CC BY
57
Р. Г. Галиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета
Алгоритм индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов
На данном этапе развития отечественной стоматологии происходят ее эволюционные изменения в результате внедрения новых технологий, материалов и методов лечения. Постепенно создаются оптимальные условия для повышения качества лечения, эффективной работы медицинского персонала, уменьшения факторов риска и профессиональных вредностей.
Однако для эффективного использования стоматологических инновационных технологий специалисты должны перестроить профессиональное мышление и деятельность, овладеть технологической культурой, освоить базовые системные подходы к рациональному использованию информационноемких программ. При отсутствии у врача масштабного видения, системного мышления и комплексного подхода любая, даже самая совершенная, технология может оказаться непродуктивной. Основное требование к современному специалисту - это умение эффективно и оперативно решать задачи (принимать решения) в условиях нестандартных ситуаций, большого объема информации, дефицита времени.
На этапе диагностики и планирования комплексного лечения ортопед-стоматолог выполняет очень сложные профессиональные задачи: клинические (медико-биологические, стоматологические, психологические); организационные (оценка клинико-тех-нических условий, подготовка медико-технических средств, изучение информационной базы данных); тактические (выбор и обоснование метода лечения, конструкции и технологии изготовления зубного протеза); прогностические (прогноз заболевания, результата лечения и функционирования зубного протеза). Индивидуальное проектирование и изготовление зубного протеза являются конечным результатом творческого процесса нескольких специалистов (пародонтолога, терапевта, хирурга, ортодонта и ортопеда - стоматологов, зубного техника и литейщика), «дирижером» которого является стоматолог-ортопед. Системный анализ проектирования и изготовления зубных протезов с помощью универсальной многомерной модели «Проектирование и изготовление зубных протезов» (рис. 1) показывает, что их результат зависит от качества взаимосвязанных многоуровневых подсистем и их триад, которые спроецированы на следующих координатах:
К1 - квалификация стоматолога-ортопеда (уровень профессиональных знаний, мастерства и творчества);
К2 - квалификация зубного техника (уровень профессиональных знаний, мастерства и творчества);
КЗ - подготовленность пациента (медицинская и психологическая подготовленность, мотивация и же-
лание получить помощь, стоматологическая культура и информированное согласие пациента);
К4 - тактика ортопедического лечения (полный клинический диагноз, комплексный план лечения и алгоритм ортопедического лечения);
К5 - условия для проведения ортопедического лечения (наличие или создание медико-биологических, производственно-технических и социально-бытовых условий);
Кб - ресурсы клиники (медико-технические, производственно-технологические и информационно-справочные);
К7 - технологии изготовления зубных протезов (проектирование, изготовление и реконструкция зубных протезов);
К8 - информационные системы (справочно-инфор-мационная база данных, модели и алгоритмы лечения и изготовления зубных протезов, стандарты и критерии оценок).
Кроме этого ортопеду-стоматологу необходимо четко представлять алгоритм изготовления выбранной конструкции зубного протеза, грамотно организовать полный клинико-технический процесс и уметь прогнозировать конечный желаемый результат лечения. Как для врача, начинающего профессиональную деятельность, так и для квалифицированного специалиста, осваивающего новую технологию, все это (диагностика, выбор метода лечения, выбор конструкции зубного протеза, технологическая разработка и изготовление конструкции протеза, составление алгоритма и проведение комплексного лечения, мониторинг и медико-техническое обслуживание в процессе эксплуатации протеза) является профессионально, психофизиологически и интеллектуально сложным для выполнения процессом.
Поскольку ортопед-стоматолог в данной ситуации выполняет роль организатора, лечащего врача и технолога (такие специалисты, ответственные за внедрение, соблюдение и эффективность технологий, имеются практически во всех отраслях, кроме медицины), становится очевидной необходимость «виртуального технолога» - «визуального собеседника» в роли справочника-консультанта. Для этого нами была сконструирована многомерная модель «Конструктивные особенности зубных протезов и их изготовление» (рис. 2) в виде наглядной ориентировочной основы создания всех видов зубных протезов с алгоритмами клинико-технических этапов их изготовления.
В результате многолетней работы, сопоставления координатных систем по разным темам, их коррекции, оценки и анализа результатов лечения мы пришли
подготовленность
пациента
Стоматологическая культура и информированное согласие
Профессиональное творчество^ Профессиональное мастерстВ0^
Профессиональные
квалификация стоматолога-ортопеда ■ ф v
база\
Модели-эталоны, алгори^Мы Критерий оценок
информационная
система
ские
¿^Производственно-технологические Информационно-справочные
Реконструкция зубных протезов
технологии изготовления зубных протезов
Рис. 1. Многомерная модель «Проектирование и изготовление зубных протезов»
СТАНДАРТЫ И ТРЕБОВАНИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ (ВИДЫ) ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
ТЗТ
ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ
По технологии изготовления
п Ф
По конструкции
----------- ф
Биомеханические По функции Биомех^^^ЧеСКие
Медико-биологические
Медико-технические
БиоМеХаническ
Медико-биологические
(к4)
Медико-теХнические
ч %
% ч ч
\\\ % % %
<э-
ЗУБНЫХ МГО1СООВУ I
'^-Х 11
Медико-биологическая Биомеханическая Медико-техническая
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
.лр л? «у-
-й этап^р—4-й -й этап —у 5-й
1,Анатомо-физиологическое ^Медико-биологическое „.Биомеханическое
Клинические I Технические этапы этапы
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
Рис. 2. Многомерная модель «Конструктивные особенности зубных протезов и их изготовление»
к выводу, что удобнее и легче использовать единую многомерную модель с одинаковыми названиями узловых пунктов для всех конструкций зубных протезов. При этом ключевые слова являются стоматологическими терминами, адекватно обобщающими информационное содержание самих узлов и облегчающими общение на профессиональном языке и запоминание большого объема информации. После того как были определены общие названия координат для всех видов зубных протезов и обозначены узловые пункты, установлены межкоординатные смысловые связи, мы получили универсальную многомерную модель, которая позволяет врачам в процессе изучения материала всегда иметь при себе некий готовый шаблон для самостоятельной работы.
Многомерная модель «Конструктивные особенности зубных протезов и их изготовление» состоит из взаимозависимых и взаимообусловленных многоуровневых подсистем и их триад, которые спроецированы на следующих ее координатах:
К1 - показания и противопоказания к изготовлению зубных протезов (стоматологические, медико-биологические, социальные);
К2 - стандарты (признаки, свойства и качество) зубных протезов и требования (медико-биологические, биомеханические, медико-технические), предъявляемые к их конструкции, технологиям и стоматологическим материалам;
К3 - классификации зубных протезов (по функции, конструкции и технологии изготовления);
К4 - достоинства и недостатки зубных протезов (медико-биологические, биомеханические, медико-технические);
К5 - условия изготовления зубных протезов (медико-биологические, производственно-технические, социальные);
Кб - обоснование изготовления зубных протезов (анатомо-физиологическое, медико-биологическое, биомеханическое);
К7 - алгоритм изготовления зубных протезов (клинические и технические этапы);
К8 - оценка зубного протеза (медико-техническая, биомеханическая, медико-биологическая).
Многомерная модель «Конструктивные особенности зубных протезов и их изготовление» является универсальной матрицей для проектирования аналогичных моделей для любых зубных протезов, применяемых при ортопедическом лечении пациентов со всевозможными проявлениями и сочетаниями патологических состояний (заболеваний) зубочелюстной системы. Таким образом, нами были сконструированы многомерные модели с одинаковыми по названию координатами, но с опорно-узловыми пунктами с характерным информационным содержанием по конструктивным особенностям и методам изготовления следующих зубных протезов: виниров, вкладок, искусственных коронок, штифтовых конструкций, мос-товидных протезов, частично-съемных пластиночных протезов, бюгельных протезов, полных съемных протезов, челюстно-лицевых аппаратов, ортодонтических
аппаратов, зубных протезов с опорой на имплантатах. Многомерные модели дополнены алгоритмами изготовления зубных протезов, схемами-пояснениями с информационной базой данных разных уровней от минимума до максимума (от учебных пособий, научной стоматологической литературы до информационной базы глобальной сети Интернет).
В качестве примера рассмотрим краткое содержание узловых пунктов многомерной модели «Конструктивные особенности вкладок и их изготовление» (рис. 3).
Как уже было отмечено ранее, пользуясь общей многомерной моделью «Конструктивные особенности зубных протезов и их изготовление», работу выполняют на той же опорно-узловой координатной системе, но с информационным блоком, свойственным модели «Конструктивные особенности вкладок и их изготовление».
Содержание координат 1, 2, 4, 5 в рамках данной статьи мы не раскрываем, так как они типичны и адекватны названию узловых пунктов.
Координата 3. Виды конструкций вкладок и технологии их изготовления:
- вкладки «Inlay» - конструкции «вкладываются» в полость зуба, т. е. расположены только внутри твердых тканей зуба;
- вкладки «Onlay» - входящие внутрь и частично покрывающие окклюзионную поверхность зуба;
- вкладки «Overlay» - входящие внутрь и охватывающие снаружи большую часть зуба;
- вкладки «Pinlay» - любые вкладки первых трех групп, которые укрепляются с помощью парапуль-парных или внутрипульпарных штифтов.
Современные технологии изготовления вкладок:
а) из сплавов металлов методами:
- препарирования зубов - снятия слепка - отливки рабочей модели - моделирования конструкции из воска - замены восковой конструкции на металл одним из методов литья (высокочастотным под давлением или в вакууме, центробежно-индукционным, центробежно-открытым пламенем, вакуумно-ду-говым и т. д.);
- препарирования зубов - снятия слепка - отливки рабочей модели - моделирования конструкции из специального светоотверждаемого моделировоч-ного воска «LiWa», или моделировочного композита типа «Palavit G LC Sortimentspack», или беззольной быстротвердеющей пластмассы типа «GC Pattern Resin LS» и замены конструкции на металл одним из методов литья;
- препарирования зубов - оптического слепка -компьютерного моделирования конструкции зубного протеза и фрезерования в автоматическом режиме из готовых блоков;
б) из керомеров, ормокеров и композитов методами:
- препарирования зубов - снятия слепка - отливки модели - послойного моделирования на рабочей модели - поэтапной фотополимеризации универсальной галогеновой или светодиодной лампой, а также в спе-
СТАНДАРТЫ И ТРЕБОВАНИЯ К ВКЛАДКАМ
КЛАССИФИКАЦИЯ (ВИДЫ) ВКЛАДОК
ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ ВКЛАДОК
©
Медико-Те
По технологии изготовления
©
Медико-Технические
Биомеханические
ани
Медико-биологические
По конструкции По функции
Медико-теХнические Биомеханические
Медико-биологические ^ ло
.о'
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК
ОБОСНОВАНИЕ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК
Рис. 3. Многомерная модель «Конструктивные особенности вкладок и их изготовление»
циальных для данного материала фотополимеризу-ющих устройствах и камерах;
- препарирования зубов - изоляции полости специальным гелем - послойного прямого моделирования конструкции в полости рта - поэтапной фотополимеризации - снятия конструкции и окончательной до-полимеризации вне полости рта в специальных аппаратах для фотополимеризации без оксидированного слоя (под воздействием света - тепла - давления -азота; воды - давления - света - тепла; глицерина -давления - света - тепла);
- препарирования зубов - снятия слепка - отливки модели - послойного моделирования конструкции на модели - поэтапной фотополимеризации - окончательной дополимеризации в специальных аппаратах для фотополимеризации без оксидированного слоя (см. выше);
- препарирования зубов - оптического внутрирото-вого слепка - компьютерного моделирования - фрезерования вкладки в автоматическом режиме из готовых блоков (керомеров) - домоделирования вкладки (эс-тетико-функциональной реставрации) специальными композитами и фотополимеризации;
- препарирования зубов - снятия слепка - отливки рабочей модели - моделирования из воска - сканирования восковой конструкции вкладки с помощью механического микрощупа или лазерного луча, компьютерного моделирования - фрезерования вкладки
в автоматическом режиме из готовых блоков (керо-меров) - домоделирования вкладки (эстетико-функ-циональной реставрации) специальными композитами и фотополимеризации;
в) из керамики методами:
- препарирования зубов - получения слепка - отливки рабочей модели - дублирования рабочего столбика опорного зуба из огнеупорной массы - моделирования вкладки на огнеупорном столбике и обжига в вакууме;
- препарирования зубов - получения слепка - отливки модели - изготовления восковой конструкции -создания литейной формы - изготовления керамического каркаса протеза методом горячего прессования в вакууме - эстетико-функционального домоделиро-вания и обжига облицовки из специальных керамических масс;
- препарирования зубов - оптического внутрирото-вого слепка - компьютерного моделирования конструкции - фрезерования зубного протеза из готового блока (керамика) в автоматическом режиме;
- препарирования зубов - оптического внутрирото-вого слепка - компьютерного моделирования конструкции - фрезерования каркаса зубного протеза из готового блока (керамика) в автоматическом режиме -дальнейшего эстетико-функционального домоделиро-вания конструкции специальной керамической массой и обжига;
Г § Ft MET
www.fimet.ru
- препарирования зубов - получения слепка - отливки модели - сканирования модели опорного зуба - компьютерного проектирования конструкции - фрезерования каркаса зубного протеза из готового блока (керамика) в автоматическом режиме - дальнейшего эстетико-функционального моделирования конструкции специальной керамической массой и обжига;
- препарирования зубов - получения слепка - отливки модели - изготовления восковой конструкции - сканирования восковой конструкции -компьютерного моделирования виртуальной конструкции протеза - автоматического фрезерования протеза из готовых блоков - при необходимости дальнейшее эстетико-функциональное моделирование облицовки специальной керамической массой и обжиг в вакууме;
- по системе «celay®» - прецизионное изготовление зубных протезов по методу механического копирования восковой модели контактным датчиком и синхронного вытачивания конструкции из твердой керамики «Vita Celay ® Blanks» с точным воспроизведением анатомической формы;
г) из металлокерамики и металлокомпозита:
- с использованием вышеперечисленных методов для изготовления металлического каркаса и эстетической облицовки из керамики или композита.
Варианты раскрытия содержаний координат 6, 7, 8 частично отражены на примере алгоритма клинико-технических этапов изготовления вкладки.
Алгоритм индивидуального проектирования и непрямого способа изготовления вкладок из керамики методом обжига состоит в следующем.
1-й клинический этап
- Обследование (опрос, осмотр, клинические и дополнительные исследования).
- Установление полного клинического диагноза (1 - основное заболевание; 2 - осложнение основного заболевания; 3 - сопутствующие заболевания в полости рта; 4 - сопутствующие заболевания соматического характера).
- Составление плана лечения (1 - подготовка больного и его организма перед ортопедическим лечением при наличии сопутствующих соматических заболеваний; 2 - стоматологическая подготовка при наличии сопутствующих заболеваний в полости рта; 3 - биофункциональная подготовка при наличии осложнений основного заболевания; 4 - рациональное ортопедическое лечение по поводу основного заболевания).
- Ортопедическое лечение по поводу основного заболевания проводится после завершения подготовки организма и полости рта больного!
- Выбор метода ортопедического лечения (выбор, обоснование и обсуждение с пациентом метода, этапов и прогноза лечения). Выбор конструкции зубного протеза, технологии его изготовления и материала (по анатомо-функциональным, биомеханическим, биологическим, клиническим и технологическим параметрам в зависимости от производственно-технологических условий клиники, медико-биологического состояния организма и социально-бытовых условий пациента).
- Оформление медицинской документации (амбулаторной карты, бланка информированного согласия пациента, договора ЛПУ с пациентом, заказ-наряда).
- Оформление заказ-наряда: консультация; анестезия + анестетик - 1; вкладка керамическая - 1; слепок силиконовый - 1; слепок альгинатный - 1; огнеупорная модель - 1; фиксация на стеклоионо-мерный цемент - 1.
- Определение цвета зубов при естественном освещении (в зависимости от условий - интуитивное, логическое, автоматическое).
• Стоматологическое оборудование из Финляндии
• Современный дизайн
• Привлекательное соотношение "цена-качество"
F1 Prime
Базовая комплектация -14.900 €
F1 Traditional
Базовая комплектация - 12.000 €
Радиовизиограф F1 i-0X2
4.500 €
Официальный представитель компании Fimet
ПРОДАЖА,СЕРВИС,ЛИЗИНГ
Екатеринбург
тел.: (343) 372-06-09,219-59-13 факс: (343) 243-89-45 e-mail: [email protected]
Москва
e-mail: [email protected]
- Обезболивание (по показаниям - проводниковое или инфильтрационное).
- Препарирование опорного зуба - подготовка полости для вкладки (создание ящикообразной полости асимметричной формы с плоским дном, параллельными, слегка расходящимися стенками), оценка.
- Снятие слепка силиконовой оттискной массой для изготовления рабочей модели (например, двухслойным одноэтапным методом), альгинатной массой - для вспомогательной модели, их оценка.
- По показаниям - определение центральной окклюзии (с помощью воскового базиса с прикусным валиком или методом получения оттиска в прикусе специальной силиконовой массой).
- Закрытие полости зуба специальным композитным материалом для изготовления временных вкладок или временным защитным материалом.
- С нарядом слепки передаются в зуботехни-ческую лабораторию.
1-й технический этап
- Оценка слепков, отливка рабочей комбинированной разборной модели из супергипса и вспомогательной модели из обычного гипса.
- Сопоставление моделей в положении центральной окклюзии с помощью воскового базиса с прикусным валиком и загипсовка в артикуляторе.
- Подготовка рабочей модели, столбика опорного зуба, нанесение на культю опорного зуба изолирующего (сепарационного) лака.
- Получение слепка из гипсового столбика опорного зуба силиконовой массой, изготовление дублирующего технологического столбика из огнеупорной массы, обработка.
- Изготовление вкладки из керамики на огнеупорном столбике опорного зуба (послойное нанесение, конденсация, уплотнение, моделирование и обжиг опакового слоя, дентина, эмали по прилагаемой инструкции для этой фарфоровой массы).
- Отделение вкладки из огнеупорного столбика, шлифовка, припасовка на столбик опорного зуба из супергипса и оценка на рабочей модели в положении центральной окклюзии.
- С нарядом работа передается в клинику.
2-й клинический этап
- Техническая оценка готовой вкладки на модели до припасовки в полости рта пациента (визуально, мануально и инструментально в соответствии со стандартами и требованиями к конструкции вкладки).
- Медикаментозная обработка вкладки.
- Припасовка керамической вкладки в полости рта пациента на опорном зубе и медико-техническая оценка (по качеству восстановления анатомической формы коронки, соответствию цвета, размера вкладки по отношению к опорным зубам, зубам-антагонистам во всех видах окклюзии, рядом стоящим зубам).
- При необходимости проводится коррекция конструкции вкладки или препарирования опорного зуба.
- С нарядом работа передается в зуботехни-ческую лабораторию.
2-й технический этап
- Эстетико-функциональное оформление вкладки, при необходимости - подкрашивание красителями, глазуровка, оценка.
- С нарядом готовая работа передается в клинику.
3-й клинический этап
- Техническая оценка готовой вкладки на модели до фиксации в полости рта пациента (визуально, мануально и инструментально в соответствии со стандартами и требованиями к готовой конструкции вкладки).
- Медикаментозная обработка вкладки.
- Припасовка и медико-техническая оценка в полости рта пациента на опорном зубе.
- Фиксация вкладки в подготовленной полости зуба с помощью стеклоиономерного цемента или композита двойного отверждения.
- Рекомендации пациенту (по соблюдению гигиены полости рта, уходу за протезом и пользованию им).
- Медико-биологическая оценка результата лечения врачом и пациентом (медицинская, психологическая, биомеханическая, функциональная, эстетическая).
- Условные единицы трудоемкости за выполненную работу: консультация - 0,5; проведение анестезии - 0,5; изготовление вкладки из керамики - 3,0; снятие слепка силиконовой массой - 0,5; снятие слепка альгинатной массой - 0,25; фиксация на стеклоионо-мерный цемент - 0,5. Итого - 5,25 УЕТ.
- Оформление медицинской документации: амбулаторной карты (форма 043/у), заказ-наряда, договора с пациентом, листка ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма 037-1/у), дневника учета работы врача стоматолога-ортопеда (форма 039-4/у).
Аналогично данному примеру «разворачивания» содержания узловых пунктов многомерной модели нами разработаны такие же информационные блоки и по другим конструкциям зубных протезов с различными вариантами их изготовления. После усвоения принципа работы у многих, думаем, появится желание конструировать собственные многомерные модели с опорно-узловыми пунктами, разрабатывать более удачные алгоритмы ортопедического лечения и изготовления зубных протезов. Индивидуальные авторские проекты многомерных моделей и алгоритмов будут более адекватными, востребованными и полезными при конструировании и изготовлении зубных протезов.
В заключение следует отметить, что на основе интегрированного многомерно-моделирующего и творческого подхода к совершенствованию профессиональной деятельности специалистов, рациональной организации лечебно-диагностического процесса, технологического и методического обеспечения процесса проектирования и изготовления зубных протезов достигается высокий уровень адекватности зубных протезов зубочелюстной системе и организму пациента в целом, повышается качество ортопедического лечения пациентов, в том числе при нестандартных клинических ситуациях.
