CC BY
434
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Аллергия к грибам: особенности клинических проявлений и диагностики
С.В. Царев
Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России
Аллергическая реакция на гри-бы-микромицеты приводит к различным аллергическим заболеваниям — микоаллергозам (термин введен Всемирной организацией здравоохранения в 1983 г.). Наиболее часто грибы являются этиологическим фактором респираторных аллергических заболеваний и ал-лергодерматозов. Реже встречаются аллергические поражения желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то что аллергия к микромицетам может протекать по разным типам реакции, большее клиническое значение имеет иммуноглобулин Е (^Е) — опосредованный тип.
Показатели частоты сенсибилизации к грибам при различной аллергопатологии варьируют в широких пределах (от 2 до 60%) в зависимости от вида гриба и принадлежности пациентов к группам риска развития микогенной аллергии. В то же время существует гиподиагнос-тика сенсибилизации к грибам, когда грибы не учитываются в качестве этиологического фактора, что приводит к недостаточной эффективности стандартных методов терапии аллергических заболеваний.
Грибы как аллергены
Аллергенами могут быть споры, мицелий, а также продукты жизнедеятельности грибов, секретируе-мые во внешнюю среду. Формирование аллергии возможно и к плесневым грибам, и к дерматофитам, и к дрожжам. Установлено, что сен-
сибилизирующей способностью обладают более 300 видов грибов.
Некоторые патогенные виды грибов, например Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, могут вызвать аллергию, которая будет сопутствовать основному грибковому заболеванию. Иногда причинно-значимым ингаляционным аллергеном могут быть элементы грибка кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. В этом случае сенсибилизация к грибам может клинически маскироваться под эпидермальную сенсибилизацию.
Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, наличие спор в воздухе делают неизбежным их контакт с органами дыхания любого человека. В свою очередь, рост и развитие грибов в помещении напрямую зависят от уровня влажности и температуры в них.
Но гораздо чаще аллергические заболевания возникают при контакте с множеством обладающих выраженной сенсибилизирующей активностью непатогенных грибов, споры которых содержатся в открытом воздухе и внутри помещений: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Pénicillium, Mucor. Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, наличие спор в воздухе делают неизбежным их контакт с органами дыхания любого человека. Концентрация спор грибов в воз-
духе в 1000 раз больше концентрации пыльцевых зерен даже в период интенсивного пыления растений. А внутри помещения грибы определяются круглогодично.
В жилых помещениях г. Москвы чаще встречаются Penicillium, Aspergillus, Cladosporium. Антропогенные изменения природной среды могут влиять на распространение аллергенных грибов. Установлено, что в городской среде по сравнению с природными территориями наблюдается накопление аллергенных видов грибов. Например, в центральной части г. Москвы содержание потенциально аллергенных грибов в приземных слоях воздуха в летний период достигает 50% от всех выделенных.
Рост и развитие грибов в помещении напрямую зависят от уровня влажности и температуры. Наиболее часто грибы выявляются в местах протечек, в цветочных горшках, в местах хранения продуктов, на заплесневелых продуктах (хлеб, овощи), на занавесках в душевой, в старой мебельной обивке, в контейнерах для мусора, на других органических субстратах (например, шерсти). В деревянных домах грибов больше, чем в бетонных. Грибы Aspergillus fumigatus, Aureobasidium pullulans и Rhodotorula mucilaginosa обнаружены в подушках. Грибы, расщепляющие целлюлозу (Stachybotrus, Aspergillus, Penicillium, Cladosporium), могут использовать как среду обитания вату, капок и
I
g Г ullj I
.Астма и аллергия • 3/2015
in I ?"IMil I
M \ s
http://atm-press.ru
11IIII 11' \ ||1! ИИ Ш lihl Г! Ill №ШШЁШ il 1" 'lililí w
обычные обои. Пористость каучука и синтетических материалов, их способность оставаться сырыми длительное время также ведут к колонизации грибами. Penicillium в виде зеленой плесени можно обнаружить на фундаментах зданий. Candida часто обнаруживается в молочных продуктах, Rhizopus — в виде черной плесени на хлебе, овощах, особенно часто на луке. Alternaria alternatа может проявляться в виде черных точек на помидорах. Серая плесень на землянике, винограде, капусте, салате, помидорах — это Botrytis cinerea. Грибы Aspergillus находят в пакетиках чая, порошке черного перца, кофе, на фруктах, кондитерских изделиях.
Сенсибилизация к грибам может формироваться не только при бытовом, но и при профессиональном контакте с грибами. Профессиональная сенсибилизация развивается как в случае грибкового загрязнения производственного помещения, так и у лиц тех профессий, при которых имеется частый и/или длительный контакт с грибами. Это работники фармацевтических, мукомольных, винодельческих, пивоваренных производств, производства сыров, кормовых дрожжей, ферментных препаратов, сельскохозяйственные работники, лесники, садоводы.
Клинические проявления
Клинические проявления грибковой аллергии зависят от пути сенсибилизации.
При ингаляции спор и фрагментов грибов чаще всего поражается респираторный тракт, что проявляется в виде ринита (риносинуси-та), конъюнктивита, бронхиальной астмы (БА), экзогенного аллергического альвеолита и аллергического бронхолегочного фунгоза.
Клиницистам следует учитывать, что ингаляционная нагрузка грибковыми аллергенами значительно увеличивается во время ремонтных работ. При этом обнаружена связь между высоким уровнем спор во вдыхаемом воздухе и опасными для жизни эпизодами БА.
До развития типичных клинических проявлений микогенной БА, как правило, у больных в анамнезе выявляются частые простудные заболевания, риносинуситы, периодические "бронхиты", в том числе обструктивные. У пациентов, проживавших в помещении с плесенью или на первом этаже с детства (или достаточно продолжительное время в детстве), в выписках из детских амбулаторных карт часто фигурируют диагнозы "астматический бронхит" или "бронхит с астмоид-ным компонентом". У большинства больных БА дебютирует в виде клинической картины рецидивирующего обструктивного бронхита.
Для БА с микогенной сенсибилизацией характерны тяжелое течение болезни, более высокая частота госпитализации, в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии, увеличение смертности. По данным ряда исследователей, чем тяжелее течение БА, тем выше частота выявления сенсибилизации к Aspergillus или другим грибам.
Грибы способны как колонизировать, так и инфицировать дыхательные пути при снижении иммунного ответа, а также при нарушениях мукоцилиарного клиренса у больных БА или муковисцидозом. Ингаляция спор грибов обычно протекает без инвазии, грибы появляются в дыхательных путях транзиторно. Но иногда может развиться инфекционный процесс, характеризующийся периодом пер-систенции грибов в дыхательных
путях, их ростом и генерализацией процесса у пациентов с аллергией. В этом случае можно говорить об аллергическом бронхолегочном фунгозе: чаще всего встречается аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) — хроническое инфекционно-аллергическое заболевание бронхов и легких, вызванное грибами рода Aspergillus, в большинстве случаев Aspergillus fumigatus. Как правило, АБЛА возникает у больных БА.
Установлена связь между АБЛА и аллергическим грибковым (фун-гальным) синуситом, возникающим при аэрогенном попадании в пара-назальные синусы некоторых грибов. Грибы при этом заболевании не вызывают в синусах инвазивный процесс. В большинстве случаев аллергический грибковый синусит — это довольно тяжелое воспалительное заболевание, возникающее в ответ на контакт с грибами у имму-нокомпетентных больных с хроническим полипозным риносинуси-том. При этом нужно иметь в виду, что грибы в полости носа в 50% случаев выявляются и у здоровых лиц.
При энтеральном поступлении аллергена (при употреблении продуктов, содержащих плесневые грибы, и продуктов на основе дрожжевого брожения) наблюдаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, кожи и респираторной системы.
При контакте грибов с кожей и слизистыми оболочками могут развиваться крапивница, ангио-невротический отек, атопический дерматит (при этом заболевании также возникает сенсибилизация к Candida и Malassezia, обитающим на коже) и другие кожные проявления.
В семьях, где есть больные с онихомикозами, в роли аллергенов могут выступать элементы дерма-
À , ' i ! fs m i Ulli Астма и а Il lili 1Ш ллергия • < ПИ IE Щ 5/2015 Ii Jill ШШ1
http://atm-press.ru
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
тофитов. Предполагается, что патогенные грибы кожи, в частности рода Trichophyton, могут участвовать и в развитии БА.
Диагностика
Диагностика микоаллергозов, как и любых других аллергических заболеваний, основывается на характерных клинических признаках и данных тестирования с аллергенами in vivo (скарификационные кожные пробы и прик-тесты, провокационные тесты) или in vitro (определение в сыворотке крови специфических антител к грибам).
Но диагностика микогенной аллергии оказывается более сложной, чем диагностика сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, пыльцевым или пищевым аллергенам. Прежде всего на эффективность диагностики микогенной аллергии влияет качество диагностических аллергенов. Существуют трудности в производстве аллергенов грибов, так как большинство отдельных организмов грибов уникальны с биологической точки зрения и, соответственно, со стороны аллергенной составляющей. В связи с этим на сегодняшний день еще не разработаны общепризнанные стандартные критерии изготовления и оценки биологической активности материала для диагностических тестов. При производстве стандартных аллергенов наблюдаются различия среди одной разновидности грибов и изменения от партии к партии в течение последовательного культивирования отдельных видов.
Экстракты спор грибов отличаются по аллергенным свойствам от мицелия без спор и от продуктов метаболизма грибов. В настоящее время большинство аллергенов основано на использовании мицелия или даже раствора питательной сре-
ды, поддерживающей его рост. Однако основной естественный путь сенсибилизации — аэрогенный, и, соответственно, аллергенной является воздушная среда с преобладанием спор грибов. Такое противоречие сказывается на качестве аллерготестирования. Кроме того, некоторые грибы образуют особо малые споры или не дают роста на лабораторных средах. Определенную путаницу вносит тот факт, что использующиеся в практике здравоохранения аллергены одного вида, но разных производителей часто отличаются друг от друга по специфической активности и количественному соотношению различных антигенов. Это связано с условиями культивирования грибов (температура, питательная среда, количественное соотношение спор и мицелия, степень гомогенизации и т.д.). Возможны также мутации в процессе культивирования.
Важно также учитывать, что выявление специфических ^Е к грибам, характерных для I типа аллергической реакции, малоинформативно и обычно клинически незначимо. Таким образом, неправильно диагностировать микоген-ную аллергию только с помощью лабораторных данных: при этом виде аллергии существенно возрастает значение анамнеза и клинической, точнее, клинико-лаборатор-ной картины заболевания.
Особенности анамнеза
Аллергическая реакция к грибам может быть с большой долей вероятности предположена уже по результатам положительного мико-тического анамнеза.
1. Наличие бытового контакта с плесенью (наличие видимой плесени, проживание на первом этаже здания, в "сырой" квартире, в
деревянном или панельном доме, наличие герметичных стеклопаке-тов и т.д.), наличие в доме цветов в горшках, аквариума, домашних животных (источником сенсибилизации может быть микотическая инфекция животных, плесень в клетке и т.д.).
Диагностику микогенной аллергии существенно затрудняет отсутствие общепризнанных стандартов изготовления и оценки биологической активности диагностических аллергенов грибов.
Определенные сложности при оценке значимости бытового контакта с плесенью нередко возникают в связи с тем, что, например, БА с сенсибилизацией к грибам может дебютировать спустя годы после улучшения жилищных условий. При этом пациенты сами не информируют врача о контакте с плесенью, а при сборе анамнеза отрицают факт наличия длительного контакта с плесенью, поскольку на момент обращения уже проживают в другом жилом помещении. Кроме того, необходимо отметить одну важную особенность — субъективность оценки пациентом своей квартиры как "сырой". Зачастую гораздо информативнее будет анализ таких объективных факторов, как "наличие плесени в квартире" и "проживание на первом этаже ", чем субъективная оценка "сырая квартира".
2. Профессиональный контакт с плесенью (наличие грибов по технологии производства, состояние производственного помещения), а также возможные увлечения (охота, туризм, разведение цветов, наличие голубятни и т.д.).
3. Наличие атопии. В большинстве случаев грибковая сенсибили-
I
ШЕШШ I
.Астма и аллергия • 3/2015
lilibi"llilSHII
М ■[ £
http://atm-press.ru
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
зация формируется у атопического больного либо при наличии атопи-ческих заболеваний у кровных родственников.
4. Наличие в анамнезе микоти-ческой инфекции (дерматофития, кандидоз, выявление грибов в посевах мокроты, мазков из носа, анализах кала и др.).
5 Обострения заболевания в период спорообразования грибов. У большинства больных аллергическими заболеваниями с сенсибилизацией к грибам приступы удушья или обострения болезни возникают при посещении сырых помещений, подвалов, овощехранилищ, архивов, бассейнов, осеннего леса, определенных станций метро.
6. Частый и/или длительный прием антибиотиков и глюко-кортикостероидов. Больные БА с сенсибилизацией к грибам часто реагируют на прием различных антибиотиков отчетливым затруднением дыхания, в том числе развитием типичных приступов БА.
7. Связь обострения аллергического заболевания с приемом определенной пищи: после употребления пива, шампанского, кваса (т.е. продуктов брожения), дрожжевого теста, употребления плесневых продуктов (старого хлеба, подпорченных фруктов и овощей, определенных сортов сыра, несвежих молочных продуктов, продуктов домашнего консервирования — овощей, варенья и др.).
При выявлении положительного грибкового анамнеза больным необходимо проведение специфического аллергологического обследования. Однако в связи с объективными трудностями диагностики этого вида аллергии (см. выше), микоаллергоз нельзя исключать в случае отрицательных данных ал-лергообследования с грибковыми
аллергенами, но при наличии четких клинических признаков грибковой сенсибилизации и постоянного или продолжительного контакта с грибами в прошлом либо в настоящее время.
При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на аллергию к грибам надо уточнить триггеры возникновения симптомов (например, употребление в пищу продуктов брожения и др.), лекарственный анамнез (применение глюкокорти-костероидов и антибиотиков), наличие бытового и профессионального контакта с плесенью, а также атопии и грибковых инфекций.
Кроме выявляемых ^Е к грибам, для микогенной аллергии характерны следующие лабораторные признаки:
• высокая, как правило, более выраженная, чем при бытовой или пыльцевой сенсибилизации, эозинофилия периферической крови, мокроты (при БА), носовой слизи;
• высокий уровень общего ^Е (более 500 МЕ/мл). При сочетании сенсибилизации и инфицирования грибами, например при развитии АБЛА, уровень ^Е достигает 1000 МЕ/мл и более.
При подозрении на АБЛА возникает необходимость диагностики микотической инфекции. В постановке диагноза помогут выявление роста культуры А. fumigatus в мокроте, наличия IgG к аА. fumigatus у пациентов с АБЛА (необходимо учитывать, что эти специфические IgG выявляются у 10% больных БА без АБЛА или микогенной сенсибилизации), рентгенологические признаки (летучие инфильтраты, слизистые пробки, бронхоэктазы, симптом "трамвайных рельсов").
Лечение
Лечение аллергического заболевания с микогенной сенсибилизацией проводится в соответствии с общими стандартами терапии данной болезни. В комплексном лечении микогенной аллергии обязательно должны быть приняты меры по минимизации контакта с причинно-значимым аллергеном. Так, например, если больной микогенной БА будет продолжать проживать в "плесневой" квартире, то мы можем с большой долей уверенности ожидать дальнейшего прогрес-сирования болезни — нарастания тяжести БА, присоединения АБЛА и развития других осложнений.
Если же у пациента имеется сочетание сенсибилизации и инфицирования, то необходимо проведение антимикотической терапии. Важным направлением лечения является улучшение мукоцилиарного клиренса, налаживание эвакуации, оттока слизи из носа и придаточных пазух носа. При наличии им-мунодефицитного состояния необходимо проведение иммунокорри-гирующей терапии.
Рекомендуемая литература
Антропова А.Б. и др. // Микология и фитопатология. 2004. Т. 38. № 5 (12). С. 32. Царев С.В. // РАЖ. 2010. № 4. С. 11.
Царев С.В. и др. // Успехи медицинской микологии. М., 2013. Т. 11. С. 266. Царев С.В., Хаитов М.Р. // Физиол. и па-тол. иммун. системы. 2008. Т. 12. № 11. С. 6. Bush R.K. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 117. P. 326.
David W.D. et al. // Clin. Transl. Allergy. 2014. V. 4. P. 14.
Denning D.W. et al. // Eur. Resp. J. 2006. V. 27. P. 615.
Denning D.W. et al. // Med. Mycol. 2013. V. 51. P. 361.
Fairs A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. V. 182. P. 1362.
Knutsen A.P. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. V. 129. P. 280.
Ш7ГГТГ
■all 1611W ■ II
П
.Астма и аллергия • 3/2015
ÎTTffîTF
