CC BY
182
УДК 618.14-002-036.12-07
Г.О. КЛИВЛЕНД12, И.В. КЛЮЧАРОВ13, Р.А. ДЗАМУКОВ13, В.Н. ЦИБУЛЬКИНА13
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Тородская поликлиника 4 «Студенческая», 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 95 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Актуальные вопросы диагностики хронического эндометрита
Кливленд Гульнара Олеговна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии 1, врач акушер-гинеколог, тел. +7-904-764-09-87, e-mail: [email protected]
Ключаров Игорь Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии 1, акушер-гинеколог, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: [email protected]
Дзамуков Родион Арсланович - кандидат медицинских наук, врач отделения патологической анатомии, тел. +7-917-278-87-34, e-mail: [email protected]
Цибулькина Вера Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической иммунологии с аллергологией, тел. +7-917-268-18-08, e-mail: [email protected]
В статье описываются существующие на сегодняшний день методы диагностики хронического эндометрита. Особое внимание уделено морфологическому исследованию образцов эндометрия и гистероскопическому исследованию, как наиболее информативным методам диагностики данной патологии в настоящее время. Обобщены результаты исследований, изучающих ценность различных диагностических методов, приведены диагностические критерии, указывающие на хронический эндометрит, выявляемые каждым из методов. Отдельно выделены имеющиеся на сегодняшний день различия в диагностических критериях хронического эндометрита. Указаны неоднозначные моменты, касающиеся морфологического исследования эндометрия при данной патологии, нюансы в методе забора образцов эндометрия, окраске полученных гистологических препаратов. Приведены имеющиеся в литературе различия в критериях оценки воспаления эндометрия, таких как количество плазматических клеток и других воспалительных элементов.
Ключевые слова: хронический эндометрит, гистологическое исследование, иммуногистохимия, диагностика.
G.O. CLEVELAND12, I.V. KLYUCHAROV13, R.A. DZAMUKOV13, V.N. TSYBULKINA13
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Students' City Polyclinic 4, 95 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420059
3Republican Clinical Hospital of MH of rT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Current problems in the diagnosis of chronic endometritis
Cleveland G.O. - postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-904-764-09-87, e-mail: [email protected]
Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: [email protected]
Dzamukov RA - Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Pathological Anatomy, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: [email protected] Tsybulkina V.N. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergology and Immunology, tel. +7-917-268-18-08, e-mail: [email protected]
ИHHOBAЦИOHHЫIE TEХHOЛOГИИ B МЕДИЦИН / TOM 2
This article describes the currently existing methods of chronic endometritis diagnosis. Particular attention is paid to the morphological study of endometrial samples and hysteroscopy because they are the most informative methods for diagnosis of this disease at the moment. The results of studies investigating the value of various diagnostic methods are given, diagnostic criteria, indicating chronic endometritis, detected by each of these methods, are described. The differences in diagnostic criteria for chronic endometritis are reviewed. Controversial points regarding the morphological study of the endometrium, the different methods of taking endometrial samples, controversies in histological staining of the samples are shown. The differences in evaluation criteria of endometrial inflammation such as the number of plasma cells and other inflammatory cells are discussed.
Key words: chronic endometritis, histological analysis, immunohistochemistry, diagnosis.
Увеличение частоты нарушений репродуктивной функции женщин обосновывает пристальное изучение патологических процессов, лежащих в их основе. В последние годы повышенное внимание в решении проблем фертильности уделяется патологии эндометрия, в которой важное место занимает хронический эндометрит. В настоящее время активно ведутся работы по углубленному изучению этиологии и патогенеза хронического эндометрита. Однако при кажущейся всесторонней изученности проблемы, результаты исследований ставят перед нами новые вопросы.
В отечественной научной литературе приводится следующее определение хронического эндометрита — клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушению нормальной циклической трансформации и рецептивности ткани [1]. За рубежом хронический эндометрит считается морфологическим синдромом, так как часто бессимптомен, а исследования, изучавшие клинические особенности данной патологии, привели к противоречивым результатам. Морфологически хронический эндометрит характеризуется поверхностным отеком эндометрия, повышенной клеточностью стромы, стромальной инфильтрацией плазматическими клетками и несоответствием в созревании между эпителием и стромой [2].
Заболеваемость хроническим эндометритом, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах — от 0,2 до 66,3%. Наиболее высокая частота заболевания отмечается у женщин с бесплодием (9,8%), неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (60%) и привычным невынашиванием беременности (более 70%) [1, 3]. Кроме воспаления, вызванного инфекционными агентами, эндометрит может быть асептическим (неинфекционным). Часто указываемые состояния, ассоциированные с хроническим эндометритом, кроме инфекционных причин, включают в себя послеродовый период [4], ВМК, внутриматочные вмешательства, субмукозные лейомиомы, и полипы эндометрия. Другими словами, любая причина хронического раздражения эндометрия может иметь результатом хроническую воспалительную реакцию со стороны эндометрия [5-7]. Воспалительная реакция с участием плазматических клеток была замечена в случаях лучевой терапии по поводу рака эндометрия, лимфоэпителиомоподобной карциноме эндометрия, костной метаплазии эндометрия [2].
Современные представления о патогенезе хронического эндометрита
На начальном этапе воспаления происходит активация нейтрофилов и макрофагов, увеличивается синтез цитокинов, активных форм кислорода перекиси водорода, происходит деградация внеклеточного матрикса протеолитическими ферментами. Нарушение микроциркуляции и склеротические процессы в зоне по-
вреждения приводят к развитию ишемии и гипоксии ткани, что в свою очередь активирует процессы склерозирования и ангиогенез [1]. Длительная антигенная стимуляция иммунной системы приводит к развитию аутоиммунных реакций, что еще больше усугубляет повреждения тканей [1]. При хронизации процесса, увеличивается экспрессия хемокинов CXCL1, CXCL13 и молекул адгезии (селектин Е), под воздействием чего происходит миграция B-лимфоцитов из кровотока и их дифференцировка in situ в плазматические клетки [8]. При хроническом эндометрите повышается активность матриксных металлопротеиназ, а также изменяется локальная экспрессия эстрогеновых и прогестероно-вых рецепторов в эндометрии, что вносит свою лепту в характерные для данного состояния репродуктивные нарушения [9].
Клинические признаки
Клинически хронический эндометрит часто является бессимптомным или сопровождается неспецифическими симптомами, такими как тазовая боль, диспа-реуния, аномальные маточные кровотечения и бели. Также он является одной из причин бесплодия и, возможно, играет роль в развитии определенных осложнений беременности и родов (30,3% — у пациенток с повторными неудачами ЭКО, 9,3% — с повторными выкидышами, 9,8% — при бесплодии) [1, 10].
Воспалительный синдром (повышение лейкоцитов в периферической крови, С-реактивный белок, повышение температуры тела) у больных хроническим эндометритом не выявляется [11].
При поиске литературы было обнаружено 2 исследования, касающихся клинических проявлений и при хроническом эндометрите. В одном статистически достоверная связь выявлена между хроническим эндометритом и инфекциями половых путей в анамнезе (p=0.0032), ВИЧ p=0.0018, и сальпингитом p=0.0007, и не было связи с тазовой болью и аномальными маточными кровотечениями [12]. В другом исследовании, у женщин в исследуемой группе было достоверно большее количество родов при одинаковом количестве беременностей, абортов и самопроизвольных выкидышей. Не было выявлено различий в таких сопутствующих симптомах, как тазовая боль, диспареуния и бели. У женщин исследуемой группы, находящихся в пременопау-зе, не было обнаружено достоверных различий в частоте гиперменорреи, меноррагии и альгодисме-норреи, средняя длительность менструального цикла также достоверно не отличалась. В исследуемой группе в качестве контрацепции достоверно чаще использовались ВМС, была обнаружен статистически достоверная связь, с аномальным маточным кровотечением и ВЗОМТ в анамнезе [11]
Алгоритм обследования при хроническом эндометрите
Так как хронический эндометрит в клинической практике остается диагнозом «исключением» из-за
неспецифических жалоб или их отсутствия, а также из-за доброкачественной природы заболевания, обследование при хроническом эндометрите часто начинается в рамках диагностики ВЗОМТ и бесплодия.
При обследовании пациентки с подозрением на хронический эндометрит рациональным алгоритмом является следующий. На первом этапе проводится опрос пациентки с целью полного сбора анамнеза, симптомов заболевания и выявления факторов риска, затем бимануальное исследование и общеклиническое, бактериологическое, (бактериоскопия и ПЦР), иммунологическое обследование. Следующим этапом идет эхо-графическое исследование и гистероскопия с забором образцов эндометрия для последующего микробиологического и морфологического исследования [1].
Микробиологическое исследование
Было замечено, что хронический эндометрит часто сопутствует другим инфекционным заболеваниям верхних и нижних половых путей — сальпингиту, цервициту и бактериальному вагинозу [4]. В связи с этим, необходимо проведение не только микробиологического исследования биопсийного материала из эндометрия, но и бактериоскопии влагалища и цервикального канала
В недавнем исследовании взаимосвязи морфологических и бактериологических данных при хроническом эндометрите бактериологическое исследование биоптатов эндометрия было положительным в 73.1%. В большинстве случаев выделялись неспецифические микроорганизмы (58%), такие как различные виды Streptococcus (27%), E. Coli (11%), E. Faecalis (14%), а также M. Genitalium (15%) и U. Urealyticum (11%). Находкой оказалось то, что в значительной части случаев при бактериальном исследовании отделяемого влагалища и эндометрия, у одних и тех же пациенток были выделены различные виды микроорганизмов. [13]
Эхографическое исследование
В литературе нет единого мнения о ценности УЗИ исследования при хроническом эндометрите, так как при неосложненном эндометрите часто показывает нормальную картину или неспецифические изменения — утолщенный гетерогенный эндометрий, жидкость в полости матки, жидкость в позадиматоч-ном пространстве, диффузное увеличение размеров матки, и нечеткая граница между эндометрием и миометрием, внутриматочные спайки. Вышеперечисленные признаки выявляются как при хроническом, так и при остром эндометрите [14, 9].
Также для диагностики хронического эндометрита предлагается использовать критерии, разрабо-
танные В.Н. Демидовым (1993) (табл. 1). Чувствительность данных критериев УЗИ диагностики — от 40 до 88%, специфичность — около 90% [1].
Гистероскопические признаки хронического эндометрита
Исследования, проведенные с целью оценить роль гистероскопии в диагностике хронического эндометрита, показали различную чувствительность метода (16,7-93,4%) [1, 15-17]. Было предпринято несколько попыток систематизировать гистероскопические данные, полученные при хроническом эндометрите, однако единой картины не было выявлено.
Таблица 1.
Ультразвуковые критерии диагностики хронического эндометрита
Возникновение в зоне М-эха, участков повышенной эхогенности и различной величины и формы внутри которых определяются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Пузырьки газа в полости матки, иногда с эффектом «хвоста кометы»._
Четкие гиперэхогенные образования размером 0,1-0,2 см в базальном слое эндометрия (очаги
фиброза и кальциноза)._
Расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет
жидкостного содержимого._
Асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия, истончение М-эха._
На сегодняшний день имеется множество гистероскопических признаков хронического эндометрита. Классическими признаками являются очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом клубники), [18] и белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки [19]. В редких случаях гиперемия эндометрия может выглядеть как одно или несколько колец [20]. Встретившиеся в литературе различные гистероскопические признаки хронического эндометрита обобщены в таблице 2.
Обращает на себя такой гистероскопический признак, как микрополипы, описанный в 2010 году. Данные изменения могут появляться локально или покрывать большую часть поверхности эндометрия [16]. При традиционной окраске гематоксилин-эозином инфильтрация плазматическими клетками была выявлена в 92% биопсий с микрополипами. При использовании данного признака чувствительность гистероскопии является наивысшей и составляет 93,4% [21].
Таблица 2.
Гистероскопические критерии диагностики хронического эндометрита
Cravello L. et al. (1997), [18] Очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом клубники).
Dotto J.E. et al. (2003), [19] Белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки.
Сухих Г.Т., Шур-шалина А.В. (2010), [1] Неравномерная толщина эндометрия (32%). Неравномерная окраска слизистой оболочки (26,7%). Гиперемия слизистой оболочки (25,3%). Полиповидные нарастания (17,5%). Очаговая гипертрофия слизистой оболочки (12%). Точечные кровоизлияния (6,7%).
Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A., et al. (2010), [16] Очаговая или диффузная перигляндулярная гиперемия. Увеличение толщины эндометрия, который кажется белесым, неровным и не соответствует фазе цикла. Наличие микрополипов, представляющих собой очень мелкие (менее 1 мм) отечные элементы стромы на ножке. Очаговые или диффузные перигландулярные гипереми-рованные полипы.
Исследователями предпринималась попытка повысить точность гистероскопического исследования с помощью окраски полости эндометрия раствором метиленового синего. Наличие более темно окрашенных участков считалось подозрительным на наличие хронического эндометрита, и на этих участках проводилась биопсия эндометрия. Данный метод повышал чувствительность гистероскопии до 69,2%, специфичность — до 74% [22].
Морфологическое исследование
«Золотым стандартом» диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Парадоксально, но при обсуждении критериев этого исследования встречается наибольшее количество различий и не обговоренных моментов.
На сегодняшний день известно, что слизистые оболочки женского репродуктивного тракта обладают способностью противостоять инфекционным агентам, являясь площадкой для индукции и реализации иммунного ответа [4]. Доказано, что в норме в эндометрии человека присутствует множество иммунокомпетентных клеток, таких как Т-клетки, нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки и 1Ж клетки. Их количество варьирует в зависимости от фазы менструального цикла, и изменение соотношения лейкоцитарных популяций играет важную роль в перестройке эндометрия во время менструации и имплантации. Лимфоциты, даже локально сгруппированные вокруг кровеносных сосудов, не обязательно являются признаком хронического эндометрита. Полиморфноядерные лейкоциты также обнаруживаются в эндометрии в норме со времени менархе. Гранулированные лейкоциты или СD 56+ эндометриальные ЫК клетки присутствуют в строме в течение второй половины цикла, особенно в пре-децидуальном эндометрии, и могут быть приняты за нейтрофилы. Также, в нормальном эндометрии всегда присутствуют макрофаги [2, 4, 9].
Доказано, что лимфоидные фолликулы, обнаружение которых традиционно ассоциировалось с воспалением, присутствуют и в нормальном эндометрии. Однако до сих пор в литературных источниках лимфатические фолликулы указываются как один из критериев диагностики эндометрита, хотя их изолированное присутствие, без плазматических клеток недостаточно для постановки диагноза [4, 9, 23].
В-лимфоциты и плазматические клетки в свою очередь очень редко встречаются в пределах слизистой нормального эндометрия [2] и, поэтому наличие плазматических клеток является на сегодняшний день главным признаком хронического эндометрита. Впервые плазматические клетки в строме эндометрия как признак хронического эндометрита были описаны в 1908 году [24]. На сегодняшний день среди гистологических признаков хронического эндометрита наличие стромаль-ного инфильтрата плазматических клеток в эндометрии самый специфичный и чувствительный признак [2].
Необходимо отметить, что есть авторы, считающие, что плазматические клетки не являются специфическим признаком при воспалительном процессе эндометрия. Ими было показано, что плазматические клетки встречаются у 5-10% женщин с аномальными маточными кровотечениями с низким риском ВЗОМТ и у здоровых женщин [25].
Четкое разделение между острым и хроническим эндометритом является искусственным, так как две стадии воспаления часто смешиваются и сосуществуют [26]. В пользу этого утверждения говорит то, что в исследовании лейкоцитарных субпопуляций у женщин с острой и хронической формой эндометрита воспалительные инфильтраты были одинаковы по клеточному составу [29]. Присутствие в биоптате эндометрия плазматических клеток при хроническом эндометрите зачастую сочетается с изменениями, характерными для острого эндометрита. Лимфоциты могут доминировать в инфильтрате, внося вклад в повышенное количество клеток в строме [26].
Важно с наибольшей точностью выявить присутствие плазматических клеток в биоптате. Однако, их обнаружение в эндометрии затруднительно, так как другие клетки стромы, такие как фибробласты или мононуклеарные лейкоциты могут имитировать плазматические клетки или затенять их. Изменения секреторной фазы, такие как отек и повышенная клеточность стромы, частые митозы в строме эндометрия, или лечение препаратами прогестерона до биопсии также могут затруднить поиск плазматических клеток [9].
В одном из исследований предложены скрининго-вые морфологические критерии хронического эндометрита: гляндулярно-стромальная диссинхрония и инфильтрация эозинофилами (цитоплазматические эозинофильные гранулы) при традиционной окраске гематоксилин-эозином. По данным автора, при наличии данных критериев повышена вероятность обнаружения в образце плазматических клеток. Однако эти находки при хроническом эндометрите не являются обязательными, что затрудняет их рутинное использование [2, 27, 28].
Так как выявление плазматических клеток при окраске гематоксилином и эозином затруднено, для обнаружения плазматических клеток предложена окраска метиловым зеленым-пиронином, а также иммуногистохимическое исследование с использованием маркера syndecan-1 (CD-138) [3]. Иммуно-гистохимическое окрашивание считается наиболее чувствительным и специфичным для обнаружения плазматических клеток. Чувствительность и специфичность метилово-зеленого пиронина же 78% и 65% при использовании СD 138 в качестве золотого стандарта. [29]
Syndecan-1 протеогликан клеточной поверхности, экспрессируемый плазматическими клетками и ке-ратиноцитами, но не экспрессируемый мононукле-арными клетками, лимфоцитами, или стромальными клетками эндометрия. Он используется в проточной цитометрии для идентификации плазматических клеток, а также как маркер доброкачественных и злокачественных плазматических клеток в биоп-сийной ткани [30]. В пролиферативной фазе легкое окрашивание CD 138 наблюдается в эпителиальных клетках желез эндометрия [30]. Последнее стоит учитывать при постановке диагноза, так как изолированные эпителиальные клетки при срезе по краю железы, могут быть приняты за плазматические клетки.
Нерешенные вопросы в диагностике хронического эндометрита
При всей многочисленности исследований по теме хронический эндометрит в настоящее время в ней все еще остаются нерешенные и спорные вопросы.
Таблица 3.
Критерии морфологической диагностики хронического эндометрита
1. Легкая степень воспаления — отек и фокальный воспалительный инфильтрат при условии наличия плазматических клеток. 2. Умеренная и тяжелая степень воспаления — такие же инфильтраты, структурированные в фолликулы или агрегаты, а также разрушение желез. Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A., et al. (2010) [16]
Наличие двух критериев: 1. Плазматические клетки в строме эндометрия. 2. Полиморфноядерные лейкоциты в поверхностном слое эндометри-альной ткани. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski K.A., Berman S.M. (2006) [31] Aplin J.D., Fazleabas A.T., Glasser S.R., Guidice L.C. (2010) [4]
Поверхностный стромальный отек, повышенная плотность стромы, плеоморфный стромальный воспалительный инфильтрат, в котором доминируют лимфоциты при отсутствии предменструальных изменений или каких-либо других значительных патологических нарушений эндометрия, а также инфильтрат, состоящий из плазматических клеток. Greenwood S.M., Moran J.J. (1981)[24]
Плазматические клетки в эндометрии с или без сопутствующего острого воспаления и лимфоцитов. Crum C.P., Lee K.R. (2006) [7]
Плазматические клетки, наиболее часто обнаруживаемые в строме эндометрия сразу под поверхностным слоем эндометрия и в областях стромального распада. Могут присутствовать лимфоциты эозинофилы и лимфоидные агрегаты. Nucci M., Oliva E. (2009) [6]
1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты в виде «лимфоидных фолликулов», располагающиеся в базальном и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты. 2. Наличие в строме эндометрия плазматических клеток. 3. Очаговый фиброз стромы. 4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия. А.В. Кузнецов(2000) [1]
Так, нет однозначного ответа на вопрос о наиболее благоприятном дне для забора биопсийного материала и толщине слоя эндометрия, необходимого для выявления хронического эндометрита с наибольшей вероятностью. В нескольких исследованиях показано, что хронический эндометрит в гистологическом исследовании выявляется с большей частотой в пролиферативную фазу цикла, поэтому традиционно считается, что забор ткани должен проводиться на 5-8-й дни менструального цикла [6]. Однако К^ауа К. и соавторы не выявили различия в выявлении хронического эндометрита в зависимости от фазы цикла. При биопсии эндометрия с захватом базального слоя плазматические клетки выявлялись с одинаковой частотой в обеих фазах цикла, причем иногда во второй фазе цикла плазматические клетки выявлялись только в базальном слое эндометрия [2]. В то же время известно, что в случае наличия ВМС в полости матки выявляется более поверхностная инфильтрация плазматическими клетками [26]. В некоторых случаях обнаруживается лишь локальная инфильтрация, которая может быть упущена при маленьком размере биоп-сийного образца, который был взят с поверхностного слоя эндометрия [2]. Плазматические клетки могут в норме присутствовать в строме эндоцервик-са и нижнего маточного сегмента, а также являться компонентом стромы полипа, поэтому прицельный забор биопсийного материала является условием правильной постановки диагноза [9, 26].
Вариантами забора образца эндометрия являются биопсия (слепая или под контролем гистероскопии), вакуум аспирация, или диагностическое выскабливание. Эти варианты различны по способу забора образца, по объему полученного материала и по толщине полученного слоя эндометрия. Необ-
ходимо дополнительное исследование для определения равнозначной ценности этих методов в диагностике хронического эндометрита
Второй важной проблемой, по мнению К^ауа К. с соавторами, остается то, что на сегодняшний день нет методологического стандарта относительно иммуногистохимического исследования CD138 в образцах эндометрия. Результаты, вероятно, зависят от нескольких факторов, таких как выбор и разведение антител, время инкубации, толщина гистологического среза и количество исследованных срезов. Исследование, использующее разведение клона антител к CD 138 В-В4 1:1000, определило частоту хронического эндометрита у бессимптомных женщин с бесплодием в 2,8%, что намного ниже, чем в аналогичных исследованиях (12-30%), которые использовали антитела к CD 138 в более высокой концентрации (1:100) [2].
На сегодняшний день нет единого мнения о критериях морфологической диагностики хронического эндометрита. Нет четких указаний на то, какое количество плазматических клеток можно считать достаточным для постановки диагноза хронический эндометрит и на точную локализацию плазматических клеток. Почти все соглашаются, что обнаружение плазматических клеток — ключевой момент в диагностике. Плотность инфильтрата плазматических клеток варьируется в зависимости от тяжести воспаления [26]. Выявлена корреляция между плотностью инфильтрата плазматических клеток и клиническими симптомами — ме-норрагией, тазовой болью и аномальными маточными кровотечениями. Однако клиническая значимость скудной инфильтрации плазматических клеток у женщин, не имеющих клинических проявлений, неясна. Плазматические клетки выявлены в 33% в эндометрии фертильных женщин без признаков ВЗОМТ [25].
46 практическая медицина ' № 4(96) август 2016 г. / том 2
Таблица 4.
Критерии постановки диагноза хронический эндометрит в зависимости от количества плазматических клеток в гистологическом образце эндометрия
5 или более нейтрофилов в одном поле зрения под большим увеличением или 1 или более плазматическая клетка в строме эндометрия в одном поле зрения под малым увеличением. Kiviat N.B., W0lner-Hanssen P., Eschenbach D.A., (1990) [32]
Более 2 плазматических клеток в одном поле зрения под большим увеличением. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L., et al. (2002) [33]
Присутствие 1 или 2 плазматической клетки во всем гистологическом образце. Paukku M., Puolakkaien M., Paavonen T., et al. (1999) [34]
Кроме основного определения хронического эндометрита приведенного в начале статьи при анализе литературы выявлено 5 различных критериев постановки гистологического диагноза «хронический эндометрит». Общим для всех этих критериев является наличие плазматических клеток в образце ткани [31-34] (табл. 3, 4).
Вполне вероятно, что неоднородность критериев диагностики хронического эндометрита приводит к противоречивым результатам проводимых исследований. Не имея четких диагностических
ЛИТЕРАТУРА
1. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство. — М.: Геотар Медиа, 2010. — 64 с.
2. Kitaya K., Yasuo T., Tada Y., et al. Current understanding of chronic endometritis // Diagnostic histopathology. — 2013. — Vol. 19, №7. — P. 231-237.
3. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф дис. ... докт. мед. наук / А.В. Шуршалина. — М., 2007. — 25 с.
4. Aplin J.D., Fazleabas A.T., Glasser S.R., Guidice L.C. The endometrium. Molecular, cellular, and clinical perspectives. — Second edition. — Informa healthcare, 2010. — 882 p.
5. Smith M., Hagerty K.A., Skipper B., et al. Chronic endometritis: a combined histopatologic and clinical review of cases from 2002 to 2007 // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2010. — Vol. 29, №1. — P. 44-50.
6. Nucci M., Oliva E. Gynecologic pathology. — Elsevier Churchill Livingstone, 2009. — 710 p.
7. Crum C.P., Lee K.R. Diagnostic Gynaecologic and Obstetric Pathology. — First edition. — Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2006. — P. 441-491.
8. Kitaya K., Yasuo T. Aberrant expression of selectin E, CXCL1 and CXCL13 in chronic endometritis // Mod. Pathol. — 2010. — Vol. 23. — P. 1136-1146.
9. Mutter G.L., Prat J. Pathology of the Female Reproductive Tract.
— Third Edition. — UK: Churchill Livingstone, 2014. — P. 326-348.
10. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L., et al. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization // Fertil. Steril. — 2010.
— Vol. 93. — P. 437-441.
11. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis // American Journal of Reproductive Immunology. — 2011. — Vol. 66. — P. 410-415
12. Pitsos M., Skurnick J., Heller D. Association of pathologic diagnoses with clinical findings in chronic endometritis // J. Reprod. Med. — 2009. — Vol. 54 (6). — P. 373-377.
13. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies // Fertil. Steril. — 2008. — Vol. 89, №3. — P. 677-684.
14. Allan P.L., Baxter G.M., Weston M.J. Clinical Ultrasound. — Third Edition. — Elsevier limited, 2011. — Chapter 36. — P. 709.
15. Guo G.L., Chen S.Y., Zhang W., et al. Diagnosis value of hysteroscopy for chronic endometritis // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 40, №2. — P. 250-252.
16. Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A., et al. Correspondence between hysteroscopic and histologic findings in women with chronic endometritis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2010. — Vol. 89, №8. — P. 1061-1065.
17. Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients // Gynecol. Obstet. Invest. — 2003. — Vol. 55, №4. — P. 205-210.
18. Cravello L., Porcu G., D'Ercole C., et al. Identification and treatment of endometritis // Contracept. Fertil. Sex. — 1997. — Vol. 25 (7-8). — P. 585-586.
критериев невозможно прийти к однозначным выводам по многим вопросам: распространенность заболевания, критерии выздоровления, клиническое значение полученных данных, необходимость и адекватность терапии и многим другим. Без сомнения, однозначные и обоснованные критерии диагностики откроют новые горизонты в нашем понимании патологии и физиологии эндометрия и помогут в вопросе восстановления репродуктивного здоровья пациенток.
19. Dotto J.E., Lerna B., Dotto J.R. et al. Classification of micro-hysteroscopic images and their correlation with histologic findings // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 2003. — Vol. 10. — P. 233-246.
20. Kumar A. Varied Appearances of Chronic Endometritis at Hysteroscopy // Journal of Minimally Invasive Gynecology. — 2012. — Vol. 19. — Iss. 6. — Suppl. — P. S111-S112.
21. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., et al. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20. — P. 1386-1389.
22. Kügük T., Safali M. «Chromohysteroscopy» for evaluation of endometrium in recurrent in vitro fertilization failure // J. Assist. Reprod. Genet. — 2008. — Vol. 25. — Iss. 2-3. — P. 79-82.
23. Tawfik O., Venuti S., Brown S. et al. Immunohistochemical characterization of leukocytic subpopulations in chronic endometritis // Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. — 1996. — Vol. 4. — Iss. 5. — P. 287-293.
24. Greenwood S.M., Moran J.J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations // Obstet. Gynecol. — 1981. — Vol. 58. — Iss. 2. — P. 176-184.
25. Achilles S.L., Amortegui A.J., Wiesenfeld H.C. Endometrial plasma cells: do they indicate subclinical pelvic inflammatory disease? // Sex. Transm. Dis. — 2005. — Vol. 32, №3. — P. 185-188.
26. Robboy S.J. Robboy's Pathology of the Female Reproductive Tract. — Elsevier Health Sciences, 2009. — Ch. 14 Endometritis, metaplasias, polyps, and miscellaneous changes. — P. 344-347.
27. Adegboyega P.A., Pei Y., McLarty J. Relationship between eosinophils and chronic endometritis // Hum Pathol. — 2010. — Vol. 41, №1. — P. 33-37.
28. Gilmore H., Fleischhacker D., Hecht J.L. Diagnosis of chronic endometritis in biopsies with stromal breakdown // Human Pathology. — 2007. — Vol. 38, №4. — P. 581-584.
29. Vicetti Miguel R.D., Chivukula M., Krishnamurti U. et al. Limitations of the criteria used to diagnose histologic endometritis in epidemiologic pelvic inflammatory disease research // Pathol. Res. Pract. — 2011. — Vol. 207, №11. — P. 680-685.
30. Inki P. Expression of syndecan-1 in female reproductive tract tissues and cultured keratinocytes // Mol. Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 3, №4. — P. 299-305.
31. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski K.A., Berman S.M. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006 // MMWR Recomm Rep. — 2006. — Vol. 55, №RR-11. — P. 1-94.
32. Kiviat N.B., W0lner-Hanssen P., Eschenbach D.A. Endometrial histopathology in patients with culture proved- upper genital tract infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis // Am. J. Surg. Pathol. — 1990. — Vol. 14, №2. — P. 167-175.
33. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 186, №5. — P. 929-937.
34. Paukku M., Puolakkaien M., Paavonen T. et al. Plasma cell endometritis is associated with Chlamydia trachomatis infection // Am. J. Clin. Pathol. — 1999. — Vol. 112, №2. — P. 211-215.
