CC BY
176
Гнеииша Жа^уН/НЧ) №2-2018 \ | }
УДК 615.28
Ф.С. Матчанова
Департамент Здравоохранения и Социальной защиты США, Центры по Контролю и Профилактике Здравоохранения в Центральной Азии (СDC/CAR) ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница № 7» УЗ г. Алматы
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ПРОТИВОМИКРОБНЫМ
ПРЕПАРАТАМ В МИРЕ
Данная статья посвещена изучению резистентности микроорганизамов к противомикробным препаратам. Резистентность к противомикробным препаратам является глобальной проблемой здравоохранения с экономическими, социальными и политическими последствиями. Усиливающаяся проблема резистентности к противомикробным препаратам вынуждает страны разрабатывать меры по сдерживанию устойчивости. Данная проблема распространяется и на Казахстан.
Ключевые слова: резистентность, Всемирная Организация Здравоохранения, Организация Объединённых Наций, антимикробные препараты
Одной из глобальных проблем общественного здравоохранения во всем мире является, усиливающаяся с каждым годом, устойчивость к противомикробным препаратам. 27 февраля 2017 в г. Женева ВОЗ впервые публикует список устойчивых к действию антибиотиков "приоритетных патогенов" - 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека.
ВОЗ опубликовал список бактерий, для борьбы с которыми срочно требуется создание новых антибиотиков. Список, призван стать ориентиром и стимулом для научных исследований и разработок (НИОКР) в области создания новых антимикробных препаратов (антибиотиков - АМП). Разработан в рамках деятельности ВОЗ по борьбе с растущей глобальной проблемой устойчивости к АМП в штаммах бактерий. «Этот список - новый инструмент, который позволит направить деятельность в сфере НИОКР на решение неотложных задач в области общественного здравоохранения» - сказал доктор Мари-Поль Кини, помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам систем здравоохранения и инноваций. Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых антибиотиков: крайне приоритетные, высокоприоритетные,
среднеприоритетные. В список с критически высоким уровнем приоритетности вошли (Acinetobacterbaumannii устойчивые к карбапенемам, Pseudomonasaeruginosa устойчивые к карбапенемам, Enterobacteriaceae устойчивые к карбапенемам, вырабатывающие БЛРС), в список с высоким уровенемпреоритетности вошли
(Enterococcusfaecium устойчивые к ванкомицину, Staphylococcusaureus устойчивые к метициллину (MRSA), умеренно чувствительны или устойчивы к ванкомицину, Helicobacterpylori устойчивые к кларитромицину, Campylobacter spp. устойчивые к
фторхинолонам,Salmonellaespp. устойчивые к
фторхинолонам,Neisseriagonorrhoeae устойчивые к цефалоспоринам и фторхинолонам) в список микроорганизмов со средним уровнем приоритетности вошли (Streptococcuspneumoniae не чувствительные к пенициллину, Haemophilusinfluenzae устойчивые к ампициллину, Shigella spp. устойчивые к фторхинолона). Резистентные инфекционные заболевания увеличивают уровни смертности, заболеваемости, особенно среди уязвимых групп населения. В последние десятилетия, проблемой является не только сам феномен устойчивости к противомикробным препаратам, но также ускоренное развитие резистентности патогенных микроорганизмов. При активном применении противомикробных препаратов происходит естественный процесс эволюции штаммов микроорганизмов, что воспринимается нами как резистентность. Злоупотребление же противомикробными препаратами, их чрезмерное и нерациональное использование ускоряет это природное явление. Устойчивость к противомикробным препаратам включает в себя устойчивость к антибиотикам, противовирусным, противогрибковым и другим лекарствам.
Для достижения успеха в таких отраслях медицины, как общая медицина, педиатрия, хирургия, трансплантология, онкология и других областях медицины жизненно необходимо наличие эффективных противомикробных средств.
Увеличение заболеваемости, продолжительности госпитализации, частоты осложнений и нежелательных побочных реакций, показателей смертности являются последствиями резистентности к противомикробным препаратам.
В ЕС ежегодные экономические потери в связи с множественной лекарственной устойчивостью бактерий оценивается примерно в 1,5 млрд. евро. В РК экономическое бремя устойчивости к противомикробным препаратам включает снижение продуктивности -снижение доходов, снижение производительности труда, а также рост стоимости диагностики и лечения (медицинские консультации, отсев, стоимость оборудования и лекарственных средств и т.д.). Резистентность к противомикробным препаратам является проблемой во всем мире, так как новые формы устойчивости к противомикробным препаратам могут пересекать международные границы и легко распространяться между континентами. В 29 странах региона ВОЗ для Европы, по оценкам, 25 000 человек ежегодно умирают из-за инфекций, связанных с устойчивостью к антибиотикам, большинство из них в медицинских учреж дениях.
Настораживает увеличение резистентности у ряда часто встречающихся микроорганизмов. Одним из наиболее устойчивых к антибиотикам патогенных микроорганизмов является пенициллин-резистентный пневмококк, впервые выявленный в 1967 г., а в настоящее время являющийся мультирезистент+ным. Штаммы этого пневмококка в настоящее время распространены во всем мире, особенно часто они встречаются в Испании, Южной Африке и Болгарии.
В Великобритании масштабы бедствия не столь велики: резистентность к пенициллину здесь повысилась с 1,5% в 1990 до 4% в 1995 г. Следует особо отметить появление резистентности пневмококков к эритромицину (до 9 % в 1995 г.), что делает бессмысленным использование этого препарата у пациентов с аллергической реакцией на пенициллин. Доля MRSA в странах ЕС продолжает снижаться и достигла минимальных значений с 2009 г. Несмотря на это, MRSA продолжает быть приоритетной проблемой в ЕС, поскольку доля таких штаммов в некоторых странах остается очень высокой (Румыния, Греция, Италия). Штаммы MRSA часто имеют комбинированную резистентность с фторхинолонами -85,2% (в популяции MSSA - 6.7%), что еще более ограничивает выбор АМП для лечения тяжелых инфекций. Во многих странах мира растет значение штаммов MRSA как возбудителей внебольничных инфекций. Высокая доля внебольничных инфекций, вызванных штаммами MRSA тех же клонов, которые регистрируют при ИСМП, указывает на выход возбудителя из больничных во
Vestnik KazNMU №2-2018
внебольничные условия.Тенденции
антибиотикоустойчивости в странах ЕС, 2012-2015гг. сложилась так, что устойчивость грамотрицательных бактерии: E.coli и K.pneumoniae значительно выросла к цефалоспоринам 3 поколения. Большая часть устойчивых штаммов продуцирует ESBL.Устойчивость к цефалоспоринам 3 поколения часто сочетается с устойчивостью к фторхинолонам и аминогликозидам. Рост устойчивости к карбапенемам сложилась так , что средний уровень устойчивости K.pneumoniae- 8,1 %; E. coli-0,1 %. В большинстве стран - ниже 1,0%; - выраженные различия между странами: K.pneumoniae - от 0 до 61,9 %. Неадекватное назначение противомикробных средств, недостаточный контроль потребления, нерегулируемый отпуск противомикробных препаратов без рецепта в аптеках приводит к увеличению угрозы для здоровья населения, связанной с устойчивостью к противомикробным препаратам.
В области ветеринарии, противомикробные препараты используются для лечения и профилактики инфекционных заболеваний животных и, в некоторых случаях, для стимулирования роста. Микробы, в том числе устойчивые к лекарственным средствам, могут передаваться от животных к людям, как непосредственно, так и косвенным образом и далее распространяться в человеческой популяции.
Устойчивость к противомикробным препаратам является, также, проблемой безопасности пищевых продуктов, в качестве резистентных к лекарствам микроорганизмов и генов лекарственной устойчивости могут передаваться от животных к людям через пищевую цепь. Ветеринарные врачи и национальные органы, ответственные за безопасность пищевых продуктов, играют ключевую роль в обеспечении разумного использования антимикробных препаратов в животноводстве и ветеринарии, а также в обеспечении соблюдения эффективных гигиенических и инфекционных процедур контроля, направленных на снижение потребности в использовании
противомикробных препаратов. Крайне важно, чтобы практика использования противомикробных препаратов для стимулирования роста в животноводстве была прекращена и, противомикробные препараты для животных можно было приобрести только по рецептам, выписанных ветеринарами.
С целью сохранения противомикробных препаратов, как класса жизнеспасающих препаратов, необходимы интегрированные системы по надзору за антимикробной резистентностью (в пищевых продуктах, в животноводстве и медицине) и потреблению использования противомикробных препаратов с использованием международно-признанных технологий и методологий. В связи с развитием устойчивости к антибиотикам первой линии, успешное лечение 70% неонатальных инфекций, согласно рекомендациям ВОЗ, которые требуют достаточно затратных мер лечения, может быть невозможным. Лечение с использованием новых дорогостоящих противомикробных препаратов приводит к увеличенной нагрузке на экономику многих стран.
Streptococcuspneumoniae, Streptococcuspyogenes и staphylococci - организмы, вызывающие респираторные и кожные инфекции, и члены семейств Enterobacteriaceae и Pseudomonas - организмы, вызывающие диарею, мочевые инфекции и сепсис, в настоящее время теряют чувствительность ко всем старым видам антибиотиков. Обширное использование противомикробных препаратов послужило катализатором данной проблемы. Инфекционные заболевания, вызываемые этими и прочими, устойчивыми к антибиотикам бактериями, оказывают влияние на все сферы медицинской практики. По данным ВОЗ, около миллиарда людей по всему миру в период между 2000 и 2020 гг. будут заражены туберкулезом. Согласно прогнозу, 70 миллионов людей умрут от туберкулеза, половина из которых умрет от устойчивой формы заболевания. В случае с туберкулезом, появление бактерий с множественной лекарственной
устойчивостью означает, что лекарственное средство, стоившее 20 долларов США, должно быть заменено на средства дороже в 100 раз.
Резистентность к препаратам против туберкулеза является одной из главных проблем здравоохранения. Количество препаратов против туберкулеза ограничено, и устойчивые формы данного заболевания распространяются по всему миру. Устойчивость к препаратам против туберкулеза развивается через хромосомные мутации в штаммах туберкулезных микобактерий. Развитию устойчивости могут способствовать неправильное использование противомикробных препаратов, несоблюдение указаний пациентами и низкое качество лекарственных средств. Наблюдается повышение устойчивости к
противомикробным препаратам первого и второго классов. Устойчивая ко многим препаратам форма туберкулеза требует лечения на протяжении минимум 2 лет. Данный курс лечения является дорогостоящим; кроме того, существует связь между нежелательными побочными реакциями и неудовлетворительными результатами лечения.
В настоящее время в лечении туберкулеза используются фторхинолоны, в основном в устойчивых формах туберкулеза в качестве противотуберкулезной терапии первой линии. Однако поводом для беспокойства является развитие резистентности туберкулезных микобактерий к фторхинолонам, особенно в тех случаях, когда данный препарат используется в качестве единственной формы терапии или является единственным активным агентом в комбинированном лекарственном лечении. Исследования показывают, что риск заболевания устойчивой формой туберкулеза в 3 раза выше у пациентов, которым были прописаны фторхинолоны до диагноза туберкулеза, чем у пациентов, прежде никогда не использовавших фторхинолоны. Неудачное лечение можно объяснить увеличивающимся количеством выписанных препаратов и использование данного препарата широкого спектра действия в лечении многих других инфекционных заболеваний.
ВОЗ является управляющей и координирующей организацией здравоохранения в рамках ООН. Основные функции ВОЗ заключаются в руководстве по важным вопросам здравоохранения, развитии научных исследований и распространении ценных знаний через разработку политики, установлении стандартов, содействии и мониторинге их реализации, обеспечении технической поддержки странам, а также контроле ситуации в области здравоохранения и оценке динамики изменений в здравоохранении.
В 1998 году была опубликована резолюция Всемирной Ассамблеи Здравоохранения по проблеме устойчивости к антибиотикам и ее последствий. Были даны рекомендации по профилактическим мерам, необходимым для решения данной проблемы. После этого, многие страны подчеркнули озабоченность проблемой устойчивости к противомикробным препаратам, и ряд стран предпринял попытку разработать планы превентивных действий. Однако, существующая литература по устойчивости не позволяла точно оценить истинные затраты и эффективность мер по сдерживанию устойчивости. Чтобы заполнить эти пробелы, ВОЗ подготовила Глобальную стратегию ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам.
Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам была опубликована в 2001году, она разработана на основе экспертных мнений, опубликованных данных, заказанных обзоров и обсуждений международных и национальных организаций по основным факторам, которые приводят к распространению устойчивости к антибиотикам и мер, необходимых для сдерживания. Таким образом, документ отражает научно обоснованную стратегию, целью которой является побуждение всех государств-членов к предотвращению инфекционных заболеваний, замедлению
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
распространения устойчивости и уменьшение распространения резистентных агентов. Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам был принят в мае 2015 года Всемирной ассамблеей здравоохранения. При разработке документа, учитывались рекомендации стран и ключевых заинтересованных сторон на основе нескольких консультаций заинтересованных сторон на различных глобальных и местных форумах. Также, были приняты во внимание различные государственные стратегии, программы, планы действий и деятельность различных организаций в сфере борьбе с резистентностью к антибиотикам. Сборник использованных при разработке источников доступен в отдельном виде на сайте ВОЗ. ВОЗ разработала глобальную стратегию предотвращения резистентности к противомикробным препаратам для использования в качестве инструмента странами при разработке национальных стратегий. ВОЗ, также, принимает на себя ответственность за повышение осведомленности о данной проблеме среди стран по всему миру.
Рациональное использование противомикробных препаратов может быть достигнуто с помощью различных мер, таких как обучение работников здравоохранения, сельского хозяйства и населения; ограничение продажи лекарственных средств без рецепта; регулирование рекламы лекарственных средств; и контроль назначений лекарственных средств. Различные методы разъяснительной работы имеют разную эффективность в зависимости от страны. Тем не менее, отсутствуют данные об эффективности каждого метода и предпочтительности метода в различных ситуациях и условиях, которые требуют дальнейшего изучения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Глобальный план действий по сдерживанию антибиотикорезистентности, ВОЗ / Global action plan on antimicrobial resistance,WHO. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf?ua=1
2 Дополнительные глобальные, региональные и национальные стратегии по сдерживанию антибиотико резистентности, ВОЗ / Additionalglobal, regional and national strategies and plans to address antimicrobial resistance, WHO.http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/General_and_national_plans_amr_Dec_2014.pdf?ua=1
3 Стратегия по сдерживанию антибиотикорезистентности Великобритании на 2013-2018 гг. / UK Five Year Antimicrobial Resistance Strategy 2013 to 2018.
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/244058/20130902_UK_5_year_AMR_strategy.pdf
4 Учебное пособие для разработки Национального плана действий по сдерживанию антибиотикорезистентности, ВОЗ / Antimicrobial Resistance. A manual for developing national action plans, WHO. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204470/1/9789241549530_eng.pdf?ua=1
5 Пландействийпоборьбесантибиотикорезистентностью, ЕС / EU Action plan against the rising threats from Antimicrobial Resistance, COM (2011) 748. http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/docs/communication_amr_2011_748_en.pdf
6 ЗаключениеЕвропейскогосоюзаповопросамантибиотикорезистентностивздравоохранениичеловекаиветеринарномсекторе / Council conclusions on the impact of antimicrobial resistance in the human health sector and in the veterinary sector - a "One Health" perspective. http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/131126.pdf
7 Антибиотикорезистентность: путирешения / Antimicrobial Resistance: In Search of a Collaborative Solution.
8 http://cdn.wish.org.qa/app/media/385
Ф.С. Матчанова
А%Ш Денсаулыц сацтау жэне элеуметтк цоргау департаментi, Орталыц Азияда Денсаулыц сацтау профилактикасы жэне бацылау бойынша орталыцтар (CDC/CAR) МКК «№7%алалыцклиникалыцаурухана» ШЖ%
ЭЛЕМДЕГ1 МИКРОБЦА ЦАРСЫ ПРЕПАРАТТАРГА Т6З1МД1Л1КТЩ 6ЗЕКТ1 МЭСЕЛЕЛЕР1
ty^h: Бул макала микроагазалардыц микроб;а ;арсы дэр^дэрмектерге тeзiмдiлiriн зерттеуге арналган. Микроб;а ;арсы дэр^ дэрмектерге тeзiмдiлiк денсаулы; са;тау саласыныц экономикалы; элеуметтж жэне саяси салдары бар галамдык; проблемасына айналды. Микроб;а ;арсы дэр^дэрмектерге тeзiмдiлiктiц ас;ынган проблемасы, кептеген елдердi тура;тылы;ты тежеу бойынша шаралар эзiрлеуге мэжбурлейдьБул езект проблема Цаза;станды да сырт айналган жо;.
ty^hîï сездер: тезiмдiлiк , Элемдж денсаулы; са;тау уйымы, Бiрiккен улттар уйымы, микроб;а ;арсы дэрi-дэрмектер.
га
Таким образом, понимание угроз, связанных с усилением резистентности к противомикробным препаратам и разработка действенных комплексных мероприятий по борьбе с нею является проблемой глобального, планетарного масштаба. В современное время с размыванием границ государств, активным передвижением людей резистентность к
противомикробным препаратам не является проблемой одной страны или отдельного человека, это уже общая объединяющая задача человечества! Выводы.
Таким образом, современные и эффективные подходы к контролю и сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам, включают разработку комплексных и целевых программ, создание референтных лабораторий по наблюдению за распространением резистентности к противомикробным препаратам, разработка и внедрение руководящих принципов применения антибиотиков в медицине, сельском хозяйстве, ветеринарии и агропромышленном комплексе. Активное и широкое обучение медицинских работников и специалистов сельскохозяйственного сектора,
ветеринарной и санитарно-эпидемиологической служб, усиление санитарно - просветительской работы среди населения должно способствовать снижению избыточного и необоснованного назначения антибиотиков. Укрепление международного сотрудничества под руководством Всемирной организации здравоохранения, обмен данными и опытом позволит Казахстану внести свой вклад в глобальные процессы по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.
Vestnik KazNMU №2-2018
F.S. Matchanova
The US Department of Healthcare and Social Protection, the Centers for Disease Control and Prevention of in
Central Asia Regional office (CDC / CAR) State Utility Company on Law of Economic Jurisdiction "City Clinical Hospital No. 7" Health Management of the City of Almaty.
RELEVANCE OF THE PROBLEM OF RESISTANCE TO ANTIMICROBIALPREPARATIONS IN THE WORLD
Resume: This article is devoted to the study of the resistance of microorganisms to antimicrobial drugs. Resistance to antimicrobials is a global health problem with economic, social and political consequences. The growing problem of resistance to antimicrobials forces countries to develop measures to contain resistance. This problem extends to Kazakhstan. Keywords: resistance, World Health Organization, United Nations, antimicrobials.
УДК 616-083.88+614.2
Д.С. Мусина, Ф.С. Рахимжанова, С.Е. Ибраев, У.С. Самарова, Э. Фаббро
Государственный медицинский университет г.Семей Университет Удине, Италия
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ СПЕЦИАЛИСТОВ ПМСП ПО ВОПРОСАМ НАЦИОНАЛЬНОЙ СКРИНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ
В статье представлены разработанные вопросы на определение уровня юридической и организационной грамотности специалистов участковой службы и результаты тестирования специалистов первичной медико-санитарной помощи Павлодарской области.
Ключевые слова: Национальная скрининговая программа, онкологические заболевания, рак, уровень грамотности
Актуальность исследования. С 2011 года в рамках Национальной скрининговой программы Республики Казахстан пациенты имеют возможность пройти скрининговые исследования на раннее выявление рака молочной железы, шейки матки и колоректального рака. C внедрением обязательного социального медицинского страхования (далее - ОСМС) в Республике Казахстан отечественная система здравоохранения будет работать в условиях конкуренции. Поэтому важно проводить мониторинг освоения бюджетных средств на проведение скрининговых исследований.
С точки зрения экспертов Всемирной организации здравоохранения, только развитые государства могут позволить себе проведение маммографического скрининга. [1]. В Корее в рамках социального страхования (Korean National Health Insurance Service) с 2005 года населению предоставляется следующие виды скрининговых исследований: на выявление рака молочной железы, шейки
матки, печени, желудка и колоректального рака. К сожалению, в Корее проблема привлечения населения к скринингу остается актуальной [2]. И в нашей стране привлечение целевых групп населения остается одной из важных проблем. Какие же барьеры существуют? Согласно официальным данным в 2016 году самый высокий показатель смертности от злокачественных и доброкачественных новообразований зарегистрирован в Павлодарской области (145,42). Данный показатель снизился в сравнении с 2012 годом на 8.4% (Рисунок 1). Наблюдается рост показателя заболеваемости злокачественными и доброкачественными
новообразованиями, показатель увеличился на 34,4% в сравнении с 2012 годом (Рисунок 2) [3]. Возможно, это связано с внедрением Национальной скрининговой программы и пилотных проектов по выявлению рака печени, предстательной железы, пищевода и желудка в Павлодарской области.
