CC BY
142
Ю.И. Ровда
Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии № 2
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АНОМАЛИЯ КОНСТИТУЦИИ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ
Исторически сложилось, что термин "экссудативно-катаральный диатез" (ЭКД) объединяет некоторые болезненные состояния у детей, возникающие как правило, на первом году жизни. Эти состояния характеризуются кожными проявлениями, такими как гнейс (желтоватые корочки на волосистой части головы над большим родничком, в области надбровных дуг и за ушными раковинами), молочный струп (беловатые чешуйки на щеках, стойкие опрелости - даже при хорошем уходе), эритема, строфулюс (зудящиеся твердые изолированные папулы, иногда - пузырьки величиной с чечевицу); себорея, экземы изолированные и тотальные, изменения на слизистой полости рта в виде "энантемы", "географического языка" и т.д. Вышеуказанные симптомы чаще возникают у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, редко - у вскармливаемых грудным молоком.
Ряд авторов патогенетически связывают эти проявления с иммунными механизмами, в частности - с гипериммуноглобулинемией Е. Последняя, чаще всего, имеет наследственную природу или индуцирована антигенемией. Антигенемия, в свою очередь, возникает из-за несостоятельности барьерных функций желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, у большей части больных окончательно не выяснены причины бесследного исчезновения ЭКД с возрастом. Не установлены достаточно четкие критерии прогнозирования хронического течения процесса и т.д.
Можно согласиться с тем, что на 1-м году жизни ЭКД обнаруживается у 25-50 процентов детей. На 2-м году его частота снижается до 15-20 процентов. В более старшем возрасте признаки "гиперчувствительности" и "раздражимости" кожи и слизистых выявляются не чаще, чем в общей популяции (т.е., не более чем у 10 процентов детей). Эта возрастная динамика может свидетельствовать о гетерогенности ЭКД, о наличии транзиторных и хронических форм (15,16). Не случайно, до настоящего времени нет четкого обозначения экссудативно-катарального диатеза. В одних случаях, это состояние трактуется как ре-агинзависимая иммунопатия, атопический диатез (7,15), в других, - как аллергический диатез (1,8,26), в-третьих, - допускается существование 2-х форм -иммунной и неиммунной (16), в-четвертых, - под ЭКД понимается своеобразный атопический тран-
зиторный статус (9), в-пятых, - допускается вероятность сочетания различных диатезов у одного ребенка (1,15).
Ю.Е. Вельтищев и соавт. (8) полагают, что "Термин аллергический диатез, как состояние предрасположенности к иммунопатологическим реакциям, вытеснил устаревшее понятие экссудативно-ката-рального диатеза как заболевания".
При формулировке атопических заболеваний также возникают многочисленные проблемы. Некоторые авторы в диагностике атопических болезней делают акцент на характере локальных (кожных) клинических изменений без адекватной оценки общеклинических и патогенетических особенностей болезни (10,39). Следствием такого подхода стало выделение иммунных и неиммунных (?), аллергических и псевдоаллергических (?) вариантов "атопичес-кого дерматита" (27).
Общим для вышеописанных состояний является наличие у больного клинических проявлений гипе-рергии со стороны кожи и слизистых. Но наличие клинических проявлений (или симптомов) предполагает присутствие болезни. Напротив, термин "диатез", введенный в прошлом столетии немецкими авторами (36), в сущности означает "предрасположение" и не предусматривает наличия каких-либо критериев (симптомов) заболевания. Отсюда можно полагать, что термин "экссудативно-катаральный диатез", это предрасположение к экссудативно-ката-
ральной (аллергической) реакции кожи. Симптомы кожной аллергии было бы более правильно обозначить не определением "диатез", а, например "дерматит" (речь идет об аллергическом дерматите), что в частности и находит подтверждение в Международной классификации болезней X пересмотра (1996). Существует заболевание "аллергический дерматит" под рубрикой L 20, L 27.2 и нет никакого упоминания о "диатезе".
М.С. Маслов считал равнозначными такие понятия как "диатезы" и "аномалии конституции", при которых "организм обладает такими индивидуальными врожденными и унаследованными, а иногда и приобретенными свойствами, которые предрасполагают его к патологическим реакциям на внешние вредности, делают его склонным к определенным заболеваниям и более тяжелому их течению" (18,19). В этом определении важна мысль о наличии каких-то свойств, которые при определенных условиях "предрасполагают" к болезни. И если речь идет только о "предрасположенности", а не о "болезни", то эти свойства (маркеры) должны существовать в доклинической (донозологической) стадии и иметь не "болезненные", а какие-то другие проявления. Выявление этих "маркеров" ценно в аспекте разработки и осуществления профилактических мероприятий ожидаемого заболевания, например аллергического (атопического) дерматита, бронхиальной астмы и т.д. Это очень важная и трудная задача медицины, которая реально осуществима на уровне клеточной, ферментативной, генной и молекулярной технологий. В этой связи, достаточно значимы иммунологические маркеры атопии - гаплотипы HLA A1, B8, DW3, HLA A3, B7, DW2 (8), или выявление гена атопии на хромосомах 11 (11q. 13) и 5 (5q. 31. 1), (30) или высокие концентрации IgE и т.д. Соответствующие комбинации доклинических маркеров в большей степени характеризуют предрасположенность (диатез) к тому или иному заболеванию.
В настоящее время аллергические болезни рассматривают как "группу заболеваний, в основе которых лежат состояния измененной реактивности к антигенной стимуляции" (C. von Pirquet, 1906) или как "повреждения, вызываемые иммунной реакцией на экзоаллергены" (22). Исходя из этих определений, можно предложить две формы аллергического дерматита - атопическую и транзиторную.
При атопическом дерматите состояние гиперчувствительности (раздражимости кожи) поддерживается реакциями, вызванными наследственно закрепленной сверхпороговой продукцией иммуноглобулина Е. В этих условиях организм не может обеспечить достаточную толерантность иммунной системы к аллергенам и поэтому процесс принимает хроническое течение.
Отсутствие официально признанной классификации атопического дерматита у детей позволило Ре-вякиной А.А., Балаболкину И.И., Намазовой Л.С. и др. (1998) предложить рабочую классификацию, осно-
ванную на выделении основных клинико-морфоло-гических форм и клинико-этиологических вариантов этого заболевания (23).
Классификация предусматривает:
• стадии развития: начальная, формирования патологических изменений на коже, ремиссия, и/или выздоровление;
• клинико-морфологические формы: экссудатив-ная, пролиферативная, смешанная;
• клинико-этиологические варианты: с пищевой аллергией, с бытовой сенсибилизацией, с клещевой аллергией, с грибковой аллергией, с пыльцевой сенсибилизацией, с поливалентной сенсибилизацией;
• распространенность: распространенный, локальный;
• тяжесть течения: легкое, среднее, тяжелое;
• периоды заболевания: острый, подострый, ремиссия;
• сопутствующие проявления: кожные, внекож-ные.
Транзиторный вариант аллергического дерматита чаще возникает в случаях морфофункциональной незрелости желудочно-кишечного тракта, легкой наследственной гипериммуноглобулинемии Е, лимфа-тизма, преходящих нарушений в системе комплемента, недостаточности секреторного иммуноглобулина А и т.д. Стимуляция синтеза ^Е в этих ситуациях также повышена, но на несколько порядков меньше, чем при атопии. Реакции гиперчувствительности и толерантности находятся в состоянии неустойчивого равновесия, обеспечивая непостоянный характер течения процесса. Отсюда понятна и обратимость симптомов аллергического дерматита, когда к 3-6 годам созревают иммунные механизмы элиминации "чужого" и тканевые барьеры. Тем не менее, предрасположенность к аллергии у этих детей может сохраняться на протяжении всей жизни, "проявляясь" при различных экстремальных для организма состояниях, например: при стрессе, экологическом неблагополучии, болезнях или ятроген-ных воздействиях, приводящих к срыву гисто-гема-тических барьеров.
Обе эти клинические формы - суть проявлений истинных аллергических реакций (ИАР).
Клинические проявления аллергического дерматита (по старой классификации - ЭКД) у детей до 3-х лет в достаточной степени неспецифичны и определяются как особенностями патоморфоза кожи (и других тканей), так и характером патофизиологических реакций. Отсутствие реальной возможности для рядового педиатра определить причины аллергии (или характер аллергических реакций) приводит к систематизации различных по патогенезу кожных проявлений в диагноз "экссудативно-катаральный диатез". В итоге в этой группе больных оказываются лица с истинными (ИАР) и псевдоаллергическими реакциями (ПАР). Предлагаемый термин "аллергический дерматит" тоже, в определенной степени, ус-
ловен, но он, в какой-то мере, отражает характер па-томорфологических изменений в коже и дает возможность его классификации по международным стандартам.
Неиммунные формы (псевдоаллергические реакции - ПАР) могут быть разделены на либераторные, гистаминопосредованные варианты, варианты с нарушением в системе комплемента, циклических нук-леотидов, нейрогенный, метаболический и т.д.
Для выявления и лечения вышеуказанных форм аллергического дерматита и ПАР необходима соответствующая диагностическая база. Очень большую помощь в этом оказывают: подробно собранный анамнез заболевания, правильно подобранная эли-минационная диета для кормящей матери и ребенка, гигиеническая санация среды обитания, повышение толерантности желудочно-кишечного тракта и т.д.
Кратко рассмотрим основные механизмы кожной гиперчувствительности (аллергии).
Патогенез иммунного варианта ИАР
C. von Pirquet (1906) ввел термин "аллергия" для обозначения состояния "измененной реактивности" (к антигенной стимуляции) безотносительно к тому, проявляется ли эта "измененная реактивность" иммунитетом (т.е. невосприимчивостью) или повышенной чувствительностью к антигену. Сейчас термин "аллергия" принято использовать как синоним реакций повышенной чувствительности вообще, или тех, которые опосредуются реагинами (IgE, IgG4). Термин "гиперчувствительность" применяют для обозначения нежелательных клинических реакций на антиген (АГ) и аллергены (12).
Исходя из теории "аллергии", важнейшими иммунологическими процессами при ИАР являются сенсибилизация и иммунный ответ при повторном контакте с антигеном. Среди классификаций реакций гиперчувствительности, играющих ту или иную роль при аллергических заболеваниях, наиболее общепринятой является классификация, предложенная R.R.A. Coombs и P.G. Gell более тридцати лет назад (1963). Согласно этой классификации, выделяют 4 типа иммунного ответа. Реакции первых трех типов (В-зависимые) протекают по механизмам гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). Реакции четвертого типа (Т-зависимые) относятся к клеточ-ноопосредованным и протекают по механизмам гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Они обусловлены активацией Т-лимфоцитов при взаимодействии их с АГ и вызывают в тканях-мишенях преимущественно пролиферативные процессы. Например, контактные аллергические дерматиты - суть реакций ГЗТ.
При ИАР 2 типа (цитотоксических) образуются антитела к непосредственным или вторичным ком-
понентам клеточной мембраны (например, к М-про-теину эндомиокарда при ревматизме). В отличие от предыдущих, ИАР 3 типа (иммунокомплексные) не зависят от связывания АГ на клетках. Важное значение при ИАР 3 типа приобретают преципитирующие антитела и активация комплемента (например, системная красная волчанка). Образующиеся сывороточные иммунные комплексы вызывают васкулит комплиментарных по диаметру сосудов микроцир-куляторного русла.
Как известно, большинство аллергических болезней у детей являются атопическими по своей природе. Впервые понятие "атопия" для характеристики измененной реактивности у лиц с наследственным предрасположением к аллергии было введено в 1923 году Coca и Cooke (35). С открытием в 196667 г.г. К. Ishizaka, T. Ishizaka, S.G.O. Iohansson имун-ноглобулина (IgE), атопию стали определять как наследственную склонность к гипер-^Е-опосредуемым аллергическим реакциям на определенные дозы аллергенов.
Эти иммуноглобулины Е и G4 (реагины) осуществляют ИАР 1 типа (анафилактические). У здоровых детей концентрация IgE в крови ничтожно мала - не превышает 0,5 кЕД/л (у новорожденных), у взрослых - 180 кЕД/л (12).
Реакции, обусловленные реагинами, являются первым гуморальным барьером, препятствующим проникновению "чужого" во внутреннюю среду организма.
Увеличение синтеза данных антител может резко возрастать в случаях "пробоя" аллергеном гисто-гематических барьеров организма.
В реальной клинической ситуации, в той или иной мере, могут участвовать разные типы гиперчувствительности. Но особенность классификации состоит в том, что она выделяет один из наиболее существенных механизмов запуска реакции и не претендует на исчерпывающее описание всех событий, сопутствующих каждому типу гиперчувствительности.
Если имеет место генетически опосредуемая гиперпродукция IgE (IgG4), то патогенетические синдромы, обусловленные этими антителами, в клинической практике принято обозначать как атопичес-кие или атопия. Эта точка зрения на атопию является доминирующей (2,4). Тем не менее, Ruiz, Warner и соавт. (1991, 1994) не выявляют корреляций между развитием атопического дерматита и уровнями сывороточного IgE (49,52). Возможно, в этих случаях наличие кожных проявлений и степень их выраженности зависит от концентрации IgE не в сыворотке крови, а на мембране клеток-мишеней. Ряд авторов считают, что с клинической активностью атопичес-кого дерматита сопряжены концентрации рецепторов к интерлейкину-2, эозинофилов, эозинофильно-го катионного белка, тромбоспондина (внутри альфа-гранул тромбоцитов) и титры R-белка (43,41,13,10,40).
Некоторые авторы дополняют патогенез атопи-ческих заболеваний сведениями о наследственном снижении у таких больных 6-дезатуразы, приводящему к нарушению перехода линолевой кислоты в полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - ара-хидоновую и дигомо-гамма-линолевую (38).
Значение генетического вклада в развитие аллергических атопических болезней подтверждается обнаружением тесной связи вышеуказанных болезней с DR-антигенами системы гистосовместимости, получением доказательств расположения гена бетта-субъединиц высокоаффинных рецепторов для IgE на хромосоме 11 (11q 13) и 5 (5q 31.1) и тесной связи его с подозреваемым геном атопии (27,30). Правда, эти исследования проводились в группах, где про-бандами были больные атопической бронхиальной астмой. В полигенной системе предполагается наличие главного и дополнительных генов, определяющих поражение кожных структур у больных ато-пическим дерматитом. Особую роль играет кластер генов IL-4 (6). Поиск связи между развитием аллергических атопических болезней у больных с определенными гаплотипами HLA A1, B8, DW3; A3,B7, DW2 и антигенами DR- области системы гистосовместимости может иметь определенное практическое значение. Это позволяет своевременно выявить детей с высокой степенью риска по развитию аллергической атопической патологии (в этом случае уместно определение "диатез") и рано начать ее профилактику (3,8).
Существенное значение в возникновении сенсибилизации организма придается антенатальным факторам. К ним относятся перенесенные матерью во время беременности вирусные и бактериальные инфекции. Полагают, что они могут служить причиной снижения активности ТЫ-клона CD4+ лимфоцитов и активации ТЬ2-лимфоидных клеток. Последние возбуждают гиперпродукцию интерлейкина-4 и соответственно IgE. В значительной мере способствуют аллергизации ребенка его состояние гипоксии в анте- и интранатальном периодах, высокий уровень аллергенной (пищевой, медикаментозной, химической, никотиновой и т.д.) нагрузки на организм матери в периоды беременности и кормления грудью. Например, известно, что табачный дым принадлежит к группе поллютантов, способных индуцировать синтез IgE. Возникновение аллергических реакций и болезней (прежде всего, пищевой аллергии) возможно при искусственном вскармливании ребенка на первом году жизни.
Отражением влияния экологического неблагополучия на аллергическую заболеваемость, является наиболее интенсивный рост ее распространенности у детей в регионах с массивным загрязнением окружающей среды химическими агентами (3). Тем не менее, факторы окружающей среды лишь определяют фенотипическое выражение генетически обусловленной предрасположенности к атопическим заболеваниям, в т.ч. атопическому дерматиту. Намети-
лась общая тенденция преувеличивать роль пищевого рациона в генезе атопического дерматита. В частности, показано, что продолжительность грудного питания не влияет на развитие этого заболевания (17).
Выше упоминалось, что ключевую роль в развитии сенсибилизации организма, проявляющейся гиперпродукцией общего и специфических IgE, играет ТЬ2-субпопуляция CD4+ лимфоцитов. Активация этого клона клеток под воздействием генетических и аллергенных стимулов и секреция ими интерлей-кинов (IL) - IL-4, IL-6, IL-10 и IL-13 ведут к интенсивному образованию специфических IgE с последующей их фиксацией на тучных клетках и базофилах. Гамма-интерферон оказывает тормозящее действие на этот процесс. В мембране этих клеток присутствует рецептор для IgE - Fc-E R1 типа (11). Данный тип рецепторов обладает способностью взаимодействовать с IgE с высокой степенью родства (аффинности), что отличает его от другого типа низкоаффинных рецепторов иммуноглобулина E (Fc-E RII типа). Интерлейкин-4 усиливает и синтез IgE-связывающих рецепторов (Fc-E RII типа), располагающихся на лимфоцитах, эзинофилах, тромбоцитах, моноцитах. Растворимые фрагменты этого рецептора связывают IgE и тем самым определяют уровень его в тканях, сыворотке и т.д. (11).
При попадании в организм антигена, IgE, соединяясь с ним, образуют иммунные комплексы (ИК). В норме, при небольшом попадании АГ и небольшом образовании ИК, патологических реакций не возникает. Идет обычная реакция нейтрализации "чужого", незаметная для организма. Но при ИАР 1-го типа, возникновении условий массивной антигенемии и массивном росте ИК, последние, плотно рассаживаясь на мембране тучной клетки (базофила), дегра-нулируют их. Для дегрануляции необходимы несколько условий, одним из которых является связывание аллергенным мостиком, по крайней мере, двух расположенных рядом молекул IgE. Это возможно только при относительно плотном расселении IgE на клеточной мембране. Такое связывание приводит к стягиванию фиксированных на клетке IgE и, соответственно, к стягиванию Fc-E R1. Сближенные на клеточной мембране Fc-E R1 активируют процессы, ведущие к секреции биохимических веществ (медиаторов - гистамина, серотонина, фактора стимулирующего хемотаксис эозинофилов и др.). При этом образуется серия медиаторов из мембранных фос-фолипидов. Высвобождаемая из мембранных фос-фолипидов арахидоновая кислота служит предшественником образования через циклооксигеназный путь обмена серии простагландинов, а через липок-сигеназный - лейкотриенов (11). Данные эйкозано-иды обладают многими биологическими эффектами и, в частности, приводят к развитию клинических симптомов атопических заболеваний (20,21,24,28,46). Известно, что цистеинсодержащие лейкотриены (ЛТ С-4, ЛТ Д-4, ЛТ Е-4) являются мощ-
ными бронхоконстрикторами. Сходный эффект наблюдается у простагландина F-2альфа (ПГ F-альфа) и тромбоксана А-2, которые обладают также вазокон-стрикторным действием (20,37). Противоположным влиянием обладают простациклин и простагландин Е-2 (ПГ Е-2). Эти простаноиды имеют также провос-палительную активность (20,34). Из продуктов ли-пооксигеназного пути провоспалительной активностью обладает лейкотриен В-4 (ЛТ В-4). Известно, что под влиянием фактора активации тромбоцитов, ин-терлейкина-8 (IL-8), ЛТ В-4 в сочетании с ^-3 и гра-нулоцитарно-макрофагальным колониестимулиру-ющим фактором (GM-CSF) происходит накопление гранулоцитов в шоковых органах и их активация (32). В результате последней, высвобождаются про-воспалительные цитокины (IL-5, й-8, GM-CSF), вызывающие хемотаксис и активацию эозинофилов, нейтрофилов и других эффекторных клеток. Здесь же образуются вещества, обладающие повреждающим действием на ткани - лизосомальные ферменты, активные формы кислорода, главный катионный белок и липидные медиаторы. Подавляющее большинство из них вызывают отек, повышение проницаемости сосудов, бронхо- и вазоконстрикцию. Известен и такой факт, когда при кожных проявлениях холодовой аллергии наибольшее значение имеет ЛТ В-4, а при системных поражениях, особеннно тех, которые сопровождаются бронхоспазмом - ЛТ С-4 (29).
Контакт этих медиаторов с тканями ведет к развитию патофизиологической реакции (фазы). Гис-тамин, простагландины, лейкотриены, ацетилхолин, брадикинин, фактор агрегации тромбоцитов вызывают развитие бронхоспазма, отек слизистой и подкожно-жировой клетчатки. Эозинофильный и нейт-рофильный хемотаксические факторы тучных клеток, лейкотриены - клеточную инфильтрацию (в т.ч. эозинофилами). Ацетилхолин, простагландины и ги-стамин - секрецию слизи и экссудата. Протеолити-ческие ферменты - десквамацию эпителия и утолщение базальных мембран (42).
Процесс выделения медиаторов регулируется различными факторами, в частности, внутриклеточным содержанием циклических нуклеотидов, являющихся промежуточными медиаторами ("мессенд-жерами"). Лечебное действие целого ряда лекарственных препаратов, действие иммунных комплексов, либераторов и т.д., опосредуется через изменение концентраций этих нуклеотидов. Известно, что бета-адренергический рецептор связан с ферментом аденилатциклазой, под влиянием которой, из АТФ образуется цАМФ (циклический аденозинмонофос-фат). Одна из известных его функций заключается в том, что цАМФ либо закрывает кальциевые каналы в мембране и тем самым тормозит поступление кальция в клетку, либо даже способствует его выведению. Образовавшийся цАМФ гидролизируется фосфоди-эстеразой с образованием неактивного продукта, идущего снова на образование АТФ. Фармакологи-
чески увеличить содержание цАМФ в клетке можно либо стимуляторами бета-адренэргических рецепторов (аденилатциклазой), либо ингибиторами фос-фодиэстеразы. Холинергический рецептор связан с гуанилатциклазой, и ее активация приводит к образованию цГМФ (циклического гуанозинмонофосфа-та). Гидролиз цГМФ осуществляется собственной фосфодиэстеразой. Появление кальция в клетке приводит к активации протеинкиназ и фосфорилиро-ванию белков и, в конечном итоге, - к осуществлению клеткой соответствующей функции (сокращение гладкомышечной или дегрануляция нейросек-реторной, тучной клетки) (25,22).
Razin Е. и соавт. (1984) предполагают (47), что тучные клетки дифференцируются из клеток красного костного мозга под влиянием фактора роста -интерлейкина-3, выделяемого Т-лимфоцитами. Затем они поступают через лимфатические узлы в легкие и кожу, где происходит их окончательное созревание.
Как легкие, так и кожа, служат лишь "органом-мишенью", и собственные иммунологически значимые компоненты последней (SALT-skin-associated lymphoid tissue) не имеют отношения к формированию реакций (51).Тем не менее, заслуживают упоминания некоторые факты, свидетельствующие о возможной причастности к реализации аллергических реакций немедленного типа иммунных компонентов кожи, в частности, клеток Лангерганса (КЛ-отросчатые эпидермальные клетки) и кератиноци-тов. На КЛ может экспрессироваться CD23-низкоаф-финный рецептор для IgE. Гамма-интерферон способствует смыванию CD23 с поверхности КЛ. Из ци-токинов, вырабатываемых КЛ, TNF-a (фактор некроза опухоли) способствует высвобождению гистами-на из тучных клеток (45).
Известно, что при атопии важнейшее значение имеет активация Th-2 (Т-хелперов) с последующей секрецией ими интерлейкина-4. Доказано, что данный цитокин при определенных обстоятельствах может высвобождаться также из моноцитов. Основной его функцией является воздействие на В-лим-фоциты, продуцирующие IgE (33,48). Процессу активации Th-2 предшествует "презентация" аллергена аллергенспецифическими В-клетками, клетками Лангерганса, моноцитами и фагоцитами. Процесс "презентации" приводит к образованию трехмоле-кулярных комплексов, состоящих из Т-клеточного рецептора, HLA-DR-молекулы и аллергенного пептида (44,50). Возникающее при этом взаимодействие Th-2 и В-лимфоцитов индуцирует синтез IgE. Гамма-интерферон, секретируемый Th-1 и клетками CD8+, ингибирует указанный процесс, что дает основание считать дисбаланс в системе Th-2 - Th-1 важнейшим патогенетическим звеном атопического дерматита. Доказано, что у больных атопическим дерматитом секреция гамма-интерферона снижена, а секреция интерлейкина-4 повышена (38). Другой продукт Т-хелперов 2 класса - интерлейкин-5 (IL-5), обуслав-
ливает миграцию эозинофилов в кожу в поздней стадии аллергической реакции (33,31).
Необходимо отметить, что при аллергической аномалии конституции отмечен дефицит ^2, в норме блокирующего связь АГ с АТ (5).
Обращаясь к классической версии экссудативно-катарального диатеза (аллергического дерматита), напомним, что это состояние, при котором повышена чувствительность иммунной системы к "чужому"; это массивное попадание "чужого" в кровь, в основном из-за повышенной проницаемости клеточных мембран желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
В нормально функционирующем состоянии желудочно-кишечный тракт является достаточно эффективным препятствием для проникновения "чужого" во внутреннюю среду организма. Существует мощная система барьеров, которая включает (14):
1-й барьер - гликокаликс, он препятствует попаданию крупных молекул во внутреннюю среду организма;
2-й барьер - ворсинки, мелкий калибр которых также отделяет крупные частицы "чужого"; в ворсинках идет пристеночное пищеварение и расщепление продуктов до "кирпичиков", которые не являются антигенами (аминокислоты, жирные кислоты, моносахара и т.д.);
3-й барьер - целостность эпителиального покрова, который обновляется каждые 50-60 часов;
4-й - перистальтика; она отбрасывает "чужое" от пристеночного слоя и уменьшает время контакта клеток с чужеродной средой - химусом;
5-й - рН желудка и ферменты, которые непосредственно губят микробы; слизь или муцин также при-пятствуют внедрению микробов;
6-й - слюна; в сутки вырабатывается от 0,5 до 2 литров; в ней содержится много лизоцима, обладающего мощным бактерицидным действием, а также иммуноглобулины, комплемент, лактоферрин;
7-й - жирные короткоцепочные кислоты; они выделяются нормальной микрофлорой кишечника; жирные кислоты подавляют рост энтеробактерий;
8-й - нормальная микрофлора - бифидус, лакто-бактерии, коли 04, М17; они выделяют жирные кислоты, которые препятствуют росту энтеробактерий, нейтрализуют ферменты, поступающие в толстый кишечник из верхних отделов;
9-й - компоненты иммунной системы: а) пейеро-вы бляшки тонкой кишки (200-300 у взрослых); б) лимфоидная ткань аппендикса; в) В-лимфоциты, плазматические клетки слизистых оболочек. На 1 кв. мм кишечной стенки приходится более 400 тыс. плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины. На 1 кв. см слизистой приходится примерно 1 млн. лимфоцитов (у взрослых - 80 % В-лимфо-цитов, а у детей 80 % - Т-лимфоцитов); г) секреторный иммуноглобулин А ^1^), располагающийся на поверхности эпителиальных клеток, он препятствует прохождению "чужого" (пища, бактерии и т.д.) во внутреннюю среду; д) другие классы иммуноглобу-
линов; е) макрофаги и микрофаги в подслизистом слое и др.
Особенности
пищеварительного тракта у детей раннего возраста
• чем младше ребенок, тем выше пиноцитоз пищи;
• относительно большая васкуляризация слизистой ЖКТ и более высокая ее проницаемость, что способствует попаданию полипептидов (т.е. АГ) в кровь;
• относительно низкая концентрация соляной кислоты и активность ферментов;
• эпителий кишечника двухслойный, у взрослых - 10-слойный;
• до 2-х лет у ребенка отсутствует собственный SIgA. В грудном возрасте он компенсируется грудным молоком. Начинает синтезироваться с 2-х лет и достигает максимума к 12 годам;
• Преобладание в слизистой Т-лимфоцитов (до 80 %), а не В-лимфоцитов, синтезирующих SIgA;
• Хуже развита лимфоидная ткань и пейеровы бляшки.
При несостоятельности (незрелости) перечисленных "барьеров", "чужое" (антигены) проникают в кровь. Эта массивная антигенемия ведет к резкому увеличению синтеза реагиновых антител с последующей уже известной реализацией патогенетических событий. С возрастом, по мере созревания тканевых структур, местного иммунитета желудочно-кищечного тракта и нормализации его функции происходит уменьшение антигенной нагрузки на организм. Реа-гинобусловленные процессы идут на убыль и по мере созревания элиминационных систем организма могут клинически себя не проявлять. Как правило, это происходит в возрасте от 3 до 5 лет и характеризует преходящую форму аллергического дерматита.
В последние годы отмечается тенденция к возрастанию псевдоаллергических реакций (ПАР). Псевдоаллергические реакции, в отличие от истинных аллергических реакций, не имеют в своей основе иммунного механизма развития. Их возникновение связано с массивным поступлением в организм с пищевыми продуктами гистамина и некоторых других биологически активных веществ. У этих веществ замечена способность вызывать высвобождение (либерацию) медиаторов из тучных клеток и базофилов не иммунным путем. Возможно нарушение процесса инактивации и выведения медиаторов из организма, что нередко связано с патологией ге-патобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы, расстройствами обмена веществ и метаболических процессов в клеточных мембранах. Наиболее часто ПАР регистрируются в районах экологического неблагополучия. Устранение факторов, индуцирующих возникнове-
ние этих реакций, терапевтическая коррекция предшествующих их появлению и сопутствующих патофизиологических процессов, способствуют их обратному развитию (3).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергический диатез у детей раннего возраста. / Под ред. О.А. Синявской. - Свердловск. - 1980. - С. 11-12.
2. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. / Союз педиатров России. - М., 2000. - 76 с.
3. Балаболкин И.И. Современные проблемы детской аллергологии. //Педиатрия. - 1997. - № 2. - С. 5-8.
4. Балаболкин И.И. Проблема аллергии в педиатрии. //Российский педиатрический журнал. - 1998. - № 2. - С. 51.
5. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Сирота А.В. Клинико-лабораторные параллели пищевой непереносимости у детей. //Педиатрия. - 1996. - № 4. - С. 77-81.
6. Бронхиальная астма у детей. //Российский медицинский журнал. - 1998. - № 2. - С. 11.
7. Вельтищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диатезы и пограничные состояния у детей. // Педиатрия. - 1984. - № 12. - С.5.
8. Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - Т. 40, № 1. - С. 4-10.
9. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. - Л., 1986. - С. 8-10.
10. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Ато-пический дерматит. //Русский медицинский журнал. -1998. - Т. 6, № 20 - С. 1328.
11. Гущин И.С. Немедленная аллергия и противоаллергические лекарственные средства. //Materia MEDICA (бюллетень для врачей и фармацевтов). - 1973. - № 1. -С.7-28.
12. Гущин И.С. Аллергия: аллергены, индукция и регуляция синтеза IgE. //Патол. физиология и эксперим. терапия. - 1999. - № 1. - С. 24-32.
13. Знаменская Л.Ф. Клинико-иммунологическая характеристика и терапия миелопидом больных атопичес-ким дерматитом. Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 132 с.
14. Казакова Л.М. Лекции по педиатрии. - Кемерово, 1998. - 214 с.
15. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей. -Киев: Здоровье, 1991. - С. 7.
16. Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К. О патогенезе эк-ссудативно-катарального диатеза. //Вопросы охраны материнства и детства. - 1979. - Т. 24, № 2. - С. 35-40.
17. Малаховский Ю.Е. Рецензия на методическое письмо Ровда Ю.И. "Аллергическая аномалия конституции: аллергический дерматит у детей". - Красноярск, 1999. - 2 с.
18. Маслов М.С. //Многотомное руководство по педиатрии. - М., 1960. - Т. 1. - С. 10-16.
19. Маслов М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте. Л., 1926. - С. 17.
20. Масуев К.А. Эйкозаноиды и бронхиальная астма. //Пульмонология. - 1993. - № 1. - С. 78-83.
21. Маянский Д.Н. Патогенез бронхиальной астмы. // Терапевт. архив. - 1995. - Т. 67, № 12. - С. 77-80.
22. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. // Аллергические заболевания. - М., 1991. - С. 11.
23. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей. /В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин, Л.С. Намазова и др. //НИИ педиатрии РАМН. - М., 1998. - С. 18.
24. Смирнов И.Е., Ксензова Л.Д., Задкова Г.Ф. Изме-
нения метаболизма арахидоновой кислоты при атопичес-ких болезнях у детей. //Педиатрия. - 1998. - № 4. - С. 2528.
25. Снегова Е.А., Ожиганова В.Н. Неиммунные механизмы бронхиальной астмы. //Терапевт. архив. - 1990. -№ 12. - С. 116-118.
26. Соколова Т.С., Лусс Л.В., Рошаль Н.И. Пищевая аллергия у детей. - Л., 1977. - 23 с.
27. Суворова К.Н. Атопический дерматит: иммунопа-тогенез и стратегия иммунотерапии. //Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6, № 6. - С. 362.
28. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. -СПб, 1995. - С. 112.
29. Чебуркин А.П., Чистяков Г.М., Прыткина М.В. Хо-лодовая аллергия у детей. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - Т.41, № 1. - С. 56-59.
30. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия. //Терапевт. архив. - 1994. - № 1. - С. 3-8.
31. Ярилин А.А. Кожа как часть иммунной системы. // Materia MEDICA (бюллетень для врачей и фармацевтов).
- 1994. - № 2. - С. 7-36.
32. Aizawa T., Tamura G., Ohtsu H. //Ann. Allergy. - 1990.
- Vol. 64. - P. 287-292.
33. Berg E.L., Yoshino T., Rott L.S., Robinson M.K. The cutaneous lymphocyte antigen is a skin lymphocyte homing receptor for vascular lectin endothelial cell-leukocyte adhesion molecule 1. //J. Exp. Med. - 1991. - Vol. 174. - P. 1461-1466.
34. Camp R.D.R., Greaves M.W. //Brit. Med. Bull. - 1987.
- Vol. 43, № 2. - P. 401-414.
35. Coca A.F. et. al. On the classification of the phenomena of hypersensetivenes. //J. Immun. - 1923. - № 8. - P. 163-170.
36. Czerny A., Keller A. Des Kindes Ernauhrung. Ernauhrungs - storungen und Ernauhrungstherapie. - Leipzig, 1906.
37. Drazen J.M., Austen F. //Amer. Rev. res. Dis. - 1987. -Vol. 136. - P. 985-998.
38. Galli E., Picardo M., Chini L. et. al. //Br. J. Dermatol. -1994. - № 130. - P. 752-756.
39. Hanifin J.M., Raika G. //Acta Derm. Venerol. Suppl. (Stockh.). - 1980. № 92. - P. 44-47.
40. Hyand S.W., Kao K. J. //Allergy Proc. - 1993. - № 14.
- P. 357-361.
41. Kagi M.K., Joller-Jemelka H., Withrich B. // Dermatology. - 1992. - № 185. - P. 88-92.
42. Kaliner M. //Prog. resp. Dis. - 1985. - Vol. 19. - P. 1729.
43. Kapp A., Czech W., Kritmann J. et. al. //Am. Acad. Dermatol. - 1991. - № 24. - P. 555-558.
44. Kupper T.S. Production of citokines by epithelial tissues. A new model for cutaneus inflammation // Dermatopathology. - 1989. - Vol. 11. - P. 69-73.
45. Lee C.E., Neuland M.E., Villacis B.F., Dixon P.S. et. al. Interleukin-6 is released in the cutaneous response to allergen challenge in atopic individuals. //J. Allergy Clin. Immunol. -1992. - Vol. 89. - P. 1010-1020.
46. Mexta D., Gupta S.H., Gaur S.H. N. et. al. //Resp. Desease. - 1990. - Vol. 142, № 1. - P. 157-161.
47. Razin E., Ihbe J., Seldin D et. al. //J. Immunol. - 1984.
- Vol. 132. - P. 1479-1486.
48. Renz H., Gelfand E. Immunologishe grundlagen der atopie am belspiel der atopischen dermatitis (neurodermatitis constititonalis). //Allergologie. - 1994. - Jahrgang 17. - Vol. 12. - P. 582-590.
49. Ruiz R.G.C., Richards D., Kemeny D.M. et.al. //Clin. Exp. Allergy. - 1991. - № 21. - P. 467-472.
50. Scheynius A., Tjernlund U Human keratinocytes express HLA-DR antigen in the tuberculin reaction. //Scand. J. Immunol. - 1984. - Vol. 19. - P. 141-146.
51. Streinlein J.W. Skin-associated lymphoid tissue (SALT): original and functions. //J. Invest. Dermatol. - 1983. - Vol. 80. - (Suppl). - P. 12-16.
52. Warner Y.A., Miles E.A., Jones A.S. et. al. //Clin. Exp. Allergy. - 1994. - № 24. - P. 423-430.
