Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

т

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей

Л.С.Балева, И.В.Казанская, Н.А.Коровина, В.М.Студеникин, З.А.Блистинова, Н.Н.Заваденко,

И.Н.Захарова, П.В.Новиков, А.С.Петрухин, В.А.Прошин, Г.В.Тамазян, О.В.Чумакова, Ю.С.Шевченко, В.К.Таточенко, Е.Б.Лаврентьева, В.А.Доскин, Е.Д.Белоусова

вш Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы «Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей» Союза педиатров России. Пособие утверждено на заседании секции по педиатрии ученого совета Министерства здравоохранения и социального развития РФ 17 декабря 2004 г.

Algorithm of diagnosing and treatment of primary nocturnal enuresis in children

L.S.Baleva, I.V.Kazanskaya, N.A.Korovina, V.M.Studenikin, Z.A.BIistinova, N.N.Zavadenko, I.N.Zakharova,

P.V.Novikov, A.S.Petrukhin, V.A.Proshin, G.V.Tamazyan, O.V.Chumakova, Yu.S.Shevchenko, V.K.Tatochenko, E.B.Lavrentieva, V.A.Doskin, E.D.Belousova

The present doctor’s manual has been worked out on the basis of the scientific and practical program «Algorithm of diagnosing and treatment of primary nocturnal enuresis in children» of the Union of Pediatricians of Russia. The manual was approved at the meeting of the pediatric section of the Academic Council of the Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation on December 17, 2004.

Введение

Вопросы выявления и лечения первичного ночного энуреза чрезвычайно актуальны не только с медицинской, но и с социальной точки зрения, поскольку это заболевание обусловливает возникновение серьезных социально-психологических проблем у детей, их родителей и окружающих, нарушая формирование личности ребенка, приводя к развитию у него психологических расстройств в подростковом возрасте и ухудшая качество жизни. Это патологическое состояние сопровождается несформированностью навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, а при сочетанной патологии - в состоянии бодрствования.

За последнее десятилетие в терапии первичного ночного энуреза достигнуты существенные успехи, что во многом объясняется мультидисциплинарным подходом к коррекции данной патологии мочеиспускания со стороны педиатров, детских неврологов, урологов, эндокринологов, медицинских генетиков, психологов и других специалистов. Практическое использование концепции доказательной медицины в оценке эффективности методов лечения первичного ночного энуреза позволило отказаться от применявшихся в прошлом терапевтических подходов, отличавшихся низкой эффективностью, а также выделить медикаментозные и немедикаментозные способы лечения, рекомендуемые к применению в зависимости от клинической ситуации.

Правильные представления о природе первичного энуреза и современных адекватных методах его лечения являются основой для проведения эффективных мероприятий при решении обсуждаемой проблемы.

Предлагаемое руководство представляет мультидисципли-нарную программу практических действий по реализации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых педиатрами и представителями других педиатрических специальностей (врачами-специалистами) для коррекции нарушений мочеиспускания в детском возрасте.

Показания и противопоказания к применению метода

Использование предложенного алгоритма диагностики и лечения показано для детей с ночным недержанием мочи.

Противопоказаний к применению данной программы нет.

Пособие может быть использовано педиатрами лечебнопрофилактических учреждений, слушателями курсов повышения квалификации, студентами медицинских вузов.

Материально-техническое обеспечение метода

При разработке принципов диагностики первичного ночного энуреза использовалась «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», X пересмотр (МКБ-Х).

Препарат, используемый при лечении первичного ночного энуреза:

Минирин - таб. 100 мкг, 200 мкг: 30 шт.; П №012314/01-2000 12.10.00

Другие препараты, используемые в терапии энуреза:

Радедорм - таб. 5 мг: 20 шт.; П-8-242 №00122 14.05.97

Фенибут-таб. 250 мг: 50 шт.; №74/1126/21

Амитриптилин - таб. 10 мг, 25 мг, 50 мг: 50 шт.; П №012536/01-2000 25.10.00

Пантогам - таб. 250 мг, 500 мг: 50 шт.; №79/1145/5

Пирацетам - капе. 400 мг: 60 шт., таб., покр. оболочкой, 200 мг: 120 шт.; 79/463/5, 82/624/24

Пикамилон - таб. 20 мг, 50 мг: 30 шт.; 86/1642/5

Описание метода

В настоящее время термин энурез воспринимается как общепринятое обозначение непроизвольного патологического мочеиспускания. Вполне оправдано добавление к термину «энурез» определения «ночной» или «дневной», что уточняет характер и время нарушения мочеиспускания.

Недержание мочи (лат. incontinentia urinae) - непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов к мочеиспусканию, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте. Недержание мочи бывает абсолютным и относительным (в первом случае моча не накапливается в мочевом пузыре, а во втором - удерживается в нем лишь частично). Выделяют также ложное недержание мочи (выделение мочи через свищ при аномалиях развития или повреждениях мочевого пузыря и/или мочеточника).

Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание (ночное, дневное или сочетанное), возникающее у ребенка в силу различных этиологических причин.

Ночной энурез - недержание мочи в ночное время (во сне) по достижении возраста, в котором ожидается наличие контроля за функциями мочевого пузыря.

Дневной энурез - недержание мочи у детей в дневное время (во сне и в состоянии бодрствования). Фактически наличие дневного недержания мочи предполагает наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), что не позволяет причислить пациентов с указанной патологией к числу больных с первичным ночным энурезом.

Первичный энурез - недержание мочи у ребенка старше пяти лет, при условии отсутствия периода контроля над мочеиспусканием.

Вторичный энурез - недержание мочи, возникшее у ребенка старше пятилетнего возраста, у которого ранее отмечался период стабильного контроля за опорожнением мочевого пузыря.

(!) Минимальный возраст для установления диагноза «энурез» составляет 5 лет.

Таким образом, первичный ночной энурез - недержание мочи в ночное время, которому ранее не предшествовал 6-ме-сячный и более период контроля над опорожнением мочевого пузыря, у ребенка старше 5 лет, достигшего физического и умственного развития, соответствующего этому возрасту.

Распространенность

Первичный ночной энурез к 5-летнему возрасту встречается у 10% детей, к 10-летнему - у 5%. Среди 14-летних подростков им страдают 2%, среди 18-летних - 1%, а среди лиц старше 18 лет - около 0,5%.

Лица мужского пола страдают первичным ночным энурезом в 1,5-2 раза чаще.

При наличии энуреза в анамнезе у обоих родителей риск его возникновения у ребенка (вне зависимости от его пола) составляет 70%, а при энурезе у одного из родителей - 40%.

Этиология первичного ночного энуреза

Предполагается, что первичный ночной энурез у детей и подростков может быть обусловлен различными причинами, важнейшими среди которых являются следующие:

• наследственная отягощенность (предрасположенность),

• врожденное нарушение формирования условного «сторожевого» рефлекса;

• задержка (темповая) становления навыков регуляции мочеиспускания;

• нарушения секреции антидиуретического гормона (АДГ)-вазопрессина;

• нарушения секреции других гормонов, регулирующих экскрецию воды/солей: атриального натрий-уретического гормона, системы ренин-ангиотензин-альдостерон и др.;

• психологические проблемы (психоэмоциональные стрессы и т.д.).

Классификация

Как было указано выше, в диагностическом отношении важно различать следующие формы энуреза:

• ночной,

• дневной,

• сочетанный (дневной/ночной).

Наличие дневного недержания свидетельствует о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и требует других подходов к лечению.

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря,

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических и т.д.).

Выделяют осложненный и неосложненный энурез; к последнему относятся случаи с объективно подтвержденным отсутствием отклонений в соматическом и неврологическом статусах у пациента.

Типы первичного ночного энуреза. В настоящее время принято выделять 3 основных типа болезни. Первичный НОННОЙ энурез в 85% случаев является моносимптомным, т.е. характеризуется только ночным недержанием мочи. По и.Р.Иог-даагс! е1 а1. (1997), при наличии симптомов дневного недержания говорят о сочетанной форме первичного энуреза.

Среди лиц с моносимптомным (моносимптоматическим) ночным энурезом (по предложению и.Р.Ыогдаагс) е1 а1., 1997) также выделяются формы заболевания в зависимости от наличия 3-х групп признаков, важных в процентном отношении:

• наличие/отсутствие ночной полиурии;

• наличие/отсутствие реакции на терапию десмопрессином;

• наличие/отсутствие нарушений пробуждения или дисфункции мочевого пузыря.

На практике достаточно сформулировать диагноз следующим образом: «Первичный ночной энурез», что соответствует рубрике «Р» МКБ-Х: Р98.0 («Энурез неорганической природы»),

«Непроизвольное мочеиспускание» соответствует коду N39.3 МКБ-Х.

за

' детей и /ічинами,

знность); эго «сто-

эгуляции

а (АДГ) -

фующих

/1ЧЄСКОГО

И др.;

ІЄ стрес-

ношении

энейро-гих под-

утствует | пузыря, энурез, мочеис-

5ЛЬСТВу-

акторов

ез; к поденным оческом

е время 1ЫЙ ноч-, т.е. ха-и.Р.Ыог-эдержа-

ческим) I., 1997) и от на-•шении:

гсином; т дис-

следу-

□ответ-

ческой

ет коду

Диагноз «Недержание мочи неуточненное», ранее соответствовавший коду Я32 («Энурез БДУ»), из МКБ-Х исключен и более не должен использоваться.

Диагностические критерии энуреза

В МКБ-Х рекомендуются следующие диагностические

критерии энуреза:

•хронологический и умственный возраст ребенка составляет не менее 5 лет;

• частота непроизвольного или преднамеренного упус-кания мочи в кровати или одежде не реже 2-х раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1 -го раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;

• отсутствие анатомических аномалий мочевыделительных путей, эпилептических припадков, других неврологических расстройств или психических заболеваний;

• отсутствие психического расстройства, которое отвечало бы другим категориям МКБ-Х;

•длительность энуреза - не менее 3-х месяцев.

Таблица 1. Анамнестические данные, характерные для энуреза

Вид анамнеза Акушерский

Семейный

Социальный Анамнез болезни (для дифференциального диагноза)

Признаки, характерные для энуреза

• гипоксия во время беременности, родов;

• родовая травма;

• нарушение мозгового кровообращения в родах, послеродовом периоде

• наличие энуреза у ближайших родственников;

• аномалии развития мочевой системы у ближайших родственников

• социально неблагополучные условия

• возраст возникновения энуреза;

• был ли «сухой период»;

• длительность «сухого» периода;

• частота энуреза днем и ночью;

• число случаев в неделю;

• характер струи мочи;

• наличие неудержания мочи при смехе, кашле;

• частота мочеиспусканий;

• наличие сопутствующего запора и (или) энкопреза;

• наличие инфекции мочевыводящих путей

Тактика врача при первичном обращении по поводу энуреза

Поскольку энурез - симптом многих заболеваний, требующих подчас специализированного лечения, первой задачей педиатра при встрече с таким больным является определение, в какой степени это заболевание является первичным моносим-птоматическим ночным энурезом, лечение которого входит в компетенцию педиатра. Ниже приведена программа обследования больного, позволяющая педиатру решить эту задачу. При наличии специалистов перед началом лечения целесообразны их консультации, даже при несомненном первичном энурезе. Если же имеются дополнительные симптомы, такие консультации следует считать обязательными.

Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на амбулаторно-поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы основные причины его развития.

При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо, помимо акушерского анамнеза (токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая гипоксия плода, патология родов), уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и других родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, так как при первом разговоре о недержании мочи у родных сообщают редко.

В анамнезе жизни ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка (гиперопека, гипоопека, эмоциональная депривация и др.), формирование у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, обстановка в детском саду и школе. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания,

другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Детям с энурезом нередко свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, частая смена настроения, части детей - раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна.

При первичном обращении к врачу собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют определить заболевание как первичный или вторичный энурез. Первичный энурез формируется с рождения, и с возрастом самостоятельный контроль за мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т.д.), перенесенными тяжелыми инфекционными и соматическими заболеваниями, черепно-мозговыми травмами.

Необходимо уточнить особенности питьевого режима -количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки (в норме детям старше 1-го года требуется не более 1-1,5 л жидкости в сутки).

Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный, тревожный или «глубокий» сон). При установлении первичного характера энуреза важно выяснить возможные менее очевидные его причины. Ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических при-

Таблица 2. Пример таблицы для записи ритма и объема моче-

испусканий Дата Время Объем

мочеиспускания мочеиспускания

16 февраля 2004 г. 8-00 150 мл

11-00 190 мл

13-00 100 мл

17-30 120 мл

19-20 155 мл

21-30 120 мл

Итого: 6 раз Всего: 835 мл

Таблица 3. Нормативы спонтанных мочеиспусканий у детей

(по Е.Л.Вишневскому, 1989)

Пол Возраст, Количество Эффективный объем мочевого

годы мочеиспусканий пузыря

в сутки минимальный максимальный

Девочки 4-7 6 60-70 120-260

8-11 5 80-100 220-250

12-14 4 100-130 230-300

Мальчики 4-7 5 70-80 120-160

8-11 5 80-100 250-300

12-14 4 100-110 300-400

падков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ, в том числе при частичной обструкции верхних дыхательных путей.

Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) может сопровождаться энурезом (предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря).

В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности, тиорида-зина (Сонапакса) и вальпроатов.

Перечень анамнестических данных, выявление которых имеет значение, в том числе при направлении к специалистам, представлен в таб.1.

Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3^ суток отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблицы (табл. 2).

Число и объем мочеиспусканий сопоставляют с объемом выпитой жидкости.

С помощью этой таблицы определяют наличие никтурии, судят о нарушении функции детрузора (поллакиурия, малые или большие порции мочи), а также выявляют отставание в развитии мочевого пузыря (снижение эффективного максимального объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей - см. табл. 3). Полученные данные необходимы для консультации уролога.

Необходимо также оценить характер струи мочи при мочеиспускании (слабая, сильная, прерывистая). Уточняется характер и кратность стула, наличие хронических запоров и/или эн-копреза.

При исследовании соматического статуса ребенка обращают внимание на общее состояние, состояние кожи (цвет, влажность, наличие дистального гипергидроза). Проводится осмотр поясничной области, промежности, ануса, наружных половых органов с целью выявления внешних «малых аномалий развития», позволяющих заподозрить возможность наличия внутренних пороков развития органов мочевой системы. При осмотре наружных половых органов у девочек обращают внимание на наличие синехий, вульвита или вульвовагинита, у мальчиков необходимо оценить состояние крайней плоти, степень открытия головки, а также наличие баланита или балано-постита. Обнаружение патологии в урогенитальной сфере является прямым показанием для направления ребенка на консультацию к урологу.

Таблица 4. Возможные клинические признаки энуреза (используются для исключения других нарушений мочеиспускания, требующих консультации специалиста)

Характер сна

Нарушения

характера

мочеиспускания

Внешний вид ребенка

Состояние

центральной

нервной

системы

Наличие

скелетных

аномалий

Осмотр

гениталий

• сон глубокий (при неврозоподобном энурезе);

• сон тревожный, со сновидениями (при невротическом энурезе);

• трудности при засыпании

> дизурия (энурез, связанный с инфекцией мочеполовой системы);

■ ночная полиурия (генетически обусловленный энурез);

■ неудержание мочи днем (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; энурез при неврологической

и урологической патологии)

> наличие малых аномалий развития (при энурезе, связанном с пороками развития мочевой системы);

• «гидроцефальная» конфигурация черепа

■ симптомы минимальной мозговой дисфункции;

• наличие парезов, параличей (при энурезе, связанном с поражением ЦНС);

> нарушения чувствительности (при энурезе, связанном с поражением ЦНС)

»врожденный сколиоз;

■ кифоз;

■ лордоз;

■ spina bifida и др.

■ эписпадия, гипоспадия, дупликация уретры и т.д.

(при энурезе, связанном с урологической патологией)

Обязательно проведение нескольких (3-5) общих и одного количественного (по Нечипоренко) анализов мочи. Изменения в анализах в виде лейкоцитурии (она чаще выявляется у девочек) требуют лечения энуреза на фоне инфекции мочевых путей. Показана проба Зимницкого для оценки функционального | состояния почек.

Обнаружение изменений в анализах мочи в виде протеину-1 рии, изогипостенурии, лейкоцитурии, эритроцитурии свиде-' тельствует о нефроурологической патологии и требует проведения тщательного обследования мочевой системы, включая рентгеноурологическое и уродинамические исследования.

Показано ультразвуковое исследование мочевой системы для исключения пороков ее развития. Желательно проведение исследования до и после мочеиспускания, в положениях лежа и стоя. С помощью ультразвукового исследования можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи. В норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 10% от выделенной. Утолщение стенки мочевого пузыря более 3 мм встречается при различных дисфункциях детрузора мочевого пузыря. В случае выявления уменьшения емкости мочевого пузыря, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо исключить функционально недоразвитый мочевой пузырь. При дифференциальной диагностике причин и форм энуреза необходимо помнить, что наличие остаточной мочи свидетельствует в пользу нарушений функции детрузора мочевого пузыря, а сочетание остаточной мочи, дневного недержания мочи, частого мочеиспускания, энуреза и энкопреза позволяет заподозрить скрытую миелодисплазию (аномалию развития спинного мозга). Наличие миелодисплазии требует детального неврологического, нейрохирургического и урологического обследования.

При неврологическом осмотре оценивают состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера).

1ВВ

ІСПОЛЬ-

скания,

нурез);

ия

іьі);

ОДНОГО

енения / ДЄВО-іьіх пульного

Минирин

-Ж» ДБСМОПРВССИН

Помогает Вашему ребенку справиться с энурезом

! и ч .У* . W

Схема лечения первичного ночного энуреза

I таблетка 0,2 мг на ночь

t 1

Сухие ночи Мокрые ночи

Т

2 таблетки

по 0,2 мг

на ночь

Т ▼

Курс лечения 3 месяца,

контрольный визит к врачу

▼

Отмена препарата в течение недели

t Т

Сухие ночи Мокрые ночи

- t

Повторный курс лечения 3 месяца на подобранной дозе

Представительство в России:

Москва, Карманицкий переулок 9, Телефон: (095) 234 0828,

Факс: (095) 956 0961 [email protected]

FERRING

PHARMACEUTICALS

Регистрационный номер — П №01 231 4/01 -2000

Таблица 5. Дифференциальная диагностика энуреза

Признак Первичный моносимптомный энурез Энурез при нейрогенной дисфункции Энурез при пороках развития органов

мочевого пузыря мочевыделительной системы

Частота эпизодов Не более одного До 5 за ночь 2-3 за ночь

Характер течения Монотонный Прерывистый Чаще прерывистый

Функция детрузора мочевого Сохранна Чаще гиперрефлекторный Гиперрефлекторный (чаще)

пузыря вариант нарушения и гипорефлекторный варианты нарушения

Характер Нормальное Поллакиурия, императивные позывы, Поллакиурия

мочеиспускания императивное недержание

Дневной энурез Отсутствует Характерен Характерен

«Зрелый тип мочеиспускания» Минимальная задержка формирования Отклонения от норм максимальны Характерна задержка

Запоры,энкопрез Нет Очень часто Часто

Помочь педиатру ориентироваться в возможных симптомах энуреза редкой этиологии помогут данные табл. 4. При обнаружении патологии показано лечение у соответствующего специалиста.

При отсутствии уронефрологической, неврологической и психической патологии энурез рассматривается как первичный, и лечение может проводить педиатр.

Если при лечении энуреза неврологом, психиатром или педиатром в течение 3-12 месяцев эффекта нет, необходимо рентгеноурологическое исследование, так как возможны

аномалии развития мочевой системы, которые при ультразвуковом исследовании не могут быть выявлены.

Дифференциальная диагностика первичного моносимп томатического энуреза проводится с энурезом при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и пороках развития мочевой системы (табл. 5). При первичном ночном энурезе частота эпизодов недержания мочи составляет не более одного (за ночь), характер течения заболевания монотонный, при этом состояние детрузора мочевого пузыря нормальное, характер мочеиспускания не нарушен, дневное недержание мочи отсутствует, имеется зрелый тип мочеиспускания, обычно нет сочетания с запорами/энкопрезом.

Тактика врача при первичном обращении по поводу ночного энуреза

ЖАЛОБЫ НА НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У РЕБЕНКА СТАРШЕ 5 ЛЕТ