CC BY
35
Переаовые статьи
Актуальные вопросы инфекционных
заболеваний нервной системы у детей
Н. В. Скрипченко, В. В. Иванова
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ РФ, Санкт-Петербург
Инфекционные заболевания нервной системы являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют социальное значение, сказываясь на всем дальнейшем развитии ребенка. Несмотря на то, что они занимают относительно небольшой удельный вес в структуре инфекционных болезней (до 1—3%), отличаются тяжестью течения, высокой летальностью, частотой органического поражения ЦНС и последующей интеллектуальной недостаточностью.
Анализ заболеваемости в отделе нейроинфекций НИИДИ за последние 10 лет более чем 5000 случаев выявил, что в структуре имеют место гнойные (32,7%) и серозные (22,9%) менингиты, вирусные энцефалиты (12,2%), демиелинизирующие заболевания центральной (4,9%) и периферической нервной системы (9,6%), инфекционные поражения спинного мозга (17,7%). Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) самые распространенные среди острых нейроинфекций у детей [1]. Отмечают следующие факторы риска в развитии бактериальных гнойных менингитов: ранний возраст, мужской пол, городской образ жизни, генетические маркеры — отсутствие Н1_А-Вт 40 или присутствие Н1.А-В12, тогда как кормление грудным молоком является защитным фактором. В 87% случаев встречаются у детей до 5 лет и их этиологическая структура варьирует из года в год, что связано с изменением микробного пейзажа и иммуноструктуры населения. Так, несмотря на то, что заболеваемость менингококковой инфекцией (МИ) к 2002 году снизилась в 3—5 раз по сравнению с началом 80-х годов (с 9,9 до 2,0 на 100 тыс. населения, а среди детей до 14 лет с 21,0 до 6,8), она по-прежнему лидирует среди бактериальных нейроинфекций. На 2-м месте по частоте заболеваемости, по данным НИИДИ, в настоящее время находится гемофильный (27,3%), а на третьем — пневмококковый менингит (18,2%). Среди всех генерализованных форм МИ частота гипертоксических форм составляет 23%, а летальность колеблется от 4,7 до 7%. В структуре клинических проявлений МИ особенностью последних лет явилось увеличение частоты менингококцемии без проявлений менингита до 45,5% на фоне незначительного преобладания смешанных форм (46,5%) и сокращения до 8% частоты менингита. Изменилась локализация менингококко-вой сыпи: в 63% случаев ее первые геморрагические элементы появлялись на груди и животе, в 45% — на плечах и предплечьях и только у 2% больных — на ногах. В 20,9% случаев генерализованных форм МИ у детей заболевание осложнялось внутричерепной ги-пертензией, а у 16,9% пациентов — отеком головного мозга. Среди гипертоксических форм МИ, тяжесть которых была обусловлена развитием инфекционно-ток-сического шока и ДВС-синдрома, преобладали слу-
чаи, протекающие с шоком 1 степени (67,6%), по сравнению с шоком 2 (26,5%) и 3 (5,9%) степени. В последние годы отмечается тенденция к нарастанию атипичных случаев заболевания с наличием выраженной геморрагической сыпи при среднетяжелом состоянии и относительно удовлетворительном самочувствии. Благодаря применению в последние годы высококачественных диагностикумов фирмы Био-Мерье для экспресс-диагностики, бактериологическое подтверждение МИ достигло 70—76% по сравнению с 28—51% за период 1990—1994 гг. [1, 3]. Серогрупповой пейзаж менингококков, выделенных от больных, характеризовался возрастанием серогруппы В до 64%, реже встречался тип С (27%) и А (9%), сохраняющих высокую чувствительность к пенициллину, хлорамфениколу и другим Р-лактамным антибиотикам. Опыт показывает, что мониторинг за антибиотикорезистентностью возбудителей должен быть непрерывным для повышения эффективности стартовой терапии и последующего лечения. Учитывая патогенез ИТШ отработана последовательность лечебных мероприятий при проведении интенсивной терапии уже с догоспитального этапа, включающих борьбу с гиповентиляцией и гипоксией (интубация трахеи, ИВЛ), инфузионную терапию, направленную на адекватную перфузию органов и тканей, применение гормонов, а при госпитализации в стационар — дополнительное введение вазоактивных нейрометаболитов, целенаправленную антибиотикоте-рапию, при нормализации ОЦК применение инотро-пов, что позволило снизить летальность при МИ почти в 4 раза. Следует отметить, что летальность остается высокой и связана с поздней диагностикой и неадекватной терапией, как правило, на догоспитальном этапе, в связи с чем совершенствование неотложной помощи остается актуальной задачей. Наблюдаемая тенденция к учащению атипичных проявлений заболевания диктует необходимость более тщательного проведения дифференциального диагноза во всех случаях появления геморрагической сыпи, потенциально допуская ее менингококковую этиологию.
Особую значимость имеет проблема генерализованных форм гемофильной инфекции у детей с проявлениями менингита и инфекционно-токсического шока, поскольку среднегодовое число больных с 1997 года в 5—10 раз больше, чем в предыдущие годы. Анализ клинических проявлений 67 больных гемофиль-ными менингитами выявил различные типы течения: в 18% случаев имело место сверхострое течение, обусловленное молниеносным развитием отека головного мозга или синдрома Уотерхауза-Фридериксена, в 23% — менингит развивался на фоне параменингеаль-ного очага инфекции (эпиглоттит, гайморит, остеомиелит, целлюлит), в 59% — изолированный менингит.
Бактериологическое исследование ЦСЖ и крови показало, что причиной развития генерализованных форм инфекции явилась гемофильная палочка типа В 1-го и 4-го биоваров, причем в период эпидемического подъема заболеваемости (1997 г.) преобладали штаммы, обладающие бета-лактомазной активностью, а к 2001 году отмечалось 4-х кратное снижение лактомазоположительных штаммов. Характерной была полирезистентность выделенных штаммов, причем если в 1997 году резистентность к ампициллину составила 94%, гентамицину — 82%, хлорамфениколу — 35%, то к 2002 г. она значительно снизилась и составила 25%, 25% и 18% соответственно. Все выделенные штаммы были чувствительны к цефалоспори-нам 3 поколения и карбапенемам, что определяет стартовую антибактериальную терапию. В настоящее время доказана безопасность и эффективность иммунизации против гемофильной инфекции конъюгирован-ной полисахаридной вакциной АКТ-ХИБ французской фирмы Пастер Мерье Коннот.
В развитии пневмококковых менингитов доминируют серотипы пневмококка 1, 6, 9, 14, 19, вызывающие сверхострые и тяжелые формы бактериальных гнойных менингитов как у детей раннего возраста (50%), так и у школьников (50%). У 94% пациентов заболевание осложняется отеком головного мозга, в половине случаев — судорожно-коматозным статусом. Летальность сохраняется высокой до 26%, а при коматозных формах достигает 64%. Проведенные исследования свидетельствуют, что стартовой терапией при подозрении на пневмококковый менингит должны быть цефалоспорины 3 поколения, а при наличии мозговой комы — мероприятия, направленные на адекватную перфузию головного мозга, перевод больных на ИВЛ [2].
Среди редких БГМ особое место занимают грибковые менингиты, являющиеся, как правило, вторичными, вызванные преимущественно грибами рода кандида, реже аспергиллой и криптококком, что требует дифференцированного применения противогрибковых препаратов. У больных, перенесших гнойные менингиты, риск тяжелых неврологических осложнений составляет 26% [3]. Перспективным в лечении затяжных гнойных менингитов является внутрижелудочковое введение антифунгальных препаратов и антибиотиков через резервуар Оммайя, что позволяет добиться санации ликвора. Данное направление исследований целесообразно продолжать.
Серьезную неврологическую проблему представляют энцефалиты, особенно герпетический энцефалит (ГЭ) у детей раннего возраста, который вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типа. Наблюдение за 56 детьми первых 2 лет жизни с верифицированным ГЭ позволило выявить особенности развития заболевания в разные возрастные периоды [5]. Так, в раннем неонатальном периоде (1—7 сутки жизни) заболевание дебютирует у 56% детей остро с нарушением сознания до комы, а у 44% — очаговыми симптомами на фоне постепенного угнетения сознания без инфекционного синдрома. В позднем неонатальном периоде (8—28 сутки) ГЭ протекает по типу менингоэнцефали-та с фебрильной лихорадкой и герпетическими высыпаниями в 83% случаев, а в постнеонатальном пери-
оде (с 29 суток жизни) проявляется судорожно-коматозным статусом у 74% пациентов и выраженным инфекционным синдромом на фоне генерализованной герпетической инфекции в 42% случаев. Выявлена морфологическая динамика нейроструктурных изменений в головном мозге: в острый период определяются признаки диффузного (65%) или локального (27%) отека мозга, с 6 дня — деструктивные изменения (72%), внутримозговые кровоизлияния (35%) с формированием на 3—6 неделе кистозноглиозных и атрофи-ческих изменений. С первых суток заболевания рекомендовано проведение нейросонографии для выявления неспецифических признаков отека мозга, а только с 6 суток — целесообразно проведение компьютерной томографии (КТ) с определением локализации и распространенности деструктивных некротических изменений. С 3—6-й недели рекомендована повторная КТ или МРТ. Многолетние собственные исследования позволили выявить, что эффективность применения зо-виракса при ГЭ у детей определяется сроками его назначения. Доказано, что наилучших исходов (выздоровление в 45% случаев, отсутствие исходов в вегетативное состояние) удается добиться при его назначении в первые 3 суток заболевания в суточной дозе не менее 30—45 мг/кг, в то время как применение зовиракса с 4 по 8 день болезни существенно снижает эффективность терапии: вегетативное состояние развивается в 40% случаев, а назначение препарата после 9-го дня болезни не эффективно из-за формирования в 52,6% случаев вегетативного состояния, а в остальных — грубых очаговых проявлений. Прогноз при вирусных энцефалитах, особенно при развитии эпилептического статуса и мозговой коме еще более тяжелый, поскольку летальность достигает 70%.
При наблюдении в катамнезе в течение 3-х лет за 278 детьми БГМ и вирусными энцефалитами выявлено, что у детей 1 года жизни чаще формируется полиморфная неврологическая симптоматика в виде тетра-парезов, декортикации, децеребрации, гидроцефалии, стойкого судорожного синдрома, грубой задержки психического развития, от 1 года до 3 лет — двигательные нарушения и задержка речевого развития, в более старшем возрасте возрастает значение локальной симптоматики. У детей дошкольного возраста, когда идет формирование статики и координации, среди неврологических нарушений преобладают атаксия, различные виды мононеврозов и неврозопо-добных состояний, а у школьников — нарушения эмоционально-волевой сферы, гипоталамические расстройства, интеллектуальные нарушения. Исходы бактериальных и вирусных нейроинфекций зависят от быстроты и правильности постановки диагноза и назначения адекватной терапии. На основании концепции о том, что одновременно с повреждением нервной ткани включаются процессы, направленные на ее восстановление, разработана схема поэтапной реабилитации. 1 этап — острый период заболевания заключается в оптимизации восстановительных процессов. Он включает воздействие непосредственно на самого возбудителя путем применения антибиотиков широкого спектра действия (роцефин, цефобид, клафоран,
меронем), противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс), купирование ОГМ, приводящего к образованию мозговых грыж и судорожно-коматозного синдрома, ведущего к гипоксическому поражению мозгового вещества (респираторная поддержка, дегидратация, гормоны, при некупирующемся судорожном статусе — барбитуровый наркоз), коррекцию иммунологических нарушений (лейковзвесь, иммунная плазма). На 2 этапе в периоде реконвалесценции проводится стимуляция репаративных и компенсаторных процессов в ЦНС (дегидратационные, противосудо-рожные, сосудистые препараты, ноотропы, нейрови-тамины), ГБО, массаж, ЛфК, физиотерапевтическое лечение. Также на этом этапе, по нашим данным, наиболее оправдано и эффективно проведение направленной ликворотерапии и лечение нейропептидами [4]. 3 этап реабилитации проводится в периоде остаточных явлений, когда уже сформировалось стойкое патологическое состояние, связанное с дефектом мозгового вещества. Поэтому целью этого этапа является формирование индивидуально-социальной адаптации больного, заключающееся в развитии речи, интеллекта, поведенческих реакций, эмоций, тонкой моторики. Большое значение на этом этапе имеет санаторно-курортное лечение. Данный подход к ведению больных на всех этапах реабилитации позволил снизить летальность при герпетических энцефалитах вдвое с 45% до 21%, при менингитах с 11% до 4%, добиться полного выздоровления в 72—81% случаев (48—53% в группе сравнения), снижения частоты неврологического дефицита в среднем на 9% по сравнению с группой больных, получавших только посинд-ромную терапию. Однако уточнение патогенетических механизмов саногенеза и внедрение современных технологий реабилитации пациентов, перенесших нейро-инфекции, как в стационаре, так и в санатории остается важной задачей, направленной на повышение качества жизни пациентов.
Значимую проблему представляют серозные менингиты, которые занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний нервной системы у детей. За последние 10 лет через клинику нейроинфекции и отделение реанимации прошло 812 детей, больных серозными менингитами, 2/3 из которых были в возрасте от 5 до 15 лет. В 10,5% случаев заболевание протекало в виде менингоэнцефалита с вовлечением в процесс ствола мозга и мозжечка, а в 3,1% — в виде менингоэнцефаломиелита с поражением и спинного мозга. В результате проведенного анализа течения и исходов серозного менингита у 87 пациентов установлено, что в 80% случаев заболевание было вызвано вирусами (энтеровирусами — 73,4%, вирусом клещевого энцефалита — 20%, вирусами ветряной оспы — 2,2%, опоясывающего герпеса — 4,4%), а в 7% — бактериальными возбудителями (боррелиями — 75%, иерсиниями — 25%). В ходе проведенного исследования было выявлено несовершенство традиционной терапии, включающей дегидратационные и симптоматические препараты в сочетании с режимными моментами, поскольку к моменту выписки только 32,3% детей были здоровы, а у остальных наблюдался асте-
ноневротический (29%) и гипертензионный (12,9%) синдромы, диэнцефальная дисфункция (16,1%), в 9,7% случаев определялась очаговая микросимптоматика. При осмотре через год обнаружено увеличение частоты гипертензионного синдрома (до 19,4%), невротических состояний (до 35,5%) и в 3,2% случаев — развитие эписиндрома. Полученные результаты при проведении в острый период заболевания ультразвуковой транскраниальной допплерографии и измерения ликвор-ного давления у 64 больных свидетельствуют о том, что при внутричерепной гипертензии в остром периоде серозного менингита развивается ишемия мозга, преимущественно в бассейне задней и средней мозговой артерии, что является основанием для обязательного назначения в комплексе терапии с острого периода заболевания ангиопротекторов, нейрометаболитов, в том числе витаминов группы В, нестероидных противовоспалительных средств, угнетающих синтез простаглан-динов, обуславливающих вегетативную недостаточность и являющихся инициаторами серозного воспаления. Исследования в данном направлении продолжаются.
В последние годы у детей ( по данным НИИДИ) отмечается рост демиелинизирующих очаговых поражений ЦНС, протекающих с преимущественным вовлечением белого вещества. Наличие диссеминированной неврологической симптоматики, непредсказуемость течения, высокая частота инвалидизации и возможность перехода в рассеянный склероз определяют их актуальность. Среди наблюдаемых 27 детей с различными формами диссеминированных энцефаломиели-тов (ДЭМ) выявлено преимущественное развитие заболевания в возрасте с 3 до 6 лет и с 12 до 16. При этом среди мальчиков ДЭМ встречался в два раза чаще. Характерным был этиологический полиморфизм заболевания. Этиологический фактор был установлен в 60% случаев. Преобладала вирусная природа ДЭМ (до 75%) над бактериальной (25%). Среди вирусов наиболее часто встречались герпес-вирусы (до 33%) (вирус простого герпеса 1—2 типа, 6 типа, цитомега-ловирус, варицелла-зостер). Реже выявлялся вирус клещевого энцефалита (25%), парвовирус В19, вирус гриппа А. Следует отметить высокую значимость бор-релиозной инфекции в развитии ДЭМ, составляющей 25%. Установлены различные клинические формы заболевания: в 75% случаев в патологический процесс вовлекалось вещество головного мозга и заболевание проявлялось в форме энцефалита; в 15% — головной, спинной мозг и зрительные нервы — оптикоэнцефало-миелит. У 10% пациентов наблюдалось изолированное поражение спинного мозга в виде миелита. Характер течения инфекционного процесса был преимущественно острым (50%), реже подострым (30%) и хроническим (20%). При остром течении типичным было появление неврологических нарушений на фоне общеинфекционных симптомов, короткий период нарастания, не превышающий 7—10 суток, последующий быстрый регресс очаговой неврологической симптоматики и полное восстановление в пределах 3 месяцев. При по-достром течении было характерным отсутствие в большинстве случаев общеинфекционных симптомов в начале заболевания, длительный период нарастания
очаговой неврологической симптоматики, выздоровление с формированием остаточного неврологического дефицита, тогда как при хроническом — отмечалось очень медленное (до 9—12 мес.) развитие симптомов ДЭМ, отсутствие общеинфекционных и общемозговых явлений, прогредиентность заболевания с формированием грубого полисиндромного неврологического дефицита. В результате проведенных исследований определена взаимосвязь между характером течения и особенностями МРТ картины. Так, при остром течении очаги имели небольшой размер (до 1 см), локализовались обособлено, отличались однородным, умеренным по интенсивности МР сигналом и правильными ок-ругло-овоидными формами, с полным исчезновением на протяжении 3 месяцев. При подостром — очаги имели большой размер (до 6 см), нередко сливались между собой, характеризовались неоднородным МР сигналом и неправильными «глыбообразными» формами, с сохранением очаговых изменений на протяжении более 2 лет. При хроническом течении выявлялись диффузные зоны патологически измененного сигнала как от белого вещества головного мозга, так и от подкорковых ядер с отсутствием положительной динамики. Благодаря иммунологическому мониторингу определена разнонаправленная значимость Т-хелпер 1-го и 2-го типа ответа и цитокиновая заинтересованность в иммуногенезе при вирусной и бактериальной природе заболевания в разные периоды болезни, а в патогенезе хронического течения установлен приоритет аутоиммунных механизмов, что позволяет предположить взаимосвязь ДЭМ и рассеянного склероза. Однако исследования по разработке дифференцированных критериев ДЭМ и рассеянного склероза, определяющих социальную значимость ребенка в обществе, продолжаются. В настоящее время отрабатывается дифференцированный подход к терапии с применением этиот-ропных препаратов, высоких доз глюкокортикоидов, плазмафереза, парентеральных иммуноглобулинов, нейрометаболитов и ГБО. Предварительный анализ эффективности свидетельствует, что частота резиду-альных проявлений уменьшилась на 18%.
Особое место в настоящее время занимают инфекционные заболевания периферической нервной системы. Собственный опыт наблюдения с применением современных микробиологических, иммунологических и нейрофизиологических методов лабораторного обследования 707 детей, больных демиелинизирующими полиней-ропатиями (ДНП), позволяет говорить о существенном изменении представления о возникновении, развитии, методах диагностики и лечения этих заболеваний [7]. Важным в развитии ДНП имеет этиологический фактор, в структуре которых доминирует энтеровирусная (55,3%) и дифтерийная (30%) природа заболеваний, по сравнению с иерсиниозной (2,1%), боррелиозной (2,4%), герпетической (3,8%) и гриппозной (6,4%). Именно особенности возбудителя определяют ведущие механизмы (воспалительные, дегенеративные, сосудистые) в развитии заболевания, клинические варианты ДНП, среди которых, по нашим данным, преобладали инфекционно-аллергические ПНП (42%), синдром Гийена-Барре (22%), Ландри восходящий (15%),
Ландри нисходящий (11%), Миллера Фишера (5%) и Баннварта (5%), типичный для боррелиозной этиологии инфекционного процесса. Имеет место корреляция между массивностью и длительностью инфекционного воздействия возбудителя, его патогенностью и частотой поражения периферической нервной системы [8]. Определена этиологическая специфичность неврологических проявлений. Так, если энтеровирусные ПНП характеризовались, как правило, подостро развивающимися симметричными вялыми парезами с мо-торно-сенсорными расстройствами и нередким вовлечением в процесс дыхательных мышц, то боррелиоз-ные — выраженными корешковыми расстройствами в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника в сочетании с нейропатией лицевого нерва, поражением сердца и суставов; герпетические — всегда вовлечением в процесс черепных нервов, сильными невралгиями, миалгиями с наличием плеоцитоза и протеинр-рахии в ликворе на фоне нарушения сознания и герпетических кожных высыпаний; иерсиниозные — чувствительными болевыми расстройствами, преимущественно нижних конечностей, развивающимися на 3—4-й волне основного заболевания. 3нание этиоспе-цифических клинических особенностей позволяет своевременно начать этиотропную терапию, поскольку фактором, провоцирующим деструкцию миелина, является микроорганизм, результатом действия которого служит нарушение сосудистой ауторегуляции, расстройство периферической гемодинамики, возможно, приводящее к изменению метаболизма миелинобра-зующих клеток. В НИИДИ с помощью электронейро-миографии (ЭНМГ) отработаны критерии демиелини-зации моторных, сенсорных и вегетативных волокон, установлены значимые параметры диагностики субклинического демиелинизирующего процесса и определены критерии ремиелинизации при ПНП и мониторинга восстановительного процесса [9]. Установлено, что приоритеты лечебной тактики зависят от периодов нейроинфекционного процесса: в острый период заболевания показано раннее применение этиотропной терапии с учетом предполагаемого возбудителя и кли-нико-неврологических особенностей заболевания и вазоактивных нейрометаболитов, а также исключение внутримышечных инъекций и соблюдение ортопедического режима. Тогда как в восстановительный период — обоснованным является применение пероральных ней-ровитаминов, таких как Мультитабс-В-комплекс или нейромультивит, оптимизирующих нейрометаболизм и процессы ремиелинизации, нестероидные противовоспалительные препараты, антихолинэстеразные препараты в сочетании ФТЛ, массажем, ЛфК. Научно обоснован дифференцированный подход к применению гормональной терапии, которая показана только в тяжелых случаях инфекционного процесса в острый период заболевания с противовоспалительной и противо-отечной целью и противопоказана на этапе ранней (со 2-й недели) и поздней реабилитации в связи с экзогенным иммуносупрессивным действием, изменяющим иммунный ответ организма и пролонгирующим процессы саногенеза [10]. Эффективностью данного подхода к лечению является снижение летальности до
«0», повышение частоты выздоровления в течение 6 мес. до 76% и снижение резидуальных последствий почти в 4 раза.
Новое направление научных исследований посвящено изучению клиники, патогенеза и диагностики инфекционных заболеваний спинного мозга (ИЗСМ) у детей, особое внимание к которым отмечается в настоящее время в связи с введением агрессивного эпид-надзора за острыми вялыми параличами (ОВП) для своевременной диагностики полиомиелита. Анализ 238 случаев «острых вялых парезов?» позволил у 58 пациентов выявить ИЗСМ, в структуре которых наряду с инфекционными миелопатиями (72,4%), острым миелитом (6,9%), энцефаломиелополинейропа-тией (13,8%) имел место острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной (6,9%) [11]. Установлено, что острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, развивается у детей исходно дефектных по системе интерфероно- и антителогенеза и является следствием сочетанного воздействия на спинной мозг как вакцинных полиови-русов, так и активированных персистирующих энтеро-вирусов. Определено, что при наличии у ребенка пороков развития пояснично-крестцовой области, ректального свища, парапроктита в сочетании с дефектом местного интерфероногенеза, показана иммунизация против полиомиелита инактивированной вакциной. При отсутствии инактивированной вакцины необходимо исследовать фекалии на энтеровирусы и состояние интерфероногенеза у таких детей и вакцинировать их живой оральной полиовакциной только с предвакцинальной подготовкой препаратами интерферона или его индукторами. В результате проведения данного исследования выявлено, что острые инфекционные миелопатии у детей в 53,8% случаев являются следствием первично острого инфицирования энтеро-вирусами, тогда как у 46,2% пациентов заболевание связано с активацией персистирующей энтеровирусной инфекции, что нередко имеет место в случаях острых инфекционных миелопатии, развившихся в поствакцинальный период полиомиелитной вакцинации. Однако исследования по уточнению причин развития поствакцинальных осложнений продолжаются.
Эпидемическую и социальную значимость имеют клещевые нейроинфекции, что связано с распространением эндемичных очагов по всей территории России, особенно в Северо-западном регионе. Имеются данные о высокой инфицированности клещей-переносчиков — от 20 до 60%. Установлено, что клещи являются переносчиками не только клещевого риккетси-оза, вируса клещевого энцефалита, боррелиоза, но и эрлихиоза и бабезиоза. Среди заболевших дети составляют 10—15%. При анализе клиники, течения и исходов клещевых нейроинфекции у 174 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет в остром периоде и при диспансерном наблюдении в течение 2—3-х лет установлено, что среди острых клещевых нейроинфекции у детей ведущее значение имеет иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) (67,3%) по сравнению с клещевым энцефалитом (КЭ) (20,1%) и микст-инфекцией (12,6%). В 64% случаев ИКБ имела место эритемная форма, в
остальных (36%) — безэритемная. Характерным является зависимость клинических проявлений от возраста с преобладанием симптомов интоксикации, лихорадки, полиаденита, гепатомегалии, относительно редкой хронизацией процесса (15%) в возрасте 3 мес. — 6 лет по сравнению с детьми школьного возраста, у которых при более легком течении заболевания в раннюю стадию в последующем в 43% случаев развиваются хронические формы [12]. Характер течения ИКБ определялся клинической формой. Так, при эритемной форме в 77% случаев заболевание имело гладкое течение с выздоровлением через 6—19 дней, а в 23% — хроническое, тогда как при безэритемной — 58% и 42% соответственно. Анализ случаев хронических форм иксодового клещевого боррелиоза, прошедших через клинику нейроинфекций НИИДИ за последние 3 года, позволил выявить существенное преобладание нейроформ (до 54,1%) по сравнению с поражением кожи (12,5%), сердца и суставов (10,4%), печени (2%). В структуре хронического нейроборрелиоза преобладали энцефалопатии (37,1%), полирадикулонейропатии (34,2%), эпилептический синдром (8,6%), демиели-низирующие лейкоэнцефалиты (5,7%), лейкомиелиты (5,7%), характеризовавшиеся медленным подострым поражением нервной системы, которое манифестировало через месяцы и годы после начала заболевания, часто после длительного латентного периода, что при поздней диагностике и неадекватности лечения в 100% случаев приводило к инвалидизации пациентов. Частота хронических форм иксодового клещевого боррели-оза, тяжесть клинических проявлений явились основанием для уточнения патогенетических механизмов, обуславливающих неблагоприятное течение, с целью усовершенствования терапии. Благодаря серологическим исследованиям как в острый период, так и через 1, 3 месяца получены данные, подтверждающие раннюю диссеминацию боррелий после укуса клеща и длительное его пребывание в организме, что заставляет сомневаться в наличии локальной стадии инфекционного процесса и подтверждает персистенцию борре-лий. Выявлены прогностически неблагоприятные параметры, предполагающие хронизацию инфекционного процесса: достоверное подавление синтеза TNF-a (< 60,5 + 21 пг/мл), наиболее эффективного в защите от ИКБ в первые дни болезни, при отсутствии изменений в содержании INF-g, IL-4, а также достоверную, по сравнению с нормой, лабильность в содержании Ig Е: от крайне низких цифр (менее 20 кЕ/л) в 60% до выраженной гиперпродукции (более 1000 кЕ/л) в 40% случаев, что свидетельствует о сниженной иммунной реактивности организма, способствующей неэффективному иммунному ответу и длительной пер-систенции боррелий. Эти изменения сочетаются с отсутствием в сыворотке крови IL-6 и достоверных различий в содержании иммуноглобулинов М, G, А. Проведенные исследования позволили обосновать раннее парентеральное применение цефалоспоринов III поколения (в частности, цефобида) в течение 10 дней с последующим назначением в течении 3—6 мес. пролонгированных пенициллинов с целью закрепления ос-
новного эффекта и полной санации организма от бор-релиозной инфекции.
Особую тревогу вызывают очаговые формы КЭ ввиду тяжести и частоты формирования хронического течения (до 25%). Анализ клиники и течения очаговых форм КЭ у 20 детей в возрасте от 6 до 14 лет, наблюдаемых за последние 3 года, показал, что КЭ в остром периоде протекал с развитием менингоэнце-фалитической формы в 70% случаев и полиоэнцефало-миелитической — у 30% детей и характеризовался в основном развитием спастических гемипарезов и мозжечковых нарушений, реже — гиперкинезов, преимущественно миоклонического характера и акинети-ко-ригидного синдрома. Исходом в 11 случаях (78,6%) были легкие остаточные явления в виде рефлекторных расстройств, нейроэндокринных нарушений и цереб-растенического синдрома. В 3 случаях (21,4%) наблюдалось прогредиентное течение с развитием эпилепсии Кожевникова, характеризующейся миоклониче-ским гиперкинезом и полиморфными припадками в сочетании с интеллектуальными расстройствами и прогрессирующим полиоэнцефаломиелитом в виде вялых и спастических параличей. Полиоэнцефаломиели-тическая форма отличалась симптомами поражения как головного, так и спинного мозга. Вялые парезы и параличи развивались на 2—4 день болезни. Нарастание симптомов наблюдалось в течение нескольких часов, в 1 случае — в течение 16 дней. Парезы возникали в мышцах шеи, плечевого, реже тазового пояса, имели преимущественно проксимальный характер и преобладали в мышцах наиболее близко расположенных к месту присасывания клеща. Развитие параличей сопровождалось сильными мышечными и корешковыми болями, иногда — нарушениями чувствительности сегментарного характера. В 60,0% случаев наблюдалось развитие бульбарного синдрома, обусловленного поражением 9, 10, 12 пары черепных нервов, реже, у 40,0% детей — глазодвигательных расстройств и периферического пареза лицевых и жевательных мышц, связанных с поражением 3, 7 и 5 пары. Более, чем в половине случаев возникало нарушение сознания, судороги и миоклонии в конечностях, лице, языкоглоточ-ной мускулатуре. Восстановление функций наблюдалось в течение 3—6 мес. с развитием выраженных остаточных явлений у 3 больных в виде парезов, параличей и атрофии. У 2-х больных (33,3%) наблюдалось развитие хронических форм заболевания в виде прогрессирующего полиоэнцефаломиелита, в 1 случае в сочетании с эпилепсией Кожевникова. При МРТ головного и спинного мозга в случаях очаговых форм КЭ выявлялись от 1 до 5 очагов гиперинтенсивных в Т2 и Т*ВИ и гипоинтенсивных в Т1, размерами от 0,3 до 1,5 см, локализующихся в большинстве случаев в области таламусов, реже в базальных ганглиях с распространением на внутреннюю капсулу, а также субкортикально. На МРТ при хроническом течении определялась выраженная атрофия преимущественно лобных и височных долей головного мозга, мозжечка, продолговатого мозга, в меньшей степени — шейного и поясничного утолщения, а также признаки склеротических изменений с развитием частичной облитерации перед-
них рогов боковых желудочков. Проведенные исследования являются значимыми для определения прогноза заболевания, однако данное направление необходимо продолжать. К другим инфекциям, передаваемым человеку иксодовыми клещами, до настоящего времени диагностируемым на территории России лишь спорадически, но регистрация которых пока не проводится, относятся эрлихиоз и бабезиоз. Дальнейшего изучения требуют как клиника, так и исходы этих инфекций.
Таким образом, с введением новых технологий диагностики и патогенетической терапии снизились цифры летальности, улучшился прогноз, однако инфекционные заболевания нервной системы сохраняют свою актуальность, в связи с клиническим полиморфизмом и тяжестью течения. Целесообразно продолжать исследования по изучению механизмов развития нейро-инфекционного процесса, определению вирулентных свойств возбудителя, особенностей иммунного ответа, в том числе интратекального, пластичности нервной ткани ребенка, способной к интенсивным репаратив-ным процессам.
Литература:
1. Сорокина М. Н. Бактериальные гнойные менингиты у детей / М. Н. Сорокина, В. В. Иванова, Н. В. Скрипченко. — М.: Медицина, 2003. — 376 с.
2. Злотникова Т. В. Алгоритмы клинико-нейросонографиче-ской диагностики и лечение бактериальных гнойных менингитов у детей: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 2001. — 20 с.
3. Этиопатогенетическая характеристика нейроинфекций в детском возрасте, принципы неврологической диагностики и лечения / Сорокина М. Н. и др. // Сб. науч. труд. «Детские инфекции», вып. 5. — СПб, 1997. — С.79—85.
4. Карасев В. В. Клинико-патогенетическое значение белко-во-пептидных компонентов цереброспинальной жидкости при бактериальных гнойных менингитах у детей: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 2002. — 18 с.
5. Горелик Е. Ю. Клинико-неврологические и нейроструктур-ные параллели в процессе саногенеза герпетического энцефалита у детей раннего возраста: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 2001. — 20 с.
6. Иванова М. В. Применение способа ликворотерапии в комплексе восстановительного лечения детей с резидуаль-ными энцефалопатиями: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 1996. — 19 с.
7. Скрипченко Н. В. Современные клинико-патогенетические аспекты инфекционных заболеваний периферической нервной системы у детей и принципы терапии: Автореф. ... дисс. д. м. н. — СПб, 1997. — 46 с.
8. Вильниц А. А. 3начение повреждающего воздействия дифтерийного токсина на периферическую нервную систему в эксперименте и клинике: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 1998. — 22 с.
9. Команцев В. Н. Методологические аспекты клинико-элек-тронейромиографической диагностики инфекционных заболеваний периферической нервной системы и спинного мозга у детей: Автореф. ... дисс. д. м. н. — СПб, 2003. — 41 с.
10. Железникова Г. ф. Варианты реакции иммунной системы детей на острые респираторно-вирусные инфекции: Авто-реф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 2001. — 38 с.
11. Пульман Н. ф. Клинико-патогенетическая характеристика инфекционных заболеваний спинного мозга у детей: Авто-реф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 2003. — 26 с.
12. Иванова Г. П. Разработка клинико-лабораторной диагностики и лечения иксодового клещевого боррелиоза у детей: Автореф. ... дисс. к. м. н. — СПб, 1998. — 22 с.
