CC BY
12
активность, а также избыточная масса тела и ожирение.
Заключение
Результаты проведенных исследований показывают высокий уровень распространенности среди городских жителей повышенного уровня ХС. Распространенность ХС имеет возрастную приуроченность, его уровень выше у женщин, чем у мужчин. Подобные популяционные исследования позволяют выделять группы риска по ГХС и организовать за ними мониторинг. Одновременно с этим необходимо расширить исследования по конкретизации факторов риска формирования ГХС, что необходимо для рациональной профилактики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Stone N.J., Robinson A.H., et al., 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atheroscleronic cardiovascular risk in adulis: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines. Circulation. - 2014. - 129, Suppl.2. - S1-S45.
2. Яшин К.Л., Татов В.В., Мазур С.В. Хронические неинфекционные заболевания и факторыы их риска: пер-спективыы профилактики. - Новосибирск, 2014. - 378 c.
3. Kumar R. // Indian Journal of Public Health. -2015. - Vol.59, N1. - P.61-64.
4. Phan B.A., Toth P.P. // Int. J. Womens Health. -
2014. - Vol.4, N6. - P.185-194.
5. Nicholls S.J., Kritharides L. // J. Am. Coll. Cardiol. -
2015. - Vol.65 . - P.1296-1297.
6. Полупанов А.Г., Халматов А.Н., Алтымышева Т. и др. // Центрально-азиатский медицинский журнал. - 2013. - №4. - С.213-220.
7. Mohan I., Gupta R., Misra A., Sharma K.K., Agrawal A.,
Vikram N.K., et al. // PLOS One. - 2016. - Vol.11, N2.
8. Llyod-Jones D., Adams R., Carnethon M., et al. // Circulation. - 2009. - Vol.119, N3. - P.480-486.
9. Бойцов С.А., Деев А.Д., Шальнова С.А. // Терапевтический архив. - 2017. - №1. - С.5-13.
10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М. - 1999. - 459 с.
11. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz N.B., et al. // Circulation. - 2004. - Vol.110. - P.227-239.
12. EGC // European Heart journal. - 2003. -Vol.24. - P.1601-1610.
13. ВНОК. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. - Москва, 2010. - 592 с.
14. Игонина Н.А., Журавлева Н.А., Кондраше-ва Е.А. и др. // Атеросклероз и дислипидемии. -2012. - №4. - С.68-72.
Поступила 16.07.2018 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Актуальность проблемы вирусного гепатита Е для реципиентов почки
Кишкурно Е.П.1, Амвросьева Т.В.1, Долголикова А.А.2, Поклонская Н.В.1, Колтунова Ю.Б.1, Калачик О.В.2
Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kishkurno E.P.1, Amvrosieva TV.1, Dolgolikova A.A.2, Paklonskaya N.V.1, Kaltunova YB.1, Kalachyk O.V.2
1The Republican Research and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Topicality of the problem of viral hepatitis E for kidney recipients
Резюме. В статье представлены результаты клинико-лабораторного обследования пациентов после трансплантации почки в ранний послеоперационный период на максимально высоком уровне иммуносупрессивной терапии, которые имели стойкое повышение АЛТ, АСТ, гепатомегалию. Клинический материал всех реципиентов был исследован на наличие РНК вируса гепатита Е (ВГЕ) и антивирусные IgM и IgG. Положительными в отношении IgM оказалось 6,9% проб, а в отношении IgG - 17,2% проб. При этом 1 сыворотка крови была позитивна по обоим показателям. У одного из пяти повторно обследованных серопозитивных реципиентов во второй сыворотке, взятой через 5 месяцев, антитела к ВГЕ не определялись, у остальных - результаты исследования повторились. По данным проведенной генодиагностики РНК ВГЕ не была выявлена ни у одного из пациентов. Полученные результаты иллюстрируют актуальность изучаемой проблемы и диктуют необходимость совершенствования тактики ведения и лабораторного обследования пациентов после пересадки почки. Ключевые слова: вирусный гепатит Е, трансплантация почки, серологический статус, генодиагностика.
Медицинские новости. — 2018. — №12. — С. 64-67. Summary. The article presents the results of clinical and laboratory examination of patients after kidney transplantation in the early postoperative period at the highest possible level of immunosuppressive therapy, who had a persistent increase in ALT, AST and hepatomegaly. The clinical material of all the recipients was examined for the presence of hepatitis E virus RNA (HEV) and antiviral IgM and IgG. 6,9% of the samples were positive for IgM and 17.2% - for IgG. At the same time one serum sample was positive in both indicators. In one of the five re-examined seropositive recipients antibodies to HEV were not revealed in the second serum sample taken after 5 months; in the other cases the results of the investigation remained the same. According to the results of the gene diagnostics HEV RNA was not detected in any of the patients. The results obtained illustrate the relevance of the problem under study and dictate the need to improve the management tactics and laboratory examination of patients after kidney transplantation.
Keywords: viral hepatitis E, kidney transplantation, serological status, gene diagnostics. Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 64-67.
Вирус гепатита Е - возбудитель вирусного гепатита Е (ГЕ), зоо-антропонозного заболевания с фе-кально-оральным механизмом передачи. Согласно последним исследованиям, от 7 до 15% случаев острого гепатита неуточненной этиологии (ОГНЭ) могут
быть связаны с этим возбудителем, а также вирусами гепатита D, I, G, ТТЧ SEN [3, 18]. ГЕ имеет глобальное распространение с четкими различиями эпидемиологии и факторов трансмиссии инфекции в странах с ограниченными и неограниченными ресурсами.
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ВГЕ ежегодно вызывает 20 млн новых инфекций, причем из них более 3 млн случаев острого гепатита и более 55 000 смертей [21]. Определенные его генотипы циркулируют в разных географических зонах. Так,
генотипы 1 и 2 регистрируются главным образом в Азии, Индии и Северной Африке, генотип 2 идентифицирован также в Мексике и Западной Африке. Генотип 3 распространен в западных странах, а также в Азии и Северной Америке, генотип 4 обнаружен в азиатских и европейских странах.
К группам повышенного риска инфицирования ВГЕ относятся лица с выраженным иммунодефицитом, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию (реципиенты органов и клеток, онкологические больные и др.), беременные. Повышенный риск инфицирования имеют также работники животноводческих комплексов, в том числе свиноводческих ферм и предприятий мясоперерабатывающей промышленности, люди, занимающиеся выращиванием поросят в домашнем хозяйстве, ветеринарные работники, охотники (прежде всего, охотившиеся на кабанов), сотрудники коммунально-хозяйственных служб, связанные с водопроводом, канализационными сетями, очистными сооружениями. Считается, что основным фактором передачи ВГЕ является мясо зараженных животных, чаще свинина. В одном китайском исследовании в качестве фактора передачи возбудителя установлено коровье молоко [12]. ВГЕ может передаваться при переливании крови инфицированных доноров, особенно в эндемичных областях [6, 16]. Существует также водный путь его передачи, который реализуется при попадании сточных вод в водоисточники.
Клинические проявления ГЕ варьируют от бессимптомной инфекции до фульминантного гепатита, приводящего к печеночной недостаточности, в зависимости от генотипа вируса, а также от возраста и пола пациента. Наиболее частыми симптомами являются общее недомогание и боли в животе. Признаками дальнейшего развития печеночного повреждения служат анорексия, тошнота, появление желтухи, сопровождающейся кожным зудом, потемнением мочи и появлением бледного стула. В большинстве случаев инфекция заканчивается выздоровлением пациента без применения противовирусной терапии. Имеются данные о непеченочных поражениях при остром и хроническом ГЕ. К ним относятся тромбоцитопения, вторичные гломерулонефриты, острый панкреатит и тиреоидит. Нервная система также
может поражаться вирусом, описаны случаи периферической нейропатии, нейромиопатий, вестибулярного неврита, синдрома Гийена - Барре [5, 9, 10]. В научной литературе последнего десятилетия описаны случаи хрониза-ции инфекции, что чаще наблюдается у реципиентов солидных органов, тканей и клеток, получающих иммуносупрес-сивную терапию, а также у пациентов с гематологическими заболеваниями, находящихся на химиотерапии, и у ВИЧ-инфицированных [7, 8, 13-15, 19, 20]. Так, по результатам ретроспективного исследования, включающего 85 реципиентов солидных органов, частота перехода острого ГЕ в хроническую форму составила около 70% [13]. Эти и другие категории пациентов с имму-нодефицитными состояниями (больные СПИДом, онкологическими заболеваниями, наркоманы и др.), люди старшего возраста, туристы и лица, прибывшие из стран, расположенных в ГЕ-эндемичных регионах мира, находятся в группе риска по развитию хронического и тяжелого течения инфекции. Несмотря на то, что хронизация инфекционного процесса не является частым событием, она может существенно осложнить основное заболевание пациентов с ослабленным иммунитетом и даже представлять угрозу их жизни [14]. По литературным данным, хроническая инфекция обычно связана с ВГЕ, относящимся к генотипу 3. Существуют данные о том, что пациенты, получающие такролимус, подвержены большему риску заражения [13]. Кроме того, у пациентов, применяющих имму-носупрессивную терапию, высок риск фульминантного течения ГЕ. Известно также, что чаще ГЕ болеют иммуноком-прометированные мужчины пожилого возраста с сочетанной патологией би-лиарной системы [11].
Об интенсивности циркуляции ВГЕ на территории различных стран можно судить по доле серопозитивных лиц в человеческой популяции. Частота регистрации антител к данному возбудителю выше в странах с низким уровнем дохода населения [21]. Долгое время заболеваемость ГЕ считалась свойственной только странам с жарким климатом и низким качеством питьевой воды, однако проведенные в последние годы серологические исследования показали, что ^ к ВГЕ присутствуют в крови у значительной
доли условно здорового населения развитых стран умеренного пояса, в том числе Европы [17].
Для Республики Беларусь ГЕ не является эндемичной инфекцией, хотя по мере налаживания в стране ее диагностики в 2016-2018 годах удалось зафиксировать единичные случаи заболевания. Следует отметить, что системные исследования по данной проблеме в нашей стране только начинают разворачиваться. Информация о распространенности инфекции среди населения весьма ограничена. Результаты недавних работ белорусских ученых [1 -3], посвященных изучению циркуляции ВГЕ, свидетельствуют о его возрастающей эпидемической роли в формировании инфекционной заболеваемости. Исследование серологического статуса пациентов, входящих в группы риска по зараженности ВГЕ в Республике Беларусь и в соседних странах, указывает на возможность скрытого его носительства.
В настоящей работе представлены результаты серологического и генодиагностического обследования реципиентов почки, находящихся под наблюдением в посттрансплантационном периоде, на предмет выявления маркеров вирусного ГЕ.
Материалы и методы
В качестве материала для исследований использовали сыворотку крови (п=34) и 10% копрофильтрат (п=29), полученные от пациентов Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии с диагнозом «состояние после трансплантации почки» (п=29). Критериями включения в исследование были: ранний послеоперационный период (первые 3 месяца после трансплантации), подъем печеночных трансаминаз, гепатомегалия, а также анамнез (контакт с термически необработанным мясом (охота, фермерское хозяйство)). Средний возраст пациентов составил 40 лет. Доля пациентов женского пола составила 51% (п=19), мужского - 49% (п=18). Терминальная стадия хронической почечной недостаточности, повлекшая за собой необходимость трансплантации почки, наступила как дебют хронического гломерулонефрита у 21 пациента, поликистозной болезни почек - у 5, сахарного диабета - у 3, на долю оставшихся вторичных нефропатий и тубулоинтерстициальных заболеваний
Рисунок
Частота детекции серологических маркеров ВГЕ в сыворотке крови реципиентов (п=29)
пришлось 16%. Все пациенты в раннем послеоперационном периоде находились на трехкомпонентной схеме имму-носупрессивной терапии на основе ингибиторов кальциневрина(циклоспорин/ такролимус), препаратами кофеноловой кислоты, метилпреднизолона. У пациентов низкого иммунологического риска при стабильной функции графта через 6 месяцев после трансплантации были отменены кортикостероиды, у оставшихся - их ежедневная доза составляла 2-4 мг в сутки.
Все пробы проанализированы на наличие генетического материала ВГЕ, а сыворотки крови - на присутствие антивирусных иммуноглобулинов М и G (1дМ и выявление которых проводили с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем «Вектогеп-1дМ» и «Вектогеп-^» производства «ВекторБест» (Россия) согласно инструкции производителя. Обнаружение РНК ВГЕ осуществляли методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени, а ее выделение - с помощью набора «Рибопреп» («Амплисенс», Россия). Постановку реакции обратной транскрипции проводили с использованием набора «АртММО/» («АртБиоТех», Республика Беларусь) в соответствии с прилагаемой инструкцией. Амплификацию полученной в реакции обратной транскрипции к ДНК выполняли в режиме реального времени с использованием амплификатора Rotor-GeneQ производства фирмы CorbettResearch (Австра-
лия) и разработанного набора праймеров и зонда, синтезированных фирмой PrimeTech (Беларусь). Результаты и обсуждение В ходе проведенных серологических исследований сыворотки крови обследуемых реципиентов почки (n=29) были проанализированы методом ИФА на наличие в них иммуноглобулинов двух классов, что является международным стандартом диагностики вирусного ГЕ у человека (рисунок).
Положительными в отношении IgM оказалось 6,9% проб (2 из 29), а в отношении IgG - 17,2% проб (5 из 29). При этом 1 проба была позитивной по обоим показателям.
Как известно, в условиях применения иммуносупрессивной терапии у пациентов возникает высокий риск фуль-минантного течения ГЕ. В связи с этим у реципиентов почки с положительным результатом обследования на антитела к вирусу ГЕ (n=5) был произведен повторный забор крови с интервалом от 2,5 до 5 месяцев (таблица).
У одного из пациентов, чья кровь дала положительный результат в ИФА на IgG к ВГЕ, через 5 месяцев данный маркер инфекции не определялся, в то время как у остальных результат повторного исследования был позитивным. По данным биохимического анализа крови (взятого в эти же сроки), АСТ и АЛТ пришли в норму, сохранялась умеренная гепатомегалия, что подтверждалось результатами УЗИ органов брюшной полости. Жалобы на ухудшение самочувствия и состояния отсутствовали.
По современным представлениям IgM к ВГЕ могут циркулировать в крови до полугода, что может объяснить наши результаты, если учесть, что точное время контак-
та пациентов с возбудителем не было известно. Как указывалось выше, в нашем исследовании при повторном заборе крови через 5 месяцев у одного из серопозитивных пациентов антивирусные IgM не определялись. При этом у другого пациента, повторно обследованного через 4 месяца, IgM к возбудителю продолжали определяться. В этой связи определенный интерес представляют данные зарубежных исследователей, указывающие на то, что РНК ВГЕ может выявляться в крови на 1-4 месяца раньше, чем антивирусные IgM и IgG соответственно. С учетом этой информации логично рекомендовать обследование пациентов с повышенными показателями АЛТ и АСТ на наличие генетических маркеров ВГЕ (РНК). В нашем случае в результате проведенных генодиагностических исследований РНК ВГЕ не была выявлена ни у одного реципиента.
Заключение
Проведенное исследование иллюстрирует важность проблемы вирусного ГЕ для пациентов после трансплантации почки, особенно при наличии у них клинических проявлений патологии печени, сопровождающейся повышением АЛТ и АСТ. Полученные данные находятся в соответствии с накопленной зарубежной информацией на эту тему и указывают на целесообразность осуществления скрининговых лабораторных исследований по выявлению диагностически значимых маркеров ГЕ у реципиентов в ранний послеоперационный период на фоне максимальной иммуносупрессии для установления лиц, которым потребуется коррекци-онная терапия с целью предотвращения хронизации и тяжелого течения инфекции.
1 Результаты двух обследований серопозитивных пациентов
№ п/п Первое исследование Второе исследование Время между двумя заборами крови
IgM IgG IgM IgG
1 + - - - 5 месяцев
2 - + - + 2,5 месяца
3 - + - + 4 месяца
4 - + - - 5 месяцев
5 + + + + 4 месяца
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Амвросьева Т.В., Поклонская Н.В., Арино-вич А.С. // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. - 2017. - Т.6, №4. - С.471-479.
2. Жаворонок С.В. // Медицинский журнал: Сборник статей / БГМУ; Под ред. А.Н. Стожарова. -Минск, 2017. - С.132-134.
3. Зновец Т.В., Жаворонок С.В., Барановская Е.И., Ара-бей А.А. // Здравоохранение - 2016. - N»5. - С.9-15.
4. Ющик Н.Д., Цыганова Е., Знайко О. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009. - №8. - С.12-18.
5. Ali G., Kumar M., Bali S., Wadhwa W. // Indian J. Nephrol. - 2001. - Vol.11. - Р.70-72.
6. Arankalle V.A., Chobe L.P. // Vox Sang. - 2000. -Vol.79, N2. - Р.72-74.
7. Colson P., Kaba M., Moreau J., Brouqui P. // Journal of General Virology. - 2009. - Vol.45, N4. -Р.269-271.
8. Dalton H.R., Bendall R.P., Keane FE., et al. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol.361, N10. - P.1025-1027.
9. Deniel C., Coton T, Brardjanian S., et al. // Journal of General Virology. - 2011. - Vol.51, N3. - P.202-204.
10. Fourquet E., Mansuy J.M., Bureau C., et al. // Journal of General Virology. - 2010. - Vol.48, N1. -P.73-74.
11. Gupta D.N., Smetana H.F // Indian J. MedRes. -1957. - Vol.45. - P.101-113.
12. Huang IF, Li Y, Yu W., et al. // Hepatology. -2016. - Vol.64, N2. - P.350-359.
13. Kamar N., Garrouste C., Haagsma E.B., et al. // Gastroenterology. - 2011. - Vol.140, N5. - P.1481-1489.
14. Kamar N., Selves J., Mansuy J.M., et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol.358, N8. - P.811-817.
15. Kumar Acharya, S., Kumar Sharma P., Singh R., et al. // J. Hepatol. - 2007. - Vol.46, N3. -P.387-394.
16. Matsubayashi K., Nagaoka Y, Sakata H., et
al. // Transfusion. - 2004 . - Vol.44, N6. - Р.934-940.
17. Reviews. Gastroenterology and Hepatology. (electronic journal). Availableat: https://www. nature.com/articles/nrgastro.2017.150: accessed 12.03.2018.
18. Smith D.B., Simmonds P. (2014) // Consensus proposals for classification of the family Hepeviridae. Journal of General Virology, vol. 95, pt. 10. -Р. 2223-2232.
19. Vander Eijk A.A.,. Pas S.D, Cornelissen J.J., et al. // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2014. - Vol.27, N4. -Р.309-315.
20. Versluis J., Pas S.D., Agteresch H.J., et al. // Blood. - 2013. - Vol.122, N6. - Р.1079-1086.
21. World Health Organization. Hepatitis E Factsheet (electronic journal). 2016. - Availableat: http://www. who.int/mediacentre/factsheets/fs280/en: Accessed. 20.06.2017.
Поступила 17.07.2018 г.
Возможности доклинической диагностики генитального эндометриоза у женщин с бесплодием с использованием иммуногистохимической оценки морфотипа эутопического эндометрия и математического моделирования
Алтанец Е.Н.1, Медведев М.В.2
1Городской родильный дом №1, Днепр, Украина 2Днепропетровская медицинская академия, Украина
Altanets E.N.1, Medvedev M.V.2
University Maternity Hospital №1, Dnipro, Ukraine 2Dnipropetrovsk Medical Academy, Ukraine
Possibilities of preclinical diagnosis of genital endometriosis in women with infertility using immunohistochemical assessment of the morphotype of eutopic endometrium and mathematical modeling
Резюме. Обследовано 64 женщины репродуктивного возраста с бесплодием. Всем пациенткам в пролиферативной фазе менструального цикла выполнена Pipell-биопсия эндометрия, при которой была изучена экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, ММП-9, bcl-2 и Ki-67. С целью решения задачи прогнозирования наружного генитального эндометриоза (НГЭ) была построена компьютерная математическая модель с использованием пакета статистических программ STATISTICA v12 (StatSoft Inc., USA). В статье представлена частота верификации наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием при анормальном и нормальном морфотипе эутопического эндометрия. Построенная математическая модель показала, что наличие морфотипа, характерного для эндометриоза, позволяет с высокой вероятностью предположить наличие последнего. Ключевые слова.: эутопический эндометрий, эндометриоз, бесплодие, иммуногистохимические маркеры.
Медицинские новости. - 2018. - №12. - С. 67-70. Summary. 64 women of reproductive age with infertility were examined. All patients in the proliferative phase of the menstrual cycle performed a Pipell-endometrium biopsy in which the expression of estrogen receptors, progesterone, MMP-9, bcl-2 and Ki-67 was studied. In order to solve the problem of predicting external genital endometriosis (EGE), a computer-aided mathematical model was built using the statistical software package STATISTICA v12 (StatSoft Inc., USA). The article presents the frequency of verification of external genital endometriosis in women with infertility in the abnormal and normal morphotype of eutopic endometrium. The constructed mathematical model has shown that the presence of a morphotype characteristic of endometriosis allows us to assume the presence of the latter with a high probability.
Keywords: eutopic endometrium, endometriosis, infertility, immunohistochemical markers. Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 67-70.
