CC BY
143
ы
УДК 616.34-002-008.6-07-08-085 И.Ю. Пойгнер, Е.Н. Чичерина
актуальные вопросы диагностики и лечения синдрома раздраженной
кишки
I.Y. Poigner, E.N. Chicherina CURRENT ISSUES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IRRITABLE BOWEL
SYNDROME (REVIEW)
Кировская государственная медицинская академия
Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это функциональное нарушение деятельности кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с актом дефекации или изменениями в его схеме. Наиболее частыми симптомами являются метеоризм и нарушения акта дефекации. Несмотря на положительную тенденцию диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК), многие клиницисты подходят к этому диагнозу как диа гнозу исключения. В настоящем обзоре представлены дан ные по вопросам диагностики и лечения синдрома раздра женной кишки на современном этапе.
Ключевые слова: синдром раздраженного кишеч ника (СРК), диагностические критерии СРК, висцеральная гиперчувствительность рецепторного аппарата, баллонная проба, висцеральный болевой синдром.
Irritable bowel syndrome (IBS) - is a functional bowel disorder in which abdominal pain or discomfort is associated with defecation or a change in bowel habit. Bloating, distention, and disordered defecation are commonly associated features. Despite the trend towards making a positive diagnosis of irritable bowel syndrome (IBS), many health care providers approach IBS as a diagnosis of exclusion. In this review represents data about diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome (IBS) at the present stage.
Key words: irritable bowel syndrome (IBS), diagnostic criteria for IBS, visceral hypersensitivity of receptors apparatus, balloon test, visceral pain syndrome.
история изучения, терминология, классификация, диагностические критерии
Синдром раздраженного кишечника (СРК) от носится к функциональным заболеваниям, при ко торых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами. Согласно со временным представлениям СРК является психосо циальным расстройством с нарушением висцераль ной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном по роге их восприятия
[13].
Синдром раздраженной кишки (СРК) описан в 1892 г. английским клиницистом W. Osler, который выделил основные проявления этого заболевания «слизистого колита» и обратил внимание на то, что они чаще наблюдаются у пациентов со склонностью к истерии и депрессии. Термин «раздраженный ки шечник» появился в литературе в 1930-е годы. До этого его проявления назывались по-разному: «син дром раздраженной толстой кишки», «кишечная ко лика», «дискинезия толстой кишки», «невроз кишеч ника», «слизистая колика», «спастический колит», «функциональная колопатия», «нервная диарея» [1].
В 1988 г. в Риме прошло совещание Междуна родной группы по изучению функциональной пато логии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). На со вещании, получившем название «Римские критерии СРК», официально был утвержден термин «СРК», дано его определение и разработаны критерии по становки диагноза. В 1999 г. критерии были допол нены и приняты Римские критерии СРК II [35].
Римские критерии II включали следующие ру брики:
С. Функциональные кишечные расстройства.
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональный метеоризм.
С3. Функциональные запоры.
С4. Функциональная диарея.
В 2006 г. рабочая группа экспертов вновь собра лась, чтобы пересмотреть критерии диагноза СРК и других функциональных расстройств ЖКТ. Новые пересмотренные рекомендации и критерии для по становки диагноза традиционно названы «Римскими критериями III» [15].
Римские критерии III дают следующее опреде ление синдрома:
СРК - функциональные гастроинтестиналь- ные нарушения, характеризующиеся абдоминаль ной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему органической патологии. Поэтому традиционно СРК - это заболе вание, которое определяют клинически и диагности руют методом исключения [15].
Диагностические критерии СРК согласно Рим ским критериям III включают:
•рецидивирующую боль в животе или диском форт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес., связанные с двумя или более из следующих ниже признаков:
•улучшение после дефекации;
•начало связано с изменением частоты стула;
•начало связано с изменением формы стула.
Дополнительными симптомами являются:
ы
•патологическая частота стула (И <3 раз в не делю или [Ь] > 3 раз в день); •патологическая форма стула (И комковатый/ твердый стул или Щ жидкий/водянистый стул); •[е] натуживание при дефекации;
•[А императивный позыв или чувство непол ного опорожнения, выделение слизи и вздутие [15].
обзоры
В настоящее время диагноз СРК классифици руется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра:
ы
К58. Синдром раздраженного кишечника.
К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нару шения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.
F. Weber и R. McCallum в 1992 г. предложили классификацию СРК, согласно которой в соответ ствии с преобладающим симптомом заболевания выделяют три основных варианта [2]:
1)протекающий с преобладанием боли в живо те и метеоризма;
2) протекающий с преобладанием диареи;
3) протекающий с преобладанием запора.
Патогенез
Причины СРК не известны, вместе с тем в по следнее время все больше материалов свидетель ствует о связи СРК с воспалительной патологией и перенесенными инфекционными заболеваниями ки шечника. Так, у пациентов с воспалительными забо леваниями кишечника, особенно неспецифическим язвенным колитом, в стадии ремиссии выявляются симптомы, сходные с СРК [21]. Такая картина мо жет наблюдаться и из-за продолжающегося субкли нического минимального воспаления после острого бактериального или вирусного гастроэнтерита [23, 34, 10]. Она может быть обусловлена постинфекци онным нарушением абсорбции желчных кислот [30] или изменениями микробного пейзажа кишечника [17], особенно в условиях хронического стресса. Есть данные, что развитие СРК является следствием стрессового расстройства с нарушениями связей по оси «мозг-кишечник», в том числе на уровне иммун ной регуляции, включая Toll-подобные рецепторы (TLRs), являющиеся клетками распознавания чуже родных молекул. У пациентов с СРК выявлена акти вация целого ряда данных рецепторов [28]. Стресс, как известно, усугубляет кишечные симптомы у па циентов с СРК. Определенную роль в формировании СРК могут играть и генетические факторы [22].
Важным является выявление каскада патологи ческих взаимосвязей между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, включая нарушение моторики, висцераль ной гиперчувствительности в корреляции с нару шениями серотонинергической передачи, которая может привести к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК [6, 11]. Серо- тониновые рецепторы, в частности, 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных рас стройствах, обуславливая при патологии такие про явления, как абдоминальные боли, рвота, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, изменен ные сенсомоторные рефлексы [32]. Было высказано предположение, что селективные ингибиторы обрат ного захвата серотонина (СИОЗС) могут влиять на функцию 5-НТ3-рецепторов, улучшая самочувствие больных СРК, купируя как явления депрессии, так и соматические симптомы [18, 19].
Предполагается, что в условиях невроза нару шается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, выражающаяся в нарушении балан са катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов. Все это может приводить к дисрегуляции деятельности ки шечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки). Однако до сих пор не совсем ясна связь двигательных расстройств толстой кишки со стрессовыми реакциями [22].
Одновременно следует сказать, что моторные нарушения при СРК не являются строго специфич ными дискинетическими нарушениями для разбира емой патологии толстой кишки и могут наблюдаться при большинстве органических патологий кишечни ка вторично. Нарушения моторики, по-видимому, яв ляются универсальной реакцией нервно-мышечного аппарата на воздействие тех или иных этиопатоге- нетических факторов, например, воспаление, пере несенную кишечную инфекцию, реакцию на какие- либо компоненты пищи, воду, метаболиты кишечной флоры, недостаток пищевых волокон в рационе, ги подинамию, подавление естественных позывов на дефекацию [6].
Повышение сократительной активности мы шечного слоя стенки кишечника, спастическая ак тивность является основной причиной возникнове ния болей в животе у пациентов с СРК и связана с висцеральной гиперчувствительностью рецептор- ного аппарата [18, 19].
Считается, что причина сниженного порога чувствительности кроется, главным образом, в пси хоэмоциональных особенностях больного. Основа нием для данного утверждения является то, что пси хика и функция ЖКТ тесно связаны между собой. Известно, что до определенной степени кора голов ного мозга может существенно активизировать или тормозить ряд процессов, а некоторые физиологиче ские акты (мозговая фаза пищеварения, рефлектор ная рвота, акт дефекации) выполняются при ее не посредственном участии. Интенсивность стимулов может быть увеличена или уменьшена на спиналь- ном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга [11].
Подобное увеличение интенсивности стимулов часто наблюдается у больных с СРК. Так, при при менении раздражения давлением (баллонная проба) или с помощью электростимуляции выявляется, что порог болезненного ощущения у больных с СРК зна чительно снижен, а пациенты склонны давать ощу щению более негативную эмоциональную окраску, чем здоровые обследуемые. Повышение чувстви тельности приводит к тому, что и физиологические процессы, в норме не ощущаемые человеком, при висцеральной
ы
гиперсенситивности становятся до ступными для ощущений. В ряде случаев указанные ощущения носят выраженный болевой характер (ал- лодиния) [18, 19].
В конечном результате при СРК возникает дис- кинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антипери стальтический гиперкинез, или дискоординация то нического и пропульсивного компонентов моторики кишки, реже - дистонический гипо- или акинез, или нарушение имеет смешанный характер). Дисмотори- ка может давать тот или иной висцеральный болевой синдром, главным образом спастический [29].
Клиническая картина и диагностика
Клинические проявления СРК не являются строго специфичными, не существует присущих только этому синдрому двигательных расстройств и свойственных ему структурных изменений. В силу этих обстоятельств довольно сложно разграничивать органические и функциональные изменения кишеч ника.
Согласно Римским критериям III проявления СРК должны отмечаться у пациентов в течение 3-6 мес. до обращения за медицинской помощью [15].
Среди всех пациентов с СРК принято выделять так называемых не пациентов и пациентов. Первые из 85-90% от всего количества больных, как прави ло, после первичного обращения за медицинской по мощью и обследования больше к врачам не обраща ются. Они самостоятельно справляются со своими симптомами, хорошо приспосабливаются к своему состоянию и ощущают себя практически здоровыми людьми. Оставшиеся 10-15% пациентов с СРК, на против, чувствуют себя безнадежно и тяжело боль ными, подвергаются многочисленным, в том числе и инвазивным, методам исследования, посещают врачей практически всех специальностей. Лечебные мероприятия, вплоть до оперативных, не приносят им облегчения, что еще больше убеждает их в неиз лечимой и тяжелой патологии. Это может привести и приводит к социальной изоляции пациента, потере работы. Доказано, что такие больные имеют отяго щенный психосоциальный анамнез, сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психонев ролога.
Все симптомы, присущие СРК, обычно делят на кишечные и внекишечные, т. е. имеющие отноше ние к другим отделам ЖКТ и относящиеся к другим органам и системам [24].
В соответствии с Римскими критериями III ключом к диагностике СРК является тщательно со бранный анамнез. На клинической картине заболе вания и данных анамнеза в основном и базируется этот диагноз.
Больные с СРК обычно предъявляют массу жа лоб при общем хорошем соматическом состоянии, часть этих жалоб (повышенная утомляемость, сла бость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными реакциями, свойственны ми больным [15].
Среди всего обилия жалоб необходимо вы делять основные, характеризующие нарушения ки шечных функций. К ним относят следующую триаду симптомов:
•нарушения стула;
•боли в животе;
•вздутие живота (метеоризм).
Нарушения стула могут проявляться запором, диареей или чередованием этих симптомов. Часто та стула при диарее различна - в среднем 3-5 раз в день при относительно небольшом объеме фека лий. Диарея может быть связана с приемом пищи (гастроколитический рефлекс), часто возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Не редко отмечается постпрандиальный императивный позыв к дефекации. У больных с СРК с запорами ча сто отсутствуют позывы на дефекацию, что застав ляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами, применение которых не только нецеле сообразно, но и вредно, так как дозу слабительных и частоту клизм приходится все время увеличивать. Само отсутствие опорожнения кишечника так же, как и потенциальная возможность диареи в неудоб ное, нежелательное время, является для больного с измененными нервно-психическими реакциями стрессовой ситуацией, усиливающей нарушения ки шечных функций. Для СРК свойственно чередова ние запоров с поносами. Характерно, что у каждого пациента, страдающего СРК, клинические проявле ния на протяжении болезни не претерпевают осо бых изменений. В то же время среди всех пациентов с СРК наблюдается существенная вариабельность симптомов [29].
Боли в животе встречаются у 80-90% больных. Интенсивность болей может варьировать от непри ятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных, иногда симулирующих острый живот. Часто острые эпизоды кишечной колики наслаиваются на более постоянные тупые и ноющие боли. Обычно боли но сят разлитой характер или локализуются в нижней части живота, больше слева. Они могут быть спро воцированы приемом пищи, но при этом нет четкой связи с ее характером. Как правило, боли уменьша ются после дефекации и отхождения газов, но не всегда устраняются полностью, в отдельных случаях после дефекации боль может усиливаться. Иногда боли связаны с физической нагрузкой, возникают при психоэмоциональных напряжениях, стрессах. При абдоминальных болях выделяют так называе мый синдром селезеночной флексуры. В силу ана томических особенностей в области селезеночного изгиба (флексуры толстой кишки) может возникать скопление газов. Вызываемая ими боль, как прави ло, проецируется на переднюю часть грудной клетки слева (симулируя кардиальную патологию) или мо жет локализоваться в верхнем левом квадранте жи вота, что также создает диагностические трудности. Особенностями болевого синдрома при СРК явля ются возникновение болей в утренние или дневные часы, во время бодрствования и активности больно го и исчезновение их во время сна, отдыха, отпуска [15].
ы
Больные с СРК могут отмечать вздутие живота, повышенное газообразование, которое сопровожда ется громким урчанием и переливанием в кишеч нике. На протяжении дня у части пациентов в дей ствительности констатируют заметное увеличение окружности живота, но большей частью ощущаемое ими вздутие не подтверждается объективными ме тодами, так как при СРК у больных отмечается по вышенная чувствительность рецепторного аппарата кишечника даже к нормальному количеству газа. Па циенты отмечают выделение прозрачной или белой слизи невоспалительной природы с калом, не пере мешиваясь с ним, или самостоятельно [29].
Внекишечные симптомы у больных с СРК про являются диспепсией (чувство тяжести и перепол нения в подложечной области, тошнота, отрыжка, изжога), может быть гастропарез, анорексия, диски- незия сфинктера Одди.
Больные с СРК часто жалуются на боль в крестце, ощущение «кома» при глотании, неудо влетворенность вдохом, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания (учащенное и импе ративное мочеиспускание, дизурические явления). Перечисленные симптомы могут усиливаться у жен щин в предменструальный период.
Обычно больные отмечают также головные боли, общую слабость, сонливость, фибромиалги- ческий синдром, боли в пояснице, груди, гинеколо гические расстройства, сексуальную дисфункцию (включающую диспареунию и снижение либидо). У больных с СРК наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств: депрессия, тре вожный синдром, фобия, истерия, панические атаки, ипохондрия.
Это дало основание рассматривать СРК как биопсихосоциальное заболевание, в основе которого лежат личностные особенности больного и предрас полагающие факторы. Более чем у половины боль ных отмечается канцерофобия [1].
Как «несвойственные СРК» рассматриваются в Римских критериях III следующие симптомы [15]: •начало заболевания в среднем и более позд нем возрасте;
•наличие острых симптомов (СРК рассматри вается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений);
•прогрессирование симптомов; •проявление симптомов болезни в ночное время; •отсутствие аппетита и снижение массы тела; •лихорадка;
•ректальные кровотечения; •безболезненные поносы; •стеаторея;
•непереносимость лактозы и фруктозы; •непереносимость глютена.
Процесс диагностики СРК протекает в 5 эта пов.
На I этапе ставится предварительный диагноз, на II - выделяется доминирующий симптом и, со ответственно, клиническая форма синдрома, на III исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе заверша ется скрининг органического заболевания при вы полнении диагностических тестов, которые вклю чают клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, фиброгастроскопию (ФГС), ультра звуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопию и ирригоскопию. На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 нед., по результатам которого вновь пересматривают диагноз.
При эффективности лечения может быть вы ставлен окончательный диагноз СРК, при неэффек тивности проводится дополнительное обследование [15].
Лечение
Лечение больных с СРК является очень труд ной задачей. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективно сти того или иного препарата очень непроста из-за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо (до 41% и более) в этой группе пациентов. Очевидно, механиз мом, частично объясняющим этот факт и на который сложнее всего повлиять, является психосоциальное воздействие. В любом случае каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода [24].
На основании тщательного анализа клиниче ских данных больных СРК Национальным инсти тутом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence -NICE) было сделано заключе ние, что препаратами первого выбора для указанной патологии следует считать спазмолитические сред ства - лекарственные препараты, устраняющие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Выпущены новые рекомендации по диагностике и лечению СРК в системе первичной медицинской помощи. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO Global Guideline IBS) по СРК от 2009 года также называют группу спазмолитиков в качестве основной терапии болевого синдрома при данном страдании. В настоя щее время национальные практические руководства (Guideline IBS) разных стран рекомендуют следую щие спазмолитические средства: пинаверия бромид, отилония бромид, мебеверин, тримебутин, гиосцина бутилбромид, альверин и масло перечной мяты. Все перечисленные
ы
препараты показали значительное преимущество по сравнению с плацебо [29].
В клинической практике спазмолитики назна чаются для купирования постпрандиальных симпто мов за 30 мин. до еды. В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как пинаверия бромид и ме- беверин.
Пинаверия бромид (Дицетел®), относящийся к антагонистам кальция, является лидером по эффек тивности у пациентов с СРК среди спазмолитиков на отечественном рынке. Пинаверия бромид, явля ясь селективным миотропным спазмолитиком, об ладает очевидным преимуществом за счет быстроты купирования боли при СРК [36]. Он избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника и препятствует из быточному поступлению кальция внутрь клетки. В отличие от других антагонистов кальция, пинаверия бромид проявляет одинаковое сродство к каналам в доступном и инактивированном состоянии, что обу словливает его высокую эффективность и отсутствие привыкания [27]. Сбалансированная работа гладко- мышечного аппарата ЖКТ зависит от концентрации кальция в цитоплазме миоцита и его перемещений через клеточную мембрану. Ионы кальция играют роль не только в связке «возбуждение-сокращение», но и в связке «возбуждение-расслабление». В случае если кальциевые каналы заблокированы молекулами пинаверия бромида, действие вышеуказанных пище варительных гормонов и медиаторов не может быть реализовано.
Таким образом, пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути раз вития висцеральной гиперчувствительности - крае угольного камня всей симптоматики СРК.
Кроме того, в мембранах гладкомышечных клеток кишечника человека недавно были откры ты кальциевые каналы, чувствительные к механи ческим воздействиям. По-видимому, они являются зоной взаимодействия между гладкомышечными клетками и интерстициальными клетками Кахаля, пейсмейкерными клетками кишечника. Существо вание такого типа кальциевых каналов может изме нить представление о желудочно-кишечной гладкой мускулатуре как о «сугубо двигательном органе», обладающем как двигательной, так и сенсорной функцией.
Эффективность применения пинаверия бро мида у больных СРК всех типов подтверждена кли ническими исследованиями препарата как в нашей стране, так и за рубежом [7, 37]. Большинство ис следователей на фоне применения данного спазмо литика в режиме монотерапии СРК (стандартная дозировка) показывают хорошие и очень хорошие результаты по полному купированию боли на уровне более 60%. Причем у части больных СРК с запором (преимущественно пациенты с легким и умеренно выраженным болевым синдромом) на фоне приема пинаверия бромида кроме купирования боли по является самостоятельный стул. Обнаруживается также и уменьшение времени кишечного транзита в основном за счет увеличения его скорости по дис- тальным отделам кишечника. Пинаверия бромид, в основном действуя на уровне кишечника, имеет и опосредованные эффекты, в частности облегчение пассажа желчи по билиарному тракту, связанное с уменьшением внутрикишечного давления, что кос венно стимулирует моторную активность кишечни ка (слабительный эффект желчи) при запорах функ ционального характера, в том числе и при СРК с явлениями запора.
Пинаверия бромид в остром периоде (3-6 дней) назначают по 100 мг 2-3 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей до зировкой пинаверия бромида является стандартная доза - 50 мг 3-4 раза в день, назначаемая на курс от 2-х до 6 недель и более. Действуя селективно на ки шечник, препарат не имеет побочных антихолинер- гических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
Мебеверин (Дюспаталин®) является спазмоли тиком, который успешно используют в лечении били-арных дисфункций и СРК всех типов на протяжении многих лет. Препарат, подобно пинаверия бромиду, оказывает эффективное спазмолитическое действие, нормализуя моторную функцию кишечника [18]. В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток ионов №+ и предотвращает последовательность событий, приводящих к мы шечному спазму. Кроме мускариновых рецепторов клетки гладкой мускулатуры в стенке ЖКТ также имеют aльфа1-адренорецепторы, ассоциированные с депо ионов Са2+. Это депо, находящееся на клеточ ной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са2+ из внеклеточной среды. Стимуляция рецепто ров норадреналином приводит к мобилизации ионов Са2+ из этого депо во внутриклеточное простран ство - процесс, обусловливающий открытие канала для ионов К+, что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса. Мебеверин блокирует наполне ние депо внеклеточным Са2+. Таким образом, если aльфа1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток ионов К+ кратко- временен, и постоянной релаксации или гипотонии не возникает, что дает возможность использовать данный препарат не только для купирования острых состояний, но и для длительного курсового лечения.
При этом следует учесть, что прием мебевери- на в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения и нарушения мо чеиспускания. Частота побочных эффектов, вызван ных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. Все это привело к тому, что мебеверин в настоящее время успешно используется примерно в 56 странах мира, а его эффективность и переноси мость были продемонстрированы в 10 контролируе мых и во многих открытых клинических исследова ниях [31, 12]. Назначается мебеверин по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин. до еды.
При СРК с явлениями диареи хорошо зареко мендовал себя антидиарейный препарат Лоперамид, который
ы
облегчает симптомы заболевания за счет уменьшения частоты и улучшения консистенции стула. Лоперамид действует на опиоидные рецепто ры межмышечного сплетения, замедляя толстоки шечный транзит. В двух рандомизированных кон тролируемых исследованиях [25, 16] обнаружено, что Лоперамид не был более эффективным, чем пла цебо, при купировании болей в животе, но достовер но останавливал диарею. Есть данные, что у трети больных на фоне приема Лоперамида болевой син дром уходит вместе с диареей [33]. При СРК с диа реей и болевым синдромом применение Лоперамида также дает хороший эффект в комбинации с пина- верия бромидом, препаратами висмута (Де-Нол), об волакивающими препаратами, сорбентами (Смекта, Неосмектин, Пробифор и др.) и пробиотиками.
Эффективным у пациентов с СРК с явлениями запора является комбинация лактулозы (Дюфалак®) по 30 мл в сутки однократно и мебеверина по 200 мг 2 раза в день, в течение месяца, приводящая в 93,3% случаев к уменьшению клинической симптоматики, исчезновению боли, нормализации стула, исчезнове нию или уменьшению необходимости в сильных по тугах при акте дефекации.
Перспективным направлением в лечении функ циональных запоров является разработка препара тов, активирующих хлорные каналы второго типа. К таким средствам относится препарат любипрос- тон -селективный активатор хлоридных каналов, облегчающий обратную диффузию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника. Во II фазе клинических исследований у больных СРК с запором достоверное купирование констипации отмечено при использова нии суточных доз любипростона от 16 мкг до 48 мкг. Однако побочные эффекты (тошнота, диарея и боли в животе) при этом также были выраженными [14]. В третьей фазе испытаний применение любипросто- на в дозе 8 мг два раза в день на срок до 12 недель показало значительное преимущество по сравнению с плацебо у пациентов с СРК (в основном женщин) при меньшем проценте побочных эффектов. Умень шались явления запора, дискомфорта в животе и/или боли, а также вздутия живота [8]. В настоящее время любипростон одобрен FDA для лечения хрониче ского идиопатического запора у мужчин и женщин в дозе 24 мкг два раза в день и у женщин с СРК и явлениями запора в дозе 8 мг дважды в день.
Большой интерес в лечении моторно- эвакуаторных нарушений ЖКТ и психосоматиче ских расстройств представляют препараты, селек тивно ингибирующие D2-допаминовые рецепторы, в частности сульпирид (Эглонил®, Просульпин®).
Сульпирид селективно блокирует постсинапти- ческие D2-рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D2(антидофаминергическая активность), не влияя на Dj-, Dлj-дофаминовые рецепторы (лимбическая система), альфа- адренорецепторы, М-холинорецепторы, Н1-гиста- миновые и 5-НТ-серотониновые рецепторы, в отли чие от традиционных нейролептических препаратов. При этом антипсихотический эффект терапевтиче ских доз сульпирида сочетается с малой вероятно стью развития экстрапирамидных симптомов, кото рые отмечаются лишь на фоне приема очень высоких доз сульпирида - в 2 раза превышающих средние терапевтические [26].
Продофаминергическая активность сульпири- да способствует его активирующему (антиастени ческому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когни тивных функций. При этом для сульпирида характер но благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофами- нергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и с периферическим (норма лизация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показа но, в частности, что препарат обладает антиэмети- ческим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами.
Так, в ходе сравнительного открытого исследо вания с участием 60 больных с СРК показано пре восходство сульпирида в сопоставлении с традици онной (базисной) терапией СРК [3]. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной или значи тельной редукцией проявлений СРК среди пациен тов, принимавших сульпирид, достигала 85%. Тот же показатель у больных на фоне базисной терапии составлял лишь 10%. Причем сульпирид эффектив но воздействовал как на проявления СРК (боль, из менения стула), так и на сопутствующие им проявле ния соматизированной тревоги и депрессии.
В практике лечения больных с СРК сульпирид назначается с хорошим терапевтическим эффектом в дозе 50 мг 2-3 раза в день курсом до 3 месяцев.
При выявлении симптомов тревожной депрес сии у больных СРК используют трициклические антидепрессанты или СИОЗС. Следует отметить, что коррекцию психоэмоциональной сферы целесо образно проводить совместно с клиническим психо логом или психоневрологом.
В любом случае лечение СРК в обязательном порядке должно включать, кроме медикаментозной терапии, налаживание доверительного контакта с пациентом и рекомендации по питанию, а при не обходимости и различные методы психотерапии. В лечении СРК также рекомендуются разнообразные дополнительные лечебные процедуры - лечебная физкультура, физиотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи.
Критерии эффективности терапии СРК:
•прекращение симптомов болезни или умень шение их интенсивности;
•купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация стула и лабораторных по казателей (ремиссия);
•улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (ча стичная ремиссия).
ы
Учитывая сложный и многофакторный харак тер СРК, наличие нескольких клинических форм за болевания, оптимальное лечение должно быть инди видуально и ориентировано на пациента [15].
Заключение
СРК поражает, главным образом, молодых пациентов и нередко сочетается с другой функцио нальной патологией. Пик заболеваемости приходит ся на самый активный трудоспособный возраст: 24 41 год. Как причина временной нетрудоспособности в мире диагноз СРК выходит на 2-е место после острого респираторного заболевания/острой вирус ной инфекции. У больных c СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспо
ы
собности за 1 год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни пациентов с СРК в отношении питания, сна, отдыха, семейного и социального по ложения существенно снижается [9, 20, 5].
В России за медицинской помощью c симпто мами СРК обращаются около 10% больных, при этом 5% пациентов попадают к врачам других спе циальностей - чаще всего к гинекологам, хирургам и эндокринологам [4]. Придавая важность вопросам диагностики и лечения СРК, Всемирная организация гастроэнтерологов объявила 2009 год «Годом СРК». Что само по себе не вызывает сомнений в значении своевременного выявления СРК.
Список литературы
1.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая га строэнтерология. М.: МИА, 2001. С. 53-68.
2.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическое руководство для врачей. М.: РГА, 1999. С. 67-78.
3.Смулевич А. Б., Иванов С. В. Терапия психосома тических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. С. 3.
4.Яковенко А. В., Иванов А. Н., Прянишникова
A.С., Агафонова Н. А., Яковенко Э. П. Патогенетические подходы в лечении синдрома раздраженного кишечника // Лечащий Врач. 2001. № 7. С. 34-37.
5.Agreus L., Talley N. J., Svardsudd K., Tibblin G., Jones M. P. Identifying dyspepsia and irritable bowel syndrome: The value of pain or discomfort, and bowel habit descriptors // Scand J Gastroenterology. 2000. 35. Р. 142-151.
6.Atkinson W., Lockhart S., Whorwell P. J., Keevil
B., Houghton L.A. Altered 5-hydroxytryptamine signaling in patients with constipation- and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2006. 130. Р. 34-43.
7.Awad R.A., Cordova V. H., Dibildox M., Santiago R., Camacho S. Reduction of post-prandial motility by pinaverium bromide a calcium channel blocker acting selectively on the gastrointestinal tract in patients with irritable bowel syndrome // Acta Gastroenterology Latinoamerica. 1997. 27 (4). Р. 247-251.
8.Brandt L. J. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterology. 2009. 104 (Suppl. 1). S. 1, 35.
9.Celebi S., Acik Y., Deveci S. E., Bahcecioglu I.H., Ayar A., Demir A., Durukan P. Epidemiological features of irritable bowel syndrome in a Turkish urban society // Journal of gastroenterology and hepatology. 2004. 19 (7). Р. 738-743.
10.Chadwick V., Chen W., Shu D., Paulus B., Bethwaite P., Tie A. et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002. 122. Р. 1778-1783.
11.Crowell M. D. Role of serotonin in the pathophysiology of the irritable bowel syndrome // Br J Pharmacology. 2004. Apr. 141 (8). Р. 1285-1293.
12.Darvish-Damavandi M., Nikfar S., Abdollahi M. A systematic review of efficacy and tolerability of mebeverine in irritable bowel syndrome // World J Gastroenterology. 2010. Feb 7. 16 (5). Р. 547-553.
13.Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002. 123. Р. 2108-2131.
4 Зак. 528
14.Drossman D.A. et al. Clinical trial: lubiprostone in patients with constipation-associated irritable bowel syndrome-results of two randomized, placebo-controlled studies // Aliment. Pharmacology. 2009. 29. Р. 329-341.
15.Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. 130. Р. 1377-1390.
16.Efskind P. S., Bernklev T., Vatn M. H. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome // Scand. J. Gastroenterology. 1996. 31. Р. 463-468.
17.Ford A. C., Spiegel B. M. R., Talley N. J., Moayyedi P. Small intestinal bacterial over-growth in irritable bowel syndrome: Systematic review and meta-analysis // Clin Gastroenterology Hepatology. 2009. 7. Р. 1279-1286.
18.Ford A. C., Talley N. J., Schoenfeld P. S., Quigley E. M., Moayyedi P. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // Gut. 2009. Mar. 58 (3). Р. 367-378.
19.Friedrich M., Grady S. E., Wall G. C. Effects of antidepressants in patients with irritable bowel syndrome and comorbid depression // Clinical Therapy. 2010. Jul. 32 (7). Р. 1221-1233.
20.Hungin A. P., Chang L., Locke G. R., Dennis E. H., Barghout V. Irritable bowel syndrome in the United States: Prevalence, symptom patterns and impact // Aliment Pharmacology Therapy. 2005. 21. Р. 1365-1375.
21.Isgar B., Harman M., Kaye M. D., Whorwell P. J. Symptoms of irritable bowel syndrome in ulcerative colitis in remission // Gut. 1983. 24. Р. 190-192.
22.Kalantar J. S., Locke G. R., Zinsmeister A. R., Beighley C. M. and Talley N. J. Familial aggregation of irritable bowel syndrome: A prospective study // Gut. 2003. 52. Р. 1703-1707.
23.Keohane J., O'Mahony C., O'Mahony L., O'Mahony S., Quigley E. M., Shanahan F. Irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease: A real association or reflection of occult inflammation // Am J Gastroenterology. 2010. doi: 10.1038/ajg. 2010. Р. 156.
24.Lancaster-Smith M.J., Prout B.J., Pinto T. et al. Influence of drug treatment on the irritable bowel syndrome and its interaction with psychoneurotic morbidity // Acta Psychiatry Scand. 1982. 66. Р. 33-41.
25.Lavo B., Stenstam M., Nielsen A.L. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome - a double-blind placebo controlled study // Scand. J. Gastroenterology. 1987. Suppl. 130. Р. 77-80.
26.Llorca P.M., Chereau I., Bayle F.J., Lancon C. Tardive dyskinesias and antipsychotics: a review // Eur Psychiatry. 2002. May. 17 (3): Р. 129-138.
27.McCallum R.W. The role of calcium and calcium antagonism in motility disorders of the gastrointestinal tract / In: Calcium antagonism & Gastrointestinal motility. Experta Medica, 1989. P. 28-31.
28.McKernan D.P., Gaszner G., Quigley E.M., Cryan J.F., Dinan T.G. Altered peripheral toll-like receptor responses in the irritable bowel syndrome // Alimentary pharmacology & therapeutics. 2011. May, vol./is. 33/9 (1045-1052). Р. 1365 2036.
29.National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2008. Feb. 881 p. (Clinical guideline; no. 61).
30.Niaz S.K., Sandrasegaran K., Renny F. H., Jones B.J. Postinfective diarrhoea and bile acid malabsorption // JR Coll
ы
Physicians Lond. 1997. 31. Р. 53-56.
31.Poynard T., Naveau S., Mory B., Chaput J.C. Meta analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Therapy. 1994. Oct. 8 (5). Р. 499-510.
49
32.Read N.W., Gwee K.A. The importance of 5-hydroxytryptamine receptors in the gut // Pharmacol Therapy. 1994. Apr-May; 62 (1-2). Р. 159-173.
33.Spiller R. et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management // Gut. 2007. 56. Р. 1770-1798.
34.Thabane M., Kottachchi D., Marshall J. K. Systematic review and meta-analysis: Incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Therapy. 2007. 26. Р. 535-544.
35.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Gut. 1999. 45 (Suppl 2). Р. 43-47.
36.Wesdorp I. C.E. The central role of Ca++ as mediator of gastrointestinal motility / In: Calcium antagonism & Gastrointestinal motility. Experta Medica. 1989. P. 20-27.
37.Wittmann T., Feher A., Rosztoczy A., Janosi J. Effectiveness of pinaverium bromide therapy on colonic motility disorders in irritable bowel syndrome // Orv Hetil. 1999. Feb 28. 140 (9). Р. 469-473.
Сведения об авторах
Пойгнер ирина Юрьевна - клинический интерн по специальности терапия, кафедра внутренних болезней, ИПО ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, e-mail: [email protected].
Чичерина Елена Ииколаевна - научный руково дитель, профессор кафедры внутренних болезней, д.м.н.
