Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов с и в Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

навву

инфекционные болезни

заболеваниями, передающимися половым путем. Этот показатель края превышает показатель СевероКавказского федерального округа более чем в два раза (498,1), показатель Южного федерального округа — на 66,3% (619,0) и показатель Российской Федерации — на 15,6% (890,8) (табл. 1).

Контингентом с высоким риском заражения являются также лица, находящиеся в местах лишения свободы (код обследования 112), но в Ставропольском крае среди данной группы непропорционально много жителей соседних Северо-Кавказских республик. Тем не менее в 2010 году количество обследований по коду 112 составило в крае 313,0 на 100 тысяч населения, что значительно больше показателей Южного (282,2) и Северо-Кавказского (168,0) федеральных округов, а уступает показателю только одного субъекта РФ в этих двух округах — Астраханской области.

Количество обследуемых из числа мужчин, имеющих секс с мужчинами (код обследования 103), и контактных с ВИЧ-инфицированными (код обследования 120) очень мало и практически не влияет на общий уровень охвата групп высокого риска заражения. Логичнее было бы при оценке сложившейся эпидемиологической и эпидемической ситуации на территории рассматривать показатели выявляемости ВИЧ-инфекции у данных групп отдельно. Так, в Ставропольском крае показатель выявляемости заболевания среди контактных с ВИЧ-инфицированными в 2010 году составил 54,1 случая на 1000 обследованных. Это значительно выше, чем в целом по Российской Федерации (41,1) и выше общего показателя для двух федеральных округов — Южного и Северо-Кавказского (48,7). Эти данные Ставропольского края говорят, по-нашему мнению, о большей эпидемиологической обоснованности отбора лиц в контингент контактных с зараженными, чем в целом по Российской Федерации.

При меньшем охвате населения Ставропольского края скрининговыми обследованиями (11,1% населения против 17,7% в РФ) и при более спокойной эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции (как отмечалось ранее — в 12,2 раза) только за счет более интенсивного обследования контингентов высокого риска заражения и эпидемиологически обоснованного отнесения лиц к контингенту контактных в 2010 году нам удалось выявить относительно больше (по показателям других территорий России) ВИЧ-инфицированных. Так, количество новых случаев ВИЧ-инфекции на 100 тысяч жителей Ставропольского края составило 4,8, что ниже показателя Российской Федерации не в 12,2, а лишь в 8,6 раза. Если же рассматривать количество новых случаев ВИЧ-инфекции, приходящихся не на проживающих на территории, а на обследованных, то в крае было заре-гистрированно 45,6 случая на 100 тысяч обследованных человек (показатель выявляемости). Этот показатель края ниже показателя Российской Федерации уже только в 5,2 раза.

Мы полагаем, что эффективность скрининга населения Ставропольского края по выявлению ВИЧ-инфицированных лиц примерно в 2,4 раза превышает общий уровень Российской Федерации. Это мнение опирается на используемый нами показатель эффективности скрининга (ПЭС), который получается как результат деления показателя выявляемости на показатель пора-женности. Для Ставропольского края этот показатель в 2010 году составил 1,53 (45,6:29,8), а для Российской Федерации — 0,64 (233,0:363,4). Предлагаем считать падение ПЭС ниже 1,0 превалированием в скрининге эпидемиологически необоснованных обследований на антитела к ВИЧ и недостаточностью охвата групп высокого риска заражения на данной территории.

Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В

Московская И. А., к.м.н.; Холодняк Г. Е., к.м.н.; Рыбакова Н. В., врач-инфекционист; Трифонова Р. С., к.м.н.; Центр детской гепатологии, Кабинет профилактики врожденных гепатитов, Управление здравоохранения, г. Тула; Малиновская В. В., д.б.н., профессор ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, г. Москва

В связи со стабильно высоким уровнем инфицирован-ности женщин фертильного возраста вирусами гепатитов С и В (HBV) перинатальный путь передачи приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.

Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита, раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии) требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от матери ребенку, и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1, 5, 6].

Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV, приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию. У 23% таких детей были выявлены мутант-ные формы HBV с заменой одной или более аминокислот

в HBs Ag, чаще в позициях 142—145 [3]. Исследования мутантных форм в эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность. Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV, вызывающим иные клинические проявления и исходы.

У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей HBs-антигенемии документировано в 100% случаев, у рожденных женщинами с HBs Ag и anti-HBe — в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA HBV [6]. Под нашим наблюдением находятся 154 ребенка, рожденных женщинами с HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010 года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6 (7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела anti-HBs. У двух детей в возрасте до 1 года диагностирован острый гепатит, затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.

инфекционные болезни

JSfeBQ

По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].

Под нашим наблюдением находились 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы. У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV исследована у 822 пар мать—ребенок. По показаниям проводили сонографию органов брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени, дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета Statistica (StatSoft, USA).

Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:

• обнаружение маркеров вируса anti-HCV IgG и RNA HCV у матери и у ребенка;

• повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита (диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);

• количественные показатели эхографии

и допплерографии сосудов печени и селезенки;

• при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.

У 822 пар мать—ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия» или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне терапии, включающей a-ИФН (Виферон, суппозитории ректальные) курсами от 2 до 4 месяцев.

Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 — в 58% исследований, генотип 3 — в 38%, генотип 2 — в 3%, два генотипа — в 1%. Кроме того, у 56 человек (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).

Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка. Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р=0,041), генотип 1 (р<0,00001). Для констатации реализации перинатальной передачи у ребенка высоко значимы: обнаружение RNA HCV (р<0,00001), генотип 1 (р<0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или ACT [1, 5].

На основании нашего опыта работы мы предлагаем следующий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В (рис. 1).

На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении — направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5]. Верификация диагноза у беременных при постановке на учет и на 30-й неделе проводится на основании результатов определения в динамике маркеров репликации вирусов, биохимических проб, УЗИ.

При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV и проводится генотипирование, при HBs-антигенемии — выявление DNA HBV, HBe Ag. Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная терапия, что снижает риск инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6 месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать правила строгой контрацепции [7]. Беременным с маркерами репликации вирусов гепатитов 1 раз в 3 месяца или по показаниям проводится биохимический анализ, результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом-гепатологом КППГ и гинекологом женской консультации. С 30-й недели назначается a-интерферон в суппозиториях (виферон) в дозе 500000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней ежедневно, затем — трижды в неделю до родоразрешения.

Второй этап. По нашим данным, по критерию Пирсона (р=0,28), по точному критерию Фишера (р=0,48), коэффициенту Спирмена (R= -0,07, р=0,28), влияние кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является противопоказанием для естественных родов.

Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания.

Третий этап обеспечивается с момента выписки матери и новорожденного. Ребенок поступает под наблюдение Центра детской гепатологии с возраста 1 месяц, при появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию a-интерфероном (Виферон, суппозитории ректальные) и терапию по показаниям. Дети, рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0 (при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в 3, 6 и 13 месяцев, определением концентрации прививочных антител anti-HBs в поствакцинальном скрининге или при нарушениях схемы.

Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших меры профилактики по программе общего алгоритма (n=201), хронический гепатит диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n=195), хронический гепатит С сформировался у 1 (0,5 %).

Выводы

• Показатели трансмиссии и реализации инфекции HCV следует учитывать, исходя из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра составила 10% (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396 новорожденных).

• Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:

— женщинам, планирующим беременность, — комплексная противовирусная терапия

до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН — профилактика (Виферон, суппозитории ректальные). Во время беременности и родов избегать использования пренатальных диагностических методик, отказ от грудного вскармливания.

— новорожденным — наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков вертикальной трансмиссии — терапия

с применением препарата Виферон, суппозитории ректальные; индивидуальный график вакцинации, исключение живых вакцин.

www.akvarel2002.ru

№3(30) • 2012

■«¡mía j

инфекционные болезни

Первый этап

Второй этап

Третий этап

Профилактика в роддоме (продолжение приема виферона до родоразрешения)

Естественные роды. При RNA HCV+ рекомендация отказа от грудного вскармливания новорожденного

Выписка матери и новорожденного

Ребенок

В возрасте 1 месяц поступление под наблюдение Центра детской гепатологии. При появлении признаков НСТ-инфекции назначение виферона

Мать

Наблюдение в КППГ Планирование противовирусной терапии по показаниям, госпитализация в специализированное отделение

Рис. 1. Общий алгоритм профилактики вертикального пути передачи HCV-инфекции

У детей, рожденных женщинами с RNA HCV (n=396), исходы перинатального контакта были следующими. Из числа пар мать—ребенок, не прошедших через кабинет профилактики врожденных гепатитов и не получавших меры профилактики (n=201), врожденный хронический гепатит С документирован у 39 (19,4%) детей. Из 195 пар, получивших алгоритм профилактики, хронический гепатит С документирован у 1 ребенка (0,5%). • Использованный нами в повседневной практике общий алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации инфекции вируса гепатита С в клинической форме врожденного хронического гепатита С оказался эффективным и может быть рекомендован для применения службами родовспоможения и детства.

Литература

1. Московская И. А. Болезни печени у детей. — Тула: Гриф, 2007. — 536 с.

2. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ // Автореф. дисс. ... д.м.н. — М, 1998. — 52 с.

3. Naiinan O. V., Stevens C. E., Taylor P. E., Margolis H. S. Hepatitis B virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. — Turin: Edizioni Minerva Medica, 1997. — Р. 132—134.

4. Latifa T. F., King S. M., Roberts E. A. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Concise Review // Hepatology. — 2001. — Vol. 34, №2. — P. 223—229.

5. Холодняк Г. Е., Павлов Ч. С., Московская И. А. с со-авт. Организация работы по профилактике врожденных гепатитов в условиях крупного города // В сб: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. — Ростов-Дон, 2009. — С. 246—248.

6. Рыбакова Н. В., Гражевский В. Н., Чистова Л. В., Михайловская Н. И. Врожденный гепатит В // В сб: Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии. — Ростов-Дон, 2009. — С. 238—242.

7. Mahadevan U., Kane S. Рекомендации Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта у беременных // Клиническая гастроэнтерология и гепатоло-гия. Русское издание. — 2008. — Т. 1. — №6. — С. 426—431.