CC BY
942022, том 25, № 1
УДК: 614.2:616.24-002.5 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-1-83-96
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНОЙ ФТИЗИАТРИИ
Корнева Н. В.1,2, Божков И. А.1,2,3, Владимирова О. Н.4, Севастьянов М. А.4,5, Силиди И. Ю.6
'Противотуберкулезный диспансер №5, 197067, ул. Бестужевская, 32, Санкт-Петербург, Российская Федерация 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 195067, Пискаревский пр., 47, Санкт-Петербург, Российская Федерация
3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, 197022, ул. Льва Толстого, 6-8, Санкт-Петербург, Российская Федерация
4Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, 191124, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12, Санкт-Петербург, Российская Федерация
5Дом-интернат для престарелых и инвалидов №1,197341, Поклонногорская ул., 52, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Администрация Калининского района, 195197, Арсенальная наб., д. 13/1, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Для корреспонденции: Корнева Наталья Вячеславовна, кандидат медицинских наук, заведующий отделением медико-
социальной помощи и реабилитации СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №5», e-mail: [email protected]
For correspondence: Natalya V. Korneva, PhD, Department of Medical-social Care and Rehabilitation, Saint Petersburg TB Dispensary
No. 5, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Korneva N. V., https://orcid.org/0000-0003-1428-8263 Bozhkov I. A., https://orcid.org/0000-0001-5586-9633 Vladimirova O. N., https://orcid.org/0000-0001-6692-2882 Sevastyanov M. A., https://orcid.org/0000-0002-3441-6712 Silidi I. Yu., https://orcid.org/0000-0003-0364-3899
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам оказания комплексной реабилитационной помощи больным туберкулезом. Изучение преемственности, этапности, экспертизы, значимости и эффективности тех или иных реабилитационных мероприятий на разных уровнях и пациентам разных групп диспансерного наблюдения требует дальнейшего изучения на современном этапе развития фтизиатрии. Установлено, что актуальными направлениями для дальнейших исследований являются: разработка и апробация на амбулаторном этапе базового набора Международной классификации функционирования (МКФ) для фтизиатрических пациентов, разработка индивидуального цифрового профиля пациента с целью оптимизации отбора и определения приоритетных направлений в профилактике и реабилитации; определение барьеров для получения доступа к медицинской помощи больным туберкулезом; совершенствование алгоритмов междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.
Ключевые слова: здоровье, инвалидность, МКФ, медико-социальная экспертиза, профилактика, туберкулез, реабилитация, организация медицинской и социальной помощи, общественное здоровье, психологическая помощь
IMPORTANT ISSUES OF REHABILITATION CARE IN OUTPATIENT PHTHISIOLOGY
Korneva N. V.12, Bozhkov I. A.123, Vladimirova O. N.4, Sevastyanov M. A.45, Silidi I. Yu6
TB Dispensary No. 5, St. Petersburg, Russian Federation
2Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation 3Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation 4Saint Petersburg Postgraduate Institute of Medical experts, Saint Petersburg, Russian Federation 5Boarding house for the elderly and disabled No. 1, St. Petersburg, Russian Federation Administration of the Kalininsky District, St. Petersburg, Russian Federation
SUMMARY
The article presents an analysis of domestic and foreign literature on the provision of comprehensive rehabilitation care for patients with tuberculosis. The study of continuity, stages, expertise, significance and effectiveness of certain rehabilitation measures at different levels and for patients of different dispensary groups requires further study at the present stage of development of phthisiology. It has been established that the relevant areas for further research are: development and testing at the outpatient stage of a basic set of ICF for TB patients, development of an individual digital patient profile in order to optimize selection and determine priority areas in prevention and rehabilitation; identification of barriers to access to medical care for TB patients; improvement of algorithms for interdisciplinary and interdepartmental interaction.
Key words: health, disability, ICF, medical- social expertise, prevention, tuberculosis, rehabilitation, health and social care, psychological care, public health
Здоровое население - один из главных приоритетов для России, в связи с чем одна из первоочередных целей устойчивого развития России (ЦУР № 3 в соответствии с набором из 17 взаимосвязанных целей, разработанных в 2015 году Генеральной ассамблеей ООН) включает борьбу с социально-значимыми инфекциями.
Среди мероприятий необходимых для достижения поставленной цели - внедрение эффективных программ профилактики, обеспечивающих повышение информированности населения по вопросам профилактики туберкулеза и здорового образа жизни, а также повышение доступности и эффективности лечения туберкулеза с развитием стационарзамещающих технологий1.
По определению ВОЗ реабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию функционирования и снижение уровня инвалидности у лиц с нарушениями здоровья при взаимодействии с окружающей средой [1], что позволяет рассмотреть ее как основу третичной профилактики в системе профилактических мероприятий [2].
По мнению ВОЗ, реабилитация должна быть доступна для всех пациентов с острыми или хроническими заболеваниями, нарушениями или травмами, ограничивающими функционирование, создавая для пациента условия, при которых он может быть максимально независимым в повседневной деятельности и участвовать в образовании, работе, отдыхе и значимых жизненных ролях, таких как трудовая деятельность и забота о семье1.
В Клинических рекомендациях по туберкулезу у взрослых и детей [3; 4] отмечается, что реабилитация во фтизиатрии должна носить комплексный характер, что имеет очевидную тождественность с подходами, используемыми в проекте концепции комплексной реабилитации инвалидов.
Основными составляющими комплексной реабилитационной помощи являются медицинская, психологическая и социальная реабилитация2,3,4. включая производственную адаптацию, а также общественные меры профилактики, каждая из которых будет рассмотрена в настоящей статье в контексте оказания комплексной специализиро-
ванной помощи фтизиатрическим пациентам на амбулаторном этапе.
Работы, освещающие комплексные реабилитационные подходы, малочисленны, а значит необходимо дальнейшее изучение на современном этапе развития фтизиатрии [5,6].
Анализ публикаций и актуальной нормативно-правовой базы в области реабилитации в РФ и публикаций в отечественной (elibrary.ru) и зарубежной (pubmed.gov) показал, что современные вопросы по организации не только комплексной реабилитационной помощи, в целом [7-14], но и по реабилитационной помощи больным туберкулезом, в частности (изучение преемственности, этапности, экспертизы, значимости и эффективности тех или иных реабилитационных мероприятий на разных уровнях и пациентам разных групп диспансерного наблюдения) [3; 4], требуют дальнейшего изучения и совершенствования по двум направлениям:
• разработка клинических рекомендаций по организации комплексной реабилитационной помощи фтизиатрическим пациентам на амбулаторном этапе;
• совершенствование организационных подходов в медико-социальной экспертизе.
Медицинская реабилитация
Среди основных проблем реабилитационной помощи в мире эксперты ВОЗ выделяют отсутствие во многих странах подготовленных специалистов по реабилитации, необходимость дополнительных исследований по реабилитации, недостаточно используемые пути направления на реабилитацию [1].
В 2017 г. ВОЗ выступила с инициативой «Реабилитация 2030», в которой подчеркивается необходимость оптимизации системы оказания реабилитационной помощи, в том числе формирование сильного многопрофильного персонала, расширение финансирования и исследований по реабилитации, разработка норм, стандартов и технических руководств [1].
С 2020 года в РФ действует новый Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (утвержден Приказом МЗ РФ от 31 июля 2020 г. № 788н) (далее -Порядок № 788)4, отражающий
1Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 апреля 2019 г. N 199 "Об утверждении ведомственной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекционными заболеваниями". Доступно по: https://rg.ru/2021/12/01/minzdrav-prikaz1092-site-dok.html. Ссылка активна на 24.01.2022.
2Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЭ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021) Доступно по: https://legalacts. ru/doc/FZ-ob-osnovah-ohrany-zdoroyja-grazhdan/ Ссылка активна на 24.01.2022.
3Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995г. № 181-ФЗ. Доступно по: https:// mintrud.gov.ru/docs/laws/75 Ссылка активна на 24.01.2022.
"Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». Доступно по: http://publication.prayo.goy.ru/Document/View/0001202009250036 Ссылка активна на 24.01.2022.
медицинскую и психологическую составляющие реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторном этапах.
Медицинская реабилитация трактуется как комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций организма, в том числе с применением технических средств реабилитации (ТСР) [7-10], поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни [8], сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
В профессиональном стандарте врача-фтизиатра5 и Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом (далее - Порядок N° 932)6, одна из трудовых функций врача и задач противотуберкулезного диспансера - осуществление реабилитационных мероприятий в отношении лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе, больных туберкулезом. Однако, в рекомендованных штатных нормативах отсутствует полный перечень специалистов, соответствующий требованиям Порядка № 7884, и маршрутизация этой категории пациентов. Порядком № 9326 в противотуберкулезных диспансерах предусмотрено наличие кабинета медико-социальной помощи в структуре амбулаторно-консультатив-ного отделения, в штате которого присутствуют заведующий, врач-методист, медицинский психолог, социальный работник, медицинская сестра по медико-социальной помощи, но не представлены врачи-специалисты, требующиеся для формирования полноценной мультидисциплинарной команды (МДРК)4.
В структуру мероприятий по реабилитации [3; 4] включают диетотерапию, патогенетическое лечение, а также психологическую и социальную поддержку, относя их к деятельности санаторных учреждений, в то время как в соответствии с Порядком №7884 санаторный этап не предусмотрен. Однако, в методических рекомендациях по реабилитации при
5Приказ Минтруда России от 31.10.2018 N 684н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач-фтизиатр" (Зарегистрировано в Минюсте России 20.11.2018 N 52737) Доступно по: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_311651/ Ссылка активна на 24.01.2022.
6Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом". Доступно по:
https://base.garant.ru/70340750/ Ссылка активна на 24.01.2022.
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [15], также включенной в перечень инфекций, опасных для окружающих, как и туберкулез, этапы медицинской реабилитации выделяются в соответствии с Порядком №78 84 и решающее значение отводится третьему этапу, который реализуется амбулаторно, в дневном стационаре и на дому.
Несмотря на отсутствие утвержденных рекомендаций и стандартов оказания реабилитационной помощи больным туберкулезом в Российской Федерации, в отдельных публикациях и исследованиях как отечественных, так и иностранных авторов доказана эффективность реабилитационных мероприятий при ведении фтизиатрических пациентов [16-20]. Однако, большая часть исследований направлена на изучение методов, относящихся к медицинской реабилитации.
Основные задачи медицинской реабилитации при туберкулезе: ускорение купирования клинических проявлений заболевания, профилактика рецидивов и обострений и улучшение качества жизни пациентов [16; 20]. Реабилитационные мероприятия необходимо начинать уже с момента подтверждения диагноза, проводить весь период основного лечения и в течение 6 месяцев после его окончания [16]. Отбор пациентов для проведения реабилитационных мероприятий и их эффективность рекомендуют проводить с применением спирометрического критерия ОФВ1 и теста с шестиминутной ходьбой, который имеет значительную степень корреляции с качеством жизни [21; 22; 23] и с показателями функции внешнего дыхания у пациентов с посттуберкулезными изменениями [17-19].
Перечень мероприятий по медицинской реабилитации для больных туберкулезом, по данным различных исследователей [16-20, 24], может включать комплекс упражнений лечебной физкультуры, лечебные прогулки, дыхательную гимнастику, ингаляционную бронхолитическую терапию и другие физиотерапевтические методы для повышения концентрации противотуберкулезных препаратов в очаге туберкулезного воспаления и стимуляции репарационных процессов.
Соответственно, с нашей точки зрения, факт отсутствия актуальных рекомендаций по реабилитации при туберкулезной инфекции требует скорейшего разрешения, особенно на фоне изданных двух версий методических рекомендаций по реабилитации при COVID-19, внесенной в перечень опасных для окружающих инфекций только в январе 2020 года7.
'Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утв. постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715. Доступно по: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&pre vDoc=102158143&backlink=1&&nd=102089734. Ссылка активна на 24.01.2022.
Кроме того, проблемой для качественного оказания реабилитационной помощи фтизиатрическим пациентам является отсутствие объективных критериев отбора и определения объема и набора необходимых мероприятий, а также критериев оценки состояния пациентов различных групп диспансерного наблюдения в динамике на фоне их проведения, что затрудняет работу врачей-фтизиатров в данном направлении.
В 2001 году, на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была единогласно одобрена Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая стала основой для описания и измерения здоровья и инвалидности. Разработка и апробация нормативных показателей и систем отчетности МКФ для использования в реабилитационном лечении, домашнем уходе, уходе за престарелыми, определении группы инвалидности ведется в настоящее время в разных странах [25], а также активно внедряется в России. Использование МКФ, содержащей информацию о функционировании и ограничении возможностей, повышает качество и объём информации о состоянии здоровья и проблем, связанных со здоровьем пациента [26,27]. МКФ может стать мерой комплексного контроля эффективности реабилитационных мероприятий, в том числе у больных туберкулезом. Однако шкала для обозначения величины и выраженности нарушения функций, используемая в МКФ [31] не совпадает с количественной оценкой стойких нарушений функций организма человека, используемой при проведении медико-социальной экспертизы, что также требует дальнейшей работы по синхронизации8.
Одной из проблем амбулаторного ведения больных туберкулезом является не редко наличие коморбидной или полиморбидной патологии [28-31], а также высокой частоты развития нежелательных реакций на фоне проведения длительной противотуберкулезной терапии, которая по данным различных авторов составляет от 7,7 до 90,5 % [32-36]. Соответственно, это требует проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий по коррекции сопутствующей патологии, что затруднительно в связи с эпидемиологическими ограничениями у данной категории пациентов.
8Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2019 г. № 585н «О классификациях и
критериях, используемых при осуществлении медико-соци-
альной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Доступно по: https://mintrud.gov.ru/docs/mintrud/orders/1386. Ссылка активна на 24.01.2022.
В учреждениях общей лечебной сети в связи с эпидемической опасностью таких пациентов выполнение указанного комплекса мероприятий не допустимо, что диктует необходимость наличия в штате противотуберкулезного учреждения более широкого спектра врачей-специалистов (например, врач-гастроэнтеролог, врач-эндокринолог, врач общей практики, врач-онколог, врач-стоматолог и т.д.), чем указанные в штатных нормативах в Порядке № 9326. Не менее актуальным является вопрос оказания стоматологической помощи больным туберкулезом [37] в амбулаторных условиях, которая не регламентируется ни одним нормативно-правовым документом [38]. Это повышает риск развития стоматологической патологии у лиц, страдающих туберкулезом легких, в связи с длительным приемом противотуберкулезных препаратов при отсутствии профилактических осмотров, плановой санации и своевременного протезирования [38, 39].
Психологическая реабилитация
Исследования в области психологической помощи во фтизиатрии немногочисленны, однако психологические факторы играют не менее важную роль как в развитии туберкулеза, так и в процессе излечения, поэтому психологическим аспектам реабилитационной помощи уделяется внимание как отечественных, так и зарубежных исследователей [19; 20; 40; 41]. Психологическое сопровождение и медико-санитарное просвещение больных туберкулезом и их семей путем проведения групповых и индивидуальных консультаций повышает качество жизни, уровень доверия к медицинскому персоналу и приверженность к лечению [41; 42; 43].
Для достоверной оценки качества жизни и психологического состояния взрослых больных туберкулезом в исследованиях доказано применение различных методик (анкета SF-36 и госпиталя Святого Георга, методика ТОБОЛ), показатели которых значительно снижены у больных и излеченных от туберкулеза в сравнении с здоровыми лицами [17]. У детей с туберкулезной инфекцией единые методологические подходы по оценке качества жизни отсутствуют [22]. В системе комплексной реабилитации детей и подростков, больных туберкулёзом органов дыхания должны проводиться психокоррекционные мероприятия, направленные на повышение психоэмоциональной адаптации, способствующей профилактике рецидивов болезни в будущем [44]. По данным литературы знание врачами психологических проблем фтизиатрических пациентов, помогает строить доверительные отношения и преодолевать внутреннее сопротивление пациентов диагностике и лечению [40; 43].
Кроме того, сами сотрудники медицинских противотуберкулезных организаций, находящиеся в профессиональном контакте с источником туберкулеза, составляют отдельную группу диспансерного наблюдения лиц с риском развития туберкулеза9 и нуждаются в регулярном проведении курсов медико-психологической реабилитации для предотвращения профессионального выгорания и профилактики туберкулеза [45; 46]. Труд медицинских работников сопровождается воздействием на них целого ряда неблагоприятных для здоровья факторов, в том числе опасность инфицирования, различные виды излучения, вынужденная рабочая поза со статическими нагрузками, агрессивное отношение пациента10 [47]. По данным отечественной литературы доля медицинских работников противотуберкулезных учреждений, заболевших туберкулезом, находится в диапазоне 4-18% [48]. Дополнительным стрессовым фактором является работа в условиях эпидемии СОУГО-19 [49, 50], так как медицинские работники фтизиатрических учреждений вынуждены работать с нарастающим потоком пациентов в условиях напряжения эпидемической ситуации, связанной как с туберкулезом, так и с СОУГО-19, включенных в перечень инфекций опасных для окружающих7. Это диктует необходимость доступности психологической помощи для всех медицинских работников с целью профилактики синдрома профессионального выгорания [15; 45; 46; 47].
Социальная реабилитация
Анализ публикаций по социальной реабилитации пациентов с туберкулезом, в частности с ко-инфекцией ВИЧ, показал, что это направление динамично развивается [51].
На положительный и успешный исход заболевания оказывает немаловажное влияние повышение уровня медицинской информированности пациентов о своем заболевании [52; 53]. В ходе клинических бесед важно определение уровня
'Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 № 127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н». Доступно по: https://rg.ru/2019/06/21/minzdrav-prikaz127-site-dok.html. Ссылка активна на 24.01.2022.
'"Федеральный закон от 28.12.2013 N 426-ФЗ (ред. от 30.12.2020) «О специальной оценке условий труда» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021). Доступно по: http://www.consultant.ru/ document/cons doc LAW 156555/. Ссылка активна на 24.01.2022.
знаний пациентов об особенностях течения туберкулезного процесса с целью последующей информационной поддержки на доступном для их понимания уровне, а также использование методов информационно образовательного воздействия на пациентов (организация встреч со специалистами, издание брошюр и т.д.) [54, 55].
При составлении социального портрета больного туберкулезом Баласанянц Г.С. и соавт. [56] установили, что наиболее социально уязвимой группой остаются неработающие лица трудоспособного возраста с табачной и алкогольной зависимостями. При использовании обычных организационных методов лечения туберкулеза, привлечь их к лечению часто бывает невозможно, что указывает на необходимость межведомственных усилий здравоохранения и социальных служб [55; 57]. В соответствии с Федеральным законом от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ11, больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения в стационарных условиях. Однако, на практике существующая нормативно-правовая база по обеспечению защиты населения от туберкулеза не действует в связи с отсутствием алгоритмов взаимодействия участковой фтизиатрической службы, Роспотребнадзора, социальных служб, органов опеки и попечительства и правоохранительных органов (полиция, служба судебных приставов и т.д.) в случае отказа от обследования и лечения детей и взрослых, а также регламентированных сроков выполнения задач в рамках данного процесса всеми участниками, в том числе исполнения судебных решений по принудительному привлечению пациентов к обследованию и лечению.
В зарубежных публикациях также поднимается проблема недостаточного внимания со стороны государства к социальному, психологическому и экономическому влиянию длительного лечения на жизнь пациентов, низкий уровень информированности пациентов о своем заболевании, правилах поведения на фоне лечения, возможных осложнениях и последствиях туберкулеза в связи с тем, что в большинстве национальных программ не предусмотрено медицинское информирование как отдельная и значимая задача [58].
11Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001 N 77-ФЗ. Доступно по: http://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102071590. Ссылка активна на 24.01.2022.
Проекты «Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации лиц с инвалидностью, в том числе детей с инвалидностью, на период до 2025 года» 12 и «Федерального государственного стандарта по основным направлениям социальной реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов»13, а также государственный стандарт на услуги по социальной реабилитации и абилитации инвалидов14, регламентируют порядок проведения комплексной реабилитационной помощи инвалидам и детям-инвалидам, не упоминая пациентов без стойких нарушений функций организма, нуждающихся в длительном проведении мероприятий комплексной реабилитации с целью предотвращения инвалидности и повышения качества жизни, к каким можно отнести больных туберкулезом. Больные туберкулезом имеют ограничения в общении, обучении и занятии трудовой деятельностью в связи с наличием у них заболевания, включенного в перечень опасных для окружающих7. При этом лечение туберкулеза имеет длительные сроки - до 26 месяцев при наличии множественной и широкой лекарственной устойчивостиM. tuberculosis15 [3; 4; 70]. Исходя из этого, больные туберкулезом могут быть приравнены к инвалидам в подходах к проведению комплекса реабилитационных мероприятий даже при отсутствии стойких расстройств функций организма, что в настоящее время не находит отражения в действующей нормативной-правовой документации и критериях по ведению больных.
Предложения по организации реабилитационной помощи в амбулаторном фтизиатрическом учреждении
В литературе есть указания на организационную модель, позволяющую решать вышеука-
12Проект Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации лиц с инвалидностью, в том числе детей с инвалидностью, на период до 2025 года. Доступно по: https://mintrud.gov.ru/ministry/programms/25/kontcepsia. Ссылка активна на 24.01.2022.
13Проект стандарта по основным направлениям реабилитации и абилитации инвалидов и детей-инвалидов. Доступно по: https:// mintrud.gov.ru/ministry/programms/25/7. Ссылка активна на 24.01.2022.
14«ГОСТ Р 54738-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Реабилитация инвалидов. Услуги по социальной реабилитации инвалидов» (утв. и введен в действие Приказом Росстан-дарта от 04.06.2021 N 520-ст). Доступно по: https://docs.cntd.ru/ document/1200179832. Ссылка активна на 24.01.2022.
15Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014
г. N 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Доступно по: https://docs.cntd.ru/document/420248060. Ссылка активна на 24.01.2022.
занные задачи оказания комплексной медико-социальной и реабилитационной помощи [7], которая представлена на примере амбулаторного фтизиатрического учреждения Санкт-Петербурга, СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер №5», где с 1 января 2020 года на базе кабинета медико-социальной помощи было создано отделение медико-социальной помощи и реабилитации, согласованное с Комитетом Здравоохранения Санкт-Петербурга (утверждено новое штатное расписание с включением специалистов реабилитационного профиля - врач по лечебной физкультуре, врач-рефлексотерапевт, медицинская сестра по массажу, врачей-узких специалистов - врач-терапевт, врач общей практики, врач-гастроэнтеролог, врач-эндокринолог, врач-онколог, врач-кардиолог, а также специалиста по социальной работе). Эксклюзивность созданного отделения потребовала разработки всей регламентирующей документации, в том числе положения об отделении, функциональных обязанностей сотрудников, алгоритмов работы и маршрутизации, программ реабилитации. Одной из проблем стала разработка функциональных обязанностей специалиста по социальной работе в медицинской организации, так как профессиональный стандарт и разработанные программы профессиональной переподготовки и повышения квалификации для таких сотрудников в настоящее время отсутствует. Постановление Правительства РФ от 15 мая 2020 г. № 68116, регламентирующее осуществление выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку работникам организаций социального обслуживания, не коснулось социальных работников медицинских учреждений.
Медицинская реабилитация пациентов организована в соответствии с Порядком, имеет трехуровневую организацию и осуществляется посредством междисциплинарного взаимодействия сотрудников фтизиатрического, амбула-торно-консультативного отделения и отделения медико-социальной помощи и реабилитации в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК)4 (Рис. 1).
16Постановление Правительства РФ от 15 мая 2020 г. № 681 «Об утверждении Правил предоставления в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, .....при осуществлении выплат стимулирующего характера за особые условия труда и дополнительную нагрузку работникам стационарных организаций социального обслуживания, стационарных отделений, созданных не в стационарных организациях социального обслуживания, оказывающим социальные услуги гражданам...». Доступно по: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202005180006. Ссылка активна на 24.01.2022.
Рис. 1. Алгоритм работы мультидисциплинарной реабилитационной команды в амбулаторном
фтизиатрическом учреждении.
Работа по медико-социальной реабилитации с пациентами, нарушающими режим лечения и уклоняющимися от обследования, проводится врачом-фтизиатром совместно со специалистом по социальной работе и медицинской сестрой медико-социальной помощи, а также привлечением сотрудников отделов опеки и попечительства, социальных служб, полиции, службы судебных приставов и прокуратуры, председателей ТСЖ и муниципальных служб.
Одним из главных механизмов реинтеграции и восстановления социальной роли в семье и обществе является сохранение трудоспособности и возвращение к профессиональной деятельности, возможность реализации которой зависит от состояния структур и функций организма17 [59].
Если лечебные и реабилитационные мероприятия в процессе основного курса лечения туберкулеза оказались неэффективными и пациент направляется на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о признании его инвалидом, специалисты отделения медико-социальной помощи и амбулаторно-консультатив-ного отделений обеспечивают необходимое для комплексной оценки состояния организма обследование на основе анализа клинико-функци-ональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных. После проведения медико-социальной экспертизы и признания пациента инвалидом, специалист по социальной работе оказывает консультацион-
17Приказ Минздравсоцразвития России от 01.03.2012 № 181н
(ред. от 16.06.2014) «Об утверждении Типового перечня ежегодно реализуемых работодателем мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков». Доступно по: https://normativ.kontur.ru/document?module Id=1&documentId=233248 . Ссылка активна на 24.01.2022.
ную помощь и осуществляет контроль выполнения рекомендаций ИПРА (индивидуальной программы реабилитации и абилитации), в том числе в части обеспечения ТСР [9-13].
В феврале 2021 года на основании положений Приказа МЗ РФ от 01.03.2012 № 181н16 и Методических рекомендаций МР 2.2.9.23100718 в структуре отделения был открыт кабинет психологической разгрузки для индивидуального и группового консультирования с целью профилактики синдрома профессионального выгорания у медицинских работников, проведения психотерапевтических и психогигиенических мероприятий у больных туберкулезом и контактных.
Таким образом, контингенты пациентов, направляемые в отделение медико-социальной помощи и реабилитации на всех этапах (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация) диспансерного наблюдения разнообразны (сотрудники, пациенты из групп медицинского и социального риска, больные туберкулезом, лица, излеченные от туберкулеза, инвалиды). Для оптимизации и упорядоченности отбора, а также и определения перечня необходимых реабилитационных мероприятий на основании определения наиболее значимых факторы риска разработана анкета, содержащая вопросы по четырем направлениям (медицинское, психологическое, социальное и общественное) с суммарной оценкой от 0 до 10 баллов (Табл.1).
"Методические рекомендации МР 2.2.9.2310-07 от 18.02.2008 «Физиолого-эргономические требования к организации, оснащению и функционированию комплексов по восстановлению работоспособности работников различных видов трудовой деятельности». Доступно по: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/ details.php?ELEMENT_ID=4580. Ссылка активна на 24.01.2022.
Таблица 1
Значимые факторы риска для определения перечня реабилитационных мероприятий
Медицинские Психологические Социальные Общественные
Возраст Субъективная оценка здоровья Трудовой статус Жилищные условия
Группа диспансерного наблюдения Удовлетворенность качеством жизни Семейное положение Наличие судимости
Сопутствующая хроническая патология Наличие стресса Миграционный статус Наличие зависимостей
ВИЧ Нарушение сна и аппетита Доход Нарушение режима лечения
Наличие инвалидности Проявления эмоциональной лабильности и агрессии Наличие в семье иж-девенцев (инвалидов) Состояние на учете в органах социальной защиты, отделе опеки и т.д.
Анкетирование позволяет выбрать приоритетные направления медико-профилактической, реабилитационной и социально-гигиенической работы, направленной на улучшение качества жизни и состояния здоровья пациентов [59]. В результате анкетирования каждому пациенту присваивался индивидуальный цифровой код, который наглядно определяет приоритетные направления работы и состав специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, дальнейшая работа по совершенствованию нормативно-правовой базы в части комплексной реабилитации во фтизиатрии на амбулаторном этапе и развитию реабилитационной помощи для больных туберкулезом является актуальной и своевременной.
Учитывая вышесказанное, актуальными направлениями для дальнейших исследований являются:
• разработка и апробация на амбулаторном этапе базового набора МКФ для фтизиатрических пациентов;
• разработка индивидуального цифрового профиля пациента с целью оптимизации отбора и определения приоритетных направлений в профилактике и реабилитации;
• определение барьеров для получения доступа к медицинской помощи больных туберкулезом;
• совершенствование алгоритмов работы отделения медико-социальной помощи и реабилитации и межведомственного взаимодействия с учреждениями медико-социальной экспертизы, социальной сферы и правопорядка, а также государственными
и муниципальными структурами, как элемента общественной реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Реабилитация. Доступно по: https:// www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ rehabilitation. Ссылка активна на 24.01.2022.
2. Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний. М.: Академия Естествознания, 2015.
3. Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых», МКБ 10: А15-А19, Год утверждения (частота пересмотра): 2020. Доступно по: https://coinfection.net/wp-content/uploads/2020/02/ kr-tuberkulez-u-vzroslyh-2020.pdf. Ссылка активна на 24.01.2022.
4. Клинические рекомендации Туберкулез у детей, МКБ 10: А15-А19, Год утверждения (частота пересмотра): 2020. Доступно по: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-tuberkulez-u-detei-utv-minzdravom-rossii/. Ссылка активна на 24.01.2022.
5. Божков И. А., Корнева Н. В. Современная амбулаторная реабилитационная фтизиатрическая помощь. Научно-практическая конференция «Комплексная реабилитация и абилитация инвалидов». Ноябрь 27, 2020; Санкт-Петербург Доступно по: http://reabinconfer.ru/upload/ Sbornik%20materialov%20konferentsii%20colour. pdf. Ссылка активна на 24.01.2022.
6. Корнева Н. В., Врабий Д. А., Божков И. А. Отделение медико-социальной помощи - гарантированная поддержка во фтизиатрии. Специалист здравоохранения. 2020;21:23-26.
7. Божков И. А., Дикаев С. У., Севастьянов М. А., Белоколодова Т. И., Божков Н. И. Правовая регламентация полномочий лечащего врача при обеспечении средствами реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Журнал правовых и экономических исследований. 2019;4:58-65. ^1:10.26163^1БЕ2019.24.17.009.
8. Божков И. А., Севастьянов М. А., Гомберг В. Г. Медико-социальные аспекты недержания у лиц старшего возраста. Забайкальский медицинский вестник. 2019;1:119-134.
9. Божков И. А., Бронников В. А., Севастьянов М. А. Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации: достоинства, недостатки, пути совершенствования. Социальное и пенсионное право. 2013;2:25-30.
10. Божков И. А., Дикаев С. У., Максимов А. В., Севастьянов М. А. Правовые аспекты наделения фонда социального страхования российской федерации полномочиями по предоставлению инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов технических средств реабилитации. Юридическая мысль. 2013;2(76):52-57.
11. Севастьянов М. А., Божков И. А., Юбрина И. В. Программа системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения (Федеральный проект «Старшее поколение» Национального проекта «Демография» 2019-2024). Перспективы реализации. Клиническая геронтология. 2021;27(1-2):25-32. ^10.26347/1607-2499202101-02025-032
12. Севастьянов М. А., Коробов М. В., Владимирова О. Н., Вардосанидзе О. В., Божков А. А., Божков И. А. Правоприменительная практика по вопросам обеспечения пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний техническими средствами реабилитации. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2014;3:31-40.
13. Севастьянов М. А., Коробов М. В., Владимирова О. Н., Божков И. А. Роль учреждений медико-социальной экспертизы в организации страхового обеспечения и реабилитации пострадавших на производстве. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2017;1:11-18.
14. Божков И. А., Лучкевич В. С., Севастьянов М. А. Медико-социальный портрет работников современного табачного производства. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2005;6(1):56-59.
15. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при но-
вой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 2 (31.07.2020). Доступно по: https:// xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ai/doc/461/ attach/28052020_Preg_COVID-19_v1.pdf. Ссылка активна на 24.01.2022.
16. Математическая модель медицинской реабилитации больных с гранулематозным поражением органов дыхания при саркоидозе и туберкулезе. Черников А.Ю., Землянских Л.Г. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2019;4:75-76.
17. Чушкин М. И., Попова Л. А., Мандры-кин С. Ю., Карпина Н. Л. Использование нагрузочных тестов и физических тренировок в легочной реабилитации. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021;98(1):64-70. doi:10.17116/kurort20219801164.
18. Marcela Munoz-Torrico et al. Is there a rationale for pulmonary rehabilitation following successful chemotherapy for tuberculosis? Jornal Brasileiro de Pneumologia.2016;42(5):374-385. doi: 10.1590/S1806-37562016000000226.
19. Onno W. Akkerman. Rehabilitation, optimized nutritional care, and boosting host internal milieu to improve long-term treatment outcomes in tuberculosis patients. International Journal of Infectious Diseases. 2020; 92:10-14. doi:10.1016/j. ijid.2020.01.029.
20. Mahler B., Croitoru A. Pulmonary rehabilitation and tuberculosis: a new approach for an old disease. Pneumologia. 2019;68:107-113. doi:10.2478/pneum-2019-0024^68^2019^107-113.
21. Черников А. Ю., Землянских Л. Г. Качество жизни пациентов с гранулематозным поражением органов дыхания при саркоидозе и туберкулезе. Туберкулез и болезни легких. 2016;12:48-52. doi:10.21292/2075-1230-2016-94-12-48-52
22. Захарова Е.В. Качество жизни и отношение к болезни детей и подростков с туберкулезной инфекцией. Интернет-журнал «Мир науки. 2018;6:1-19. Доступно по: https://mir-nauki. com/PDF/07PSMN618.pdf. Ссылка активна на 24.01.2022.
23. Применение метода измерения качества жизни для оценки эффективности психологического консультирования (на примере прикладного исследования) Любаева Е. В. Вестник межнационального центра исследования качества жизни. 2016;27-28:44-49.
24. Пономаренко Г. Н. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство / Москва : ГЭОТАР-Медиа; 2020.
25. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Доступна по: http://who-fic.ru/ icf/. Ссылка активна на 24.01.2022.
26. Севастьянов М. А., Коробов М. В., Владимирова О. Н., Балобина Э. В., Божков И. А. Возможности применения положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при определении показаний к назначению технических средств реабилитации. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2013;4:68-72.
27. Пузин С. Н., Гречко А. В., Пряников И. В. Медико-социальная реабилитация как основа преодоления ограничений жизнедеятельности граждан с нарушением здоровья и их социализации. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2019;1(3):44-53. doi: 10.36425/2658-6843-2019-2019-3-44-53
28. Катичева А. В., Браженко Н. А., Браженко О. Н., Железняк С. Г., Цыган Н. В. Туберкулез органов дыхания, ассоциированный с хронической обструктивной болезнью легких, - актуальная проблема фтизиатрии Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2020;1(69):185-190. doi:10.17816/brmma25990
29. Каминская Г. О., Абдуллаев Р. Ю., Комиссарова О. Г. Особенности синдрома системного воспалительного ответа и нутритивного статуса у больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(3):32-40. doi:10.21292/2075-1230-2017-95-3-32-40
30. Аскарова Р. И., Отажонов Ш. З. Туберкулез на фоне сопутствующей патологии. European Science. 2020;3(52):106-108.
31. Савинцева Е. В., Быханова Т. И., Сами-гуллина И. Р. Проблема туберкулеза и сахарного диабета. Синергия Наук. 2019;33:346-351.
32. Павлова М. В., Ершова Е. С., Виноградова Т. И., Сапожникова Н. В., Заболотных Н. В., Гришко А.Н. Современные тенденции в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Медицинский альянс. 2017;4:23-29.
33. Долгушина А. И., Волчегорский И. А., Новоселов П. Н., Ушкарева Э. В., Олевская Е. Р., Кузнецова А. С. Гепатотоксичность противотуберкулезных препаратов. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018;156(8): 116124. doi:10.31146/1682-8658-ecg-156-8-116-124
34. Баласанянц Г. С., Суханов Д. С. Побочные действия противотуберкулезных препаратов и методы их устранения: учебное пособие. Санкт-Петербург: Тактик-Студио; 2015.
35. Иванова Д. А., Борисов С. Е. Спектр и факторы риска нежелательных побочных реакций при лечении впервые выявленных больных туберкулезом. Туберкулез и болезни легких.
2017;95(6):22-29. doi:10.21292/2075-1230-2017-95-6-22-29.
36. Родина О. В. Нежелательные реакции при химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2021;1:77-91.
37. Банченко Г. В., Флейшер Г. М., Суворов К. А. Особенности лечения заболеваний полости рта у больных туберкулезом. Клиническая стоматология. 2012;1(61):22-27.
38. Гажва С. И., Заплутанова Д. А., Еремеев
A. Ф. Выявление факторов риска развития стоматологических заболеваний у больных туберкулезом. Современные проблемы науки и образова-ния.2015;2(1):126.
39. Лунина Н. А., Великая О. В., Ипполитов Ю. А., Кунин В. А. Стоматологический статус пациентов с впервые выявленным инфильтратив-ным туберкулёзом лёгких. Современные проблемы науки и образования. 2016;2:97.
40. Петунова С. А. Психосоциальные особенности отношения к заболеванию больных туберкулезом легочной локализации. Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2015;11(4):60-78.
41. Стрельцов В. В., Золотова Н. В., Баранова Г. В., Ахтямова А. А. Психологическая реабилитация больных туберкулезом легких на различных этапах терапии. Консультативная психология и психотерапия. 2015;2(86):57-77. doi:10.17759/ cpp.2015230204
42. Zhaojia Xu, Wenwei Chen, Xiaosong Li. Effects of comprehensive nursing intervention combined with respiratory functional exercises on pulmonary function and self-care ability in patients with pulmonary tuberculosis: results of a randomized trial. Annals of Palliative Medicine. 2021 Jul;10(7):7543-7550. doi: 10.21037/apm-21-1178
43. Москвичева М. Г., Радзиховская М. В.. Сравнительная оценка качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих первичную специализированную медицинскую помощь на амбулаторном и стационарном этапах (по данным социологического опроса). Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2015;3:104-109.
44. Захарова Е.В. Психосоциальная характеристика детей и подростков с туберкулезной инфекцией (обзор исследований). Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2020;8 (186):371-377. doi:10.34835/issn.2308-1961.2020.8.p371-377.
45. Сысоев П. Г., Русских О. Е., Савинцева Е.
B., Александров А. Ю. Профессиональное выгорание у врачей фтизиатров. VII межрегиональная научно - практическая конференция с международным участием; Март 16, 2018; Тверь.
46. Ведешкина Т. В., Кафтаева М. А. Синдром эмоционального выгорания у сотрудников противотуберкулезного учреждения. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2019;3:76-77.
47. Пфау Т. В., Бозыкова А. О. Нервно-психическая устойчивость как ресурс преодоления профессионального стресса у врачей разных специальностей. Вестник Хакасского государственного университета им. Н. Ф. Катанова. 2015;12:131-134.
48. Петрухин Н. Н., Логинова Н. Н., Андре-енко О. Н., Гребеньков С. В., Бойко И. В., Орни-цан Э. Ю. Проблема туберкулеза легких у работников лечебно-профилактического звена здравоохранения в Северо-Западном федеральном округе. Пульмонология. 2019; 29 (5): 590-595. ^10.18093/0869-0189-2019-29-5-590-595
49. Жаркова В.В. Эффективность труда и мотивация персонала при работе с COVID-19 в медицинских организациях. Скиф. Вопросы студенческой науки. 2020;11(51):403-407.
50. Севастьянов М. А., Божков И. А., Бондарев С. А., Владимирова О. Н., Диделев А. В., Пономаренко Г. Н. Связь заболевания новой ко-ронавирусной инфекцией с профессией, медико-социальная экспертиза и реабилитация пострадавших на производстве. Медицинская наука и образование Урала. 2020;21(3;103):109-115. DOI: 10.36361/1814-8999-2020-21-3-109-115
51. Аликеева Э. А., Исмаилов Ж. К., Берико-ва Э. А., Арингазина А. М., Садыкова Л. А. Медико - социальное сопровождение пациентов с ВИЧ - ассоциированным туберкулезом. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2017;2:108-113.
52. Захарова Е. В. Комлаентность подростков с туберкулезной инфекцией. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2020;8(1;28):46-55. 10.23888/humJ2020146-55.
53. Мордык А. В., Удалова Т. Ю., Ситникова С. В., Пузырева Л. В., Леденева Т. Н. Личность пациента туберкулез/ВИЧ. Дальневосточный медицинский журнал. 2016;1:50-53.
54. Белостоцкий А. В., Касаева Т. Ч., Кузьмина Н. В., Нелидова Н. В. Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению. Туберкулез и болезни легких. 2015;(4):4-9.
55. Пьянзова Т. В., Вежнина Н. Н. Мероприятия по повышению приверженности лечению больных туберкулезом в Российской Федерации. Медицина в Кузбассе. 2014;13(3):5-10.
56. Баласанянц Г. С., Божков И. А., Бучкина Н. Н., Гуткин М. Г., Деревянко А. В., Зайцев А. В., Новицкая И. Н., Синицын А. В., Щедрина С. В. Социальный портрет больного туберкулезом в мегаполисе. Кубанский научный медицинский
вестник. 2020;27(6):94-108. doi:10.25207/1608-6228-2020-27-6-94-108
57. Зайцева Е. В., Божков И. А., Витовская М. Л., Сергеева М. Б., Юбрина И. В., Врабий Д. А. Особенности работы по ведению больных туберкулезом, уклоняющихся от обязательного лечения. Материалы VIII конгресса Национальной ассоциации фтизиатров с международным участием. Ноябрь, 25-27; 2019, Санкт-Петербург Доступно по: 2019;S3:113-114. http://nasph. ru/2019/tezisy_naf_2019_l.pdf Ссылка активна на 24.01.2022.
58. Blessina А. К. Rehabilitation of treated TB patients: Social, psychological and economic aspects International Journal of Myco bacteriology.2016;5(1):129-130. doi: 10.1016/j. ijmyco.2016.11.021.
59. Малинин А. М., Божков И. А., Андреева Д. А. Экономическое обоснование эффективности персонифицированного (индивидуального) подбора технических средств реабилитации. Вестник Российской академии естественных наук (Санкт-Петербург). 2015;3:60-64.
REFERENSES
1. Rehabilitation. Available at: https:// www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ rehabilitation. Accessed January 24, 2022.
2. Alekseenko S. N., Drobot E. V. Prevention of diseases // M .: Academy of Natural Sciences, 2015. (In Russ).
3. Clinical guidelines «Tuberculosis in adults», 2020. (In Russ). Available at: https://coinfection. net/wp-content/uploads/2020/02/kr-tuberkulez-u-vzroslyh-2020.pdf. Accessed January 24, 2022.
4. Clinical guidelines «Tuberculosis in children», 2020. (In Russ). Available at: https:// legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-tuberkulez-u-detei-utv-minzdravom-rossii/. Accessed January 24, 2022.
5. Bozhkov I. A., Korneva N. V. Modern outpatient rehabilitation TB care. Сonference «Comprehensive rehabilitation and habilitation of the disabled». November 27, 2020; Saint Petersburg. (In Russ). Available at: http://reabinconfer.ru/upload/ Sbornik%20materialov%20konferentsii%20colour. pdf Accessed January 24, 2022.
6. Korneva N. V., Vrabii D. A., Bozhkov I. A. Department of medical and social assistance - guaranteed support in phthisiology. Spetsialist Zdravookhraneniya. 2020;21:23-26.
7. Bozhkov I. A., Dikaev S. U, Sevastyanov M. A., Belokolodova T. I., Bozhkov N. I. Legal regulation of treating physician's powers in providing disabled persons with means of rehabilitation. Journal of Legal and Economic Studies, 2019, 4: 58-65. (In Russ.). doi:10.26163/GIEF.2019.24.17.009
8. Bozhkov I. A., Sevastyanov M. A., Gomberg V. G. Medico-social aspects of incontinence - at the faces of the senior generation. Transbaikalian medical bulletin.2019;1:119-134. (In Russ.).
9. Bozhkov I. A., Bronnikov V. A., Sevastyanov M. A. Provision of technical means of rehabilitation to invalids: merits, drawbacks, ways of improvement. Social and Pension Law. 2013;2:25-30. (In Russ.).
10. Bozhkov I. A., Dikaev S. U., Maksimov A. V., Sevastyanov M. A. Legal aspects of giving the social insurance fund of the russian federation the authority to provide disabled people and certain categories of citizens among veterans with technical means of rehabilitation. Legal thought. 2013;2(76):52-57. (In Russ.).
11. Sevastianov M. A., Bozhkov I. A., Yubrina I. V. Elderly people system support and life quality improvement program (the «Older generation» federal project of the «Demography» national project in 2019-2024): perspectives of implementation. Clin Gerontol. 2021;27(1-2):25-32. doi:10.26347/1607-2499202101-02025-032
12. Sevastianov M. A., Korobov M. V., Vladimirova O. N., Vardosanidze K. V., Bozhkov A. A., Bozhkov I.A. Practice for ensuring injured due to accidents at work and occupational diseases assistive rehabilitation devices. Vestnik vserossiiskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial'noi ehkspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoi industrii. 2014;3:31-40. (In Russ.).
13. Sevastianov M. A., Korobov M. V., Vladimirova O. N., Bozhkov I. A. The role of institutions of medical and social expertise in the organization of social insurance and the rehabilitation of injured at work. Vestnik vserossiiskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial'noi ehkspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoi industrii. 2017;1:11-18. (In Russ.).
14. Bozhkov I. A., Luchkevich V. S., Sevastyanov M. A. Medical-social picture of the workers of modern tobacco enterprise. Vestnik Sankt-Peterburgskoi gosudarstvennoi meditsinskoi akademii im I.I. Mechnikova. 2005;6(1):56-59. (In Russ.).
15. Temporary guidelines "Medical rehabilitation for a new coronavirus infection (COVID-19). Version 2 (07/31/2020). Available at: https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ai/doc/461/ attach/28052020_Preg_C0VID-19_v1.pdf Accessed January 24, 2022.
16. Chernikov A. Yu., Zemlyanskikh L. G. Mathematical model of medical rehabilitation of patients with granulomatous lesions of the respiratory organs in sarcoidosis and tuberculosis. Tuberkulez i sotsial'no-znachimye zabolevaniya. 2019;4:75-76. (In Russ.).
17. Chushkin MI, Popova LA, Mandrykin SYu, Kaprina NL. Use of exercise tests and physical training in pulmonary rehabilitation. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2021;98(1):64-70. (In Russ). DOI: 10.17116/ kurort20219801164
18. Marcela Munoz-Torrico et al. Is there a rationale for pulmonary rehabilitation following successful chemotherapy for tuberculosis? Jornal Brasileiro de Pneumologia.2016;42(5):374-385. doi: 10.1590/S1806-37562016000000226
19. Onno W. Akkerman. Rehabilitation, optimized nutritional care, and boosting host internal milieu to improve long-term treatment outcomes in tuberculosis patients. International Journal of Infectious Diseases, 2020;92:10-14. doi:10.1016/j. ijid.2020.01.029
20. Mahler B., Croitoru A. Pulmonary rehabilitation and tuberculosis: a new approach for an old disease. Pneumologia. 2019; 68:107-113. doi:10.2478/pneum-2019-0024^68^2019^107-113
21. Chernikov A. Yu., Zemlyanskikh L. G. Life quality of patients with granulomatous respiratory lesions suffering from sarcoidosis and tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2016;94(12):48-52. (In Russ.). doi:10.21292/2075-1230-2016-94-12-48-52
22. Zakharova E. V. (2018). Quality of life and attitude to the disease of children and adolescents with tuberculosis infection. World of Science. Pedagogy and psychology, [online] 6(6). (In Russ.). Available at: https://mir-nauki.com/PDF/07PSMN618.pdf Accessed January 24, 2022.
23. Lyubaeva E. V. Application of quality of life assessment to measure the effect of psychological counseling. Bulletin of the Multinational Center for Quality of Life Research. 2016;27-28:44-49. (In Russ.).
24. Ponomarenko G. N. Physical and Rehabilitation Medicine: National Guide / Ed. G. N. Ponomarenko - Moscow: GEOTAR-Media, 2020.
25. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Available at: http://who-fic.ru/icf/. Accessed January 24, 2022.
26. Sevastianov M. A., Korobov M. V., Vladimirova O. N., Balobina E. V., Bozhkov I. A. The possibilities of using the requirements of the international classification of functioning, disability and health in prescription of the assistive rehabilitation devices. Vestnik vserossiiskogo obshchestva spetsialistov po mediko-sotsial'noi ehkspertize, reabilitatsii i reabilitatsionnoi industrii. 2013;4:68-72. (In Russ.).
27. Puzin S. N., Grechko A. V., Pryanikov I. V., Shurgaya M. A, Pogosyan G. E. Medical-social rehabilitation as the basis of overcoming the limitations of living activities of citizens with disturbances of health and their socialization. Physical
and rehabilitation medicine, medical rehabilitation. 2019;1(3):44-53. (In Russ.). doi:10.36425/2658-6843-2019-2019-3-44-53
28. Katicheva A. V, Brazhenko N. A, Brazhenko
0. N, Zheleznyak S. G, Tsygan N. V. Respiratory tuberculosis associated with chronic obstructive lung disease - actual problem of modern phthisiology. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2020;22(1):185-190. doi:10.17816/brmma25990. "
29. Kaminskaya G. O., Abdullaev R. Yu.. Komissarova O. G. Specific features of system inflammatory response syndrome and nutritional status in pulmonary tuberculosis patients with concurrent type 1 and 2 diabetes. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(3):32-40. (In Russ) doi:10.21292/2075-1230-2017-95-3-32-40.
30. Askarova R. I., Otajanov Sh. Z. Tuberculosis due to concomitant pathology. European Science. 2020;3(52):106-108. (In Russ.).
31. Savintseva E. V., Byhanova T. I., Samigullina
1. R. The problem of tuberculosis and diabetes. Sinergiya nauk. 2019;33:346-351. (In Russ.).
32. Pavlova M. V, Ershova E. S, Vinogradova T. I., Sapozhnikova N. V., Zabolotnykh N. V., Grishko A. N. Modern trends in treatment of drug-resistant tuberculosis. Meditsinskii al'yans. 2017;4:23-29. (In Russ.).
33. Dolgushina A. I., Volchegorsky I. A., Novoselov P. N., Ushkareva E. V., Olevskaya E. R., Kuznetsova A. S. Antituberculosis Drug-Induced Hepatotoxicity. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;(8):116-124. (In Russ.) doi:10.31146/1682-8658-ecg-156-8-116-124.
34. Balasanyants G. S., Sukhanov D. S. Side effects of anti-tuberculosis drugs and methods for their elimination: a study guide. St. Petersburg: Tactic-Studio; 2015. (In Russ.).
35. Ivanova D. A., Borisov S. E. Profile and risk factors of adverse reactions in new tuberculosis cases receiving treatment. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(6):22-29. (In Russ.). doi:10.21292/2075-1230-2017-95-6-22-29
36. Rodina O. V. Adverse events of chemotherapy in tuberculosis with multidrug resistant mycobacteria. Tuberkulez i sotsial'no-znachimye zabolevaniya. 2021;1:77-91. (In Russ.).
37. Banchenko G. V., Fleisher G. M., Suvorov K. A. Specifics of stomatopathy treatment of tbc patients. Clinical Dentistry. 2012;1(61):22-27. (In Russ.).
38. Gazhva S. I., Zaplutanova D. A., Eremeev A. F. Identification risk factor for dental diseases in patients with tuberculosis. Modern Problems of Science and Education. 2015;2(1):126. (In Russ.).
39. Lunina N. A., Velikaya O. V., Ippolitov Y. A., Kunin V. A. Stomatological status of newly diagnosed
infiltranive pulmonary tuberculosis patients. Modern Problems of Science and Education. 2016;2:97. (In Russ.).
40. Petunova S. A. Psychosocial characteristics of attitude toward disease in patients with pulmonary localization of tuberculosis. The Bulletin of Chuvash Psychiatry and Psychology. 2015;11(4):60-78. (In Russ.).
41. Streltsov V. V., Zolotova N. V., Baranova G. V., Akhtyamova A. A. Psychological rehabilitation of patients with pulmonary tuberculosis at different stages of therapy. Counseling Psychology and Psychotherapy. 2015;2(86):57-77. (In Russ.). doi:10.17759/cpp.2015230204
42. Zhaojia Xu., Wenwei Chen, Xiaosong Li. Effects of comprehensive nursing intervention combined with respiratory functional exercises on pulmonary function and self-care ability in patients with pulmonary tuberculosis: results of a randomized trial. Annals of Palliative Medicine. 2021 Jul;10(7):7543-7550. doi:10.21037/apm-21-1178
43. Moskvicheva M. G., Radzikhovskaya M. V. Compare the life quality of HIV-infected patients receiving primary specialized medical care on an outpatient and inpatient basis, according to the sociological survey. Infectious diseases: News, Opinions, Training. 2015;3:104-109. (In Russ.).
44. Zakharova E. V. Psychosocial characteristics of children and adolescents with tuberculosis infection (review of studies). Uchenye zapiski universiteta imeni P.F. Lesgafta. 2020;8 (186):371-377. doi:10.34835/issn.2308-1961.2020.8.p371-377.
45. Sysoev P. G., Russkikh O. E., Savintseva E. V., Aleksandrov A. Yu. Occupational burnout in phthisiatricians. Paper presented at: VII interregional scientific conference with international participation dedicated to World TB Day; March 16, 2018; Tver'. (In Russ.).
46. Vedeshkina T. V., Kaftaeva M. A. Emotional burnout syndrome among employees of antituberculosis institution. Tuberkulez i sotsial'no-znachimye zabolevaniya. 2019;3:76-77. (In Russ.).
47. Pfau T. V., Bozykova A. O. Neuro-psychological stability as a resource to overcome the occupational stress of doctors of different specialties. Vestnik Khakasskogo gosudarstvennogo universiteta im. N.F. Katanova. 2015;12:131-134. (In Russ.).
4 8. Petrukhin N. N., Loginova N. N., Andreyenko O. N., Greben'kov S. V., Boyko I. V., Ornitsan E. Yu. Pulmonary tuberculosis in healthcare workers of the North-West Federal District. Pulmonologiya. 2019;29(5):590-595. (In Russ.). doi:10.18093/0869-0189-2019-29-5-590-595
49. Zharkova V. V. Labor efficiency and staff motivation when working with COVID-19 in medical organizations. Sciff. Questions of students science. 2020;11(51):403-407. (In Russ.).
50. Sevastianov M. A., Bozhkov I. A., Bondarev S. A., Vladimirova O. N., Didelev A. V., Ponomarenko G. N. The connection of the disease with a new Coronavirus infection with the profession, medical and social examination and rehabilitation injured at work. Medical science and education of ural. 2020;21(3;103):109—115. (In Russ.).
51. Alikeyeva E. A., Ismailov Z. K., Berikova E. A., Aringazina A. M. Medico - social support of patients with hiv - associated tuberculosis. Vestnik Kazakhskogo natsional'nogo meditsinskogo universiteta. 2017;2:108-113. (In Russ.).
52. Zakharova E. V. Compliance of teenagers with tuberculosis infection. Personality in a changing world: health, adaptation, development. 2020; 8(1;28):46-55. (In Russ.).
53. Mordyk A. V., Udalova T. Yu., Sitnikova S. V., Puzyreva L. V., Ledeneva T. N. Identity of a patient with tuberculosis/HIV. Far East Medical Journal. 2016;1:50-53. (In Russ.).
54. Belostotsky A. V., Kasaeva T. C., Kuzmina N. V., Nelidov N. V. Problem of treatment adherence in tuberculosis patients. Tuberculosis and Lung Diseases. 2015;(4):4-9. (In Russ.).
55. Pyanzova T. V., Vezhnina N. N. Activities to improve adherence to tb treatment in the Russian
Federation. Medicine in Kuzbass. 2014;13(3):5-10. (In Russ.).
56. Balasaniantc G. S., Bozhkov I. A., Buchkina N. N., Gutkin M. G., Derevyanko A. V., Zaitsev A. V., Novizkya I. N., Sinizyn A. V., Shchedrina S.V. Social profile of tuberculosis in urban area. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2020;27(6):94-108. (In Russ.). doi:10.25207/1608-6228-2020-27-6-94-108.
57. Zaitseva E. V., Bozhkov I. A., Vitovskaya M. L., Sergeeva M. B., Yubrina I. V., Vrabii D. A. Features of the work on the management of patients with tuberculosis, evading mandatory treatment. Paper presented at: VIII Congress of the National Association of TB Physicians with International Participation. November 25-27, 2019; Saint Petersburg. (In Russ.).
58. Blessina A. K. Rehabilitation of treated TB patients: Social, psychological and economic aspects International Journal of Myco bacteriology.2016;5(1):129-130. doi:10.1016/j. ijmyco.2016.11.021.
59. Malinin A. M., Bozhkov I. A., Andreeva D. A. Economic Feasibility of Individualized Selection of Technical Facilities for Rehabilitation. Herald of Education and Science Development of the Russian Academy ofNatural Sciences. 2015;3:60-64. (In Russ.).
