CC BY
22
© Шустов Д.И., 2000 УДК 616.89-008.441.13-07
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПАРАСУИЦИДЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПОХМЕЛЬНОГО СТАТУСА
Д.И.Шустов
*
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
В статье приводятся данные, характеризующие феномен алкогольного парасуицида. Выделяются 4 формы парасуицнда: импульсивные, депрессивные, манипуляционно-шантажные и психотические, дается их характеристика и специфические особенности. С клинических позиций в сравнительном аспекте оценивались симптомы алкогольного абстинентного синдрома (ААС) у больных алкоголизмом (БА) с суицидальными тенденциями в анамнезе и без таковых, а также особенности острой похмельной симптоматики (ААС, алкогольные психозы) в зависимости от
отношения БА к фактору смерти.
Актуальность исследования суицидального поведения БА диктуется значительным ростом в последнее время числа алкогольных насильственных смертей, в том числе - суицидов [6], приходящихся в большинстве своем на мужчин зрелого, трудоспособного возраста [3,10]. Изучение феномена алкогольного парасуицида (не завершенных летально суицидальных попыток) является, наверное, единственной возможностью “прижизненного” подробного исследования суицидального поведения с целью определения лечебных программ и психотерапевтических превентивных тактик, тем более что значительный процент БА - пара-суицидиентов в дальнейшем завершают очередную попытку фатально [11]. Поэтому цель настоящей статьи состояла в определении клинической структуры алкогольного парасуицида, его связи с ААС и постинтоксикационной депрессией.
Материалы и методы
Нами были клинически изучены 49 парасуицидов, совершенных 37 БА. Данный контингент состоял из пациентов, поступивших на стационарное
лечение в Рязанскую Областную клиническую психиатрическую больницу для купирования алкогольного абстинентного синдрома или острого алкогольного психоза, а также пациентов, обратившихся с просьбой амбулаторного психотерапевтического лечения. В качестве контрольной группы выступали 200 БА соответствующего возраста и пола, у которых клиника заболевания изучалась параллельно контрольной группе теми же методами и способами, и которые не совершали суицидальных попыток. В контексте суицидологии, основными работами, отражающими наше понимание ее клинических аспектов, были работы профессора А.Г.Амбрумовой и подготовленные при ее участии и руководстве методические реком<ендации: “Клиника и профилактика аутоагрессивного поведения при алкоголизме” [1] и “Диагностика и профилактика аутоагрессивных проявлений у больных алкоголизмом и токсикоманиями” [9]. Психологический смысл суицида представлялся в виде известных вариантов: призыва, протеста, парасуицидальной паузы, избежания страдания, самонака-з^ния, отказа [4,7,8]. ААС оценивался
у больных алкоголизмом по преимущественной представленности симптомов, составляющих его психический и соматоневрологический компоненты. Симптомы оценивались при непосредственном клиническом наблюдении и нацеленном расспросе пациентов.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью набора программ ‘^айвйка 5.0” на ПЭВМ 1ВМ РС “Ретшт-200”.
Результаты и их обсуждение
По способу совершения суицида больные распределились следующим образом: самопорез - 22 случая (44.9%), самоповешение -14 случаев (28.6%), 9 случаев падения с высоты (18.4%), отравления (угарным газом, фармпрепаратами, спиртом) - 4 случая (8.1%). Клинически, все парасуициды могли быть, разделены на 4 группы: 1) импульсивные, 2) депрессивные, 3)ма-нипуляционно-шантажные, 4) психотические.
1. Импульсивные парасуициды (40,8%). При импульсивных парасуицидах попытка заранее не планировалась и не обдумывалась, совершалась импульсивно, без четко осознанного намерения лишить себя жизни. Попытки совершались в состоянии аффекта, во время конфликта с родственниками (33%). Часть попыток больными постфактум либо никак не объяснялась (12%), либо объяснялась “непсихогенными” причинами (55%), как то, “захотелось вдруг болевых ощущений”, или “чтобы кровь пошла и стало легче”, или “дурью маялся”, “ради смеха”. 91 % попыток совершались в состоянии опьянения. Самым частым способом совершения суицида в этой группе был самопорез (75%), затем падение с высоты (15%), отравление угарным газом (5%) и повешение (5%). Отметим, что у больных, совершавших парасуициды неоднократно, встречался один и тот же способ парасуицида. Среди психо-
логических смыслов суицидальных попыток преобладал протест (45%), затем самонаказание (35%), избегание страдания (15%) и парасуицидальная пауза (5%); у больных, совершавших парасуициды неоднократно, мог быть разный смысл совершения каждой последующей попытки.
2. Депрессивные парасуициды (32,7 %). Парасуициды отмечались на фоне ярко выраженной депрессии, сопровождающейся аффектами тоски и тревоги. Наиболее часто суицидогенная депрессия встречалась в конце запоя, на фоне ААС. Данная группа парасуицидов характеризовалась более длительным временным интервалом между возникновением намерения лишить себя жизни и его реализацией. Причины и мотивы суицидальной активности были более психологически
I
понятны, основательны и лежали во внутрисемейной плоскости. Каждому парасуициду предшествовали значимые для личности суицидиента конфликты. На фоне опьянения были совершены 53 % попыток, где алкоголь играл не стимулирующую, а скорее разрешающую, облегчающую реализацию намерения роль. На фоне ААС было совершено 47 % попыток. Среди способов парасуицида доминировало самоповешение (62,5%), затем самопорез (12,5%), падение с высоты (12,5%), отравление таблетками (6,25%) и этиловым спиртом (6,25%). Психологические смыслы парасуицидов распределились следующим образом: отказ (31,25%), протест (18,75%), самонаказание (12,5%), избегание страдания и призыв по 6,25%, соответственно. В данных случаях один парасуицид мог иметь несколько психологических смыслов, как то “протест и самонаказание” или “отказ и самонаказание”.
3. Манипуляционно-шантажные парасуициды (12,2%). Характеризовались осознанностью, отсутствием намерения лишить себя жизни, расчет-
ливостью. В определенной степени пациенты не расценивали свои действия как суицидальные, а скорее как намеренные самоповреждения. От самопов-реждений эти действия отличались интенсивностью применения способа, желанием выдать эти действия за суицид, наличием психологически понятной “веской” причины, разрешение которой, с их точки зрения, было возможным только в условиях шантажа смертью. 50 % этих действий совершались в состоянии опьянения и 50% в трезвом состоянии (не в состоянии ААС). В 67% случаях использовался самопорез и в 33 % самоповешение. Психологический смысл в 50% был расценен как призыв, в 33% как число манипуляционно-рентный, в 17 % как избегание страдания. Отметим, что лица, совершившие попытку самопове-шения с демонстративными целями, в дальнейшем не прибегают к повторным попыткам.
4. Психотические парасуициды (14,3%). Совершались в состоянии психоза. Наиболее частым способом было падение с высоты (57%), затем повешение, самопорез и отравление по 14,3% соответственно. Существует мнение, что психотические суициды не являются суицидами в полном значении этого слова, поскольку отсутствует ясность сознания, а поведение, детерминируемое галлюнацинаторными образами и неадекватным аффектом, во многом случайно и не подразумевает желания расстаться с жизнью. В то же время, как будет показано ниже, у других пациентов, находящихся в состоянии острого алкогольного психоза и переживающих эпизоды мнимого преследования, направленность поведения может быть противоположной вышеописанной, отражая, например, пассивнооборонительные внутриличностные тенденции.
Таким образом, наибольшее количество парасуицидов мы наблюдали в
группе импульсивных и депрессивных; последние наиболее близки завершенным суицидам, поскольку здесь максимально звучит наиболее суицидогенная эмоция - депрессия, выражена связь с проявлениями ААС, подмеченная еще Е.Блейлером [2]. Данный тип АП в большей мере “человеческий” и психологический, нежели импульсивный, где внезапность и большая внутренняя на-вязанность попытки заставляют предполагать наличие острых биологических катаклизмов, может быть, сходных с пароксизмальностью, о чем писал, характеризуя алкогольные суициды, И.П.Лебедев в 1896 г. [5].
Результаты сравнительного исследования структуры ААС представлены в табл. 1.
Полученные результаты (табл. 1) представляются несколько неожиданными. Только по двум параметрам были найдены статистически достоверные (Р<0.05) различия, причем по параметру депрессии в ААС эти различия подразумевались, что еще раз подчеркивает важность этого критерия при прогнозировании суицидального поведения. Параметр “тремор в ААС”, найденный достоверно частым у лиц без парасуицидального поведения, возможно, объясняется меньшей субъективной значимостью подобного рода симптоматики на фоне депрессии, о чем косвенно свидетельствует и выявленная, близкая к достоверной тенденция по параметру “ведущий психический компонент ААС”, возрастающий в па-расуицидальной группе (61.5% против 38,8%).
Интересным и важным на наш взгляд явилось распределение контингента больных по отношению к фактору смерти. В процессе клинического интервью было замечено, что пациентов, по отношению к фактору смерти, можно было разбить, по крайней мере, на 3 группы. Выделить тех из них, которые относятся к смерти манипуля-
Таблица 1
Особенности параметров ААС у стационарных больных алкоголизмом с _______________парасуииидами в анамнезе и без таковых___________________
КРИТЕРИЙ Парасуициды п=13 чел Без парасуицида п=183 чел Достоверное р
Психический компонент
ААС (%):
Психопатизированное 15,38 13,11
поведение
- Тревога 30,76 20,76
- Астения 15,38 22,4
- Агрипния 46,15 40,98
- Ипохондрия 15,38 17,48
- Идеи виновности 15,38 11,47
- Депрессия 76,92 50,8 0,05
Сомато- неврологический
компонент ААС (%):
- Цефалгия
- Эпи - пароксизмы 38,46 26,23
- Тремор 15,38 12,02
- Кардиа - гастралгии 7,69 31,69 0,05
Ведущий компонент ААС 23,07 31,19
(%):
- Психический
- Сомато-неврологич. 61,5 38,8 .
69,23 69,94
тивно, то есть используют эту идею для достижения внутриличностных или межличностных целей - парасуициди-енты, сообщающие о намерении самоубийства или имеющие подобные мысли, актуализированные ААС (1 группа - ’’суицидиенты”). Другая группа пациентов (2 гр - “жертвы”) испытывает страх смерти, неприятие ее атрибутов, ипохондрический страх, однако, без аутоагрессивных устремлений. Третья группа пациентов (3 гр - “преследователи”) относится к смерти или толеран-тно, когда мортальная проблематика не актуальна для клиники ААС или острого психоза, или экстрапунитивно и агрессивно.
При сравнительном исследовании
1 и 2 групп (табл. 2) мы отметили, что
в 1 гр. достоверно чаще (Р<0.05) встречается тревожно-параноидная установка и достоверно реже страх смерти, ипохондрические опасения. В клинике острых алкогольных психозов достоверно реже в 1 гр. присутствует мортальная тематика, а также поведение “жертвы”, когда больные прячутся, убегают от мнимых преследователей, сообщают в милицию, жалуются персоналу, требуя принятия мер и проч. Следует отметить, что в 1 группе встречалось достоверно больше алкогольных психозов. Из симптомов “патологической почвы” или коморбидных симптомов в 1 гр. достоверно чаще не было психастенических личностей и, наоборот, чаще встречались лица, структура острых похмельных наруше-
Результаты сравнения 1 и 2 групп при Р<0,05
КРИТЕРИИ 1 гр. (%) 2 гр. (%)
Алкогольный психоз в анамнезе 80,95 50
Ипохондрическая симптоматика 20 70,6
Страх смерти в ААС 15 61,7
Паранойяльная симптоматика 40 11,7
Идеи смерти в клинике психоза 33,3 68,7
Самоидентификация с ролью «жертвы» в
психозе 25 75
Шизофреноподобная симптоматика
Психастеническая симтоматика 19 0
Негативное отношение к лечению 0 14,7
19 0
Примечание: пояснения в тексте
Таблица 3
Результаты сравнения 1 и 3 групп при Р<0.05 _____________
КРИТЕРИИ 1 гр. (%) 3 гр. (%)
Страх смерти в ААС 15 0
Паранойяльная симптоматика 40 9,2
Астеническая симптоматика в ААС 5 40
Тревожная симптоматика в ААС 70 35 '
Самоидентификация с ролью «жертвы» в психозе 25 0
Олигофреноподобные личностные черты
Шизофреноподобная симптоматика 14,28 2,7
19.04 2.7
Примечание: Пояснения в тексте /
ний которых была атипична с эндогенной точки зрения. 19 % пациентов (или каждый пятый) из 1 гр. в сравнении со
2 гр. нег ативно относился к лечению: нарушал режим отделения или был досрочно выписан.
То есть, сравнение со 2 гр. характеризует аутоагрессантов как лиц без невротических наслоений ипохондрического и обсессивно-фобического типа.
При сравнении 1 и 3 групп (табл.З) было отмечено, что в 1 группе в структуре ААС чаще встречался страх смерти, тревожно-параноидная установка. Реже наблюдались явления астении. В 1 гр. чаще наблюдалось поведение “жертвы” в момент алкогольного психоза, чаще обнажалась эндогенная (шизофреноподобная) почва, встречалось также больше личностей, измененных по органическому
типу с наличием олигофреноподобного дефекта.
То есть, сравнение этих двух групп “высвечивает” органическую и эндогенную “почвы” аутоагрессантов, характеризуя последних с точки зрения коморбидности.
Выводы
A). Клиническая типология алкогольного парасуицида представлена в 4 ведущих типах, где на одном полюсе особенно актуален психологический генез парасуицида (депрессивные и манипуляционно-шантажные), на другом - больше биологический (импульсивные и психотические). Это предполагает преимущественно психотерапевтическую превентивную работу в первом случае и преимущественное применение психофармакологических препаратов - во втором.
Б). В структуре ААС у парасуици-диентов особенно значимыми являются депрессивные переживания интоксикационного генеза, что подразумевает широкое использование антидепрессантов для купирования ААС.
B). Сравнение острой похмельной психопатологической симптоматики по критерию отношения к “теме смерти” характеризует аутоагрессантов как лиц без невротических наслоений ипохондрического и обсессивно-фоби-ческого типа, а также “высвечивает” органическую и эндогенную “почвы” аутоагрессантов, характеризуя последних с точки зрения коморбидности. Последнее замечание должно ориентировать клиницистов на диагностику патологической “почвы” (дополнительного к алкоголизму диагноза) у аутоагрессантов с соответст*ующей коррекцией выявленных расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г., Чуркин Е.А. Клиника и профилактика аутоагрессивного поведения при алкоголизме (Метод, рек.). - М., 1980. -16 с.
2. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. - М.: Изд-во НПА, 1993. - 542 с.
3. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Анискин Д.Б., Чуркин А. А. // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. -1997. - Вып.6. - С. 9-15.
4. Конончук Н.В. // Психол. журн. - 1989. -Том. 10, № 5. - С. 95-102.
5. Лебедев И.П. // Арх. психиатрии, нейрологии и судебной психопатологии. -1896. - Т.27, №3. -С. 1-40.
6. Немцов А.В. // Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000 / Под ред. А.К.Демина. -М., 1998. - С. 98-107.
7. Тихоненко В.А. // Актуальные проблемы су-ицидологии. - М., 1978. - С. 59-73.
8. ТихоненкоВ.А.//Рос.психиатр.журн.-1998, №3. - С. 21-24.
9. Трайнина Е.Г. Диагностика и профилактика аутоагрессивных проявлений у больных алкоголизмом и токсикоманиями (Метод, рек.). -М., 1987.-22 с.
10. Шустов Д.И., Валентик Ю.В. // Вопр. наркологии. -1998. - №3. - С. 86-95.
11. Robinson A.D.T. // Brit. J. Addict. - 1989. -Vol.84, №7. - P.711-714.
ALCOHOL PARASUICLDES: CLINICAL TYPOLOGY AND PECULIARITIES OF ACUTE WITHDRAWAL STATUS Schustov D.I.
The issue presents the phenomenon of alcohol parasiticides. There are 4 forms of alcohol parasiticides: impulsive, depressive, manipulative and psychotic. The article gives their characteristics and the depiction of their specifical peculiarities. The symptoms of aleohol withdrawal syndrome were evaluated between two groups of alcoholics: “with” and “without” suicidal ideation. In addition, groups of alcoholics were evaluated toward “the phenomenon of the death”.
