CC BY
173
И. В. КОЛОТОВКИН1, В. А. ПОРХАНОВ', К. О. БАРБУХАТТИ21,
Р. А. ВИНОГРАДОВ1, М. В. АВИЛОВА1
алгоритм обследования пациентов с критическом ишемиеи
нижних конечностей атеросклеротического генеза
1Отделение сосудистой хирургии ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. С. В. Очаповского, Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел. 8-918-408-67-41. E-mail: [email protected];
2кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-918-440-03-33
В статье рассматривается критическая ишемия нижних конечностей, при которой традиционные подходы к диагностике и лечению не всегда достаточно эффективны. Приведена сравнительная характеристика неинвазивных методов исследования различных артериальных бассейнов с результатами проведенных ангиографических исследований. Подчёркнута необходимость мультидисциплинарного подхода при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей атеро-склеротического генеза как к патологии генерализованного характера.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, мультифокальный атеросклероз, коронарное русло, эндова-скулярные вмешательства.
I. V. KOLOTOVKIN1, V. A. PORKHANOV1, K. O. BARBUKHATTY21, R. A. VINOGRADOV, M. V. AVILOVA1
RESEARCH ALGORITHM OF PATIENTS' CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER EXTREMITIES
OF ATHEROSCLEROTIC GENESIS
1 Clinical regional hospital № 1 at the name of prof. S. V. Ochapovskiy, Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str., 167, tel. 8-918-408-67-41. Е-mail: [email protected];
2department of cardiosurgery & cardiology of Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-918-440-03-33
In article the value of critical ischemia of lower extremities is underlined once again as a special level of chronic arterial insufficiency, at which traditional (applied) approaches in diagnostics and treatment are not always effective enough, and at times they can absolutely contradict common sense and particular patient's situation. The comparative data between noninvasive methods of research of various arterial pools and the results of angiographic researches are demonstrated. The necessity of multidisciplinary approach at treatment critical ischemia of lower extremities as to a problem of generalized process is shown in this article.
Key words: critical ischemia of lower extremities, multifocal atherosclerosis, coronary channel, endovascular interventions.
Введение ции, связанной с атеротромботическими события-
Критическая ишемия нижних конечностей по- ми, при КИНК составил около 23,1% по сравнению с
прежнему остается предметом бурных дискуссий, 13-17% при любых изолированных поражениях ате-
поскольку окончательно не решены вопросы такти- росклеротического характера [7]. Мультицентровые
ки, объемов и сроков оказания медицинской помощи. исследования демонстрируют повышение рисков у
С одной стороны, это продиктовано тяжестью состо- больных с острым коронарным синдромом при соче-
яния пациентов с критической ишемией нижних ко- танном поражении артерий нижних конечностей [5, 8].
нечностей (КИНК), с другой, с разнородностью этой По данным the Global registry of acute coronary events
группы пациентов, где очень сложно применить стан- (GRACE), при остром коронарном синдроме госпи-
дартизированные подходы. Согласно двум фунда- тальная летальность повышается от 4,5% до 7,2%, а
ментальным международным исследованиям REACH 6-месячная смертность - с 3,9% до 8,8% у пациентов,
(Reduction in atherothrombosis for continued health) страдающих поражением периферических артерий
и AGATHA (A Global atherothrombosis assessment) [14]. Вопросы тактики и выбора метода лечения по-
16-35% всех пациентов с установленным диагнозом прежнему остаются нерешенными, поскольку эндо-
атеросклеротической болезни или тремя и более фак- васкулярные методы реваскуляризации миокарда и
торами риска имеют мультифокальный характер за- аортокоронарное шунтирование часто протекают с
болевания [7, 8]. Около 60% пациентов, страдающих кардиоваскулярными осложнениями, такими как ин-
атеросклеротическим поражением артерий нижних ко- фаркт миокарда, неврологические, ренальные и пуль-
нечностей, имеют сочетанное поражение коронарного мональные осложнения. Рассматривая атеросклероз
русла [13]. Сочетанное с КИНК поражение коронарно- как системное заболевание и частоту сочетанных ате-
го русла по сравнению с изолированным поражением росклеротических поражений различных бассейнов,
почти вдвое повышает летальность, прирост которой по данным различных публикаций, от 33,5% до 95,0%,
ежегодно составляет 4,6% [7]. Согласно регистру необходимо оценивать состояние не только перифе-
REACH ежегодный риск развития кардиоваскулярной рических артерий, но также коронарного русла и бра-
смерти, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализа- хиоцефального бассейна [1, 3, 4, 5, 6, 10, 13].
Цель исследования - уточнить алгоритм обследования пациентов при сосудистой патологии атероскле-ротического происхождения, страдающих критической ишемией нижних конечностей.
Материалы и методы
Принципы построения алгоритма обследования пациентов примерно одинаковы во всех лечебных учреждениях и складываются из диагностической ценности, наличия оборудования, квалифицированных специалистов, организационных особенностей учреждения, экономической целесообразности. Наиболее часто алгоритм обследования сердечно-сосудистого пациента можно представить следующим образом:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальные методы обследования.
3. Общеклинические методы исследований (ЭКГ, ФВД, рентгенография лёгких, лабораторные методы диагностики).
4. Специальные методы исследования:
- неинвазивные: чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС), допплерография, триплек-сное ангиосканирование (ТС), ЭХО-КС, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ);
- инвазивные: ангиографическое исследование (суперселективная ангиография брахиоцефальных артерий, коронароангиография, аортография, артериогра-фия нижних конечностей).
Неинвазивные методы исследования артериального русла
Для оценки состояния артериального русла различных бассейнов наиболее часто используются доп-плерографический метод исследования, триплексное ангиосканирование, ЭКГ, ЭХО-кардиоскопия, электрокардиостимуляция чреспищеводная, КТ с контрастным усилением, реже МРТ. При наличии атеросклеротиче-ского поражения одного из артериальных бассейнов пациент проходит неинвазивное обследование и других сегментов артериального русла в порядке скрининга. Полученные данные суммируются с жалобами, анамнезом, результатами физикальных исследований, и на основании полученной информации определяются показания к выполнению инвазивных методов диагностики.
Инвазивные методы исследования артериального русла
Из артериографических методов исследования наиболее часто используются артериография ни-
жних конечностей, суперселективная артериография брахиоцефального бассейна, коронароангиография, аортография.
В период с 2008 г. по 2009 г. в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. С. В. Оча-повского госпитализировано 48 пациентов с КИНК атеросклеротического генеза. Средний возраст пациентов составил 62,3±4,2 года. Мужчин - 42, женщин - 6. Средняя продолжительность заболевания (наличие симптома перемежающейся хромоты) составила около 5 лет. 7 пациентов обратились за медицинской помощью впервые, что составило в общей популяции 14,6%, остальные ранее получали лечение по поводу кардиоваскулярных проблем разной локализации, обусловленных атеросклеротической болезнью. 9 пациентов госпитализированы по неотложным показаниям с выраженным болевым синдромом, наличием выраженных ишемических изменений конечности. Остальные пациенты госпитализированы в отделение сосудистой хирургии через госпитальную поликлинику, где больным выполнялось скрининго-вое обследование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (БЦА) допплерографическим методом или методом триплексного ангиосканиро-вания, ЭКГ. В отделении пациентам выполнялись ЧПЭС, ЭХО-КС, ангиографическое исследование. У 22 пациентов имелись признаки (анамнестические или клинические данные), позволяющие диагностировать ИБС, стенокардию напряжения, причём три из них с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. 16 пациентам выполнялась ЧПЭКС. Положительные данные, указывающие на стенокардию напряжения, получены у 9 больных, при этом 7 больных - с 1-2-м ФК и 2 больных - с 3-4-м ФК. Всем пациентам выполнялось неинвазивное исследование БЦА, при котором у 26 пациентов не обнаружено патологических изменений БЦА в экстракраниальном отделе. Согласно анамнестическим данным у 6 пациентов -перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), у 2 пациентов - перенесенные транзи-торные ишемические атаки (ТИА). Ангиографическое исследование БЦА произведено у 34 пациентов, из них у 4 - без значимых патологических изменений, у 3 -с интракраниальными аневризмами, у 2 - интра-краниальные гемодинамически значимые стенозы. Коронароангиография выполнена всем пациентам. Только у 6 пациентов не выявлено гемодинамически значимых поражений коронарного русла, в остальных случаях обнаружены гемодинамически значимые изменения, требующие реваскуляризации. Для оценки
Таблица 1
оценка специфичности анамнестических данных
Анамнез Число пациентов гемодинамически значимое поражение коронарного русла гемодинамически не значимое поражение коронарного русла
ИБС. Стенокардия напряжения (ПИМ) 22 (3) 20 (90,9%) 2 (9,1%)
Нет анамнестических данных об ИБС, стенокардии напряжения (ПИМ) 26 22 (84,6%) 4 (15,4%)
Всего 48 42 (87,5%) 6 (12,5%)
значения анамнестических данных необходимо их сравнение с результатами, полученными в ходе ан-гиографического исследования. В отсутствие анамнестических данных, свидетельствующих об ИБС у 26 больных, после выполненного ангиографического исследования только у 4 пациентов не выявлено гемо-динамически значимых стенозов коронарных артерий. В остальных случаях выявлены гемодинамически значимое поражение коронарного русла, требующее ре-васкуляризации. Из 22 пациентов с признаками ИБС и стенокардии напряжения у 2 пациентов не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Из 16 больных, прошедших ЧПЭС, только у 9 выявлены положительные пробы, из них у 3 больных по данным коронарографии не подтверждено поражения коронарного русла.
Установлено, что пациенты, имевшие анамнестические данные об ИБС и стенокардии напряжения, имели подтверждение наличия сочетанной патологии по данным коронароангиографии в 90,9%. У пациентов при отсутствии анамнестических указаний выявилось гемо-динамически значимое поражение коронарного русла в 84,6% случаев. Суммарно из всех обследуемых гемодинамически значимые изменения венечных артерий обнаружены в 87,5% случаев. По причине выраженной артериальной недостаточности нижних конечностей выполнение нагрузочных проб, таких как велоэргоме-
об алгоритме обследования, тактике и объеме лечебных мероприятий у пациентов с КИНК, особенно на фоне мультифокального атеросклероза. Достаточно обыденной является ситуация, когда проявления хронической артериальной недостаточности нижних конечностей с исходом в критическую ишемию нижней конечности являются единственными проявлениями атеросклеротической болезни. Но, поскольку дистанция безболевой ходьбы настолько мала, что не способна в достаточной мере увеличить нагрузку на сердце и повысить потребность миокарда в кислороде, отсутствуют соответствующие клинические проявления ише-мической болезни сердца. Проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности при условии отсутствия цереброваскулярных событий (ОНМК и ТИА) в анамнезе чаще трактуются как естественный процесс старения организма, без указания непосредственных причин. Традиционно это состояние определяется как дисциркуляторная энцефалопатия. В современной клинике неинвазивная диагностика состояния различных артериальных бассейнов должна использоваться в порядке скрининга, безопасность, простота, массовость и экономическая целесообразность ее применения не вызывают сомнений. При проведении оценки специфичности методов путем сравнения результатов неин-вазивных исследований и выполненных ангиографи-ческих исследований нами выявлено, что у пациентов
Таблица 2
оценка специфичности ЧПЭКС
ЧПЭКС Число пациентов гемодинамически значимое поражение коронарного русла гемодинамически не значимое поражение коронарного русла
Проба положительная 9 6 (67%) 3 (33%)
Проба отрицательная 7 5 (71%) 2 (29%)
Всего 16 11 5
Таблица 3
Результаты исследования БЦА
Суперселективная ангиография БЦА Экстракраниальные гемодинамически значимые стенозы гемодинамически значимых стенозов нет интракраниальные аневризмы интракраниальные стенозы
34 5 (73,5%) 4 (11,8%) 3 (8,8%) 2 (5,9%)
трия, тредмил-тест, не представлялось возможным, ввиду чего выполнялась ЧПЭКС, которая позволяла лишь косвенно оценить коронарный резерв.
При проведении ЧПЭКС получено 33% ложнополо-жительных и 71% ложноотрицательных результатов.
По результатам исследования БЦА установлено, что суперселективная ангиография выявила 5 пациентов с интракраниальными поражениями БЦА, что составило 14,7%.
Обсуждение
Выделение пациентов, страдающих КИНК, в отдельную группу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей состоялось, и оно совершенно обосновано. Однако продолжается дискуссия
с КИНК отсутствие анамнестических данных об ИБС или хронической ишемии головного мозга не исключает наличия значимых изменений венечных артерий или атеросклеротического поражения БЦА. Данные, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о том, что анамнестические данные не являются специфическими для пациентов, страдающих КИНК атеросклеротического генеза, а сочетанное гемодинамически значимое поражение коронарного русла встречается в 87,5% случаев. Высокая частота ложных результатов при проведении ЧПЭКС сопровождается большим количеством расхождений с ангиографическим исследованием. Данные, представленные в таблице 3, демонстрируют высокую информативность ангиографического исследования БЦА у пациентов с КИНК. Согласно «Российским
клиническим рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий» 2012 г. использование неинвазивных методов диагностики, является достаточным для определения показаний к хирургическому лечению. Но в нашем исследовании выявлено 5 пациентов с КИНК, что составило 10,4%, имеющих интракраниальные проявления атеросклеро-тической болезни в виде интракраниальных аневризм и интракраниальных гемодинамически значимых стенозов. Совершенно очевидно, что выявленные гемодинамически значимые изменения БЦА и коронарного русла должны влиять на стратификацию риска, а, соответственно, на тактические подходы, объем лечебных мероприятий и прогнозы в лечении пациентов с КИНК.
Таким образом, критическую ишемию нижних конечностей следует считать финальной стадией генерализации атеросклеротического процесса, обстоятельством, занимающим особое место среди атеросклеротических поражений других локализаций. Результаты ранее проведенных международных рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой частоте мультифокальных атеросклеротических поражений. Ввиду недостаточной информативности анамнестических данных, низкой специфичности неин-вазивных методов исследования у пациентов с КИНК выполнение ангиографического исследования брахи-оцефального бассейна и коронарного русла считаем необходимым и обязательным пунктом в алгоритме обследования. Использование неинвазивных методов исследования при этом не исключается, а является дополнительным ресурсом определения функциональных резервов коронарного русла и брахиоцефального бассейна.
литература
1. Гавриленко А. В., Котов А. Э., Муравьева Я. Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 16 (1). - С. 138-143.
2. Засорин С. В., Куликов В. П., Карпенко А. А. Ультразвуковая оценка каротидных стенозов: методы, возможности, ограничения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - № 18 (3). - С. 33-39.
3. Исмаилов Н. Б., Веснин А. В. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 14 (2). - С. 123-127.
4. Овчаренко Д. В., Калугин М. Ю., Платонов С. А. Периферическая ангиопластика у больных с критической ишемией нижних конечностей после операций бедренно-подколенного шунтиро-
вания // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 15 (4). -С. 43-46.
5. Шиповский В. Н., Золкин В. Н., Магомедов Ш. Г., Максимов Н. В. Эндоваскулярные вмешательства на артериях под-коленно-берцового сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 14 (3). - С. 45-52.
6. Bhatt D. L., Peterson E. D, Harrington R. A., Ou F. S., Cannon C. P., Gibson C. M., Kleiman N. S., Brindis R. G., Peacock W. F., Brener S. J., Menon V., Smith S. C. Jr., Pollack C. V. Jr., Gibler W. B., Ohman E. M., Roe M. Prior polyvascular disease: risk factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syndromes // Eur. heart. j. -2009. - № 30. - Р. 1195-1202.
7. Steg P. G., BhattD. L., Wilson P. W., D'Agostino R. Sr., Ohman E. M., Rother J., Liau C. S., Hirsch A. T., Mas J. L., Ikeda Y., Pencina M. J., Goto S. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. - 2007. - № 297. - Р. 1197-1206.
8. Mukherjee D., Eagle K. A., Kline-Rogers E., Feldman L. J., JuliardJ. M., AgnelliG., BudajA., Avezum A., Allegrone J., FitzGerald G., Steg P. Impact of prior peripheral arterial disease and stroke on outcomes of acute coronary syndromes and effect of evidence-based therapies (from the global registry of acute coronary events) // Am. j. cardiol. - 2007. - № 100. - Р. 1-6.
9. Bertomeu V., Morillas P., Gonzalez-Juanatey J. R., Quiles J., Guindo J., Soria F., Llacer A., Lekuona I., Mazon P., Martin-Luengo C., Rodriguez-PadialL. Prevalence and prognostic influence of peripheral arterial disease in patients > or =40 years old admitted into hospital following an acute coronary event // Eur. j. vasc. endovasc. surg. -2008. - № 36. - Р. 189-196.
10. Paulus N., Jacobs M., Greiner A. Primary and secondary amputation in critical limb ischemia patients: different aspects // Acta chir. belg. - 2012. Jul. aug. - № 112 (4). - Р. 251-254.
11. Sing N., Sidawu A. N. Factors associated with early failure of infraingvinal lower extremity arterial bypass // J. vasc. surg. - 2008. -№ 47 (3). - Р. 60-61.
12. Gopaldas R. R., Chu D., Dao T. K., et al. Staged versus synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting: Analysis of 10-year nationwide outcomes // An. thorac. surg. - May. 2011. - № 91. - Р. 1323-1329.
13. Hertzer N. R., Beven E. G., Young J. R., O'Hara P. J., Ruschhaupt W. F. III, Graor R. A., Dewolfe V. G., Maljovec L. C. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management // An. surg. - 1984. - № 199. - Р. 223-233. pmid:6696538
14. WalkerR. D., Navaz S., Wilkinson C. H., Saxton J. M. Influence of upper-and lower limb exercise training on cardiovascular function and walking distance in patients with intermittent claudication // J. vase. surg. - 2000. - № 3. - Р. 662-669.
Поступила 16.02.2013
О. А. АЛУХАНЯН, Г. Н. ВАНЯН, Д. С. АРИСТОВ, X. Г. МАРТИРОСЯН
рецидив варикозной болезни, причины развития
Кафедра ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
Представлен анализ обследования 130 пациентов с рецидивом хирургического лечения варикозной болезни. Пациенты обследованы общеклинически, диагноз верифицирован ультразвуковым триплексным сканированием, в случаях с несостоятельностью клапана поверхностной бедренной вены - флебографией. Пациенты разделены по группам в соответствии с причиной рецидива. Проведен сравнительный анализ структуры причин рецидива, наглядно отражена значимость коррекции клапана поверхностной бедренной вены.
