CC BY
67
медицинским совет 2014 | № 10
И.С. ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, д.м.н., профессор, Д.О. ГРОМОВА, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ТЕРАПИИ
ПРИ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
В статье представлены современные подходы к диагностике и лечению сосудистых когнитивных расстройств. Особое внимание уделено применению нейрометаболических препаратов.
Ключевые слова: сосудистые когнитивные расстройства, нейрометаболические препараты, Актовегин
Сосудистые когнитивные расстройства, особенно не достигающие степени деменции (легкие и умеренные когнитивные нарушения), чрезвычайно широко распространены в популяции. Распространенность сосудистых когнитивных нарушений прямо зависит от распространенности в популяции сосудистых факторов риска. Исходя из частоты распространения в Российской Федерации таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, а также недостаточно эффективного лечения указанных заболеваний, можно предположить, что частота распространения сосудистых когнитивных нарушений (СКН) в нашей стране может быть даже несколько выше, чем в странах Евросоюза. Адекватный подход к диагностике и лечению сосудистых когнитивных нарушений - важнейшая задача невролога как на амбулаторном этапе, так и в рамках стационарного лечения пациентов.
Термин СКН был предложен В. Хачинским (V. Hachinski) в 1994 г. [1]. Среди СКН выделяют легкие и умеренные расстройства, а также сосудистую деменцию, которая представляет вторую по частоте (после болезни Альцгеймера) причину приобретенного слабоумия, при этом часто (в 15-20% всех случаев деменции) встречаются смешанные формы (сочетание болезни Альцгеймера и сосудистая деменция) [2, 3].
В отечественной неврологической практике СКН во многом соответствует дисциркуляторная энцефалопатия, под которой принято понимать синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, приводящего к расстройству его функций [4]. Согласно имеющейся современной классификации, первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии соответствуют легкие когнитивные нарушения, второй стадии - умеренные когнитивные нарушения, третьей стадии - сосудистая деменция, или тяжелые когнитивные расстройства. При любой тяжести когнитивные нарушения имеют сосудистую природу и, соответственно, соответствуют критериям СКН (англ. - vascular cognitive impairment). Наиболее сложен дифференциальный диагноз между СКН и болезнью Альцгеймера, а также другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями, при этом следует учитывать, что часто встречаются смешанные (сосудистые и дегенеративные) формы заболевания.
В клинической практике часто не диагностируются 1-11 стадии дисциркуляторной энцефалопатии (легкие или умеренные сосудистые когнитивные расстройства). Многие пациенты пожилого возраста, страдающие артериальной гипертензией и/или сахарным диабетом, не обращаются к
■ Наиболее сложен дифференциальный диагноз между сосудистыми когнитивными нарушениями и болезнью Альцгеймера, а также другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися нарушениями когнитивных функций. При этом следует учитывать, что часто встречаются смешанные (сосудистые и дегенеративные) формы заболевания
врачам в связи с имеющимися расстройствами памяти и других когнитивных функций, считая их «нормальными возрастными изменениями». Напротив, многие пациенты, которым ставится диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, имеют другие заболевания, по поводу которых не получают эффективного лечения. В целом наличие когнитивных нарушений служит основанием для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии, или СКН, при этом требуется дифференциальный диагноз с болезнью Альцгеймера и другими дегенеративными заболеваниями, проявляющимися когнитивными нарушениями. При этом важно отметить, что подходы к лечению пациентов с СКН и болезнью Альцгеймера имеют много общего.
Лечение пациентов с СКН основывается на профилактике инсульта и прогрессирования хронической цереброваску-лярной патологии, улучшении когнитивных функций.
Профилактика инсульта основывается на коррекции факторов его риска (курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, ожирение), лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета [5, 6]. Нормализация артериального давления - одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта. Однако при ее проведении требуется осторожность у больных, имеющих выраженный стеноз или окклюзию хотя бы одной внечерепной или внутричерепной церебральной артерии. В тех случаях, в которых выявляется значительный стеноз внутренней сонной артерии, необходима консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении. В тех случа-
медицинским совет 2014 | № 10
ях, когда хирургическое лечение не проводится, и у больного остаются значительные стенозы или закупорки артерий, не следует стремиться к нормализации артериального давления (ниже 140/90 мм рт. ст.), поскольку это связано с риском ише-мических осложнений и ухудшения когнитивных функций.
Для вторичной профилактики инсульта у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или церебральный инфаркт, требуется проведение антитромботической терапии, в большинстве случаев - использование статинов и у части пациентов (при наличии значительного стеноза внутренней сонной артерии) - проведение каротидной эндар-терэктомии. При перенесенных некардиоэмболических ишемических нарушениях мозгового кровообращения используют антитромбоцитарные средства (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в дозе 75-325 мг в сутки, клопидогрел (плавикс) по 75 мг в сутки или комбинацию 25 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг дипирида-мола замедленного высвобождения (агренокс) 2 раза в сутки. При перенесенных кардиоэмболических нарушениях мозгового кровообращения применяют варфарин в суточной дозе от 2,5 до 10 мг под контролем международного нормализующего коэффициента или при фибрилляции предсердий -новые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан).
При депрессии у пациентов с СКН, или дисциркулятор-ной энцефалопатией, рекомендуются психотерапия и назначение антидепрессантов. Лечение показано как в тех случаях,
когда эмоциональные нарушения имеют психогенный генез, так и в случаях их развития вследствие сосудистого поражения головного мозга. При депрессии у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями следует избегать препаратов с холинолитическими свойствами, например трици-клических антидепрессантов, использовать антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций могут быть использованы ингибиторы ацетилхолин-эстеразы, уменьшающих холинергический дефицит, и/или блокатор глутаматных рецепторов акатинол мемантина. Лечение ацетилхолинергическими средствами начинают с небольшой дозы, чтобы избежать побочных осложнений со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита), ее постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до терапевтической дозы, которая составляет для донепизила 5-10 мг в сутки в один или два приема, для галантамина 16-24 мг в сутки в один (для лекарственной формы с медленным высвобождением) или два приема (для обычной лекарственной формы). Мемантин в течение первой недели назначается в дозе 5 мг, на второй неделе по 10 мг, на третьей неделе по 15 мг и начиная с четвертой недели по 20 мг однократно в утреннее время. Для улучшения когнитивных функций рекомендуются различные виды деятельности, стимулирующие умственную активность (когнитивное стимулирование).
энергия жизни
Нейрометаболический препарат патогенетического Ш
действия для комплексной терапии неврологических, метаболических и хирургических заболеваний,
а также их осложнений щ ]
• Метаболические и сосудистые заболевания головного мозга ^Н^зщЁ^Ь^
(инсульт, черепно-мозговая травма, различные формы ч ' гГ '^йН I
недостаточности мозгового кровообращения, деменция) Щ^Ш ^ ; ^а^-ъ' Шц! ^
• Диабетическая полинейропатия ___ д
• Периферические сосудистые, метаболические нарушения и их последствия
• Заживление ран (трофические нарушения кожи, язвы, пролежни) ВШ I Сокращенная информация по применению:
Регистрационные номера: ЛС-001323 от 26.02.2006; П N014635/03 от 19.12.2007; П N014635/02 от 14.03.2008; П N014635/01 от 26.02.2008. Торговое название препарата: Актовегин® Активное вещество: депротеинизированный гемодериват крови телят. Лекарственная форма: раствор для инфузий (в растворе натрия хлорида 0,9%; в растворе декстрозы), раствор для инъекций, таблетки покрытые оболочкой. Показания к применению: Метаболические и сосудистые нарушения головного мозга (в т. ч. ишемический инсульт, деменция, черепно-мозговая травма). Периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия (артериальная ангиопатия, трофические язвы); диабетическая полинейропатия (для всех, кроме инфузий в р-ре декстрозы). Только для инфузий и инъекций: заживление ран. Профилактика и лечение лучевых поражений кожи и слизистых оболочек при лучевой терапии. Противопоказания: Гиперчувствительность к препарату Актовегин® или аналогичным препаратам. Только для раствора для инъекций и инфузий: декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме. С осторожностью: Только для таблеток: сердечная недостаточность II и III степени, отек легких, олигурия, анурия, гипергидратация; беременность, период лактации. Только для раствора для инъекций и для инфузий: гиперхлоремия, гипернатриемия, сахарный диабет (для инфузий в р-ре декстрозы). Способ применения и дозы: Р-рдля инфузий: в/в или в/а по 250-500 мл (1000-2000 мг) в сутки. Р-р для инъекций: в/а, в/в (в т.ч. и в виде инфузии) от 5 до 50 мл (200-2000 мг) в сутки, в/м по 5 мл (200 мг) в сутки. Для инфузий и инъекций: скорость введения около 2 мл/мин. Дозировка и длительность курса лечения определяется индивидуально, согласно симптоматике и тяжести заболевания. Таблетки: внутрь 1-3 таб. 3 раза в день. Дозировка и длительность курса лечения определяется индивидуально, согласно симптоматике и тяжести заболевания. Полная информация о способах применения и дозах, используемых при различных заболеваниях и состояниях, содержится в инструкции по медицинскому применению препарата. Побочное действие: Аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Полная информация по препарату содержится в инструкции по применению.
Информация для специалистов здравоохранения.
ООО «Такеда Фармасьютикалс»: 119048, г. Москва, ул. Усачева, дом 2, стр. 1. Телефон: +7 (495) 933 55 11, Факс: + 7 (495) 502 1 6 25
Дата выпуска рекламы: август 2014.
www.actovegin.ru www.takeda.com.ru
медицинским совет 2014 | № 10
Принципом неспецифической терапии сосудистых когнитивных расстройств является выбор препаратов, действие которых направлено на уменьшение выраженности гипоксии и церебральной ишемии.
Одним из наиболее эффективных нейрометаболических препаратов для лечения СКН является Актовегин. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит низкомолекулярные биологически активные соединения: олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, а также микроэлементы (натрий, кальций, фосфор, магний и медь). В эксперименте показано, что использование Актовегина способствует переводу процессов анаэробного гликолиза в энергически более выгодный аэробный гликолиз. При этом Актовегин не увеличивает потребности клеток в кислороде, т. к. он выступает в качестве донатора кислорода в клетке (рис. 1).
На фоне применения Актовегина также отмечается увеличение активности фермента супероксиддисмутазы, что способствует уменьшению процессов перекисного окисления липидов, что свидетельствует о наличии у Актовегина анти-оксидантных свойств (рис. 2) [10].
Благодаря инсулиноподобному эффекту данный препарат способствует увеличению трансмембранного транспорта глюкозы внутрь клетки, не влияя при этом на рецепторы инсулина. Предполагают, что он принимает участие в заключительном этапе активации имеющихся в мембране носителей глюкозы. Усиление транспорта глюкозы происходит под действием инозитолфосфатолигосахаридов (ИФО), входящих в состав Актовегина (рис. 3). Способствуя увеличению утилизации глюкозы и кислорода без увеличения потребности в них, Актовегин создает нейрометаболическую защиту нейронов от ишемии и гипоксии.
К настоящему времени имеется опыт использования Актовегина у больных с сосудистыми КН различной степени выраженности.
Рисунок 1. Механизм действия Актовегина
Рисунок 2. Антиоксидантное действие Актовегина
АКТОВЕГИН {нппмчнс а сое галс Пр*
1} "V
CV Г I АФ1
СОдШ
^ИР" Активные
формы
jяр' кислорода
(J I V u
н2о
Активация супероксиддисмутазы
Инактивация свободных радикалов
В 1998 г. B. Saletu и соавт. провели плацебо-контролиру-емое исследование, в котором наблюдали 180 пациентов с возрастными нарушениями памяти. Актовегин назначали в виде 20%-ного раствора по 250 мл в/в в течение 15 дней. Авторы отметили статистически достоверное улучшение
■ Принципом неспецифической терапии сосудистых когнитивных расстройств является применение препаратов, действие которых направлено на уменьшение выраженности гипоксии и церебральной ишемии
памяти, концентрации внимания, некоторых параметров мышления и самочувствия у пациентов, принимавших препарат, по сравнению с группой плацебо [8]. В двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях изучалось действие Актовегина у больных с легкой и умеренной деменцией. Так, в плацебо-контролируе-мом исследовании W.M. Hermann и соавт. было пролечено 120 пациентов с деменцией альцгеймеровского типа и сосудистой деменцией. Актовегин назначали в виде 20%-ного раствора по 500 мл 3 раза в неделю, длительность наблюдения 4 нед. В результате исследования отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций и адаптации в повседневной жизни по сравнению с плацебо. Данный эффект был отмечен как при сосудистой, так и первичной дегенеративной деменции [9].
При сосудистых когнитивных нарушениях, не достигающих выраженности деменции, Актовегин может использоваться как в форме внутривенных вливаний, так и перорально. По данным W.D. Oswald и соавт., применение Актовегина в дозе 400 мг три раза в сутки в течение 8
медицинский ^^^ совет 2014 | № 10
Каналы переноса глюкозы
нед. способствует регрессу выраженности нервно-психических расстройств органической природы при изначальной легкой или умеренной степени нарушений [10]. Похожие данные были получены в работе В. Янсен и Г. Брукнер, которые сравнивали различные режимы дозирования Актовегина в лечении пациентов с хронической цереброваскуляр-ной недостаточностью. Применялись дозировки 1 200 и 1 800 мг Актовегина в сутки в виде драже в течение 12 нед. [11]. На фоне данной терапии было отмечено достоверное улучшение когнитивных способностей по сравнению с плацебо, которое не зависело от используемой дозы препарата.
Эффективность актовегина у больных с цереброваскулярными заболеваниями и когнитивными нарушениями отмечается в работах отечественных авторов [12, 13]. М.М. Танашян и соавт. (2009) при исследовании применения Актовегина у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью выявили значительный дозозависимый эффект у пациентов с сосудистыми КН. Использование 1 000 мг препарата в сутки достоверно улучшало нейропсихологические показатели по сравнению с таковыми у пациентов, принимавших 160 мг Актовегина в сутки.
Рисунок 3. Инсулиноподобное действие Актовегина
Глюкоза
Инсулиновые рецепторы
глюкозы
ИФО Актовегина активируют транспортные белки глюкозы
Согласно общепринятой схеме, Актовегин обычно назначается внутривенно капельно в среднем от 200 до 1 000 мг/сут в течение 10-14 дней, далее в таблетках - по 200-400 мг три раза в сутки не менее 1-2 мес.
Таким образом, Актовегин представляет собой высокоэффективный метаболический и нейропротективный препарат с положительным опытом применения при дисциркулятор-ной энцефалопатии и когнитивных нарушениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition. In Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects. //Ed. By L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad., 1994 -Basel ETC: S.Karger. -. -P.2-4.
2. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Edited by O'Brien J., Ames D., Gustafson L. Et al.-Martin Dunitz-2004
3. Gorelick P. B., Scuteri A., Black S.E. et al. Vascular Contributions to Cognitive Impairment and Dementia: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011;42: 2672-2713.
4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М., 2003: 231-302.
5. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457-507.
6. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М., МИА, 2012 - 288 с.
7. Неверовский Д.В., Случевская С.Ф., Парфенов В.А. Дифференциальный диагноз дисциркулшяторной энцефалопатии в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика 2013 - № 2 - С. 38-42.
8. Saletu B, Grunberger J, Linzmayer L et al. EEG brain mapping and psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2 weeks infusions with the hemoderivative Actovegin: double blind placebo controlled trials. Neuropsychobiol, 19901991. 24: 135-145.
9. Херман В.М, Бон-Щлчевский ВДж., Кунту Г Инфузионная терапия Актовегином у пациентов с первичной дегенеративной деменцией типа Альцгеймера и мульти-инфарктной деменцией (Результаты проспективного плацебо контролируемого двойного слепого исследования у пациентов, находящихся в условиях стационара). Русский медицинский журнал. 2002. 10. 15. 658-663.
10. Oswald WD, Steyer W, Oswald B, Kuntz G. Die verbesserung fluider kognitiver leistungen als imdikator fur die klinishe wirksamkeit einer nootropen substanz. Eine placebokontrollierte doppelblind studie mit Actovegin. Z. Gerontopsychol Psychiatric. 1991. 4. 209-220.
11. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже Актовегин-форте (двойное слепое плацебо контролируемое исследование). Русский медицинский журнал. 2002. 10. 12-13. 543-546.
12. Шавловская О.А. Применение Актовегина при нейропротективной терапии больных с цереброваскулярными заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. 2013. 113. 6. 74-76.
13. Шмырев В.И., Остроумова ОД, Боброва Т.А. Возможности препарата Актовегин в профилактике и лечении деменции. Русский медицинский журнал. 2003. 11. 4. 216-220.
