CC BY
89
УДК: 616.24-002.1-053.2:616.153.915-039-074:577.152.313
З.К. ЗЕЙНУЛИНА
ГКП на ПХВ Городская поликлиника №4, врач педиатр
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Широкое распространение острых пневмоний представляет большую опасность для детей. Своевременная правильная диагностика острых пневмоний у детей, оценка тяжести течения болезни с учетом сопутствующих заболеваний, правильный выбор антибактериальной терапии позволяет полному выздоровлению детей от пневмонии, снижению осложнений и летальности от пневмоний. Ключевые слова: дети, пневмония, этиология, антибиотики
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологии острых инфекционных заболеваний (инфекционных процессов), характеризующихся поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Острая пневмония (ОП) - это острое респираторное заболевание с локальными проявлениями в легких, подтвержденное рентгенологически. Современные тенденции в вопросах острых пневмоний (5):
Увеличение частоты внутриклеточных микроорганизмов; Гипер - (56%) и гиподиагностика (33%); Предпочтение приему антибактериальных препаратов внутрь;
Более короткие курсы антибактериальной терапии; Отказ от внутривенных вливаний жидкости и гамма-глобулина;
Нецелесообразность физиотерапии. Классификация пневмоний на сегодняшний день (2): По форме - очаговая, очагово-сливная, крупозная, сегментарная, интерстициальная;
По месту возникновения и этиологии - внебольничные, внутрибольничные, перинатальные, при
иммунодефиците, атипичные, на фоне гриппа, аспирационные;
По течению - острая до 6 недель, затяжная при отсутствии разрешения в сроки от 6 недель до 8 мес.; По наличию осложнений - неосложненная, осложненная. Критерии диагностики пневмоний: нарушение общего состояния, повышение температуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности, характерные физикальные изменения в легких. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении инфильтративных изменений на рентгенограмме. В патогенезе развития пневмоний имеют большое значение следующие факторы:
микроаспирация секрета носоглотки происходит у 70%
здоровых лиц (нарушение самоочищения);
вдыхание аэрозоля с микроорганизмами: 60% детей
дошкольного возраста и 30% детей школьного возраста и
взрослых являются носителями пневмококка;
20-40% детей дошкольных учреждений являются
носителями гемофильной палочки;
может быть гематогенное распространение инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних органов.
Золотой стандарт клинической диагностики (4): Повышение температуры тела;
Одышка (до 2 мес. - 60; 2 - 12 мес. - 50; 1 - 5 лет - 40); Локальная аускультативная и перкуторная симптоматика; Лейкоцитоз в анализе периферической крови;
Рентгенологические изменения; Токсикоз.
После постановки диагноза важным является выбор первоначального антибиотика (1).
Выбор первоначального антибиотика зависит от клинической ситуации, антимикробного спектра действия выбранного антибиотика, результатов бактериоскопии мазка мокроты, фармакокинетики антимикробного препарата, тяжести течения
пневмонии, безопасности и стоимости препарата, спектра антибактериального действия, включающий потенциальных возбудителей заболевания, доказанная клиническая и микробиологическая эффективность, удобство применения, аккумуляция в очаге воспаления, хорошая переносимость и безопасность, доступная цена. Рекомендуемые препараты для лечения пневмоний Возраст 1-6 мес. Обязательно госпитализация! «Типичная» пневмония: амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины 3 поколения.
«Атипичная» пневмония -макролиды. Нетяжелое течение пневмонии у детей 6 месяцев - 6 лет препараты выбора: амоксициллин, макролиды, альтернативные препараты амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил.Старше 7 лет амоксициллин , макролиды.
Переходить на пероральный прием антибиотиков возможно при
стойкой нормализации температуры, уменьшении одышки и кашля, снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза крови (5-10 сутки терапии).
При отчетливой клинической положительной динамике контрольная рентгенограмма при выписке не обязательна, но необходимо проведение рентгенологического контроля амбулаторно на 4-5 неделе.
Показанием для продолжения антибактериальной терапии не являются: субфебрилитет, сухой кашель, сохранение хрипов в легких,
ускорение СОЭ, охраняющаяся слабость, потливость, сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)
Терапия считается неэффективной, если в течение 24 - 48 часов не отмечается улучшения: наступает нарастание признаков дыхательной недостаточности; падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока; увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными; появление иных проявлений органной недостаточности. В этих случаях необходимо переходить на альтернативные АБ и усиление функциональной поддержки органов и систем.
Прямым показанием для госпитализации является токсическое течение пневмонии: одышка свыше 60 в мин для детей первого года жизни и более 50 в минуту для детей старше года; втяжение межреберий и особенно яремной ямки при дыхании; стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания; признаки острой сердечной недостаточности; некупируемая гипертеримия;
нарушение сознания, судороги.
Осложненное течение пневмонии: пневмонический токсикоз различной степени выраженности; плеврит; легочная деструкция, абсцесс легкого; пневмоторакс; пиопневмоторакс.
Выводы: За последние 3 года на педиатрических участках педиатрами проводится раннее выявление острых пневмонии и своевременная госпитализация в стационары. После выписки из стационара проводятся реабилитационные мероприятия и диспансеризация. Не было ни одного летального исхода т.к. им диагноз установлен в ранние сроки и назначена адекватная терапия.
■ Отсутствие гарантированного выполнения лечебных мероприятий в домашних условиях
■ Дети из плохих социально-бытовых условий
■
■
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Пульмонология. Современный справочник для педиатров. - 2004. - C 24-67
2 Н.А.Коровина и др. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача педиатра. - 2005. -С 5-56
3 Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г.Чучалина. - М.: 2004. - C.302-324.
4 В.К.Таточенко Педиатру на каждый день справочник по лекарственной терапии. - М.: 2007. - С 140-147.
5 Избранные вопросы педиатрии. Пособие для практикующих врачей. МЗ РК, АГИУВ Кафедра педиатрии. - Алматы: 2011. - С 70-96.
Resume: Widespread acute pneumonia is very dangerous for children. Timely correct diagnosis of acute pneumonia in children, assessment of severity of disease in concomitant diseases, the correct choice of antibiotic therapy allows full recovery of children from pneumonia, reduce morbidity and mortality from pneumonia.
Over the last 3 years pediatricians conducted early detection of acute pneumonia and timely admission to hospital. After being discharged from the hospital and rehabilitation activities are carried out clinical examination. Pneumonia can occur at any age, although it is more common in younger children. Pneumonia accounts for 13% of all infectious illnesses in infants younger than 2 years.
Newborns with pneumonia commonly present with poor feeding and irritability, as well as tachypnea, retractions, grunting, and hypoxemia. Infections with group B Streptococcus, Listeria monocytogenes, or gram-negative rods (eg, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) are common causes of bacterial pneumonia. Group B streptococci infections are most often transmitted to the fetus in utero. The most commonly isolated virus is respiratory syncytial virus (RSV).
Cough is the most common symptom of pneumonia in infants, along with tachypnea, retractions, and hypoxemia. These may be accompanied by congestion, fever, irritability, and decreased feeding. Streptococcus pneumoniae is by far the most common bacterial pathogen in infants aged 1-3 months.
Adolescents experience similar symptoms to younger children. They may have other constitutional symptoms, such as headache, pleuritic chest pain, and vague abdominal pain. Vomiting, diarrhea, pharyngitis, and otalgia/otitis are also common in this age group. Mycoplasma pneumoniae is the most frequent cause of pneumonia among older children and adolescents. See Clinical Presentation for more detail.
The signs and symptoms of pneumonia are often nonspecific and widely vary based on the patient's age and the infectious organisms involved.
Observing the child's respiratory effort during a physical exam is an important first step in diagnosing pneumonia. The World Health Organization
(WHO) respiratory rate thresholds for identifying children with pneumonia are as follows:
Children younger than 2 months: Greater than or equal to 60 breaths/min
Children aged 2-11 months: Greater than or equal to 50 breaths/min
Children aged 12-59 months: Greater than or equal to 40 breaths/min
Initial priorities in children with pneumonia include the identification and treatment of respiratory distress, hypoxemia, and hypercarbia. Grunting, flaring, severe tachypnea, and retractions should prompt immediate respiratory support. Children who are in severe respiratory distress should undergo tracheal intubation if they are unable to maintain oxygenation or have decreasing levels of consciousness. Increased respiratory support requirements such as increased inhaled oxygen concentration, positive pressure ventilation, or CPAP are commonly required before recovery begins.
The majority of children diagnosed with pneumonia in the outpatient setting are treated with oral antibiotics. High-dose amoxicillin is used as a first-line agent for children with uncomplicated community-acquired pneumonia. Second- or third-generation cephalosporins and macrolide antibiotics such as azithromycin are acceptable alternatives. Combination therapy (ampicillin and either gentamicin or cefotaxime) is typically used in the initial treatment of newborns and young infants.
Z.K. ZEYNULINA
Polyclinic number 4, a pediatrician ACTUAL PROBLEMS OF SEVERE PNEUMONIA IN CHILDREN
Hospitalized patients are usually treated with an advanced-generation intravenous cephalosporin, often in combination with a macrolide. Children who are toxic appearing should receive antibiotic therapy that includes vancomycin (particularly in areas where penicillin-resistant pneumococci and methicillin-resistant S aureus [MRSA] are prevalent) along with a second- or third-generation cephalosporin. Keywords: children, pneumonia, etiology, antibiotics
УДК: 611.724+616.716.4-001.5+612.751.3:616-007.17
В.Р. ШИМ
Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ПОКАЗАТЕЛИ КОСТНОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ С ДИСПЛАЗИЕЙ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ШКОЛЬНИКОВ
Из 100 обследованных школьников 1-11 классов показатели ультразвуковой денситометрии лучезапястного сустава указывали на наличие остеопении у 30% школьников, остеопороза - 15% . Снижение минеральной плотности костной ткани преимущественно встречалось у школьников старших классов ассоциация сколиоза, плоскостопия наблюдалась на фоне хронического гастрита, ассоциированного Helicobacter pylori.
Костная денситометрия как метод диагностики остеопороза стала развиваться в последние 15 лет, хотя ее история началась 60 лет назад. Этот метод в основном применяется на Западе; на протяжении 60 лет методы денситометрии, применяемые устройства
модифицировались, претерпевали большие изменения. В настоящее время самыми совершенными методами костной денситометрии считаются двуэнергетическая рентгеновская абсорциометрия (ДРА) и ультразвуковая денситометрия [2,3,4,5].
Доказано, что остеопороз - это наиболее часто встречающееся метаболическое заболевание костной системы, для которого характерны низкая костная масса с нарушением микроархитектоники косной ткани. Эти референсные данные могут, в конечном счете, привести к повышению хрупкости костей и быть значимыми факторами риска переломов [2,6,8].
Эпидемиологические исследования доказали, что проблема остеопороза начинается с детского возраста. В основе этого многофакторного метаболического
Таблица 1 - Критерии остеопороза ВОЗ на основании о (1994)._
заболевания костной системы лежат генетические, гормональные, алиментарные, механические и другие факторы; хронические заболевания, метаболические синдромы.
У детей пиковая костная масса не достигает оптимальных значений и, как следствие, повышен риск развития остеопороза и переломов костей в последующем [2,7,8,9].
Актуальность изучения особенностей формирования костной массы у детей в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, географических условий, а также частоты распространения, структуры заболеваемости является очевидной.Тем более, что работ, посвященных этому разделу педиатрии немного, а комплексные исследования с учетом анамнеза, факторов риска, клинических проявлений, лабораторно-функциональных методов исследований отсутствуют. Пациенты и методы.
В таблице 1 приведены критерии остеопороза ВОЗ. ния показателей минеральной плотности костной ткани
Классификация Описание
Нормальные показатели Показатели МПКТ более 1 SD от среднего показателя пиковой костной системы (молодой взрослой нормы (Т > -1))
Низкая костная масса Показатели ППКТ более 1 SD ниже среднего показателя пиковой костной массы, но не более, чем на 2,5 SD (-2,5 <Т<-1)
Тяжелый (установленный) остеопороз Показатели МПКТ ниже среднего показателя пиковой костной массы на более чем 2,5 SD (Т<-2,5) и при этом отмечается один или более переломов, обусловленных наличием остеопороза
Примечание: МПКТ - минеральная плотность костной ткани.
Группа международных экспертов (Miller P.D., Bonnick S.L., Rosen C.J. et all, 1996) сформулировала некоторые положения по определению МПКТ:
• Остеопороз диагностируется на основании определения МПКТ даже при отсутствии переломов в анамнезе;
• Выбор мест проведения исследования определяется специфическими особенностями конкретного пациента;
• Информацию о показаниях МПКТ следует сопровождать клинической интерпретацией данных пациента.
Цель работы: оценка ассоциаций дисплазии костной системы, соматической патологии на основе проведения
костной денситометрии лучезапястного сустава у школьников.
Обследовано 100 школьников с клиническими проявлениями дисплазии костной системы - сколиозы в сочетании с плоскостопиями 2-3 степени на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит ассоциированный хеликобактерпилори).
МПКТ (лучезапястный сустав) устанавливалась с помощью ультразвукового денситометра Ommisense 7000 S/ 8000S.
В настоящее время денситометр Ommisense является скриннинговой аппаратурой, которая позволяет выявить группы риска в отношении переломов костей и пригодна
