CC BY
8Поступила в редакцию 09.06.2020 г.
МРНТИ 76.75.75+76.29.39
УДК 616-082.6
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОСМС
А.С. Садыков1, И.А. Ташев1, Ж.С. Шаякина1'2, Д.О. Орынбасар1
Международный казахско-турецкий университет им. Х. Ясауи. Туркестан, Казахстан
2Городская стоматологическая поликлиника, Шымкент. Казахстан
Основой развития современного здравоохранения остается совершенствование организации оказания медицинской помощи населению. Одним из основных направлений, признанных государством, является обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) населения. Эволюция ОСМС: начало оказания медпомощи населению 01.01.2020 г, разработаны новая модель перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакет медицинской помощи в системе ОСМС. Связи с этим при организации встречаются некоторые барьеры при внедрении ОСМС.
Ключевые слова: стационарная помощь, хирургическая больные, страхования.
TOPICAL PROBLEMS OF THE ORGANIZATION OF SURGICAL AID IN THE СSHI SYSTEM.
A. Sadykov1, I. Tashev1, Zh. Shayakina1'2, D. Orynbasar1
1Khoja Akhmet Yassawi International Kazakh-Turkish University, Turkesta city, Kazakhstan
2City dental clinic. Shymkent city, Kazakhstan
The basis for the development of modern healthcare remains the improvement of the organization of medical care for the population. One of the main areas recognized by the state is compulsory social health insurance ^SHI) of the population. Evolution of OSMS: the beginning of the provision of medical care to the population on 01.01.2020, a new model of the list of guaranteed volume of free medical care (GVFMC) and a package of medical care in the СSHI system have been developed. In connection with this, when organizing, some barriers are encountered when implementing СSHI.
Key words: inpatient care, surgical patients, insurance.
МЭМС ЖYЙЕСIНДЕГI ХИРУРГИЯЛЬЩ КОМЕК КОРСЕТУД1 ¥ЙЫМДАСТЫРУДЬЩ ОЗЕКТ1 МЭСЕЛЕЛЕР1.
Садыков А.С.1, Ташев И.А.1, Шаякина Ж.С.1,2, Орынбасар Д.О.1
Ясауи атындагы Халыкаралык к;азак;-турш университет^ Туркестан к;., Казакстан
2Калалык стоматологиялык емхана, Шымкент ;., Казакстан
Ка^рп танда денсаулык сактаудын заманауи талабы халыкка медициналык кемек кeрсетудi ^йымдастыруды жетiлдiру болып табылады. Мемлекеттщ непзп багыттардын бiрi - мiндеттi элеуметтiк медициналык сактандыру (МЭМС). МЭМС эволюциясы: халыкка медициналык кемек керсетудщ 01.01.2020 ж.басталды, тегiн медициналык кепшденген кемек керсету кeлемiнiн (ТМККК) жана Yлгiсi жэне МЭМС жYЙесiндегi медициналык кемек пакетi жасалынды. Осыган байланысты, МЭМС жYЙесiн ендiрудi ^йымдастыру кезещнде кейбiр кедергiлер кездеседi.
Кiлттi сездер: стационарлык кемек, хирургиялык наукас, сактандыру.
Введение
В сложных условиях экономических преобразований и ухудшения состояния здоровья населения, совершенствование организации и повышение качества хирургической помощи занимает ведущее место в реформировании системы здравоохранения Республики Казахстан. Перечни двух пакетов были одобрены и утверждены на заседании Правительства РК от 18 июня 2019 г. и нашли отражение в Постановлениях Правительства РК №420 и №421 от 20 июня 2019 г [1,2].
С внедрением ОСМС в медицинскую практику страны, обнажились ряд актуальных проблем организационного характера. Эти проблемы не обошли и вопросов организации стационар замещающей хирургической помощи.
Все условия и правила оказания стационар замещающей помощи нашли свое отражение в приказе МЗСР РК № 669 «Об утверждении Правил оказания стационар замещающей помощи» от 17.08.2017 г., с редакцией приказа МЗ РК от 29.08.2019 № КР ДСМ-119 [3].
Одним из наиболее часто встречаемых хирургических заболеваний, требующих стационарзамещающей помощи являются грыжи живота. По статистике каждый 5-ый житель земного шара является потенциальным грыженосителем. В развитых станах (США, Германия, Россия и др.) ежегодно регистрируются от 180 000 до 700 000 диагнозов паховая грыжа. По поводу грыж живота в мире ежегодно выполняются более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет 10-15% всех производимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций с увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки [4,5].
Согласно приложения 5, вышеуказанного приказа, перечень заболеваний по кодам МКБ 10 подлежащих лечению в дневном стационаре в рамках ГОБМП и ОСМС, по уровням регионализации разделены на городской и сельский. В связи с этим возникают ряд актуальных проблем оказания стационарзамещающей хирургической помощи больным с некоторыми видами грыж живота.
Цель
Улучшение результатов оказания стационар замещающей хирургической помощи больным с некоторыми формами грыж живота, путем совершенствования системы ОСМС.
Материалы и методы исследования
В основу исследования положен ретроспективный анализ результатов оказания хирургической помощи пациентам в городских стационарах: городская клиническая больница № 1 (ГКБ № 1); городская больница № 2 (ГБ № 2); и городская больница № 3; (ГБ№ 3), Управление здравоохранения (УЗ) г. Шымкент за 2018, 2019 гг. А также результаты хирургического лечения 182 больных с некоторыми формами грыж живота, в условиях хирургического отделения ГБ №3, за период с 01.01.2019 г. по 31.03.2020 г.(по результатам годовых, квартальных и ежемесячных отчетов клиник, предоставляемых в медико-информационный аналитический центр).
В зависимости от периода нахождения больных в ГБ № 3, они были разделены на 2 группы. В первую из них вошли 139 пациента, находившиеся на стационарзамещающем лечении с 01.01.2019 г., по 31.12.2019 г., во вторую - остальные 43 больных, оперированных в течение 4-х месяцев 2020 года. Распределение больных по возрасту, полу и срокам госпитализации приведены в таблице.
Таблица - Распределение хирургических больных, получивших стационаро-замещающее лечение по возрасту, полу и срокам госпитализации.
Сроки госпитализации пол возраст
муж жен промежуток в среднем
2019 г. 126 (90,6%) 13 (9,4%) 3-78 лет 41,7±8,7
2020 г. (4 мес.) 34 (79%) 9 (21%) 9-56 лет 36±4,1
и т о г о 160 (87,9%) 22 (12,1%) 3-78 лет 38,8±6,4
Как видно из таблицы, в первой группе было 126 (90,6%) мужчин и 13 (9,4%) женщин, во второй - 34 (79%) мужчин и 9 (21%) женщин соответственно. Возраст больных первой
группы колебалась от 3 до 78 лет (в среднем 41,7 ± 8,68), а второй группы - от 9 до 56 лет (в среднем 36 ± 4,09).
Результаты и обсуждение
В результате ретроспективного анализа хирургической деятельности стационаров установлено некоторое снижение количества операций в 2019 г., по сравнению с 2018 г. Исключение составила ГБ №2, где отмечался некоторое увеличение количества оперированных больных (Рис. 1).
Как видно из рисунка, в 2018 г. в ГКБ № 1 пролечены 19 726 больных хирургического профиля, из них 9 526 (48,3%) были оперированы в экстренном и плановом порядке, тогда как в 2019 г. из 18011 больным хирургического профиля 8 495 (47,2%) были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям. То есть количество операций уменьшилось на 1,1%. Подобная динамики, в первую очередь, была связана разделением Южно-Казахстанской области (ЮКО) на Туркестанскую область, с административным центром в г. Туркестан и г. Шымкент, с присвоением статуса города республиканского значения. Это привело к уменьшению, после и полному прекращению потока хирургических больных с районов Туркестанской области.
ГКБ №1 ГБ №2 ГБ №3
■ 2018 ■ 2019
Рисунок - Количество операции, выполненные в стационарах г. Шымкент за 2018-2019 год.
Как сказано выше в ГБ №2 отмечалось некоторое увеличение количества выполненных операций. Коллективом данной клиники в 2018 г. пролечены 16 039 больных хирургического профиля, из них 2 112 (13,2%) были оперированы в экстренном и плановом порядке, тогда как в 2019 г. из 18 884 больных хирургического профиля 3 135 (16,6%), были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям. То есть, количество операций в отчетном году увеличилось на 3,4%. Подобная динамика была связана с перераспределением хирургических больных в ГБ № 2 и изменением количества коек в сторону увеличения.
По итогам 2018 года в ГБ№ 3 пролечено 9 314 хирургических больных. Из них 2394 (25,7%) пациента были оперированыв экстренном и плановом порядке, тогда как в 2019 г. из 8 362 больным хирургического профиля 1 519 (18,2%) были подвергнуты хирургическим вмешательствам, по тем же показаниям, что и в вышеуказанных стационарах. То есть количество операций уменьшилось на 7,5%. Причиной отрицательной динамики в лечении хирургических больных стала реорганизация перинатальной службы в г. Шымкент, вызванной с разделением ЮКО и приобретением городом республиканского статуса. С 01.11.2018 г., количество коек в родильном отделении ГБ № 3 были увеличены от 49 до 75, без выделения ни штатов, ни финансов для оказания данного профиля медицинских услуг. Не смотря на заявленные услуги на 2019 г., филиалом ФСМС г. Шымкент, не была выделена необходимая сумма для покрытия расходов клиники на дополнительные расходы родовспоможения. Учитывая неотложность услуг перинатальной службы и покрытия этих расходов из собственных средств, в 2019 году пришлось ограничивать госпитализацию больных в другие профильные подразделения (в том числе и в хирургическое отделение).
Объяснением применения подобных, не популярных мер явилось действие для многопрофильных больниц «линейной шкалы», предполагающей снятие переработаннойсуммы, в нашем случае, из-за работы не финансируемых - родильных коек.
Решение ряда вопросов, перечисленных выше, должны были быть найдены с внедрением с 01.01.2020 г., в Республике Казахстан системы ОСМС. Однако, первые месяцы работы в новой, для нашей страны, системы медицинского страхования, обнажила ряд актуальных проблем, требующих неотлагательных решений. В первую очередь это коснулось стационарзамещающей помощи больным хирургического профиля.
Как сказано выше, за 2019 г., и 4 месяца 2020 г., стационар замещающую помощь по поводу некоторых форм грыж живота получили 182 пациента хирургического профиля. Из них мужчин было 160 (87,9%), женщин - 22 (12,1%). Хотя, преимущественное заболевание мужчин данной патологией, соответствует литературным данным, незначительное количество женщин (всего 12,1%), при данной патологии, было связанно с частым наблюдением у них осложненных форм грыж живота и направлением больных на оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.
По кодам госпитализации, согласно МКБ 10, больные госпитализированы: в первой группе по кодам: К40.9 - 110 (79%), К42.9 - 13 (9,5%), К43.9 - 16 (11,5%); во второй - по кодам: К40.9 - 36 (83,7%), К42.9 - 3 (7%), К43.9 - 4 (9,3%) соответственно. Как видно с вышеприведенного, львиную долю поступающих для стационарзамещающего лечения составили больные с кодом заболевания К40.9 - Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены. По сути, эта патология одна из неосложненных форм грыж живота, требующих планового оперативного вмешательства. Т.е. должна быть включена в пакет ОСМС и госпитализироваться в плановом порядке. Однако данное заболевание отнесено к пакету ГОБМП, требующего неотложного оперативного лечения только на уровне села.
Такое же ограничение установлено и по отношению грыж передней брюшной стенки без непроходимости и гангрены, код заболевания К43.9. Хирургическое лечение больных с данной патологией, предполагает оказание стационарзамещающей помощи в пакете ОСМС, но только на уровне медицинской организации села. Этого требует приложение 5 к приказу МЗ РК №669.
Отсюда следует, что городские пациенты с кодами заболеваний К40.9 и К43.9, для получения стационарзамещающей хирургической помощи, в первом случае, должны быть доставлены в медицинские учреждения села по ургентным показаниям, во втором, направляться туда же, в плановом порядке, через портал «бюро госпитализации».
Сложившаяся ситуация, создавшаяся с внедрением ОСМС, с 1 января 2020 г., в клиническую практику, обнажила, по крайней мере, две актуальной проблемы для больных с некоторыми формами грыж живота, нуждающихся в стационар замещающей хирургической помощи. Во-первых, для данной категорий больных исключается основной принцип организации медицинской помощи в РК: «право выбора пациентом лечащего врача и учреждения здравоохранения»; во-вторых, возникает обязательная необходимость направления всех городских больных, с вышеуказанными диагнозами, в сельские медицинские организаций. Что, практически невозможно.
В этой связи, до полного и масштабного внедрения ОСМС в клиническую практику, необходимо в срочном порядке, внести некоторые изменения в приложение 5, приказа МЗ РК № 669, путем снятия разграничения в регионализации стационар замещающей хирургической помощи больным с кодами МКБ 10: К40.9 и К43.9.
Выводы
1. С приобретением г. Шымкент республиканского статуса, произошло перераспределение потока больных, за счет уменьшения поступления пациентов, проживающих на территории Туркестанской области.
2. Небольшое количество женщин (12,1%), с некоторыми формами грыж живота, получающих стационарзамещающую помощь, обусловлено с частым наблюдением у них
осложненных форм заболевания и направлением на оперативное лечение в условиях круглосуточного стационара.
3. При неосложненныхформах грыж по кодам МКБ 10: К40.9 и К43.9, хирургическое лечение следует проводить в условиях дневного стационара как поликлиники, так и круглосуточного стационара. При этом данная стационарзамещающая помощь не должна ограничиваться уровнем села.
4. До полного и масштабного внедрения ОСМС в клиническую практику, необходимо в срочном порядке, внести некоторые изменения в приложение 5, приказа МЗ РК № 669, путем снятия разграничения в регионализации стационарозамещающей хирургической помощи больным с кодами МКБ 10: К40.9 и К43.9.
Список литературы
1. Постановление Правительства РК № 420 от 20 июня 2019 года «О внесении изменения в постановление Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 "Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи".
2. Постановление Правительства РК № 421 от 20 июня 2019 года «Об утверждении перечня медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования»
3. Приказ МЗ № КР ДСМ-119 от 29 августа 2019 года «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 августа 2015 года № 669 "Об утверждении Правил оказания стационар замещающей помощи".
4 .Савельев В.С., Кириенко А.И. // «Клиническая хирургия: Национальное руководство», Том 2. - М., 2008. - С. 723 - 724.
5. Статистические сборники «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения». - 2018-2019 гг.
Автор для корреспонденции: Садыков Арипхан Салыбаевич - Кожа Ахмет Яссауи атындагы Халыкаралык университет^ Менеджмент жэне баскаруды дамыту бeлiмi. д.э.н, профессор aripkhan [email protected] +77017443025
