4,2%), везикулопустулез (1,5%), пиодермия (0,7%), под термином «прочее» (4,9%) упоминались энтероколит и ОРЗ. Эпизод генерализованной инфекции - сепсиса - единичен (0,7%).
Результаты анкетирования убеждали, что реализация всех эффектов СПТ возможна лишь в условиях жесткой административной политики, разрушающей ригидность мышления и медперсонала, и будущих матерей.
Модернизация подходов ведения послеродового периода предполагала свойственные нововведениям сложности, что потребовало детализации мешающих процессу внедрения СПТ стереотипов:
- отсутствие настроя на стойкую доминанту лактации с первых минут жизни ребенка и ее длительное сохранение у ряда родильниц (в подавляющем большинстве - одиноких, без высшего образования);
- более частое отсутствие доминанты грудного вскармливания у родильниц вне поддержки близких родственников;
- негативное отношение к свободному грудному вскармливанию у 2% респонденток;
- дискредитация приоритетов грудного вскармливания врачами амбулаторного звена родовспоможения (95%) и отсутствие своевременного консультирования по вопросам поддержки грудного вскармливания в роддоме (36,1%);
- докармливание и «выпаивание» на этапах раннего становления лактации с формированием ятрогенных гипогалактий и утраты веры в возможность исключительно грудного вскармливания у 62,5% родильниц;
- представление о безобидности средств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки) у 85,4% респонденток, исключающих приоритет эксклюзивного грудного вскармливания.
Подобная тактика «невмешательства» или ложного информирования со стороны врачей, акушерок или неонатальных медсестер сформировала мотивацию необоснованного перевода ребенка на искусственное вскармливание практически у каждой второй родильницы до внедрения СПТ (57,6%).
Анализируя ошибки акушерской практики, отметим разительность контраста в показателях гнойно-септической заболеваемости по устранении де-
фицита информации, обусловленного образовательными пробелами медперсонала всех звеньев системы родовспоможения (женская консультация, родильный дом, послеродовое отделение, детская поликлиника) или культивацией ложных представлений о вскармливании новорожденных самих родильниц.
Вместе с тем на бесполезность частичного внедрения мер СПТ отметил [2], показав более плачевную картину роста заболеваемости ГСИ в условиях негласного «сопротивления» медперсонала рациональным нововведениям.
При соблюдении всего комплекса мер СПТ реализация ГСИ на фоне исходно паритетных условий, несмотря на инфекционный потенциал родильниц, обусловленный высокой и средней степенью перинатального риска, при раздельном пребывании с новорожденными происходила значительно чаще - в четыре раза.
Сопоставление частоты встречаемости осложнений лактационной функции демонстрировало убедительную разницу после внедрения СПТ:
- сокращение частоты встречаемости трещин сосков - показателя эффективности сосательной функции младенца и возможных входных ворот для инфектов - в шесть раз (37,5 и 6,3%, соответственно);
- нивелирования лактостаза - маркера неадекватного грудного вскармливания, имевшего место у каждой пятой (21,5%) родильницы, причем у двух третей (70,9%) - с трещинами молочных желез; у каждой восьмой (12,5%) - в сочетании с ГСИ матки, каждой одиннадцатой (9,0%) - с частичным расхождением швов промежности или серомой шва;
- мастита, диагностированного в отсутствие приверженности мерам комплекса СПТ у 1,4% родильниц.
Предвосхищая попытки «увязать» ГСИ новорожденных с внутриутробным инфицированием, отметим, что на основании сходного «багажа» рисковых факторов вероятность реализации таковых была одинаково высокой в обеих группах. Подразделение по степеням перинатального риска также демонстрировало сопоставимость групп (в среднем, средняя степень у четверти - 23,5%, высокая - практически у 2/3 (76,5%)), позволяя осуществлять достоверную оценку эффективности внедрения СПТ.
Сопоставимая частота встречаемости дисбиотических расстройств вагинальной флоры и вагинитов в период беременности, высокий титр обсе-мененности родовых путей накануне родов в обеих группах исключала инициальную роль условно-патогенной флоры в развитии ГСИ родильниц и новорожденных исключительно в когорте, пуэрперий которых был «лишен» СПТ.
Более того, следует отметить единичность эпизодов внутриутробного инфицирования - до внедрения СПТ как таковые были расценены три случая (пиодермия, панариций и везикулез) (1,8%), после реализации мер стратегии выявлен лишь единичный эпизод (0,8%) - конъюнктивит.
Сопоставимая бактериология смазки новорожденных и материнской флоры за счет микробных ассоциантов - энтерококка с кандидами и патогенным стафилококком, кандида с условно-патогенными стафилококками регистрировалась более чем у 85% пар.
Бесспорно, нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению случаев ВБИ. Об управляемости эпидемиологической ситуацией в роддоме свидетельствует и факт «приверженности» здравому смыслу: организация совместного пребывания позволила не только снизить нагрузку на медсестер детского отделения, в обязанности которым ранее вменялся не только уход порядка за 30 детьми, но и необходимость блокировать распространение госпитальных штаммов контактно-бытовым путем. Логичен исход противоестественного отрыва младенца от матери - высокую вероятность инфицирования новорожденных порождало несоответствие имеющей место обработки рук медсестер, теоретически требуемой после ухода за каждым младенцем. Еще больше риск распространения инфектов возрастал в «разгрузочной» палате, куда помещались дети разных суток рождения (с 3-х по 10-е сутки).
Отсутствие информативной базы в отношении всех «подозрительных» ситуаций в послеродовом отделении и, соответственно, своевременного перевода заболевших детей на 2-й этап выхаживания наряду с опасной задержкой здоровых новорожденных создавало готовность к инфицированию и невозможность контроля ситуации. Подтверждением являлись поздние сроки выявления гнойно-септических осложнений у новорожденных (у 72,2% - на 4-6-е сутки), убеждавшие, что противостоять их инфицированию возможно лишь придерживаясь ранней выписки (3-и сутки после физиологических родов и 6-е - после оперативного родоразрешения).
Микробиологический мониторинг больничной среды указывал на единство видового состава выделенных микроорганизмов как до, так и после внедрения СПТ. В то же время среди микроорганизмов доминировали представители условно-патогенной флоры: кишечная палочка (в трети случаев), энтеро- и цитробактерии (в каждом пятом случае высевания). Причастность представителей внутрибольничной флоры к развитию пуэрперальных осложнений удостоверяет высокая частота золотистого стафилококка, кишечной палочки и клебсиеллы, выделяемых при ГСИ родильниц и новорожденных до внедрения СПТ.
Солирующим в когорте роддомовских штаммов агентом, ответственным за развитие эпизодов ГСИ новорожденных, являлся Staphylococcus aureus - в каждом 2-м случае заболевания (52,7%); несколько реже встречалась кишечная палочка - в каждом 6-м (17,8%).
Полагаем, что внедрение противоэпидемических мероприятий в сочетании с СПТ, совершенствование системы эпидемиологической диагностики
позволит организовать слежение за формированием госпитальных штаммов микроорганизмов.
Ротация дезсредств, предусмотренная для противостояния циркуляции внутрироддомовских штаммов, осуществлялась нами поквартально и предполагала отказ от длительно используемого хлорамина и переход на широкий ассортимент современных дезсредств в зависимости от микробного фона окружающей среды, вида возбудителя ГСИ родильниц и новорожденных:
- кислородсодержащие (виркон, перформ, дисмозон);
- дезинфицирующие и моющие (бриллиант, велтолен);
- дезинфицирующие (аламинол, бианол, лизафин, славин, самаровка);
- дезинфицирующие и стерилизующие (сайдекс).
Эффективность микробиологического мониторинга и ежеквартальной смены дезинфектантов как ведущих звеньев системы противоэпидемических мероприятий определяет снижение регистрации внутрибольничных штаммов: золотистого стафилококка и кишечной палочки - в 2 раза, вплоть до полного их отсутствия (клебсиелла).
Следует указать, что динамика изменения частоты встречаемости «агрессивных» микробных агентов внутрибольничной среды и представителей гнойно-септических заболеваний новорожденных после внедрения мер комплекса СПТ оказалась сходной. Однако, несмотря на то, что частота выявления кишечной палочки из очагов воспаления у новорожденных снизилась в полтора раза, в отношении остальных условно-патогенных микроорганизмов подобных заключений не сделано: именно они заняли нишу основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных. Высеваемость эпидермального стафилококка после внедрения СПТ осталась практически неизменной или даже возрастала, у новорожденных регистрировались эпизоды Candida, свидетельствуя об улучшении санитарно-эпидемиологической обстановки в родильном доме.
Вместе с тем, невзирая на соблюдение примитивных правил асептики и научно обоснованного использования антисептики, отметим неуместность стремления добиться стерильности в роддоме, как и во влагалищном биотопе - это противоречит законам природы.
Таким образом, роль мер данного комплекса представляется убедительной акушерской стратегией в достижении снижения развития пуэрперальных осложнений, несмотря на внушительное количество факторов риска. Это заключение подтверждает и сопоставление визуальной патологии плаценты с эпизодами пуэрперальных осложнений: внедрение мер данного комплекса сводило к минимуму вероятность развития таковых у новорожденных от родильниц с высоким инфекционным риском, несмотря на большую частоту плацентарного «неблагополучия». Данный факт - лишнее доказательство преимущественного влияния на развитие ГСИ новорожденных
штаммов внутрибольничного происхождения, «процветающих» в стенах учреждения до практики СПТ.
Приверженность стратегии СПТ способствовала сокращению регистрации эпизодов ГСИ новорожденных в роддоме, более чем у двух третей (69,4%) таковые выявлялись на базе участка детской поликлиники.
Показатели гнойно-септической заболеваемости демонстрировали убедительную разницу до и после внедрения СПТ: за период с 2005 по 2009 г. число эпизодов пуэрперальных осложнений родильниц снизилось с 10,0 до 5,5%о, новорожденных - с 3,0 до 0,7%о. Модификация акушерской тактики в послеродовом периоде сократила численность эпизодов ГСИ значительно: родильниц - десять раз реже, новорожденных - в четыре раза, причем структуру выявляемых форм составляли - конъюнктивиты, омфалиты и пиодермия (по 0,8%).
Разумная приверженность мерам СПТ не только минимизирует реализацию ГСИ в пуэрперии (5,4%), но и нивелирует потребность в существовании самого обсервационного отделения.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Беседина Е.И., Шишова Г.А., Слюсарь Л.И. Актуальные вопросы профилактики внутрибольничных инфекций. Вопросы экспериментальной и клинической медицины // Сб. статей. - Вып. 12. - Т. 2. - М., 2008. - С. 121-126.
[2] Казарьян С.М. Эффективность внедрения современных перинатальных технологий в родильном отделении городской многопрофильной больницы: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2008.
[3] Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - Т. 7. - № 5. - С. 56-59.
[4] Оленева М.А. Эффективность внедрения современных перинатальных технологий в оптимизации здоровья матерей и новорожденных: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2006.
[5] Радзинский В.Е. Применение современных перинатальных технологий // Мат-лы Республиканской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный». -М., 2000. - С. 65-67.
[6] Радзинский В. Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения // Гинеколог. - 2005. - № 10. - С. 42-44.
[7] Радзинский В.Е., Костин И.Н. Безопасное акушерство // Акушерство и гинекология. -2007. - № 5. - С. 12-17.
[8] Gould I.M. Alexander Gordon, puerperal sepsis, and modern theories of infection control-Semmelweis in perspective // Lancet Infect Dis. - 2010, Apr. - № 10 (4). - Р. 275-278.
[9] Jovanovic N., Terzic M., Dotlic J. Prevention of postpartal endometritis: antibiotic of choice // Srp. Arh. Celok Lek. - 2009, Sep. -Oct. - № 137 (9-10). - Р. 506-510.
ALTERNATIVE STRATEGY OF STRUGGLE WITH PUERPERAL INFECTIONS
E.L. Muravina
Maternity Hospital № 72 Acad. Pavlova Str., 22, Moscow, Russia, 121552
The work is devoted to the definition of possibilities for optimization of outcomes of labors and of the postpartum period for mothers and newborns at development of puerperal infectious complications. The role of modern perinatal technology as obligatory preventive link in decrease for the development of postpartum infectious-inflammatory complications of women in childbirth and newborns has been established.
Key words: modern perinatal technology, postpartum infectious-inflammatory complications.
