CC BY
134УДК 616.346.2-002.1-07-08
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИКИ)
Бутырский А. Г.1, Хакимов М. Д.2, Хилько С. С.1, Фомочкин И. И.1, Скоромный А. Н.1
1Кафедра хирургических болезней, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия 2ГБУЗ РК ГКБ СМП № 6, г. Симферополь
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected] For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, PhD, Associate Professor of the department of surgical diseases, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Khakimov M. D., http://orcid.org/0000-0002-7955-8861 Khilko S. S., http://orcid.org/0000-0003-1721-4964 Fomochkin I. I., http://orcid.org/0000-0001-9358-7370 Skoromnyi A. N., http://orcid.org/0000-0002-9409-0355
РЕЗЮМЕ
Обследовано 206 больных, прооперированных по поводу острого аппендицита (ОА). Статистические исследования показывают, что наиболее часто среди пациентов с ОА встречаются женщины от 20 до 30 лет.
Аппендикулярные симптомы достоверно определялись у 56 больных (27,2%), сомнительно определялись - у 147 больных (71,3%), не определялись - у 3 больных (1,5%). Учитывая современные тенденции, можно сказать, что 69 пациентам (33,5%) аппендэктомия была выполнена напрасно, можно было обойтись медикаментозными мероприятиями.
УЗИ органов брюшной полости было выполнено у 46 пациентов (22,3%) с подозрением на острую абдоминальную патологию, причем ни в одном случае не описан червеобразный отросток (ЧО). Таким образом, УЗИ при острых болях в животе не выполняет возложенных на него задач и является малоинформативным. Лапароскопия выполнена у 42 больных (20,4%). При анализе результатов лабораторных анализов статистически определяется достоверная разница уровня лейкоцитоза и содержания ПЯН между простым и деструктивным аппендицитом (р<0,05 для обоих показателей).
Среднее время от момента поступления в стационар до начала операции составило 4,4±0,6 часа. Средний койко-день составил 7,6±0,4 дня. Среднее время от момента начала заболевания до момента поступления в стационар составило 24,5±3,3 часа.
Таким образом, аппендикулярная симптоматика не может считаться бесспорной, она требует лабораторно-инструментальной верификации. Неполное использование методов предоперационной лучевой диагностики при подозрении на ОА в трети случаев приводит к выполнению напрасной аппендэктомии. При неэффективности иных методов и сомнительном диагнозе больной подлежит видеолапароскопии, а при ее отсутствии - наблюдению. При подтверждении диагноза деструктивного ОА выполняется аппендэктомия (метод определяется уровнем обеспечения отделения и опытом хирурга).
Ключевые слова: острый аппендицит; лечение; диагностика.
ACTUAL PROBLEMS OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF ACUTE APPENDICITIS
(BASED ON CLINICAL DATA)
Butyrskii A. G.1, Khakimov M. D.2, Khil'ko S. S.1, Fomochkin 1.1.1, Skoromnyi A. N.1
1 Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Municipal emergency hospital № 6, Simferopol, Russia
SUMMARY
We have examined 206 patients who have had surgery for acute appendicitis (AA). The statistical research demonstrates the most frequent incidence of AA among women aged 20 to 30 years.
The appendicular signs were evidently found in 56 patients (27.2%), doubtfully determined in 147 patients (71.3%), and not found in 3 patients (1.5%). Considering the modern trends, we can conclude that 69 patients (33,5%) had appendectomy they did not need.
Abdominal US was used in 46 patients (22.3%) with suspicion of acute abdominal pathology, and never the appendix was described. Thus, US is not informative for patients with acute abdominal pain. Laparoscopy was made in 42 patients (20.4%). The analysis of the results of lab tests provides data about the difference in the numbers of WBC and stab neutrophils between simple and destructive appendicitis (р<0.05 for both parameters).
The mean time between the admission and the surgery start made 4.4±0.6 hrs. The mean hospital stay was 7.6±0.4 days. The mean time between the disease onset and the admission to the hospital made 24.5±3.3 hrs.
Thus, the appendicular signs are not considered indisputable, they need lab-tool verification. Incomplete use of preoperative beam diagnostics in AA suspicion in one third of the cases leads to unneeded appendectomy.
2018, TOM 21, № 1
If other methods are inefficient, videolaparoscopy must be applied, in case it is not available, careful surveillance must be carried out. If destructive AA is verified, we perform appendectomy (the method to do it is chosen according to the doctor's skill).
Key words: acute appendicitis; diagnostics; management
Заболеваемость острым аппендицитом (ОА) составляет 4-5 человек на 1000 населения [1]. По данным разных авторов, частота заболеваемости острым аппендицитом в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению [3; 4]. Наиболее часто аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины болеют в 2 раза реже, чем женщины. В РФ ежегодно выполняется более 1 млн аппендэктомий. Летальность составляет, по данным различных авторов, 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения - 5-9% [1; 2].
Большой вклад в снижение заболеваемости вносит совершенствование методов диагностики. Диагностические ошибки приводят как к необоснованной операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5% [5; 6]. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм ОА. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры. Видеолапароскопия - эффективный метод, однако является инвазивной процедурой и требует анестезиологического пособия. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна, и от нее постепенно отказываются [7].
Клиническая диагностика ОА традиционно стоит на первом месте среди диагностических ресурсов. Однако истинная эффективность многих «аппендикулярных» симптомов невысока. Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и - тем более - не позволяет предположить его форму [8].
Цель нашего исследования - отразить современные проблемы диагностики и лечения ОА, оценить доступные методы с точки зрения эффективности и оптимальности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно проанализировано 206 историй больных с ОА, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии ГБУЗ РК ГКБ СМП № 6 г. Симферополя, по договору являющемся базой кафедры, за 2011-2015 годы. Диагностические процедуры включали: клинический осмотр (в т. ч. наличие у больных аппендикулярных симптомов -
Кохера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Ми-хельсона, Воскресенского, Дьелафуа, Образцова), УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, общий анализ крови, из которого мы выделили уровень лейкоцитоза и количество палочкоядерных нейтрофилов (ПЯН). Также мы проанализировали результаты гистологического исследования удаленных препаратов в сравнении с послеоперационным заключением. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением средних величин (M), оценкой вероятности расхождений (m), оценкой достоверности изменений с использованием t-критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05. Кроме того, мы получали данные в относительной форме на 100 пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Возрастные категории больных сложились следующим образом: до 20 лет - 19 (9,2%), от 21 до 30 лет - 111 (53,9%), от 31 до 40 лет - 35 (17%), от 41 до 50 лет - 10 (4,9%), от 51 до 60 лет - 12 (5,8%), старше 60 лет - 19 (9,2%); средний возраст составил 31,6±2,2 года. По гендерному признаку когорта обследованных разделилась М:Ж=82:124 (1:1,5).
При проведении диагностических мероприятий были получены следующие результаты: клинический осмотр был проведен в 100% случаев, при этом аппендикулярные симптомы достоверно определялись у 56 больных (27,2%, 40 - деструктивные формы (71,4%), 14 - простой аппендицит (25%), 2 - разрыв яичника (3,6%)), сомнительно определялись у 147 больных (71,3%, причем 79 -деструктивные формы (53,7%), 55 - простой аппендицит (37,4%), 13 - хронический аппендицит (8,9%)); 14 больным были изначально поставлены следующие диагнозы: острая кишечная непроходимость (ОКН) - 1, язвенная болезнь/острый гастрит - 2, прободная язва - 2, острый холецисто-панкреатит - 1, цистит - 2, почечная колика - 3, колит, в т. ч. спастический - 3), не определялись - у 3 больных (1,5%, причем во всех случаях имели место деструктивные формы: 1 - флегмона, 1 - гангрена, 1 - гангрена с перфорацией и перитонитом; последний пациент был взят на стол с подозрением на ОКН). Учитывая, что глобальной тенденцией сегодняшнего дня является консервативная терапия простого аппендицита [15], можно сказать, что 69 пациентам (33,5%) аппендэктомия была выполнена напрасно, можно было обойтись медикаментозны-
ми мероприятиями. Кроме того, 12 больным из тех, кому были поставлены диагнозы (5,8%), не требующие неотложного оперативного вмешательства, были подвергнуты неоправданному риску прогрес-сирования заболевания и развития осложнений. Т. о, видим, что диагностика ОА, основанная на клинических симптомах, далека от совершенства.
Что касается выявления у больных симптома Щеткина - Блюмберга, то он был описан у 3 больных (1,5%), и у всех при лапаротомии был подтвержден разлитой аппендикулярный перитонит. Не зря писал Г. Мондор, что напряжение брюшных мышц - это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф» [9]. Однако при этом речь идет об аппендикулярном перитоните и выходит за рамки нашей статьи.
УЗИ органов брюшной полости было выполнено у 46 пациентов (22,3%) с подозрением на острую абдоминальную патологию, причем ни в одном случае не описан червеобразный отросток (ЧО). Более того, в одном случае была описана картина острого холецистопанкреатита, что увело диагностический процесс в неправильном направлении; в дальнейшем у этого пациента был выявлен острый флег-монозный аппендицит с местным перитонитом. Т. о., УЗИ при острых болях в животе не выполняет возложенных на него задач и является малоинформативным. Почему так получается - задача для разбора на уровне руководителей соответствующих уровней.
Лапароскопия, которая во время проведения исследования была - хоть и инвазивным, но - самым достоверным методом верификации сомнительного диагноза, выполнена у 42 больных (20,4%). Как показывают результаты, во всех случаях «какой-то аппендицит» имел место, но в 10 случаях при операции был поставлен диагноз, не требующий неотложной операции (острый простой или хронический аппендицит). Напомним, что это были времена, когда видеолапароскопия была недоступна, поэтому результат процедуры, выполненной через прямой жесткий лапароскоп с осмотром брюшной полости ad оси1ш, вполне объясним.
При анализе результатов лабораторных анализов, доступных к проведению в экстренных условиях, получены следующие данные: среди всей когорты лейкоцитоз составил 10,2±0,4х109/л, количество ПЯН - 7,9±0,6%. Здесь следует разделить показатели для пациентов с простым аппендицитом и деструктивными формами. При остром простом аппендиците лейкоцитоз составил 8,7±0,3х109/л, сдвиг влево (ПЯН) 7,2±0,4%, при деструктивных формах - 11,2±0,3 и 8,7±0,4 соответственно. Статистически определяется достоверная разница уровня лейкоцитоза и содержания ПЯН между
простым и деструктивным аппендицитом (р<0,05 для обоих показателей).
Среднее время от момента поступления в стационар до начала операции составило 4,4±0,6 часа, что очень долго при современных возможностях диагностики. Причем имеют место случаи, когда и диагноз не снят, и больной не прооперирован в течение 10-14 часов от момента поступления. Это говорит о низком уровне использования диагностических возможностей в условиях оказания неотложной помощи.
Частота расхождения интраоперационного диагноза и гистологического заключения составляет 0,2%.
Средний койко-день составил 7,6±0,4 дня. Среднее время от момента начала заболевания до момента поступления в стационар составило 24,5±3,3 часа, что очень много. Этот позволяет говорить о поздней обращаемости больных за помощью при наличии острых болей в животе нашем регионе, а это, в свою очередь, говорит о недостаточной информированности населения о проблеме болей в животе.
ОБСУЖДЕНИЕ
Литературные данные показывают, что среди наблюдаемых больных мужчин было 38,8 %, женщин - 61,2 %; соотношение между мужчинами и женщинами 1:1,6 [2]. Это совпадает с нашими данными, что говорит о сохраняющихся тенденциях в человеческой популяции независимо от места и времени обитания. Также литературные данные подтверждают наше наблюдение о максимальной частоте ОА в возрасте от 21 до 30 лет, хотя в большинстве наблюдений средний возраст заболевших менее 30 лет [2].
Уровень диагностики в разных клиниках также оставляет желать лучшего. Н. В. Костенко и А. Г. Разувайлова указывают, что частота ошибок при диагностике ОА составляет 2,4%, из них 2,2% - в сторону гипердиагностики, 0,2 % - гиподиагно-стики [10]. По данным В. А. Липатова [11], диагностические ошибки в стационаре составляют 3-15%, а на догоспитальном этапе - до70%. Он же пишет, что в 51,7% не выявлено каких-либо воспалительных явлений в червеобразном отростке. Это свидетельствует о большом количестве напрасных аппендэктомий. В. И. Бондарев и соавторы [12] сообщают, что частота напрасных аппендэктомий составляет 20-30%, а у детей и беременных женщин - до 40-50%. Кроме того, А. Ю. Лисунов сообщает [17], что при хирургическом лечении пациентов с катаральным аппендицитом зарегистрировано 17,1% послеоперационных осложнений, при флегмонозном - 7,04%, при гангренозном - 27,2%. Отдаленные результаты оперативного лечения
2018, том 21, № 1
больных по поводу катарального аппендицита хуже, чем по поводу деструктивных форм [11]. Все это многократно подчеркивает важность предоперационной диагностики ОА. Как показывает анализ, не все диагностические методы используются в полную силу, в частности, УЗИ.
Частота УЗИ у больных с диагнозом ОА в клиниках достигает 100%, при этом уровень со-нографической верификации диагноза составляет 65,8%. В. Н. Пискунов [13] предлагает комплекс достоверных сонографических признаков ОА: ширина отростка свыше 7,4 мм, толщина его стенок свыше 2,5 мм, изменение дифференцировки слоев стенки отростка, наличие гипоэхогенного экссудата в различном количестве, плотных включений и
копролитов в его полости, ригидность отростка, наличие признаков воспалительного изменения прилежащих к измененному отростку органов и тканей. Кроме того, выраженность воспалительного процесса может быть оценена с использованием ЦДК. Усиление васкуляризации проявляется визуализацией единичных или многочисленных видимых цветовых сигналов, количество которых и локализация зависит от формы воспалительного процесса. В участках деструкции отростка внутри-стеночный кровоток отсутствует.
В. И. Бондарев и соавторы [12] предлагают дифференциально-диагностический алгоритм (рис. 1). Чувствительность УЗИ метода 86%, специфичность 81%.
Сонографические признаки острого аппендицита в зависимости от его форм и осложнений
Сонографические признаки Формы острого аппендицита и его осложнения
катараль-пнй флегм о-нозный гангренозный эмпиема ЧО АН АА
диаметр ЧО, мм 6-7 8-14 8-12 14-20 6-10 фрагментарно 6-9
толщина стенок ЧО, мм 2-3 3-5 2-4 2-3 3-4 фрагментарно 2-3
слоистость (дифферен-цировка слоев) ЧО сохранена сохранена нарушена нарушена нарушена отсутствует
контрастность стенки ЧО повышена значительно повышена значительно снижена снижена снижена значительно снижена
контрастность стенки прилежащей кишки норма норма норма повышена резко повышена резко повышена
копролит(ы) (% встречаемости! — 5 1 2 — —
ригидность стенки ЧО ригидная выраженная ригидность ригидная* выраженная ригидность — —
жидкость в брюшной полости не визуализируется небольшое количество визуализируется визуализируется не визуализируется не визуализируется
Число наблюдении, абс. {%} 23 (7,6) 180 ( 59,2) 47 (15,5) 22 (7,2) 18(5,9) 14(4,6)
Примечание: ЧО-червеобразный отросток; А И - аппендикулярный инфильтрат; АЛ-аппендикулярным абсцесс; * - исчезновение ригидности, полости ЧО, уменьшение его диаметра, с появлением жидкостного участка в области отростка, свидетельствует о его перфорации.
Рис. 1. Дифференциальные сонографические признаки различных форм ОА.
В случаях атипичного расположения ЧО УЗИ может быть особенно полезным, потому что клинические признаки могут быть весьма размытыми. С. М. Магомедова и М. К. Абдулджалилов [14] предложили и проанализировали систему соно-графических симптомов. При ретроперитонеаль-ном расположении острого аппендицита отмечается слоистость контуров аппендикса, симптом «мишени» над m. iliopsoas, наличие продольной структуры и ригидности аппендикса, свободная жидкость в брюшной полости, увеличение иле-оцекальных лимфатических узлов, расширение терминальных петель подвздошной кишки и пневматизация толстой кишки, утолщение стенки слепой кишки, наличие газа вне просвета кишки. Чувствительность УЗИ при забрюшинном аппендиците достигает 78%, специфичность - 75%, точность - 77%.
Продольная структура аппендикса, симптом «мишени» под печенью, наличие выпота в подпе-ченочной области, ригидность червеобразного отростка и утолщение стенки печеночного угла ободочной кишки наблюдались при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Чувствительность УЗИ при подпеченочной локализации острого аппендицита достигает 71%, специфичность - 75%, точность - 73%.
При тазовой локализации ЧО отмечаются слоистость контура аппендикса, симптом «мишени» в области малого таза и изолированное утолщение стенки мочевого пузыря, расширение петель подвздошной кишки, выпот в позадиматочном пространстве, увеличение правого яичника. Чувствительность УЗИ при тазовой локализации острого аппендицита достигает 81%, специфичность - 71%, точность - 77%.
При медиальной локализации острого аппендицита наблюдаются: наличие слоистости контура аппендикса, симптом «мишени», наличие продольной структуры, свободной жидкости, расширение петель подвздошной кишки, утолщение стенки купола слепой кишки и ее пневматизация, увеличение илеоцекальных лимфатических узлов. При медиальной локализации ЧО чувствительность УЗИ достигала 78 %, специфичность - 73 %, точность - 76 %.
Безусловно, сейчас появляются и более совершенные методы визуализации патологических изменений (КТ, МРТ с внутривенным (!) введением контраста), чувствительность метода 95 % (100 % при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99 %, что значительно превышает УЗИ [8]; но не всегда на это есть время, не всегда есть показания, да и стоимость исследования пока не позволяет сделать его рутинным при ОА. Поэтому УЗИ остается методом выбора среди инструментальных методов исследования при ОА, вплоть до скрининга. УЗИ является разумной альтернативой КТ у детей до 3 лет, у беременных женщин, особенно в I триместре беременности.
Что касается лапароскопии, то НКР [8] рекомендуют выполнять ее при подозрении на ОА и наличии острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппендэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады). При этом имеется большой круг противопоказаний: выраженное снижение внешнего дыхания, снижение функции кровообращения (снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст., снижение фракции выброса по данным ЭХО КГ менее 40), перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома, резкое вздутие живота), невозможность установки первого троакара из-за спаечного процесса в брюшной полости. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гиперемия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков, то ключевым методом является его пальпация браншами инструмента и «вывешивание» на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте («симптом карандаша» +), то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию; если же имеется свободное свисание на инструменте («симптом карандаша» -), то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки для отыскания другой патологии [8].
Помимо инструментальных методов диагностики, есть еще и лабораторные. Причем в по-
следнее время в практику внедрено много клини-ко-биохимических тестов [1; 4; 6], призванных не только верифицировать воспаление, но и претендующие на дифференциальную диагностику формы ОА, но они пока не нашли широкого применения в клинической практике из-за высокой цены или проблем с технологическим обеспечением. Кроме того, многие авторы считают [8; 15; 16], что ни один из предложенных лабораторных тестов не отражает в полной мере морфологических изменений в ЧО и, соответственно, не может быть основанием для установления показаний к операции по поводу ОА. Поэтому доступными пока остаются определение лейкоцитоза и сдвига формулы нейтрофилов влево.
Полученные нами данные согласуются с имевшимися ранее [2; 8; 11], которые свидетельствуют о лейкоцитозе и сдвиге влево при деструктивных формах ОА и относительно «благополучном» состоянии периферической крови при их отсутствии. Т. о., мы можем опираться на цитологические показатели крови при подозрении на деструктивный аппендицит в ряду прочих методов исследования.
Общепринятая точка зрения, что ведущей в диагностике ОА является клиническая картина, также нуждается в пересмотре. Приведенные результаты анализа показывают, что симптоматика бывает довольно смазанной, особенно у скомпрометированной группы больных (беременные, дети, сопутствующая абдоминальная патология и пр.).
Еще одной позицией, нуждающейся в обсуждении, является диагноз «вторичный аппендицит» и произведенная по этому поводу аппендэктомия. Интересную позицию по этому вопросу высказывают А. Г. Хасанов и соавторы [5]: катаральные изменения отростка являются его естественным состоянием, ибо ЧО, богатый лимфоидной тканью, живо реагирует на любое раздражение со стороны органов брюшной полости и не всегда переходит в деструктивные формы. При интерпретации подобных изменений возникает естественный вопрос - связаны ли гиперемия, полнокровие сосудов ЧО с первичной патологией (разрыв кисты яичника, тифлит?) или с его истинным воспалением? Поскольку однозначного ответа нет, визуально подобные изменения нашими хирургами трактуются как катаральный аппендицит и показание для его удаления. По мнению В. С. Савельева, катаральные изменения лимфоидного аппарата носят содружественный характер, которые исчезают по мере ликвидации первичного воспалительного процесса и не имеют самостоятельного значения [5]. Таким образом, следует признать, что диагноз «вторичный аппендицит» не может считаться самостоятельным диагнозом и служить показанием к аппендэктомии.
В настоящее время врачи проявляют интерес к интегральным шкалам оценки состояния больного как с точки зрения диагностики, так и с точки зре-
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 1
ния прогноза заболевания [7; 16]. В этом смысле ке ОА шкала А. Альварадо [8], которая включает представляет интерес получившая широкое рас- наиболее часто встречаемые 8 признаков заболе-пространение в европейских странах в диагности- вания (таблица 1).
Таблица 1
Шкала Альварадо
Признаки Баллы
Симптом Кохера 1
Тошнота/ рвота 1
Потеря аппетита 1
Болезненность в правой подвздошной области 2
Симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области 1
Повышение температуры тела > 37,3°С 1
Лейкоцитоз > 10,5 х 109/л 2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево 1
Всего 10
В случае, если баллов набрано от 0 до 4, риск наличия ОА не превышает 5% и пациенты могут быть оставлены в стационаре под наблюдением врача. Если сумма баллов составляет от 5 до 7, то риск ОА составляет 40-50%, и такие пациенты нуждаются в повторной оценке состояния через 2 часа или в выполнении диагностической лапароскопии. Показатели от 8 до 10 баллов являются основанием предполагать риск ОА более 80 %, таким пациентам показана экстренная операция.
В рекомендациях Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний США [15] сказано, что «хотя нет бесспорных клинических данных для идентификации больных с аппендицитом, совокупность признаков, включая характерную боль в животе, локальную болезненность брюшной стенки, лабораторные данные, характерные для острого воспалительного процесса, обычно позволяют диагностировать аппендицит». Эта витиеватая формулировка в полной мере отражает и нашу позицию по вопросу о диагностике ОА.
Лечение. Персистировавшая ранее точка зрения «если не можешь снять диагноз ОА - прооперируй пациента» сегодня уступает позиции иной доктрине: «за пациентами, у которых диагноз ОА нельзя не исключить, ни подтвердить, рекомендуется пристальное наблюдение» [15]. В доказательство считаем уместным привести цитату из упомянутых рекомендаций [15]: «105. Приемлемым являются и лапароскопическая, и открытая аппен-дэктомия, выбор метода зависит от опыта хирурга. 106. При остром неперфоративном аппендиците допускается неоперативное лечение, если состояние пациента значительно улучшилось до операции. 107. У мужчин допускается неоперативное ле-
чение при условии, что пациент госпитализирован в течение 48 часов от возникновения заболевания и у него отмечается выраженное улучшение клиники в течение 24 часов на фоне антимикробной терапии».
Является ли антибиотикотерапия безопасной и эффективной заменой стандартной аппендэкто-мии? После обзора 772 докладов авторы опубликованного исследования [18] провели метаанализ, в который вошли 897 пациентов, получавших лечение антибиотиками, и 1113 пациентов с хирургическим вмешательством. Критериями были возможная потребность в аппендэктомии, частота осложнений, длительность пребывания в больнице и стоимость. Результаты говорят в пользу ап-пендэктомии: эффективность более чем в 99% от оперированных пациентов по сравнению с 72,6% пациентов, получавших антибиотики (р<0,001). Послеоперационные осложнения в обеих группах, при необходимости операции, были одинаковыми (р=0,91). Это сообщение добавляет ценную информацию к продолжающимся спорам об антибиотиках и/или аппендэктомии для первичного лечения ОА. С точки зрения пациента, лечение антибиотиками (если оно позволяет избежать операции) кажется привлекательным.
Риск рецидива аппендицита составляет около 5-10%, поэтому первоначальный успех не исключает последующую атаку. Кроме того, имеет ли антибиотикотерапия при следующем приступе аппендицита аналогичный успех, как при первичном консервативном лечении? А возраст пациента при первой атаке? Если операция предпочтительнее для молодых пациентов, то как быть с пожилыми людьми? Может быть, для них следует зарезерви-
ровать использование антибиотиков, учитывая высокий риск осложнений и противопоказаний? К сожалению, таких данных обсуждаемое сообщение не содержит.
Антибиотики могут играть определенную роль в лечении ОА, но по-прежнему остается множество нерешенных вопросов, указывающих на то, что на данный момент операция остается доминирующей стратегией лечения.
В целом, реализуемая в клинике тактика лежит в плоскости НКР по диагностике и лечению ОА [8]: «ОА является показанием к неотложной аппендэк-томии. При установленном диагнозе ОА оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие ОА (исключение - распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями абдоминального сепсиса или септического шока)». К сожалению, низкий уровень предоперационной диагностики и материально-инструментального обеспечения пока не позволяет нам подняться на уровень мировых требований в лечении ОА.
В настоящее время использование неинвазив-ных технологий и видеолапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при ОА. Однако нельзя игнорировать классический алгоритм клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом ОА. Игнорирование его приводит к ошибкам оказания медицинской помощи больным при остром животе. Представленное исследование - одно из напоминаний об этом.
ВЫВОДЫ
1. Аппендикулярная симптоматика не может считаться бесспорной, она требует лабораторно-инструментальной верификации.
2. Неполное использование методов предоперационной лучевой диагностики при подозрении на ОА в трети случаев приводит к выполнению напрасной аппендэктомии. Это свидетельствует о необходимости широкого использования УЗИ для верификации диагноза.
3. При неэффективности/отсутствии иных методов и сомнительном диагнозе больной подлежит видеолапароскопии, а при ее отсутствии - наблюдению. При подтверждении диагноза деструктивного ОА выполняется аппендэктомия, метод которой определяется уровнем обеспечения отделения и опытом хирурга.
4. Острый простой аппендицит при прецизионной диагностике может вестись консервативно.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касимов Р. Р. Мухин А. С. Современные проблемы диагностики острого аппендицита. Современные технологии в медицине, 2013;5(4):112-117.
2. Кригер А. Г. Острый аппендицит. М.: Мед-практика, 2002.
3. Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Ч. 2. Под ред. Борисова А. Е. СПб.: Скифия-принт; 2006.
4. Shozo Y., Katsunari T., Tsukasa H. C-Reactive protein is an independent surgical indication marker for appendicitis: a retrospective study. World J. Emergency Surgery. 2009;(4):36.
5. Хасанов А. Г., Журавлев И. А., Бадретди-нова Ф. Ф., Нуриева А. Р., Мамедова О. К. Новый и старый взгляд на проблему острого аппендицита при беременности (обзор литературы). Научное обозрение. Медицинские науки. 2016;(1):40-48.
6. Тарасов А. Д., Мовчан К. Н., Киприянов В. С., Боголюбов М. В., Русакевич К. И. О сохраняющихся сложностях при диагностике острого аппендицита. Фундаментальные исследования. 2013;5-2:421-426.
7. Натрошвили А. Г., Шулутко А. М., Насиров Ф. Н. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом. Хирургия. 2010; 8:24-27.
8. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. [Электр.ресурс]. Доступен по: http://www. общество-хирургов.рф/rostovnkr/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostrogo-apendicita.html Дата обращения: 07.09.2017
9. Мондор Г. Неотложная диагностика (т. 2). М.:МедГИз, 1940.
10. Костенко Н. В., Разувайлова А. Г. Современные проблемы диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений. Астрахан. мед. ж. 2014;9(2):8-14.
11. Липатов В. А. Диагностика острого аппендицита (обзор литературы) [Электр. ресурс]. Доступен по: http://www.eurolab.ua/ encyclopedia/565/45810 Дата обращения: 07.09.2017
12. Бондарев В. И., Алексеев А. В., Бондарев Р. В., Селиванов С. С. Особенности диагностики острого аппендицита и его осложнений с использованием сонографии. Укр. ж. хирургии, 2012;17(2):40-43.
13. Пискунов В. Н. Возможности ультразвукового исследования в диагностике различных форм острого аппендицита и его осложнений: дис. ... канд. мед. н. Томск; 2010.
14. Магомедова С. М., Абдулджалилов М. К. Эхосонография в диагностике острого аппендици-
2018, том 21, № 1
та при атипичном расположении червеобразного. Соврем. наукоемкие технологии, 2010;(2):99-100.
15. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2010;50(2):133-164. Doi. org/10.1086/649554
16. Белобородов В. А., Кельчевская Е. А. Балльные системы и современные технологии в диагностике острого аппендицита. Успехи современного естествознания, 2014; 2-4:319-323.
17. Лисунов А. Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита: дис. ... канд. мед. н. Саратов; 2008.
18. Harnoss J.C., Zelienka I., Probst P. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg. 2017;265:889-900.
REFERENCES
1. Kasimov R.R. Muhin A.S. Current State of Acute Appendicitis Diagnosis. Sovremennye tehnologii v medicine. 2013;5(4):112-117. (in Russian)
2. Kriger A.G. Ostryj appendicit. M.: Medpraktika. 2002. (in Russian)
3. Jendovideoskopicheskie i rentgenohirur-gicheskie vmeshatel'stva na organah zhivota, grudi i zabrjushinnogo prostranstva. Ch. 2. Pod red. Borisova A.E. SPb: Skifija-print; 2006. (in Russian)
4. Shozo Y., Katsunari T., Tsukasa H. C-Reactive protein is an independent surgical indication marker for appendicitis: a retrospective study. World J. Emergency Surgery. 2009;(4):36.
5. Hasanov A.G., Zhuravlev I.A., Badretdinova F.F., Nurieva A.R., Mamedova O.K. Old and new look at the problem of acute appendicitis in pregnancy (review). Scientific review. Medical sciences. 2016;(1):40-48. (in Russian)
6. Tarasov A.D., Movchan K.N., Kiprijanov V.S., Bogoljubov M.V., Rusakevich K.I. O sohranjajushhihsja slozhnostjah pri diagnostike ostrogo appendicita. Fundamental'nye issledovanija. 2013;5-2:421-426. (in Russian)
7. Hatroshvili A.G., Shulutko A.M., Nasirov F.N. The use of modified diagnostic scale in patients with acute appendicitis. Hirurgija. 2010;8:24-27. (in Russian)
8. Nacional'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju ostrogo appendicita. [Jelektr. resurs]. Dostupen po: http://www.obshhestvo-hirurgov. rf/rostovnkr/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostrogo-apendicita.html Data obrashhenija: 07.09.2017 (in Russian)
9. Mondor G. Neotlozhnaja diagnostika (t. 2). M:MedGIz, 1940. (in Russian)
10. Kostenko N.V., Razuvajlova A.G. The contemporary problems of diagnostics and treatment of appendicitis and its complications. Astrakhan. med. zh.. 2014; 9(2):8-14. (in Russian)
11. Lipatov V.A. Diagnostika ostrogo appendicita (obzor literatury) [Jelektr.resurs]. Dostupen po: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/45810 Data obrashhenija: 07.09.2017 (in Russian)
12. Bondarev V.I., Alekseev A.V., Bondarev R.V., Selivanov S.S. Osobennosti diagnostiki ostrogo appendicita i ego oslozhnenij s ispol'zovaniem sonografii. Ukr. zh. Hirurgii. 2012;2(17): 40-43. (in Russian)
13. Piskunov V.N. Vozmozhnosti ul'trazvukovogo issledovanija v diagnostike razlichnyh form ostrogo appendicita i ego oslozhnenij: dis. ... kand. med. n.:Tomsk, 2010. (in Russian)
14. Magomedova S.M., Abduldzhalilov M.K. Jehosonografija v diagnostike ostrogo appendicita pri atipichnom raspolozhenii cherveobraznogo. Sovrem. naukoemkie tehnologii, 2010;(2):99-100. (In Russian)
15. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2010;50(2): 133-164 doi. org/10.1086/649554
16. Beloborodov V.A., Kel'chevskaya Ye.A. Point systems and contemporary technologies in diagnostics of acute appendicitis. Uspehi sovremennogo estestvoznanija, 2014;2-4:319-323. (in Russian)
17. Lisunov A.Ju. Optimizacija diagnostiki i lechenija razlichnyh form ostrogo appendicita: dis. . kand. med. n. Saratov, 2008. (in Russian)
18. Harnoss J.C., Zelienka I., Probst P. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg. 2017;265:889-900.
