CC BY
122
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616.12-07
АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ РАЗВЁРНУТОГО ДИАГНОЗА ИБС ДЛЯ ПРОГРАММЫ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ АРМ-КАРДИОЛОГ
В.М. НИКИТИН 1 О.А. ЕФРЕМОВА1 Е.В. ЛИПУНОВА1 И.И. ИВАНОВ2 Д.А. АНОХИН1 О.В. ЕРМИЛОВ2 Н.А. ГУБАРЕВА1
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
МУЗ «Городская больница№2», г. Белгород
e-mail: [email protected]
Стремительное развитие телекоммуникационных технологий способствовало появлению инновационных направлений человеческой деятельности. Одним из них является телемедицина -направление на стыке нескольких областей - медицины, телекоммуникаций, информационных технологий, образования. Главная задача телемедицины - реализация права человека на получение квалифицированной медицинской помощи в любом месте, в любое время. Особенно важна телемедицина там, где расстояние является критическим фактором. Именно использование телекоммуникаций позволит связать медицинских специалистов любого уровня с клиниками, больницами, врачами, оказывающими первую помощь, с пациентами, находящимися на расстоянии, с целью диагностики, лечения, консультации и непрерывного обучения.
В условиях постоянного роста и развития медицинской науки, последние два десятка лет объем информации в клинической медицине удваивается каждые пять-семь лет. Поэтому телемедицинские технологии получения информации являются важным моментом в работе и совершенствовании знаний медицинского работника.
Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами (ишемической болезни сердца) ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти. Поэтому создание алгоритма постановки развёрнутого диагноза ИБС для скрининга населения и проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий, весьма актуально.
Целью работы явилась разработка структурно-функциональной схемы алгоритма определения формы ИБС для АРМ-Кардиолог.
Материалы и методы: Материалом являются пациенты, у которых достоверно диагностирована одна из форм ИБС. Метод - анализ историй болезней пациентов, у которых диагностирована одна из форм ИБС, оценка информативности различных диагностических признаков данного заболевания, анализ алгоритма определения врачом одной из форм ИБС по имеющимся у пациента симптомам и результатам дополнительного инструментального и лабораторного обследования.
Данная статья описывает алгоритм постановки развернутого диагноза ишемической болезни сердца для автоматизированного рабочего места «Кардиолог».
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, структурно-функциональная схема, автоматизированное рабочее место «Кардиолог», форма ИБС первого порядка, легенды.
Для выработки тактики ведения пациента с ишемической болезнью сердца необходима постановка развернутого диагноза с выделением определенной нозологической формы [1]. При различных формах ИБС тактика ведения пациента может различаться коренным образом, от плановой консультации участкового терапевта, до экстренного вызова реанимационной бригады скорой медицинской помощи. В условиях амбулатории или стационара развернутый диагноз формулируется врачом, однако, для удаленной диагностики и постоянного мониторирования состояния пациента, с использованием АРМ-Кардиолог, это должно осуществляться автоматически [2, 3, 4, 5].
Для решения этой задачи авторским коллективом была разработана структурно-функциональная схема алгоритма определения кардиологом одной из форм ИБС первого порядка по классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 1987 года с поправками, ориентированными на Международную Классификацию Болезней ю-го пересмотра (МКБ-10).
Классификация ИБС ВОЗ 1987 года.
1) Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
А) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
Б) Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
2) Стенокардия
A) Стенокардия напряжения
I) Впервые возникшая стенокардия напряжения
II) Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
Б) Нестабильная стенокардия
B) Вазоспастическая стенокардия
3) Инфаркт миокарда
4) Постинфарктный кардиосклероз
5) Нарушения сердечного ритма
6) Сердечная недостаточность
Следует отметить, что в приведенной выше классификации не хватает таких форм ИБС, как «Атеросклеротическая болезнь сердца» и «Бессимптомная ишемия миокарда», которые используются практикующими врачами и присутствуют в МКБ-10. Это служит обоснованием использования этих форм ИБС в данной структурно-функциональной схеме. Также хотелось бы указать, что такая нозологическая единица, как «Сердечная недостаточность», являясь формой первого порядка, не представлена в нижеприведённой структурно-функциональной схеме по причине того, что вне зависимости от формы проявления ИБС, «Сердечная недостаточность» обязательно должна отображаться в диагнозе с указанием стадии и функционального класса. Даже если у пациента с одной из форм ИБС признаков сердечной недостаточности нет, то в развернутом диагнозе следует указать, что у пациента имеет место «Сердечная недостаточность 0 стадии». Эта формальность необходима потому, что сердечная недостаточность зачастую имеет весьма существенную корреляцию с тяжестью состояния пациента, кроме того, это позволяет отследить динамику развития патологического процесса.
В структурно-функциональной схеме алгоритма определения одной из форм ИБС первого порядка по классификации ВОЗ от 1987 года с поправками, ориентированными на МКБ-10 (схема 1), в прямоугольниках, ограниченных непрерывными линиями, заключены решающие положения, позволяющие установить наличие той или иной формы ИБС первого порядка, если сама ИБС, как нозологическая форма, уже диагностирована [1]. В прямоугольниках с пунктирными линиями (схема 1) заключены формы ИБС первого порядка, которые выносятся в диагноз. Если требуется дальнейшее уточнение диагноза, то оно осуществляется через решающие правила остальных схем. Схемы 2 и 3 позволяют поставить развернутый диагноз стенокардии. Например, с помощью схемы 1 определяется «Стенокардия» как форма. Далее, с помощью схемы 2 определяется форма стенокардии, например, стабильная стенокардия напряжения. Далее с помощью схемы 3 определяется функциональный класс (ФК) стенокардии, например, II ФК. Итого, на выходе получается развернутый диагноз: ИБС. Стенокардия. Стабильная стенокардия напряжения. II ФК. Аналогично расшифровываются и другие формы ИБС. Отметим, что учитывая патогенетические особенности всех форм ИБС, в практическом плане, помимо вышеуказанных схем, расшифровки требуют такие нозологии, как «Инфаркт миокарда», «Сердечная недостаточность» и «Нарушения сердечного ритма». Также следует отметить, что расшифровки форм второго порядка и выше в настоящее время достаточно хорошо стандартизированы и не вызывают трудностей даже при удаленной диагностике.
Для верного использования решающих правил схемы 1 необходима их детальная расшифровка. Ниже приведены легенды, уточняющие решающие правила.
! ВКС I
Нарушения сердечного ритма
Бессимптомная ишемия миокарда
Атеросклеротиче- I екая болезнь сердца I
Впервые возник- | шая стенокардия |
напряжения | _______ J
Увеличилась ли частота/продолжительно сть приступов?
>[ I ФК
■>1 II ФК
III
I Стабильная I стенокардия , напряжения
Нестабильная | стенокардия на- | пряжения |
ФК - Функциональный класс *Приступы возникают приблизительно в одно и то же время суток
Блок «Некроз», приведенный в схеме 1,определяетналичие повреждения сердечной мышцы в результате гибели кардиомиоцитов вследствие острой ишемии миокарда. Методы подтверждения наличия у пациента некроза: кардиоистория (в анамнезе ИБС), электрокардиограмма (ЭКГ) (патологический зубец Q, патологический зубец QS), тропониновый тест, эхокардиоскопия (ЭхоКС) (наличие зон акинезии, гипокинезии, нарушение сократимости).
Блок «Свежий некроз», приведенный в схеме 1, подразумевает под собой наличие острого повреждения миокарда вследствие ишемии продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее от начала. Методы подтверждения наличия у пациента свежего некроза: кардиоистория (жалобы, анамнез ИБС), ЭКГ (депрессия/подъем ST, инверсия Т, патологический зубец Q, патологический зубец QS в 2-х и более грудных отведениях), ЭхоКС (наличие зон акинезии, гипокинезии, нарушение сократимости).
Блок «Аритмический синдром», приведенный в схеме 1,включает в себя сердцебиение и/или, головокружение и/или, периодические обмороки и/или, чувство перебоев в работе сердца, ЭКГ признаки нарушений ритма или проводимости.
Блок «Кардиалгический синдром», приведенный в схеме 1, включает в себя давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи. Боль купируется приемом нитроглицерина.
Блок «Остановка сердца или фибрилляция желудочков». Методы подтверждения наличия у пациента «Остановки сердца или фибрилляции желудочков»: ЭКГ (признаки фибрилляции или трепетания желудочков, изолиния), фонокардиограмма (отсутствие I и II тонов сердца).
Блок «Признаки ишемии миокарда» в схеме 1 определяется наличием или отсутствием у пациента объективных данных ишемии миокарда. Подтверждается ЭКГ, (депрессия/подъем ST), ЭхоКС (зоны гипокинезии).
В отличие от форм ИБС второго порядка и выше, дифференцировка форм ИБС первого порядка до сих пор остается актуальной задачей и может вызвать затруднения, особенно при удаленной диагностике. Для проверки правильности разработанных авторским коллективом структурно-функциональных схем, в настоящее время набирается статистика пациентов, страдающих ИБС.
Таким образом, создаваемая унифицированная программная система позволит детализировать симптомы у конкретного больного, объединить их по синдромальным признакам и поставить диагноз. Расширение программного обеспечения среди медицинских работников и создание компьютерной сети даст возможность создать медицинскую базу данных кардиологических пациентов, что ускорит диагностику и тактику лечения, а также позволит в дальнейшем прогнозировать исход заболевания.
Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 — 2013 годы, государственный контракт №16.740.11.0045 Проект: «Разработка интеллектуальных средств поддержки принятия диагностических решений в кардиологической практике для мобильной региональной системы «Телемедицина».
Литература
1. Виртуальная оценка риска развития ИБС [Электронный ресурс]: Прототип виртуальной оценки риска развития ИБС - 2012. - Режим доступа: http://card-bayes.ru/, свободный.
2. Никитин, В. М. Структура автоматизированного рабочего места кардиолога [Текст] / В.М. Никитин, В.В. Ломакин, Д.А. Анохин, И.К. Кайдалова // Математические методы в технике и технологиях -ММТТ-23: сб. трудов XXIII междунар. науч. конф. - Саратов: Сарат. гос. техн. ун-т, 2010. - Т VI. - С. 112-115.
3. Никитин, В.М. Электронная справочная система АРМ «Кардиолог-интеллект» [Текст] / В.М. Никитин, Д.А. Анохин, Ю.А. Фоменко, И.К. Кайдалова, И.И. Иванов // Материалы Международной конференции «III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» 21-25 июня: сб. материалов междунар. науч. конф. / Типография МГУ - Москва, 2010. - Т I. - С. 312-315
4. Никитин, В.М. Информационная система поддержки принятия решений слабоструктурированных задач в кардиологии [Текст] / В.М. Никитин, В.В. Ломакин, Д.А. Анохин, И.К. Кайдалова, И.И. Иванов // Научные ведомости Белгородского государственного университета. История Политология Экономика Информатика. - Белгород: Из-во БелГУ, 2010. №19 (90). Выпуск 16/1. - С. 112-119.
5. Никитин, В.М. Виртуальная оценка риска развития ишемической болезни сердца у носителей полиморфных кардиогенов. / В.М. Никитин, О.А. Ефремова, Е.А. Липунова, Д.А. Анохин, И.И. Иванов, М.И. Постельник // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация». - 2011. - № 22 (117). - выпуск 16/1. - С 269-274.
THE ALGORITHM OF DETAILED STATEMENT FOR THE DIAGNOSIS OF IHD FOR EXPERT SYSTEM PROGRAM AWS-CARDIOLOGIST
V.M. NIKITIN O.A. EFREMOVA E.V. LIPUNOVA I.I. IVANOV DA ANOHIN O.V. ERMILOV N.I. GUBAREVA
Belgorod National Research University
This article describes the algorithm generation for full diagnosis of ischemic heart disease for automatic working place "Cardiologist".
Key words: ischemic heart disease (IHD), structural and functional scheme, automatic working place "Cardiologist", firstorder form of coronary heart disease, legends.
e-mail: [email protected]
