CC BY
96
Онкология
В случае обнаружения или подозрения на новообразования в желудке и толстой кишке рентгенолог всегда рекомендует дополнительное обследование в заключении (ФГДС или рентгеноскопию желудка, фибро-колоноскопию или ирригоскопию).
Применяя данный подход в 2015 г. году нами было найдено 239 образований: в толстом кишечнике 153, в желудке 86 образований. По частоте убывания локализации они распределились следующим образом:
1. Ректосигмоидный отдел, прямая кишка (при этом надо отметить, что визуализация нижней трети промежностной ее части затруднена из за анатомического расположения), селезеночный и печеночный углы поперечно-ободочной кишки, она же на протяжении, нисходящая восходящая и слепая кишка.
2. Рак илеоцекального клапана («баугиневой заслонки») в последнее время стал встречаться намного чаще терминальных отделов подвздошной и слепой кишки, непосредственно у баугиневой за-лонки.
3. Тело желудка и кардиальный отдел с равной частотой. Часто наблюдается сочетанное поражение тела и кардии; более редко поражение антрального отдела. При этом как было установлено ранее, все методы инструментального обследования (КТ, МРТ, УЗИ) занижают размеры опухоли при дооперационном стадировании, это же подтверждается и оперирующими хирургами.
Литература:
1. Кудряков А.Ю., Зуев В.Ю., Гайсин Т.А., Зырянов А.В., Федоров Н.М., Подгальняя Е.Б., Сюбаев В.А. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. Информационный бюллетень. - Тюмень, 2015. - 46 с.
2. Прохорченко А.В. Злокачественные новообразования в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2005. - № 3. -С. 45-46.
3. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - N° 3. - С. 72-74.
4. Bernard W., Stewart C.P. Wild world cancer report. International agency for research on Cancer. - WHO, 2014.
5. Soursces Р. Effects and risks of ionizing radiation UNSEAR 2013 REPORT, UN, 2013.
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.М. Федоров, М.М. Наумов, В.И. Павлова, О.Н. Царев, Е.Б. Подгальная, А.А. Налетов, Л.А. Бурханова
Тюменский ГМУ, г. Тюмень
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень
E-mail авторов: [email protected]
Изучены результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Тюменской области в период с 2010 по 2014 гг. Проанализированы результаты работы маммо-
логических центров и Тюменского областного онкологического диспансера за последние 5 лет. Показана важность организации оптимальной маршрутизации пациенток с подозрением на онкопатологию молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, вторичная профилактика, маммография, маммологический центр.
Рак молочной железы (РМЖ) в экономически развитых странах является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Ежегодно в мире данной патологией заболевает более 1,2 млн женщин. В России регистрируются более 60 тыс. новых случаев заболевания и более 23,3 тыс. смертей от РМЖ. Уровень заболеваемости РМЖ имеет тенденцию к неуклонному росту. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными образованиями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2013 г. составил 47,05 на 100 тыс. женского населения. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6% [1].
Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2010-2014 гг. вырос с 31,88 до 51,57% (в РФ - с 25,8 до 33,2%). Количество пациенток первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 69,17 до 70,56% (в РФ - с 63,6 до 68,2%), третьей и четвертой - осталась на прежнем уровне 29,1729,44%, (в РФ - снизилась с 35,8 до 30,0%). Смертность от ЗО молочной железы в Тюменской области с 2010 по 2014 гг. снизилась с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения, в РФ - с 30,08 до 29,8. Одногодичная летальность при злокачественных опухолях молочной железы за период с 2010 по 2014 гг. в ТО снизилась с 6,43 до 3,75%, в РФ - с 9,1 до 7,3% [1, 2, 11].
Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [5, 6, 8].
Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия - 70%, с пролиферацией - 21%, дисплазия с атипией - 5% .
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
29
Онкология
По мнению большинства авторов, пролиферация и атипия эпителия молочных желез чаще отмечаются при локальных патологических изменениях в органе. В связи с этим узловые формы мастопатии считаются более опасными в отношении малигни-зации, чем диффузные. Так же опасными в отношении малигнизации являются такие доброкачественные опухоли, как фиброаденомы и внутрипротоковые папилломы [3, 4, 10, 13].
В то же время, интенсивное изучение различных методов лечения рака молочной железы показало, что даже оптимальное сочетание методов терапии и их максимальная индивидуализация обеспечивают увеличение 5-летней выживаемости лишь на 15-20%. Отдаленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту начала лечения. Таким образом, единственно реальным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является скрининг - проведение мероприятий по ранней диагностике РМЖ, а так же выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Иными словами, реальными путями снижения смертности от рака молочной железы являются ранняя диагностика и вторичная профилактика опухоли, предрасполагающая выявление и диспансерное наблюдение за пациентами с предопухолевыми процессами [7, 9, 12].
В связи с этим, повышается значимость создания оптимальных путей маршрутизации пациенток с выявленными при скрининге патологическими процессами в молочной железе. Это может быть выполнено только при четком взаимодействии между собой медицинских работников первичного звена (ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации), врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов, а так же онкологов (маммологов).
Цель исследования: изучить результаты
внедрения программы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области.
Материал и методы. В Тюменской области для решения задачи вторичной профилактики рака молочной железы в 2008 году разработана программа маммографического скрининга данной патологии. Так же, для решения данной проблемы в г. Тю-
Результаты маммографического скрини
мени открыто 3 маммологических центра ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город».
Целью работы маммологических центров Тюменского областного онкологического диспансера (МЦ ТООД) является оказание доступной, квалифицированной помощи женщинам с предопухолевыми заболеваниями молочных желез и диспансеризация этой группы пациентов.
В основу исследования легли данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40 лет в период с 2010 по 2014 гг. За указанный период маммография проведена 470779 пациенткам.
Маммография выполнялась на аналоговых аппаратах в двух проекциях (косой и краниокаудальной). При выявлении подозрительных на онкопатологию образований, пациентки проходили дообследование в маммологических центрах и поликлинике Тюменского онкодиспансера. По показаниям им выполнялись повторные маммографии, ультразвуковые исследования и биопсии с целью морфологической верификации диагноза.
Нами так же проанализированы показатели работы маммологических центров и маммологического отделения ТООД в течение 2010-2014 гг. За этот период специалистами центров обследовано 114711 пациентов, из них 58 093 (50,6%) - первичные посещения. Основное количество посещений - 90%, приходилось на жителей г. Тюмени.
Результаты исследований основаны на данных канцер-регистра МКМЦ Медицинского города.
Результаты и обсуждение.
Реализация скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ позволила повысить охват маммографическим скринингом женского населения юга Тюменской области с 2010 по 2014 гг. с 73 080 до 96 471 женщин (табл. 1).
Количество пациенток с выявленными предраковыми заболеваниями молочной железы за аналогичный период увеличилось с 3855 до 10980 и составило 37966 женщин.
Использование данной методики позволило в течение 5 лет увеличить количество активно выявленных случаев рака молочной железы с 106 в 2010 г. до 169 - в 2014 г.
Таблица 1
в Тюменской области с 2010 по 2014 гг.
ГодЧ^ Количество проведенных маммографий Общее количество выявленных ЗО молочной железы Количество выявленных ЗО молочной железы при маммографическом скрининге
n n % от ММГ % от общего числа выявленных ЗО МЖ
2010 73080 480 106 0,15 22,1
2011 78536 470 121 0,15 25,7
2012 79524 460 99 0,12 21,5
2013 95750 642 125 0,15 25,7
2014 96471 574 169 0,18 21,5
Всего: 276558 2626 620 0,16 19,9
30
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
Онкология
Таблица 2
Характеристика больных с патологией молочной железы направленных в ТООД с 2010 по 2014 гг.
для решения вопроса о лечении
Диагноз 2010 2011 2012 2013 2014
n % n % n % n % n %
Рак молочной железы 73 24,6 118 25,5 83 24,7 85 22,3 162 31,0
Доброкачественные образования 159 53,5 264 57,1 193 57,5 186 48,8 262 50,2
Узловая мастопатия (подозрение на рак) 54 18,2 52 11,2 53 15,7 94 24,7 74 14,2
Внутрипротоковая папиллома 11 3,7 28 6,1 7 2,1 8 2,1 13 2,5
Всего: 297 100 462 100 336 100 373 100 511 100
Всего за анализируемый период диагностировано при маммографическом скрининге 620 (19,9%) случаев РМЖ из 2626 выявленных больных злокачественными опухолями молочной железы.
Следует отметить, что доля диагностированных ранних стадий РМЖ (I-II стадий) при маммографическом скрининге за период с 2010-2014 гг., по данным МКМЦ «Медицинский город», увеличилась с 77 до 86%, аналогичный показатель запущенных форм опухоли (III-IV стадий) - снизился с 23 до 14%.
Анализ работы маммологических центров ТООД с 2010 по 2014 гг. показал, что наиболее частой причиной обращений пациенток - 49%, послужили результаты профилактических осмотров женского населения, в том числе и маммографического скрининга. Около 20% посещений составили женщины, обратившиеся самостоятельно на прием в различные ЛПУ общей лечебной сети, и порядка 30% -пациентки диспансерной группы.
Из числа 58 093, впервые обследованных в течение анализируемого периода женщин, у 21391 (41,6%) выявлены различные заболевания молочных желез. В структуре диагностированных патологических процессов МЖ больные с ЗО составили 1,8% (n=521), доброкачественными новообразованиями - 13,2% (n=3223), диффузными фибрознокистозными мастопатиями - 78,5% (n=16182) и неонкологическими заболеваниями молочной железы - 6,5% (n=996). В течение анализируемого периода структура выявленной патологии МЖ практически не изменилась.
У 58,4% из числа обратившихся в маммологические центры в течение 2010-2014 гг. женщин патологии молочных желез не выявлено. Причиной ошибочного направления на консультацию в МЦ у 63,8% пациенток послужило наличие болевого синдрома в области молочных желёз не связанного с наличием в них патологических изменений; чаще всего масталгии носили неврологический характер. У 36,2% женщин врачами общей лечебной сети были неправильно интерпретированы данные объективного осмотра, а лучевыми диагностами - результаты ультразвукового и рентгенологического обследований МЖ.
Диспансерная группа пациенток с предраковыми заболеваниями на конец 2014 г. составила -20532 больных, только 32,7% из них регулярно проходят осмотр в маммологическом центре.
В табл. 2 представлена характеристика 1979больных направленных из маммологических центров в Медицинский город в течение анализируемого периода для решения вопроса о лечении.
Как видно из таблицы - 524 (26,4%) пациентки направлены в Тюменский ООД с диагнозом рака молочной железы, 1064 (53,7%) - доброкачественных новообразований, 327 (16,5%) - узловой мастопатии (подозрение на рак) и 67 (3,4%) - внутрипротоковой папилломы.
Из числа направленных в ТООД 1979 женщин диагноз РМЖ установлен у 558 (28%) больных. Оперативные вмешательства в объеме секторальной резекции или эксцизии образований молочной железы выполнены у 1275 (88,4%) из 1421 пациенток с предраковыми заболеваниями органа.
Полагаем, что для качественной реализации поставленных приказом МЗ РФ № 572н задач, необходима организация маммологических кабинетов в составе женских консультаций с адекватным оснащением высокотехнологическим оборудованием для диагностики онкопатологии молочных желёз. Также, крайне важна подготовка врачей акушеров гинекологов по маммологии путём проведения циклов усовершенствования на базе кафедр онкологии и акушерства-гинекологии ВУЗов.
Выводы: принятые в Тюменской области меры по вторичной профилактике рака молочной железы - организация маммографического скрининга и создание маммологических центров позволили увеличить количество больных с злокачественными опухолями выявленных при профилактических осмотрах с 2010-2014 гг. с 31,88 до 51,57%. Снизилась одногодичная - с 6,43 до 3,75%, и общая летальность пациенток данной патологией - с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения.
Литература:
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им П.А. герцена» МР России, 2014. - 232 с.
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
31
Онкология
2. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2014 год. - Тюмень, 2015. - 48 с.
3. Кириллов В.С., Даниленко Э.Н., Литвинов В.В. Клиникоморфологическая характеристика узловой формы фибрознокистозной мастопатии // Маммология. - 1995. - № 2. - С. 20-25.
4. Левшин В.Ф., Пихут П.М. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы // Маммология. - 1997. - N° 3. - С. 4-10.
5. Мустафин Ч.К., Кузнецова С.В. Дисгормональные болезни молочной железы: клин. рук-во / Под ред. Е.Г. Пинхосевича. -Москва, 2009. - 126 с.
6. Радзинский В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. - М., 2010. - 304 с.
7. Рожкова Н.И., Бурдина И.И. Клинико-рентгенопатоморфологическая характеристика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатии): практич. рук-во для врачей. - М., 2010. - 29 с.
8. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э Рак молочной железы / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 176 с.
9. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. 2010. - Том 11, № 2. - С. 6065.
10. Семинар по клинической маммологии. Под редакцией академика РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина. - М.: «АБВ-пресс», 2006. - 104 с.
11. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 20052011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 72-74.
12. Фёдоров Н.М., Наумов М.М., Сабиров А.Х. и др. Вторичная профилактика рака молочной железы в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, №
2. - С. 81-84.
13. Хайленко В.А., Легков А.А., Бурдина Л.М. и др. Дисплазия молочной железы. - М.,1999. - 32 с.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ БИОПСИИ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
A. В. Чижик, О.Н. Царев, Р.Д. Хуснутдинов,
B. Ю. Зуев, В.Г. Елишев
МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия
Биопсия сигнального лимфатического узла - один из наиболее развивающихся методов стадирования локоре-гионарной распространенности РМЖ. Метод показал высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, биопсия сигнального лимфатического узла.
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из самых важных проблем современной медицины. В Тюменской области, как и в целом по стране в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает первое место, а по числу смертности от рака у женщин - второе место [2, 4], в связи с чем, вопросы ранней диагностики и лечения этого заболевания имеют важное значение [3, 5, 15].
В прошлом хирургическое лечение РМЖ включало обязательное удаление подмышечных лимфоузлов (ЛУ), в не зависимости от размера первичной
опухоли. Подмышечная лимфаденэктомия (ЛАЭ) часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча, лимфедемы руки со стороны операции [13]. Образование послеоперационной серомы отмечается в 52% случаев подмышечных ЛАЭ [1, 15, 16]. Уменьшение объема движения в плече встречается у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, но обычно полностью восстанавливается в течение 12 месяцев после операции [6, 17, 18]. Онемение и парастезии в области внутренней поверхности плеча и боковой поверхности грудной стенки отмечается у 70-80% пациентов, что связано с отсечением n. inter-costabrachialis во время подмышечной ЛАЭ [6, 10, 17, 18]. Такое осложнение как лимфедема руки возникает от 6 до 30% случаев [9, 12]. Лечению поддается сложно, часто необратима.
В связи с вышесказанным существует определенный стимул избежать подмышечную ЛАЭ у пациентов с ранним РМЖ с клинически не вовлеченными в процесс регионарными ЛУ.
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛ) - один из наиболее развивающихся методов стадирования локорегионарной распространенности РМЖ [7]. Сигнальный ЛУ это первый ЛУ на пути оттока лимфатической жидкости от части молочной железы с первичной опухолью; сигнальный ЛУ должен быть первым местом лимфатического мета-стазирования опухоли. Активное использование методики в области лечения РМЖ началось в 80-90х годах прошлого столетия. Метаанализ 26 исследований показал высокую диагностическую точность БСЛ в определении статуса подмышечных лимфоузлов у больных РМЖ [8, 11, 14]. Данные наиболее крупного метаанализа, включающего в себя более 15000 пациентов из 48 исследований, показал, что при использовании БСЛ риск рецидива заболевания в регионарных ЛУ составляет всего 0,3% [19]. Международное исследование [20] указало на уменьшение общего количества осложнений после БСЛ до 3% в сравнении с 35% после подмышечной ЛАЭ.
Таким образом, БСЛ показала высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.
Материал и методы.
Наше проспективное исследование выполнено в группе, состоящей из 50 первичных больных РМЖ в возрасте от 28 до 74 лет, все случаи верифицированы цитологически. Клинико - инструментальное обследование было проведено в ГАУЗ ТО МК МЦ «Медицинский город» с декабря 2014 по июль 2015 гг. На момент начала исследования у всех женщин планировалось проведение оперативного лечения в связи с цитологически установленным диагнозом РМЖ. Всем пациенткам выполнялось клиническое
32
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
