CC BY
301
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА.
Т.В. Златовратская, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш, И.А. Литвиненко, Е.В. Карпова
Городская клиническая больница №29 Госпитальная площадь, 2, 111020, Москва, Россия
В статье изложены дискуссионные проблемы оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Авторами обсуждаются возможности применения акушерских щипцов в современном акушерстве, показания и противопоказания, преимущества и недостатки метода на основании анализа 104 историй родов.
Ключевые слова: акушерские щипцы.
Исторические документы свидетельствуют о том, что щипцы были изобретены в середине XVII века [3,4,5]. В старые времена щипцами пользовались для более быстрого окончания родов при слабости родовой деятельности [6].
История изобретения акушерских щипцов связана с фамилией Чемберлена. Однако приоритет внедрения принадлежит гентскому хирургу и анатому И. Пальфину (I. РаШп). В 1723 г. он сделал сообщение в Парижской Академии наук об изобретенном им инструменте, который в дальнейшем стали называть «железными руками Пальфина». Щипцы И. Пальфина были менее совершенными, чем инструмент, предложенный Чемберленом. Французский акушер А. Левре и англичанин Смелли усовершенствовали эти щипцы и предложили щипцы с тазовой кривизной. Впервые в России операция наложения акушерских щипцов была осуществлена в Москве И.Ф. Эразмусом (1765). Русские щипцы И.П. Лазаревича, предложенные им в 1865 г., а также последующие модификации (1887-1891) не имеют тазовой кривизны и являются прямыми. В течение последующих лет щипцы многократно изменялись, и на сегодняшний день число образцов акушерских щипцов достигает 500 [2,6].
Частота наложения акушерских щипцов в России в 90-е годы составляла 0,5-1,2% [7]. Низкий процент использования акушерских щипцов связан с расширением показаний к кесареву сечению и использованию их только по экстренным показаниям (в основном при острой гипоксии плода) [1,2].
Примерно 1 из 10 родов в мире заканчиваются оперативным родоразрешением через естественные родовые пути [8,10,13,16]. За последние годы отношение к этой операции неоднократно менялось. Многие акушеры считают, что акушерские щипцы не следует применять вообще, хотя не могут предложить никакой альтернативы им при экстренных ситуациях во втором периоде родов и низкостоящей головке. Тем не менее за рубежом в Англии и США клиницисты продолжают обучать этому «умирающему» способу оперативного родоразрешения молодых специалистов [11,13].
Операция наложения акушерских щипцов имеет риск осложнений как для матери, так и для плода [9,12,14]. Согласно данным американских авторов, наиболее распространенными родовыми повреждениями для матери являются
травмы прямой кишки и анального сфинктера [14], что связано с включением ротационного компонента в тракции. Для новорожденного наиболее значимыми осложнениями авторы считают переломы костей черепа, повреждения мозга, паралич Эрба и др. [9,12,15].
Ряд специалистов продолжают проводить эту операцию и доказывают на практике, что именно акушерские щипцы во многих случаях являются единственным способом спасти ребенка.
Именно такие противоречия и заставляют вновь вернуться к осмыслению показаний и условий для применения акушерских щипцов в ежедневной практике акушера.
В статье проанализированы 104 истории родов, проведенных в родильном отделении 29 ГКБ им. Н.Э. Баумана в 2000-2008 гг.; проведена оценка течения беременности и родов у женщин, чья беременность была завершена путем наложения акушерских щипцов.
Из 104 женщин 75,0% были жительницами Москвы; 25,0% были иногородними, в том числе 4,8% - иностранные гражданки. Социальный статус был представлен домохозяйками (71,2%), учащимися и служащими. Возрастной показатель имел широкий разброс данных: от 15 лет (0,9%) и 18-29 лет (57,7%) до 30 лет и более - 43 (41,4%) женщины.
Средний рост женщин составил 167,34 см, средний вес - 85,21 кг. Росто-весовой индекс превышал норму на 12% и более в 51% случаев, был ниже нормы в 12% случаев. В 3 случаях имело место ожирение 3 ст.
Размеры таза женщин оценивались путем наружного тазоизмерения (по историям родов), при этом диагноз анатомически узкого таза нигде не был выставлен.
Первородящими были 90,38%, из них первобеременными - 19,23%. Во всех остальных случаях родам предшествовал медицинский аборт. Повторнородящие составили 0,96%.
I триместр беременности во всех случаях протекал без осложнений. II и III триместры у 9 (8, 65%) обследуемых осложнились гестозом и хронической плацентарной недостаточностью (ХПН), причем в 4 случаях отмечался тяжелый гестоз (нефропатия 2-3). В одном наблюдении показанием к наложению полостных акушерских щипцов было подозрение на тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
Патология околоплодных вод выявлена у 33,65% беременных: маловодие отмечалось в 15,38% случаев; многоводие - в 18,27% случаев. У 20,0% беременных маловодие диагностировано в сроке 22-24 нед. гестации, в этих же случаях произошла декомпенсация ХПН. Многоводие более часто (в 11 случаях) сопровождало стойкую вторичную слабость родовой деятельности. Инфекционный индекс в данной группе не превышал таковой в популяции и скорее всего не оказал значимого влияния на течение родов.
ЗРП была диагностирована по ультразвуковым критериям в 12,5% случаях.
Своевременными были 91,35% родов, запоздалыми (42 нед. и более) -3,85% родов; в 4,80% случаях срок беременности на момент родов составил от 34-37 недель.
При подсчете факторов развития перинатального риска у 3,85% рожениц их сумма достигла 23-25 до момента родов; интранатальный пересчет у 7,69% рожениц составил 27-28 баллов.
В 7,69% случаях проводилось медикаментозное родовозбуждение при отсутствии спонтанной родовой деятельности и дородовом излитии вод; в 24 (23,02%) случаях была произведена плановая амниотомия с целью родовозбуждения по различным показаниям (в 10 случаях - длительнотекущий гестоз, в 2 случаях - перенашивание, в 7 случаях -прелиминарный период и отсутствие эффекта от его лечения, в 5 случаях - длительно текущая ХПН).
Хроническая гипоксия плода имела место в 23,08% случаях; во всех наблюдениях хронической гипоксии сопутствовала ХПН, а в 5,77% -маловодие.
Обезболивание в родах проводилось с помощью наркотических анальгетиков (76,92%) и эпидуральной анестезии (23,08%).
Средняя продолжительность родов у первородящих составила 9 часов 21 мин. При этом в одном случае (у первородящей) роды были быстрыми и длились 4 ч. 20 мин.
Длительность 1-го периода родов минимально составила 3 ч., максимально - 18 ч. Первичная слабость родовой деятельности отмечалась в 21,15% случаев, дискоординация - в 4,8% случаев; по поводу чего проводилась медикаментозная коррекция с положительным эффектом.
Продолжительность II периода родов была от 8 мин. до 1,5 часа и в среднем составила 38, 5 мин. Вторичная слабость диагностирована в 10,58% случаев; во всех случаях проводилась коррекция окситоцином (до 40 капель/1 мин.) в течение 60 мин. В связи с неэффективностью проводимого лечения во всех случаях развития вторичной слабости родовой деятельности, роды было решено закончить путем наложения акушерских щипцов.
Третий период родов протекал без осложнений в 96,15% случаев. Длительность III периода составила в среднем 7,2 мин.: от 8-15 мин. (96,15% родов).
Показаниями к наложению акушерских щипцов явились: острая гипоксия плода (84, 62%), тяжелый гестоз (3, 85%), стойкая вторичная слабость родовой деятельности (10, 58%) и для выключения потужного периода при развитии ТЭЛА в одном случае. Во всех случаях были использованы щипцы модели Симпсона-Феноменова, соблюдались условия для их наложения с направлением тракций согласно вставлению головки плода. В 19, 23% случаях было произведено наложение щипцов при наличии заднего вида затылочного вставления головки плода.
Полостные акушерские щипцы были наложены в 62,5% наблюдений. Во всех случаях после наложения полостных акушерских щипцов было произведено контрольное ручное обследование стенок полости матки, в одном случае - ручное отделение плаценты и выделение последа в связи с полным плотным прикреплением плаценты.
В 37,5% случаев были наложены выходные акушерские щипцы; обязательным было проведение эпизиотомии для профилактики травмы промежности.
При осмотре мягких родовых путей после родов обнаружены разрывы промежности (1,92% случаев), разрывы шейки матки (10,58%), гематомы
влагалища (2,88%), что не превышает таковые показатели при физиологическом течении родов. Гнойно-септических осложнений отмечено не было.
Кровопотеря в родах составила в среднем 431,3 мл. Только в одном случае при отслойке нормально расположенной плаценты кровопотеря достигла 700 мл (0,9% от массы тела родильницы).
Оценка по Апгар на 1-й минуте жизни составила в среднем 6-7 баллов и только в 4 случаях была ниже (на 1, 2, 3, 4 балла по одному случаю соответственно), при этом один ребенок с оценкой по Апгар 1 балл был переведен на ИВЛ. На 5-й минуте большинство (93,27%) новорожденных имели оценку 7-8 баллов, единичные случаи (3,85 %) - 9 баллов и 2 случая - (0,86%) -3 балла.
Вес новорожденных в 79, 81% случаев составил от 3000 до 3990 г.; в 12, 5% случаев - более 4000 г., менее 3000 г. - был лишь у 7,69% детей. ЗРП подтвердилось в 9,61% случаев.
При ретроспективной оценке было установлено, что острая гипоксия плодов связана с патологией пуповины в 40, 38% случаев. В структуре патологии пуповины ведущее место занимала относительная короткость - 28, 85% случаев, затем - абсолютная короткость (9, 62%), истинный узел пуповины и выпадение петли пуповины (по одному случаю). Острая гипоксия плода возникла на фоне хронической в 23, 08% случаев; в 19, 23% случаев причиной гипоксии плода явилась декомпенсация ХПН, которая впоследствии была подтверждена данными гистологического исследования; в одном случае гипоксия плода была вызвана преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
Среди травм новорожденных следует отметить отсутствие парезов периферической нервной системы, что свидетельствует о правильной технике наложения ложек щипцов, адекватном направлении тракций соответственно механизму родов при данном виде вставления головки. Аспирация мекониальными водами диагностирована у 6 новорожденных (5,78 %), в том числе в одном случае была тяжелой с последующим переводом ребенка на ИВЛ.
Все новорожденные, извлеченные с помощью акушерских щипцов, находились сразу на совместном пребывании с матерью.
Большинство (82, 7%) детей были выписаны на 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Перевод детей на второй этап выхаживания потребовался 18 новорожденным (17, 30%) и осуществлялся в стабильном состоянии детей в одном случае - на 4-е сутки жизни и на 11-е сутки, в 13 случаях - на 5-6-е, в 3- на 7-8-е сутки. Из переведенных новорожденных были выявлены: по 2 случая (1,92%) - субарахноидальное кровоизлияние и кефалогематома, и в одном случае (0,96%) - сочетание кефалогематомы и надкостничного перелома кости черепа. Перинатальной смертности в анализируемой группе не было.
Всем новорожденным был рекомендован осмотр невропатолога и нейросонография в 1 и в 3 месяца жизни. По данным детских поликлиник и кабинета катамнеза, у всех новорожденных, выписанных домой из родильного дома, развитие соответствовало возрастным нормам. В 67 случаях (64,42%)
наблюдение за новорожденными в течение 3 месяцев после родов велось в кабинете катамнеза, и к указанному возрасту все дети развивались нормально. Все эти новорожденные в течение первого месяца жизни консультированы невропатологом и окулистом - выраженной неврологической патологии обнаружено не было. Выводы.
1. Операция наложения акушерских щипцов является одним из вариантов экстренного родоразрешения рожениц с острой гипоксией плода.
2. Показаниями к проведению данной операции следует считать острую гипоксию плода и положение головки плода, стоящей в узкой части полости малого таза, когда операция кесарево сечения может быть слишком травматичной для матери, а вакуум-экстракция плода не позволяет произвести его быстрое извлечение.
3. Основными ошибками при проведении данной операции следует считать позднее принятие решения об экстренном родоразрешении (наложение акушерских щипцов осуществляется на заведомо неперспективный плод) и нарушение условий и техники проведения операции.
4. Аномалии родовой деятельности (в большинстве случаев - вторичная слабость родовой деятельности) не должны служить показанием к данной операции, и акушерские щипцы могут быть заменены в данном случае вакуум-экстракцией плода.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М. Савельевой - М.: ГЭОТАР-Медиа 2007. - 217-223 с.
[2] Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. - Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии - М.: Триада-Х, 2000.-384с.
[3] Малиновский М.С. Оперативное акушерство.- М.:Медгиз, 1955, - 239-314 с.
[4] Нисвандер К., Эванс А. Акушерство Справочник калифорнийского университетаМ. :Практика, 1999, - С.544-547
[5] Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии.- М.: МИА, 2006.-720с.
[6] Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству: Учебное пособие.-М.: Медицина, 2006.-240 с.
[7] Супрун Л.Я., Дивакова Т.С., Ржеуская Л.Д., Занько С.Н. Практические навыки по акушерству и гинекологии.- Минск: Новое знание,2002.-166с.
[8] Damron D.P., Capeless E.L. Operative vaginal delivery: a comparison of forceps and vacuum for success rate and risk of rectal sphincter injury. //. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):907-10
[9] Doumouchtsis S.K., Arulkumaran S. Head trauma after instrumental births.// Clin Perinatol. 2008 Mar;35(1):69-83, viii.
[10] Dupuis O., Moreau R., Silveira R., Dittmar A., Rudigoz R.C., Redarce T. Obstetrical forceps: yesterday, today and tomorrow. Toward a new classification of obstetrical forceps//Gynecol Obstet Fertil. 2005 Dec; 33(12):980-5
[11] Edozien L.C. Towards safe practice in instrumental vaginal delivery.// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007 Aug;21(4):639-55. Epub 2007 Apr 26.
[12] Gei A.F., Smith R.A., Hankins G.D. Brachial plexus paresis associated with fetal neck compression from forceps. // Am J Perinatol. 2003 Aug;20(6):289-91.
[13] Links Goetzinger K.R., Macones G.A. USA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Womens Health (Lond Engl). 2008 May;4(3):281-90.
[14] Macleod M., Murphy D.J. Operative vaginal delivery and the use of episiotomy--a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Feb;136(2):178-83. Epub 2007 Apr 24
[15] Mesleh R.A., Al-Sawadi H.M., Kurdi A.M. Comparison of maternal and infant outcomes between vacuum extraction and forceps deliveries.// Saudi Med J. 2002 Jul;23(7):811-3.
[16] Neuberg M. The use of forceps delivery in own analysis// Ginekol Pol. 2000 Apr; 71(4):258-62. Polish.
OBSTETRICAL FORCEPS: PAST, PRESENT AND FUTURE...
T.V. Zlatovratskaya, T.V. Bratchikova, G.A. Kotaish, I.A. Litvinenko, E.V. Karpova
City clinical hospital №29
Gospital'naya square, 2, 111020, Moscow, Russia
Authors discuss some controversial questions of operative vaginal delivery. They concern questions of forceps usage, indications and contrindication for procedure, its advantages and disadvantages according to the 104 delivery cases analysis. Key words: obstetrical forceps.
