CC BY
51
Т.И. ПЕТРОВА, Н.П. АНДРЕЕВА, М.П. КОСТИНОВ 351.774.7-053.2
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН
Актуальность вакцинопрофилактики гриппа у детей с заболеваниями органов дыхания
I Петрова Тамара Ивановна
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии
428000, г. Чебоксары, ул. Текстильщиков, д. 13, кв. 7, тел.: (352) 63-02-76
Вакцинации против гриппа при заболеваниях дыхательных путей (в том числе при бронхиальной астме) эффективна и безопасна. У детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания проведение иммунопрофилактики гриппа современными расщепленными и субъединичными вакцинами не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопических проявлений в целом. У пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания наблюдается благоприятное течение поствакцинального периода с уменьшением в дальнейшем риска возникновения интер-куррентных заболеваний дыхательных путей. Правильно организованная иммунопрофилактика гриппа сопровождается снижением заболеваемости другими ОРВИ.
Ключевые слова: дети, грипп, вакцинопрофилактика.
T.I. PETROVA, N.P. ANDREEVA, M.P. KOSTINOV
Urgency of vaccinal prevention of the flu at children with diseases of respiratory apparatus
Vaccination against flu at diseases of respiratory tracts (including bronchial asthma) it is effective and safe. At children with allergic diseases of respiratory apparatus carrying out immunoprophylaxis of flu by modern decomposed and subsingle vaccines does not stimulate activity of allergic inflammation in respiratory system and atopic displays as a whole. At patients with chronic diseases of respiratory apparatus favorable current postvaccinal the period with reduction in the further of risk of occurrence intercurrent diseases of respiratory tracts is observed. Correctly organized vaccinal prevention of flu it is accompanied by decrease of morbidity by others ARVI.
Keywords: children, flu, vaccinal prevention.
Каждый год в преддверии нового эпидсезона по гриппу люди озабочены вопросом — вакцинироваться или нет, и если вакцинироваться, то какую вакцину выбрать. Особенно актуален этот вопрос у людей, имеющих хронические заболевания дыхательных путей. Современная концепция вакцинопрофилактики гриппа ориентирована на иммунизацию лиц высокого риска заражения, к которым относятся
и пациенты с заболеваниями органов дыхания. Вирус гриппа, размножаясь непосредственно в респираторном тракте, вызывает разрушение мерцательного эпителия, последний уже не может в полной мере выполнять свои защитные функции, соответственно возрастает риск обострения имеющегося заболевания органов дыхания и формирование осложнений. В России в Национальном календаре прививок в соответ-
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (39) ноябрь 2009 г.
ствии с Приказом МЗСР РФ от 30 октября 2007 г. №673 иммунопрофилактика гриппа предусмотрена следующим категориям: дети, посещающие дошкольные учреждения; учащиеся 1-11 классов; студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (медицинские и образовательные учреждения, транспорт, коммунальная сфера и т.д.); взрослые старше 60 лет [8].
История инфекции
Впервые грипп был упомянут еще Гиппократом в 412 веке до н.э. В ХХ веке первый удар грипп нанес в 1918-1922 гг, во время пандемии «испанки» переболели 500 млн человек и погибли более 20 млн. В 1957-1958 гг. случилась пандемия «азиатского гриппа», вызванная вирусом А (H2N2). В 19681969 гг. произошел средний по тяжести «гонконгский грипп», вызванный вирусом H3N2. В 1977-1978 гг. зафиксирована относительно легкая по тяжести пандемия «русского гриппа», вирус гриппа А (H1N1). С этого времени человечество живет в напряженном ожидании следующей пандемии. В 1997-1999 и 2003-2004 гг. отмечены вспышки «птичьего гриппа», серотип А (H5N1). В марте 2009 г. обнаружен вирус гриппа А (H1N1) Калифорния/04/09, так называемый «свиной грипп».
Распространенность
Грипп — острая инфекция, которая ежегодно вызывает эпидемии. По данным ВОЗ, при эпидемиях гриппа заболевает 5-10% взрослых и 20-30% детей, в мире от гриппа погибает 250 000-500 000 человек, экономический ущерб составляет от 1 до 6 млн долларов на 100 000 населения. В 90-х гг. прошлого века в России ежегодно заболевало гриппом и ОРВИ от 27,1 до 43,4 млн человек [11]. После введения в Национальный календарь вакцинацию против гриппа наблюдается тенденция к снижению заболеваемости гриппом. Так, если в 2003 г. заболеваемость гриппом на 100 000 населения составляла всего 2416,9 (у детей 6,345,0), то в 2007 — 353,4 (у детей 1011,0).
Изменчивость возбудителя инфекции
Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксо-вирусов и включают 3 вида вирусов гриппа: А, В, С. Геном вирусов гриппа содержит однонитевую сегментированную РНК. Вирусы гриппа А в отличие от других типов характеризуются высокой антигенной вариабельностью поверхностных гликопротеинов — гемагглютинина и нейраминидазы. У вирусов гриппа А, выделенных от человека, установлено наличие 3 антигенно-различных типов гемагглютинина (Н1, Н2, НЗ) и 2 типов нейраминидаз (N1, N2). В конце ХХ века на арену вышел возбудитель птичьего гриппа. Этот РНК-содержащий вирус Influenza virus A, относящийся к семейству Orthomyxoviridae, родственен вирусу гриппа A человека, и если он подвергнется рекомбинации генов с вирусом гриппа человека, может создаться новый контагиозный субтип гриппа типа А, сохраняющий смертоносный характер вируса H5N1.
В связи с уникальной способностью вируса гриппа изменять свою антигенную структуру, создана международная система наблюдения, изучающая изменения возбудителя гриппа в различных регионах мира. На основании полученной информации ВОЗ производится оценка эпидемической ситуации, даются рекомендации по включению актуальных новых штаммов вируса в состав вакцин, призванных обеспечить специфическую защиту населения к началу ожидаемой эпидемии [2].
Профилактика
Существует несколько способов борьбы с гриппом, прежде всего это профилактика и лечение. К сожалению, сегодня еще
не разработаны препараты, позволяющие быстро и эффективно лечить грипп. Основным средством предотвращения и борьбы с гриппом остается вакцинация. Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в Северном полушарии является период — с сентября по ноябрь. В настоящее время производятся и применяются на практике живые, инактивированные цельновирионные, расщепленные (сплит), а также субъединичные гриппозные вакцины.
Живые вакцины (ЖВ) изготавливаются из аттенуированных (ослабленных), безопасных для человека штаммов вируса гриппа типов А и В, культивируемых на куриных эмбрионах.
Инактивированные цельновирионные вакцины (ИЦВ) представляют собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, инактивированных формалином или ультрафиолетовым излучением. Противопоказания к применению ЖВ и ИЦВ: острые заболевания, обострения хронических заболеваний, хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей, аллергия на белок куриного яйца и др. Побочные реакции: повышение температуры, недомогание, головная боль, катаральные явления, инфильтраты.
Расщепленные (сплит) вакцины (РВ): «Бегривак» («Кай-рон Беринг ГмбХ и Ко», Германия), «Ваксигрип» («Санофи Авентис», Франция), «Флюарикс» («СмитКляйнБичем Фарм. ГмбХ», Германия). Содержат поверхностные и внутренние антигены вируса гриппа. По данным зарубежных исследователей, благодаря высокой степени очистки можно применять во всех возрастных группах, в том числе для прививки против гриппа детей, начиная с 6-месячного возраста. Профилактическая эффективность вакцин этого класса колеблется в интервале от 75 до 96%.
Субъединичные вакцины (СВ): «Агриппал» («Новартис Вакцинс и Диагностикс С.р.л.», Италия), «Гриппол», «Грип-пол плюс» («ПЕТРОВАКС», Россия), «Инфлювак» («Солвей Фарма», Нидерланды) Готовятся только из поверхностных белков вируса — гемагглютинина и нейраминидазы. Внутренние белки отсутствуют. Противопоказания к применению РВ и СВ: острое заболевание с температурой, обострение хронического заболевания, аллергия на белок куриного яйца, аллергия к другим компонентам вакцины. Побочные реакции: местные реакции в виде отека, болезненности и покраснения встречаются не более чем у 3% привитых; общие реакции (крайне редко) в виде общего недомогания, головной боли, повышения температуры, крайне редко — аллергические реакции.
Эффективность вакцинопрофилактики не вызывает сомнений, однако сравнение различных вакцин требует рандомизированного исследования больших групп населения в период эпидемии. Кроме того, эффективность вакцины в отношении одного штамма не может быть перенесена на другие штаммы вакцины. Однако у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания для профилактики гриппа рекомендуются субъединичные и расщепленные вакцины. И расщепленные (сплит), и субъединичные гриппозные вакцины являются наиболее эффективными и безопасными средствами из всех доступных средств профилактики гриппа. Профилактическая эффективность вакцин этого класса колеблется в интервале от 75 до 96% [3].
Вакцинация детей с хроническими заболеваниями органов дыхания. В настоящее время хроническая патология рассматривается как показание для прививок, которые не только защитят от инфекции, но и уменьшат опасность обострений патологии органов дыхания [10]. По данным Минздрава РФ, лишь 10% школьников в нашей стране могут быть признаны практически здоровыми [9]. Остальные дети имеют те или
иные отклонения в состоянии здоровья. Рост распространенности симптомов бронхиальной астмы в различных регионах нашей страны регистрируется от 5 до 30 %. О низком охвате вакцинации больных с бронхиальной астмой (не более 20%) свидетельствуют многие авторы [6]. Нами была проведена вакцинация 60 детей с бронхиальной астмой от 4 до 16 лет препаратом — «Ваксигрип» («Санофи Авентис», Франция). Вакцинация проводилась на фоне базисной терапии вне обострения. За привитыми детьми проводили углубленное клиническое наблюдение в течение 12 месяцев и более. В целом активную иммунизацию получили 60 человек [1, 7]. При этом у 54 больных (90,0 %) наблюдалось неотягощен-ное течение поствакцинального процесса в течение первого месяца после введения препарата. Легкие общие и местные реакции в течение первых дней после вакцинации выявили у 6 человек (10,0 %). Обострения бронхиальной астмы на фоне ОРЗ уменьшились в 1,8 раза (с 2,20,15 до 1,20,119; р<0,01). Активная иммунизация против гриппа сопровождалась уменьшением частоты случаев ОРЗ у наблюдаемых детей в 1,8 раз (с 4,40,28 до 2,50,17; р<0,01). В течение года наблюдения после вакцинации мы не установили расширения спектра сенсибилизации при проведении кожных скарифи-кационных проб с неинфекционными аллергенами. Также не было установлено статистически значимого нарастания уровня общего 1дЕ у пациентов в исследуемой группе.
Опыт вакцинопрофилактики гриппа препаратом «Грип-пол плюс» у детей с различными заболеваниями органов дыхания показал эффективность отечественной вакцины. В группу исследования были включены 24 пациента с частыми обострениями основного заболевания. Из них с бронхиальной астмой — 12 человек (50,0%), аллергическим ринитом — 4 (16,7%), рецидивирующим бронхитом — 7 (29,2%), муковис-цидозом — 1 (4,1%). Средний возраст пациентов — 12,1± 0,81 лет. В раннем поствакцинальном периоде у 2 пациентов (бронхиальная астма) группы исследования наблюдалось повышение температуры до 37,20С, у 2 детей (бронхиальная астма) — гиперемия и болезненность в месте инъекции. У всех пациентов группы исследования за год после вакцинации количество обострений составило 1,2 ± 0,20 и уменьшилось в 1,5 раз по сравнению с предыдущим годом (1,8±0,17, р<0,05). У пациентов с рецидивирующим бронхитом после вакцинации уменьшилась потребность в проведении антибио-тикотерапии. У пациентов с бронхиальной астмой улучшился контроль основного заболевания.
В исследовании, проводившемся в клиническом центре иммунопрофилактики детских инфекций в НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, под наблюдением находилось 100 детей с заболеваниями органов дыхания в возрасте от 6 до 15 лет [4, 5]. У 15 детей в анамнезе был ложный круп, у 35 детей диагностирована риносинусопатия с сенсибилизацией к бактериальным и пыльцевым аллергенам, у 2 — бронхиальная астма легкого течения, у 30 детей выявлены аллергодерматозы (крапивница или атопический дерматит). У 50% детей уровень общего 1дЕ был значительно повышен с наличием сенсибилизации к различным группам аллергенов. В частности у 75% выявлена сенсибилизация к бактериальным или грибковым аллергенам. Большинство детей имели сопутствующую сочетанную патологию. В анамнезе — частые ОРИ (более 6 раз в год), аденоидит (20 детей), хронический фарингит (30 детей), хронический отит (15 детей), хронический тонзиллит (20 детей). Вакцинация проводилась субъединичной вакциной «Инфлювак». После вакцинации только у 10 детей выявлены местные реакции (болезненность в месте введения вакцины), у 4% детей отмечена системная реакция. После вакцинации не отмечалось нарастания
уровня общего 1дЕ и ухудшения клинической симптоматики, что свидетельствует о высокой безопасности данной вакцины.
Таким образом, проведенные исследования показывают, что вакцинация против гриппа при заболеваниях дыхательных путей (в том числе при бронхиальной астме) эффективна и безопасна. У детей с аллергическими заболеваниями органов дыхания проведение иммунопрофилактики гриппа современными расщепленными и субъединичными вакцинами не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопических проявлений в целом. У пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания наблюдается благоприятное течение поствакцинального периода с уменьшением в дальнейшем риска возникновения интеркуррентных заболеваний дыхательных путей. Правильно организованная иммунопрофилактика гриппа сопровождается снижением заболеваемости другими ОРВИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева Н.П., Петрова Т.И., Костинов М.П. Влияние активной иммунизации против гриппа и пневмококковой инфекции у детей с бронхиальной астмой на течение заболевания и микробный спектр мокроты. Российский аллергологический журнал 2006; 5: 31-36.
2. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика гриппа и эпидемический процесс. Вакцинопрофилактика гриппа 2001; 5 (17).
3. Костинов М.П., Гурвич Э.В. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. М.: Медицина для всех, 2002. 176 с.
4. Костинов М.Л. Иммунокоррекция в педиатрии. М.: Медицина для всех, 2001. 237 с.
5. Костинов М.П., Андреева Н.П. и др. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. М.: Медицина для всех, 2006. 172 с.
6. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г., Галицкая М.Г., Извольская З.А., Ильин А.Г., Садовникова В.Н., Чумакова О.В. Вакцинация против гриппа детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими заболеваниям. Педиатрическая фармакология 2006; т.3: 5: 48-60.
7. От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной типа инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией. Под ред. М.П. Костинова. М.: Медицина для всех, 2007. 182 с.
8. Приказом МЗСР РФ от 30 октября 2007 г. №673 О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
9. Российский статистический ежегодник. 2004: Стат.сб./Росстат. (М., 2004.) 725 с.
10. Семенов Б.Ф. Аргументы в пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа. Вакцинопрофилактика гриппа 2001; 5 (17).
11. Таточенко В.К., Озерцковский Н.А.., Федоров А.М. и др. Иммунопрофилактика - 2009 (Справочник-9-еиздание, дополненное) М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС, 2009. 176 с.
