CC BY
40https://doi.org/10.32921/2225-9929-2020-4-39-59-67
Review article
The Relevance of the Development of Bariatric and Metabolic Surgery in the Republic of Kazakhstan and its
Economic Justification
Oral Ospanov1, Vitaliy Koikov 2, Kanat Tossekbaev 3, Amangali Akanov 4
1 Professor of the Department of Surgical Diseases and Bariatric Surgery, Astana Medical University, Nur-Sultan,
Kazakhstan. E-mail: [email protected]
2 Head of the Center for the Education and Science Development, Republican Center for Healthcare Development,
Nur-Sultan, Kazakhstan. E-mail: [email protected]
3 General Director of the Republican State Enterprise "Republican Center for Healthcare Development", Nur-Sultan,
Kazakhstan. E-mail: [email protected]
4 Head of the Division of the Medical Science and Ethics Development, Republican Center for Health Development,
Nur-Sultan, Kazakhstan. E-mail: [email protected]
Abstract
Among the new professions, the introduction of which is in demand in the modern health system, is the profession of a bariatric and metabolic surgeon. Bariatric and metabolic surgery is a cost-effective field of medicine, with a relatively short payback period, and its development is of high social importance. Considering the positive impact on the life expectancy and quality of life of patients, the use of laparoscopic mini-gastric bypass surgery, as a more effective and reliable, as well as relatively safe method of bariatric and metabolic surgery, is an attractive investment area. The development of bariatric and metabolic surgery is of particular relevance in preventing the negative consequences of obesity for human health, in particular, in the combination of type 2 diabetes mellitus with morbid obesity.
All this determines the high relevance of the development of such a new field of surgery as bariatric and metabolic surgery in the health system of the Republic of Kazakhstan and the training of bariatric and metabolic surgeons within the framework of specialization programs for medical specialists of the surgical profile.
Key words: obesity, bariatric and metabolic surgery, laparoscopic surgery, laparoscopic mini-gastric bypass surgery, cost-effectiveness, Kazakhstan.
Казакстан Республикасындагы бариатриялык жэне зат алмасу ЖYЙесi хирургиясын дамытудьщ езекттИ жэне оныц экономикалык непздемеа
Оспанов О.Б.1, Койков В.В.2, Тесекбаев К.Д.3, Аманов А.Б.4
1 Хирургиялык аурулар мен бариатриялык хирургия кафедрасыныц профессоры, Астана медициналык
университетi, Нур-Султан, Цазакстан
2 Б^м жэне гылымды дамыту орталыгыныц, Денсаулык сактауды дамыту республикалык орталыгы,
Нур-Султан, Цазакстан
3 Денсаулык сактауды дамыту республикалын; орталыгыныц бас директоры, Нур-Султан, Цазакстан
4 Медициналык гылым мен этика дамуыныц жете^а, Денсаулык сактауды дамыту республикалын орталыгы,
Нур-Султан, Цазакстан
Туйшдеме
Бариатриялык жэне зат алмасу ЖYйесiнih| дэрiгер-хирургы заманауи денсаулык сактау ЖYйесiнде сураныска ие жаца мамандыктар санатына жатады. Бариатриялык жэне зат алмасу ж^йеа хирургиясы вмiр бойы дэр^к заттарга тэуелдi болып шыгындалатын наукастар Yшiн кыска уакытта шыгыны аз нэтижеге кол жетюзуге MYмкiндiк беретн, экономикалык тургыда тиiмдi ем тYрi болып табылады. Сондыктан аталмыш саланы дамытудыц элеуметтiк мацызы зор. Асказанды лапароскопиялык жолмен минишунттау бариатриялык жэне зат алмасу ж^йеа хирургиясын наукастардыц вмiр CYPУ узактыгы мен олардыц вмiр сапасын едэ^р жаксартатын тиiмдi эрi салыстырмалы тYрде кауiпсiз эдiс эрi мацызды инвестициялык орта ретiнде карастыруга MYMкiндiк бередi. Бариатриялык жэне зат алмасу щйеа хирургиясын дамытудыц взектiлiгi эаресе морбидтi семiздiкпен коса кант диабетiнiц екiншi тип бар наукастарда болуы MYMкiн керi эсерлердiц алдын алуга MYMкiндiк беруiнде болмак.
Жогары аталгандар мэселелердщ барлыгы ЦР денсаулык сактау саласында бариатриялык жэне зат алмасу ж^йеа хирургиясы сек1лд1 жаца багытты дамытудыц взектт1г1н айкындап, хирург-дэр1герлерге арналган мамандандыру багдарламаларыныц аясында бариатриялык жэне зат алмасу ЖYйесi хирургтер1н дайындау %ажетт1г1н кврсетед¡.
Туй'ш свздер: семiздiк, бариатриялык жэне зат алмасу ж^йеа хирургиясы, лапароскопиялык хирургия, асказанды лапароскопиялык жолмен минишунттау, экономикалык тшмдтж, Цазакстан.
Актуальность развития бариатрической и метаболической хирургии в Республике Казахстан и ее
экономическое обоснование
Оспанов О.Б.1, Койков В.В.2, Тосекбаева К.Д.3, Аканов А.Б.4
1 Профессор кафедры хирургических болезней и бариатрической хирургии, Медицинский университет Астана,
Нур-Султан, Казахстан
2 Руководитель Центра развития образования и науки, Республиканский центр развития здравоохранения,
Нур-Султан, Казахстан
3 Гэнеральный директор РГП «Республиканский центр развития здравоохранения», Нур-Султан, Казахстан 4 Начальник отдела развития медицинской науки и этики, Республиканский центр развития здравоохранения,
Нур-Султан, Казахстан
Резюме
К числу новых профессий, внедрение которых востребовано современной системой здравоохранения, относится профессия врача бариатрического и метаболического хирурга. Бариатрическая и метаболическая хирургия является рентабельной и экономически эффективной областью медицины, с относительно коротким сроком окупаемости и ее развитие имеет высокое социальное значение. Учитывая положительное влияние на продолжительность жизни и качество жизни пациентов, применение лапароскопического мини-гастрошунтирования, как более эффективного и надежного, а также относительно безопасного метода бариатрической и метаболической хирургии, является привлекательной инвестиционной сферой. Особую актуальность развитие бариатрической и метаболической хирургии имеет в предупреждении негативных последствий ожирения для здоровья людей, в частности при сочетании сахарного диабета второго типа с морбидным ожирением.
Все это определяет высокую актуальность развития в системе здравоохранения РК такой новой области хирургии как бариатрическая и метаболическая хирургия и подготовки врачей бариатрических и метаболических хирургов в рамках программ специализации для врачей-специалистов хирургического профиля.
Ключевые слова: ожирение, бариатрическая и метаболическая хирургия, лапароскопическая хирургия, лапароскопическое мини-гастрошунтирование, экономическая эффективность, Казахстан.
Corresponding author: Oral Ospanov, Professor of the Department of Surgical Diseases and Bariatric Surgery, Astana Medical
University, Nur-Sultan, Kazakhstan.
Postal code: Z01C1E7
Address: Beybitshilik Str, 49 / A
Phone: +7 (701)5287734
E-mail: [email protected], [email protected]
J Health Dev 2020; 4 (39): 59-67 UDC 616-089; 617.5; 614; 614.2; 614:33 Recieved: 02-12-2020 Accepted: 10-12-2020
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
Введение
Внедрение достижений медицинской науки в практическое здравоохранение и развитие новых медицинских технологий определяют потребность развития новых специальностей и специализаций, введения новых квалификаций и компетенций для существующих в системе здравоохранения профессий. В 2020 году в перечень специальностей и специализаций в области здравоохранения была включена новая специализация бариатрическая и метаболическая хирургия (БМХ), включающая хирургическое лечениеожиренияидругихкомпонентов метаболического синдрома [1]. Актуальность мер по развитию БМХ связана со стремительным ростом распространенности ожирения в Казахстане, которое в настоящее время составляет более 270 случаев на 100 тысяч населения, а ежегодное увеличение данного показателя составляет 3,9 процента 2,3]. По официальным данным, опубликованным в государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаульщ» на 2016 - 2019 годы, по результатам национальных репрезентативных исследований 53,1% взрослого населения имеют избыточную массу тела или ожирение [4]. Ожирение в настоящее время рассматривается как опасное заболевание, являющееся одной из главных причин преждевременной смертности населения [5]. На сегодняшний день известно, что бариатрическая и метаболическая хирургия является научно-обоснованным и единственно эффективным методом лечения морбидного ожирения, продлевающий жизнь пациентов. Так, по данным исследования национального института здоровья США ожирение 3 степени сокращает продолжительности жизни на 14 лет и риск преждевременной смерти напрямую связан с морбидным ожирением [ 6].
Имеются также убедительные доказательства того, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) связано с более высокими расходами на здравоохранение [7-9].
Кроме того, стремительный рост ожирения в Казахстане и его негативные последствия обусловливают возрастающее значение БМХ не только при морбидном ожирении, но и при сахарном диабете 2-го типа [10].
По расчетам потребности в БМХ, основанных на опыте ведущих стран, такая потребность в БМХ в Казахстане составляет не менее 4 тысячи операций в год [11]. Только в США количество оперативных вмешательств в области БМХ составляет порядка 200 тысяч операций в год.
БМХ на современном этапе развития медицины признана как неотъемлемая часть лечения
сахарного диабета 2-го типа и других проявлений метаболического синдрома [12]. Основными показаниями к БМХ является морбидное ожирение (МО) и сахарный диабет 2-го типа (СД2) как ведущий признак метаболического синдрома (МС) [13]. Кроме того, БМХ высокоэффективна при гипертонической болезни, при неалкогольной жировой болезни печени, при дислипидемии, при ночном апноэ и бесплодии, вызванными метаболическими нарушениями при МО и МС [14].
Во многих развитых странах возмещение затрат на оперативное лечение осуществляется через национальную систему медицинского страхования. Так с 2019 года в соседней России программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи пополнилась новой позицией - в перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), по направлению «эндокринология» добавлено хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением и сахарным диабетом. В постановлении правительства РФ четко указано, что за счет государства оплачиваются только шунтирующие бариатрические операции, в том числе мини-гастрошунтирование со средним нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи равной 238 200 рублей [15]. Что эквивалентно примерно 1,3 млн тенге или 3126 долларов США.
Решения по возмещению затрат на проведение БМХ принималось на основе многочисленных клинико-экономических анализов применения БМХ в практическом здравоохранении разных стран и сравнения данного метода с нехирургическим (диетологическим, лекарственным) лечением патологического ожирения и СД2.
В настоящее время очевидна высокая медицинская и экономическая эффективность БМХ и особенно долгосрочные выгоды применения БМХ для здоровья населения и экономики РК в целом. Недавние исследования, проведенные в Казахстане эндокринологами с оценкой динамики показателей массы тела, инсулинорезистентности и липидного обмена при хирургическом и фармакотерапевтическом методах лечения МО и МС указывают на явное преимущество хирургического метода [16].
МО и МС приводят к инвалидизации, высокой преждевременной смертности и значительным финансовым расходам на длительное пожизненное лечение пациентов с СД2 и МО - поэтому развитие БМХ должно быть одним из приоритетных в отечественном здравоохранении.
Экономический и социальный ущерб от ожирения и его негативных
последствии на здоровье
Известно, что в Казахстане сотни тысяч людей живут с диагностированным и не диагностированным СД2, а еще больше людей живут с состоянием ему предшествующим - предиабетом. Предиабет - это заболевание, которое уже получило официальный статус, но информации о нем не хватает ни врачам, ни широкой общественности [17].
Если учесть, что на начало 2019 года в РК было только официально зарегистрировано более 300 тысяч больных с СД2 (реальное число больше в 2-3 раза), то к 2030 году прогнозируется рост официального числа пациентов с СД2 не менее 1 млн. человек. При этом число граждан Казахстана с преддиабетом уже превышает официальное и
фактическое значение пациентов с СД2 в несколько раз. Диабет в Казахстане приводит почти к 5 тысячам (!) ампутаций конечностей в год, а это означает тяжелую инвалидизацию и рост частоты суицидальных летальных исходов! [18].
При этом, в этих публикациях подчеркивается, что диабет обходится Казахстану в десять миллиардов тенге ежегодно. Из этой суммы три миллиарда уходит на обеспечение инсулином, два миллиарда
- на лечение и обследование пациентов, около трех миллиардов - на социальные отчисления и еще один
- на исследования.
Пациенты с морбидным ожирением (ИМТ> 40 кг / м2 или с ИМТ> 35 кг / м2) имеют серьезные жизне-угрожающие сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, которые не поддаются консервативному лечению и требуют пожизненных расходов на лечение. Особенно это актуально, как было сказано ранее, для СД2 являющего социально значимым заболеванием с высокой инвалидизацией и смертностью пациентов [19]. После БМХ вместе с ожирением «уходят полностью» в ремиссию или «нивелируются» серьезные коморбидные состояния.
При морбидном ожирении имеет место снижение качества жизни пациентов из-за постоянной необходимости приема диетических и лекарственных средств, а также ограничений комфортности в быту (например, человек, страдающий ожирением, не вмещается в стандартные сидячие места в общественном транспорте), затрудненного самостоятельного гигиенического ухода.
При ожирении отмечается повышение общей стоимости жизни (например, дополнительные услуги, необходимые из-за снижения мобильности, приспособление предметов повседневного обихода или мебели и т. д.).
Важно отметить дорогостоящее лечение последствий ожирения для здоровья, таких как СД2, сердечно-сосудистые заболевания, последствия частых инфарктов и инсультов. При этом возникает не только тяжелое финансовое бремя на семью и государство, но и возникают социальные и этические проблемы.
Национальная экономика страдает за счет снижения производительности труда у пациентов с ожирением и СД2. У такого контингента при физической работе наступает быстрая одышка, а при умственном труде возникает сонливость, сложность концентрации внимания. Неудивительно, что работадатели неохотно берут таких людей на работу,
что ведет их в армию безработных и живущих на социальные пособия. А это так же является причиной частой депрессии и суицидов.
О том, что ожирение связано с повышением смертности, снижением качества жизни, увеличением вероятности инвалидности и увеличением расходов на здравоохранение свидетельствуют серьезные научные работы, выполненные в разных развитых странах.
Finkelstein с соавторами (2011) оценили расходы на связанные с ожирением болезни в США в сумме 147 миллиардов долларов. То же исследование показало, что ожирение в США увеличилось на 37% с 1998 по 2006 год с увеличением на 89% затрат на заболевания, связанные с ожирением. Это привело к увеличению с 6,5% до 9,1% от общего бюджета здравоохранения США затрат на ожирение и заболевания, связанные с ожирением. В данной работе авторы рассчитали ежегодные медицинские расходы на душу взрослого населения, связанные с ожирением, по сравнению с расходами для населения с нормальным весом. Они выявили, что расходы на душу населения с ожирением составили 1429 долларов, а это на 42% выше, чем расходы на душу населения без ожирения 20-22].
Значительно более высокие оценки увеличения расходов на здравоохранение из-за ожирения были получены Pendergast et al. [23]. Они так же рассчитали затраты на лечение в США и Германии и установили, в США пациенты с ожирением тратили на 73% больше, чем люди, не страдающие ожирением (на 4780 долларов больше), и на 59% больше чем люди, не страдающие ожирением в Германии (на 1035 долларов больше).
Они подсчитали, что ожирение увеличивает ежегодные медицинские расходы на 2826 долларов (2005 долларов) на одного пациента с ожирением и что общие годовые затраты на лечение ожирения у взрослых в США составляли 168 миллиардов долларов, или 16,5% доли национальных расходов на медицинское обслуживание.
В Казахстане, как уже было отмечено, распространённость ожирения составляла в 2019 году 23%, что несколько меньше, чем в США (более 30%), но сопоставимо с ожирением в Германии (20%).
Исходя из вышеприведенных расчетов, с учетом уровня жизни населения и расходов на здравоохранение в РК ущерб от ожирения представляется существенным.
Стоимость желудочного шунтирования
В Казахстане стоимость платной операции в объеме лапароскопического гастрошунтирования в среднем составляет диапазон от 3 до 4,4 тысяч долларов США в зависимости от применения многоразового или одноразового лапароскопического инструмента, а также от статуса и комфортности клиники.
Salem и соавторы из США (2008) рассчитали полную стоимость желудочного шунтирования в своей стране и получили среднее значение равное 27 560 долларов за Quality-adjusted life-years (QALYs), исходя из больничных расходов, связанных с операцией, включая оплату труда хирургов, анестезиологов, среднего медицинского персонала, затраты на лечение послеоперационных
осложнений, последующее наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, таких как ишемическая болезнь сердца, диабет 2 типа, гиперхолестеринемия и гипертония [24]. Авторы разработали и использовали модель для оценки дополнительной экономической эффективности (incremental cost-effectiveness (ICER)) этих процедур по сравнению с неоперативными вмешательствами и получили следующие результаты. У мужчин (возраст 35, ИМТ 40) ICER составлял 18 543 долларов за QALY для гастрошунтирования. У женщин (возраст 35, ИМТ 40) ICER составил 14 680 долларов на QALY для гастрошунтирования.
Общеизвестно, что стоимость и результаты бариатрической хирургии зависят от опыта больницы.
Чем опытнее медицинскаябригада,темнижестоимость бариатрической операции. Nguyen и др. сравнили бариатрическую операцию (гастрошунтирование по Ру), выполняемую в больницах с небольшим годовым объемом бариатрических операций (менее 50 процедур в год) и в крупных больницах (более 100 операций в год) [25]. Они обнаружили, что в больницах, где часто выполняют бариатрические операции - продолжительность пребывания пациента на койке короче (3,8 дня против 5,1 дня) чем в больницах, где реже выполняют бариатрические операции, соответственно наблюдали меньше общих осложнений (10,2% против 14,5%) и авторы выявили меньшую стоимость (10 292 долл. США по сравнению с 13 908 долл. США), что в значительной степени было обусловлено более коротким пребывание в больнице. Таким образом, установлено, что сокращение времени пребывания в больнице зависит от успешности операции.
С учетом вышесказанного, БМХ должна выполняться в специализированных бариатрических центрах, где стоимость БМХ будет меньше за счет лучших клинических результатов с коротким стационарным пребыванием и меньших затрат при неблагоприятных послеоперационных событиях.
Установлено, что БМХ увеличивает продолжительность жизни и улучшает качественное состояние здоровья. Так, например, Ikramuddin и соавторы проанализировали результаты лечения 567 пациентов с ожирением и СД2, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза по Ру за период с 2001 по 2007 год в сравнением результатов в стандартной популяцией, страдающей ожирением и диабетом [26]. Они создали компьютерную модель, с помощью которой определили значительное увеличение качества жизни (QALY) с ее ростом с 0,9 до 6,78 по сравнению с QALY равной 5,88, достигнутое консервативным нехирургическим лечением. Модель спрогнозировала экономию затрат в случае применения бариатрической хирургии для лечения пациентов с СД2 (скрининг процедуры, лекарства) и явный фактор предупреждения сердечнососудистых, а также почечных осложнений при СД2. Также дополнительные расходы после операции были внесены при расчете стоимости операции. Общая экономическая эффективность оценена в 21 973 доллара США за QALY, что в целом считается рентабельной.
В Казахстане проведено рандомизированное исследование LIFEXPE-RT, которое подтвердило, что снижение массы тела при метаболическом синдроме удлиняются теломеры хромосом, которые являются маркерами продолжительности жизни на генном уровне [27-29].
Большая часть потенциальной экономии, вызванный бариатрической хирургией, происходит из-за уменьшения сопутствующих заболеваний. Уменьшение потребности в лекарствах и высокая частота ремиссии при СД2 после бариатрической хирургии подтверждено научными данными. Поэтому неудивительно, что благоприятная рентабельность бариатрическая хирургия становится наиболее очевидной для пациентов с ожирением и СД2.
Hoerger и соавторы (2010) использовали симуляционную модель экономической
эффективности диабета для оценки стоимости обходного желудочного анастомоза и бандажирования
желудка по сравнению с традиционной терапией на протяжении всего прогрессирования заболевания (от диагноза диабета 2 типа до смерти или возраста 95 лет) [30]. Указанная модель также смоделировала связанные с диабетом осложнения по трем путям микрососудистых заболеваний: нефропатия, невропатия и ретинопатия и два пути макрососудистых заболеваний: ишемическая болезнь сердца и инсульт, а также оценила ремиссии и рецидивы СД2.
Оба хирургических метода оставались рентабельными во всех сценариях. Операция обходного желудочного анастомоза с ИМТ> 35 с впервые диагностированным СД2 принесла экономию пациентам в 7000 долларов США в год, а для лиц с диабетом, существующим более длительное время -принесла экономию в 12000 долларов США / QALY. Точно так же операция бандажирования желудка привела к 11 000 долларов США / QALY и 13 000 долларов США / QALY для соответствующих групп. При таком диапазоне экономической эффективности обе хирургические альтернативы оставались ниже по затратам по экономической эффективности с применением обычных антидиабетических препаратов. Например, интенсивный гликемический и контроль липидов по сравнению с обычным контролем факторов риска показали, что коэффициент дополнительной экономической эффективности составил 41 384 доллара США / QALY для пациентов с ИМТ> 35 с недавно диагностированным диабетом и 51 889 долларов США / QALY для лиц с диабетом, существовавшим в течение долгого времени.
При этом важно отметить, что исследование проводилось в семи страховых планах медицинского обслуживания Blue Cross / Blue Shield. Это было ретроспективное исследование пациентов, перенесших бариатрическую операцию. Авторы пришли к выводу, что бариатрическая хирургия была связана с сокращением на 98% общего использования лекарств и с снижением общих затрат на медицинское обслуживание пациентов с СД2. Исходя из этого, Makary и соавторы (2010) рекомендовали, чтобы медицинские страховые компании покрывали бариатрическую операцию по ее эффекту на здоровье и в связи хорошей рентабельностью [31].
В другом ретроспективном анализе базы данных США, проведенном Klein и соавторами (2011), сравнивались экономический эффект между двумя подобранными когортами пациентов с ожирением (ИМТ> 35) с СД2 с хирургическим вмешательством и без него [32]. В этой базе данных все виды бариатрической хирургии до 2004 года записывались под тем же кодом. В период с 2004 по 2007 гг. 65% операций выполнялись в виде лапароскопических вмешательств, а к 2007 г. достигла 94% всех бариатрических операций. Примерно половина из них - бандажирование желудка. Авторы обнаружили, что в последние годы в среднем на это уходило 29 месяцев (диапазон 21-38), чтобы полностью окупить стоимость открытой операции (28 845 долларов США) и 26 месяцев (диапазон 20-32) требовалось, чтобы окупить стоимость лапароскопических операций (19 124 долларов США). В контрольной группе без хирургического вмешательства процент требований выписки лекарств для лечения диабета был примерно на уровне 80%, а в хирургической группе он снизился до 25%. При этом, если в контрольной группе выросла стоимость лекарств, то в хирургической группе она снизилась на 80% и оставалась стабильной на
протяжении 36 месяцев после операции.
Из-за убедительных положительных клинических результатов применения БМХ Международная федерация диабета (IDF) в 2011 г. впервые официально опубликовала консенсусное заявление, подтверждающее положительное влияние бариатрической хирургии на клинические
и экономические исходы, связанных с диабетом [33]. IDF официально признала ранее принятые международные и национальные рекомендации по бариатрической хирургии у пациентов с СД2 и стало включать в ежегодные стандарты лечения СД2 критерии применения БМХ с публикацией в своих ведущих журналах [34].
Сроки окупаемости страховых взносов бариатрическую метаболическую хирургию
и инвестиционных вложении в
В исследовании Cremieux et al. (2008) с использованием базы данных частных страховых компаний количественно оценено влияние бариатрической хирургии по прямым медицинским расходам у 3651 пациента в США в течение пяти лет после бариатрической операции [35]. По сравнению с подобранной группой пациентов с морбидным ожирением с подобным профилем коморбидности, но не подвергавшихся бариатрической хирургии, авторы обнаружили, что в хирургической группе были начислены дополнительные расходы в размере около 24 500 долларов США на все виды бариатрических комбинированных операций (26 000 долларов США за открытую операцию и 17 000 долларов США за лапароскопическую операцию) в период от одного месяца до операции до двух месяцев после операции. Также установлено, что, начиная с третьего месяца, началась экономия средств, связанная с пациентами бариатрической хирургической группы. Через полтора года после операции ежемесячная экономия, связанная с проведенным хирургическим лечением ожирения, составила более 500 долларов США на выборку. Ежемесячная экономия, связанная со стоимостью лапароскопической бариатрической хирургии, достигла более 900 долларов США уже через 13 месяцев после хирургического вмешательства ^<0,01). Открытая операция в период с 2003 по 2005 год достигла безубыточности после 49 месяцев (95% ДИ, от 35 до 63 месяцев), и стоимость лапароскопической операции полностью окупилась уже через 25 месяцев (95% ДИ, от 16 до 34 месяцев). Экономия была получена за счет сокращения затрат на лекарства, затрат на посещение врача и больничные расходы (включая посещения отделения неотложной помощи и стационарные и амбулаторные визиты). Снижение стоимости было связано с несколькими основными категориями диагнозов, включая СД2, ишемическую болезнь сердца, гипертонию и апноэ во сне.
Авторы так же проанализировали данные 5 502 пациентов в той же базе данных, связанных с сопутствующей патологией, до и после операции. По сравнению с периодом до операции значительное снижение ^<0,05) наблюдалось уже через 120 дней после операции, и оно оставалось ниже до трех лет после операции. Все сердечно-сосудистые нарушения снизилось с 43,6% до операции до 14,2% после операции. Сахарный диабет перешел в ремиссию с показателя СД2 с дооперационного показателя в 19,9% до 7,7% после операции. Хроническая обструктивная болезнь легких и др. респираторные заболевания также улучшились более чем на 40 процентных пунктов (с 57,7% до 16,2% после операции). Кроме того, распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани сократилась с 32,6% до 27,7%, а психические расстройства были уменьшены
примерно вдвое: на 30,7% до операции и на 14,8% после операции.
Одновременно значительно снизилось употребление лекарств по ряду заболеваний, включая различные инфекционные заболевания, различные болевые ощущения, сердечно-сосудистые заболевания, гастроэнтерологические болезни и диабет. Кроме того, наблюдалось улучшение липидного профиля пациентов как показателя кардиоваскулярного риска.
По литературным данным, при средней стоимости БМХ операции равной 20 000 долларов США эти вложения окупаются в течение двух лет в диабетической популяции и в течение четырех лет для группы недиабетических пациентов благодаря снижению частоты использования медицинских услуг и приобретения лекарств [36].
Таким образом, основываясь на вышеприведенных клинических и экономических данных, можно с уверенностью констатировать, что бариатрическая хирургия является эффективным методом, позволяющим снизить долгосрочные риски осложнений и смертности у пациентов с морбидным ожирением. Бариатрическая хирургия может эффективно бороться с последствиями морбидного ожирения, такими как СД2, артериальная гипертония, апноэ во сне, при некоторых формах рака и сердечнососудистых заболеваниях и позволяет снизить смертность от этих заболеваний.
Все виды бариатрической хирургии эффективны для снижения веса и лечения заболеваний, связанных с ожирением. Однако шунтирующие операции являются наиболее эффективными, при этом лапароскопическое мини-гастрошунтирование становится новым «золотым стандартом» в БМХ, вытесняя шунтирование желудка по Ру и превосходя по результатам рукавную (слив) резекцию желудка.
Инвестиции в бариатрическую хирургию обычно считаются относительно высокими в развитых странах мира и составляют от 7000 долларов США до 25000 долларов США на один пролеченный случай. Операция для правильно отобранных для БМХ пациентов с ожирением является рентабельной и экономически выгодной для многих пациентов, особенно имеющих серьезные сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, такими как СД2 гипертоническая болезнь, ночное апноэ, бесплодие, подагра и обменно - дистрофический полиартрит.
Результаты БМХ также показали, что чем больше опыта у бариатрических и метаболических хирургов и у другого медицинского персонала, вовлеченного в лечение пациентов с ожирением, тем лучше клинические исходы, а бариатрическая хирургия становится более значительно рентабельной за счет повышения безопасности и снижения вероятности хирургических осложнений.
Вместе с тем, несмотря на явные бесспорные доказательства, четко подтверждающие
рентабельность и значительную экономию средств пациента при лечении ожирения и его коморбидных состояний, похоже, что существует лишь ограниченное число пациентов, самостоятельно желающих выбрать хирургический метод лечения. Это может быть связано с риском, воспринимаемым пациентами,
Выводы
Бариатрическая и метаболическая хирургия является рентабельной и экономически подходящей для пациентов с относительно коротким сроком окупаемости, особенно при затратном пожизненном лекарственном лечении. Бариатрическая и метаболическая хирургия может быть еще более рентабельной для пациентов с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением при лечении опытными хирургическими командами. Учитывая положительное влияние на продолжительность жизни и качество жизни и учитывая применение лапароскопического мини-гастрошунтирования, как более эффективного и надежного метода, а так же относительно безопасного типа бариатрической и метаболической хирургии, лапароскопическое мини-
и страхом перед поведенческие последствия операции и их влияние на последующий образ жизни. Большое значение в выборе БМХ играют врачи нехирургического профиля и общественное мнение относительно БМХ в различных странах. Понимание того, что БМХ улучшают здоровье и продлевают жизнь в нашей стране, к сожалению, еще не пришло -ни в общественное мнение, ни в медицинскую среду.
гастрошунтирование может стать привлекательной инвестиционной сферой для правильно отобранных для бариатрической и метаболической хирургии пациентов с ожирением, особенно в случаях крайне негативных последствий ожирения на здоровье людей, в частности при сочетании сахарного диабета второго типа с морбидным ожирением.
Все это определяет высокую актуальность развития в системе здравоохранения РК такой новой области хирургии как бариатрическая и метаболическая хирургия и подготовки врачей бариатрических и метаболических хирургов в рамках программ специализации для врачей-специалистов хирургического профиля.
Литература
1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан. Об утверждении перечня специальностей и специализаций, подлежащих сертификации специалистов в области здравоохранения: от 30 ноября 2020 года, № КР ДСМ-218/2020.\
Prikaz Ministra zdravoohranenija Respubliki Kazahstan. Ob utverzhdenii perechnja special'nostej i specializacij, podlezhashhih sertifikacii specialistov v oblasti zdravoohranenija (Order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan. On approval of the list of specialties and specializations subject to certification of health professionals) [in Russian]: ot 30 nojabrja 2020 goda, № KR DSM-218/2020.
2. Fursov R., Ospanov O., Fursov A. Prevalence of obesity in Kazakhstan. AMJ. 2017; 10(11): 916-920.
3. Fursov RA, Ospanov OB, Fursov AB. Obesity as an actual problem: spatial research in Kazakhstan (20112016). Indian J Public Health Res Dev. 2018; 9:1-7.
4. Постановление Правительства Республики Казахстан. Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулыц» на 2016 - 2019 годы: утв. 15 октября 2018 года, № 634.
Postanovlenie Pravitel'stva Respubliki Kazahstan. Ob utverzhdenii Gosudarstvennoj programmy razvitija zdravoohranenija Respubliki Kazahstan «Densaulyq» na 2016 - 2019 gody (Resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan. On approval of the State Program for the Development of Health Care of the Republic of Kazakhstan "Densaulyk" for 2016 - 2019) [In russian]: utv. 15 oktjabrja 2018 goda, № 634.
5. Ospanov O., Yeleuov G., Kadyrova I., Bekmurzinova F. The life expectancy of patients with metabolic syndrome after weight loss: study protocol for a randomized clinical trial (LIFEXPE-RT). Trials. 2019; 20(1): 202. DOI:10.1186/ s13063-019-3304-9.
6. Kitahara CM, Flint A.J., de Gonzalez A.B., Bernstein L. et al. Association between Class III Obesity (BMI of 40-59 kg/m) and Mortality: A Pooled Analysis of 20 Prospective Studies. PLoS Med, 2014; 11(7): e1001673. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001673.
7. Withrow D., Alter D.A. The economic burden of obesity worldwide: a systematic review of the direct costs of obesity. Obes Rev, 2011; 12:131-141.
8. Tsai A.G., Williamson D.F., Glick H.A. Direct medical cost of overweight and obesity in the USA: a quantitative systematic review. Obes Rev 2011; 12: 5061.
9. Wang Y.C., McPherson K., Marsh T., Gortmaker S.L., Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet 2011; 378: 815-825.
10. Фурсов Р.А. Рост показателя распространённости ожирения как детерминирующий фактор развития бариатрической хирургии // Астана медициналык журналы. - 2017. - №1(91). - C. 83-88.
Fursov R.A. Rost pokazatelja rasprostranjonnosti ozhirenija kak determinirujushhij faktor razvitija bariatricheskoj hirurgii (The rise in the prevalence of obesity as a determinant of the development of bariatric surgery) [In Russian]. Astana medicinalyk zhurnaly, 2017; 1(91): 83-88.
11. Оспанов О.Б. Проблемы в развитии бариатрической и метаболической хирургической службы в Республике Казахстан и пути их решения // Вестник хирургии Казахстана. 2016. - № 4 (49). - С. 62-70.
Ospanov O.B. Problemy v razvitii bariatricheskoj i metabolicheskoj hirurgicheskoj sluzhby v Respublike Kazahstan i puti ih reshenija (Problems in the development of bariatric and metabolic surgical services in the Republic of Kazakhstan and ways to solve them) [In Russian]. Vestnik hirurgii Kazahstana. 2016; 4 (49): 62-70.
12. Cummings DE, Cohen RV. Beyond BMI: the need for new guidelines governing the use of bariatric and metabolic surgery. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(2):175-81. DOI: 10.1016/S2213-8587(13)70198-0.
13. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome - a new world-wide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med, 2006; 23(5): 469-480. DOI: 10,1111 / j.1464-5491.2006.01858.x.
14. Schiavon C.A., Bersch-Ferreira A.C., Santucci E.V., Oliveira J.D., et al. Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients with Steady Hypertension). Circulation. 2018; 13;137(11):1132-1142. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130.
15. Постановление Правительства Российской Федерации. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов: утв. 10 декабря 2018 года, № 1506.
Postanovlenie Pravitel'stva Rossijskoj Federacii. O Programme gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazanija grazhdanam medicinskoj pomoshhi na 2019 god i na planovyj period 2020 i 2021 godov (Resolution of the Government of the Russian Federation. On the Program of State Guarantees of Free Provision of Medical Care to Citizens for 2019 and for the Planning Period of 2020 and 2021) [In Russian]: utv. 10 dekabrja 2018 goda, № 1506.
16. Абдина Ж.Д. Динамика показателей массы тела, инсулинорезистентности и липидного обмена при хирургическом и фармакотерапевтическом методах лечения ожирения // Медицинская наука и образование: молодость и стремление - 2019: Сб. тез. междунар. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, Нурсултан, 2019. - C. 392-394.
Abdina Zh. D. Dinamika pokazatelej massy tela, insulinorezistentnosti i lipidnogo obmena pri hirurgicheskom i farmakoterapevticheskom metodah lechenija ozhirenija (Dynamics of indicators of body weight, insulin resistance and lipid metabolism in surgical and pharmacotherapeutic methods of obesity treatment) [In Russian]. Medicinskaja nauka
1 obrazovanie: molodost' i stremlenie - 2019: Sb. tez. mezhdunar. nauch.-prakt. konf. studentov i molodyh uchenyh, Nur-Sultan, 2019: 392-394.
17. Предиабет - время действовать! Диабетической Ассоциации Республики Казахстан, 2020. Вебсайт [Дата запроса: 20 ноября 2020 г.]. Режим доступа: https://dark-diabet.kz/press-konferencija-diabeticheskoj-associacii-rk-dark-prediabet-vremja-dejstvovat/.
Prediabet — Vremja Dejstvovat'! Diabeticheskoj Associacii Respubliki Kazahstan, 2020 (Prediabetes - Time to Act! Diabetes Association of the Republic of Kazakhstan, 2020) [In Russian]. Veb-sajt [Data zaprosa 20 noyabria 2020 g.]. Rezhim dostupa: https://dark-diabet.kz/press-konferencija-diabeticheskoj-associacii-rk-dark-prediabet-vremja-dejstvovat/.
18. Диабет в Казахстане приводит почти к 5 тысячам операций по ампутации в год. Электронный рерурс [Дата запроса: 20 ноября 2020 г.]. Режим доступа: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/diabet-kazahstane-privodit-k-5-tyisyacham-operatsiy-267646/.
Diabet v Kazahstane privodit pochti k 5 tysjacham operacij po amputacii v god (Diabetes in Kazakhstan leads to almost 5 thousand amputations per year) [In Russian]. Jelektronnyj rerurs [Data zaprosa: 20 nojabrja 2020 g.]. Rezhim dostupa: https://tengrinews.kz/kazakhstan_news/diabet-kazahstane-privodit-k-5-tyisyacham-operatsiy-267646/.
19. Cummings D.E., Arterburn D.E., Westbrook E.O., et al. Gastric bypass surgery vs intensive lifestyle and medical intervention for type 2 diabetes: the CROSSROADS randomised controlled trial. Diabetologia 2016; 59: 945953.
20. Finkelstein E.A., Allaire B.T., Burgess S. M., Hale B.C. Financial implications of coverage for laparoscopic adjustable gastric banding. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2011; 7(3): 295-303.
21. Finkelstein E.A., Brown D.S. A cost-benefit simulation model of coverage for bariatric surgery among full-time employees. Am J Manag Care, 2005; 11(10): 641-646.
22. Finkelstein E.A., Trogdon J.G., Cohen J.W., Dietz W. Annual Medical Spending Attributable To Obesity: Payer-And Service-Specific Estimates: Amid calls for health reform, real cost savings are more likely to be achieved through reducing obesity and related risk factors. Health affairs, 2009; 28(Suppl1): w822-w831.
23. Pendergast K., Wolf A., Sherrill B., Zhou X. et al. Impact of waist circumference difference on health-care cost among overweight and obese subjects: the PROCEED cohort. Value in Health, 2010; 13(4): 402-410.
24. Salem L., Devlin A., Sullivan S.D., Flum D.R. Cost-effectiveness analysis of laparoscopic gastric bypass, adjustable gastric banding, and nonoperative weight loss interventions. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2008; 4(1): 26-32.
25. Nguyen N.T., Paya M., Stevens C.M., Mavandadi S. et al. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers.Annals of surgery, 2004; 240(4): 586.
26. Ikramuddin S., Klingman D., Swan T., Minshall M.E. Cost-effectiveness of Roux-en-Y gastric bypass in type
2 diabetes patients. The American journal of managed care, 2009;15(9): 607-615.
27. Ospanov O., Yeleuov G., Kadyrova I., Bekmurzinova F. The life expectancy of patients with metabolic syndrome after weight loss: study protocol for a randomized clinical trial (LIFEXPE-RT). Trials, 2019; 20(1): 1-7.
28. Bekmurzinova F.K., Ospanov O.B., Akilzhanova A.R., Kozhamkulov U.A., Rakhimova S.E. The evaluation of chromosome telomere length change as a criterion of life expectancy in bariatric practice. Obesity and metabolism, 2020; 17(2): 125-129.
29. Оспанов О.Б., Акильжанова А.Р., Бекмурзинова Ф.К., Рахимова C.E. и др. Изучение влияния бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с метаболическим синдромом // Московский хирургический журнал. - 2020. - № 3(73). - C. 63-78.
Ospanov O.B., Akil'zhanova A.R., Bekmurzinova F.K., Rahimova C.E. i dr. Izuchenie vlijanija bariatricheskoj hirurgii na prodolzhitel'nost' zhizni pacientov s metabolicheskim sindromom (Study of the impact of bariatric surgery on life expectancy in patients with metabolic syndrome) [in russian]. Moskovskij hirurgicheskij zhurnal, 2020; 3(73): - C. 63-78.
30. Hoerger T.J., Zhang P., Segel J. E., Kahn H.S. et al. Cost-effectiveness of bariatric surgery for severely obese adults with diabetes. Diabetes care, 2010; 33(9):1933-1939.
31. Makary M.A., Clark J.M., Shore A.D., Magnuson T.H. et al. Medication utilization and annual health care costs in patients with type 2 diabetes mellitus before and after bariatric surgery. Archives of Surgery, 2010; 145(8): 726-731.
32. Klein S., Ghosh A, Cremieux P.Y., Eapen S., McGavock T.J. Economic impact of the clinical benefits of bariatric surgery in diabetes patients with BMI> 35 kg/m2. Obesity, 2011; 19(3): 581-587.
33. Dixon J.B., Zimmet P., Alberti K.G., Rubino F. International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2011; 7(4): 433-447.
34. Rubino F., Nathan D.M., Eckel R.H., Schauer P. R., et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2016; 12(6): 1144-1162.
35. Cremieux P. Y., Buchwald H., Shikora S.A., Ghosh A. et al. A study on the economic impact of bariatric surgery. Am J Manag Care, 2008; 14(9): 589-596.
36. Finkelstein E.A., Allaire B.T., daCosta DiBonaventura M., Burgess S.M. Direct and indirect costs and potential cost savings of laparoscopic adjustable gastric banding among obese patients with diabetes. Journal of occupational and environmental medicine, 2011; 53(9): 1025-1029.
