CC BY
82https://doi.org/10.26442/20751753.2019.11.190678
Клинический случай
Актуальная антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух
С.А. Карпищенко^1,2, Е.В. Болознева2
1ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
[email protected] Аннотация
В статье представлен литературный обзор проблемы воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Подробно рассмотрены различные формы синуситов, их диагностические критерии, алгоритм лечебной тактики. Разные формы воспалительных заболеваний параназальных синусов имеют различную этиологию и патофизиологический механизм, но при этом основы лекарственной терапии практически полностью совпадают. При риногенном и одонтогенном риносинуситах назначение системной антибактериальной терапии всегда оправдано и не вызывает сомнений. При посттравматических изменениях околоносовых пазух иногда не назначают антимикробные препараты. Травма слизистой оболочки носа приводит к грубому резкому нарушению микробиоценоза носовой полости, тем самым значительно повышает риск инфицирования и развития гнойно-септических осложнений. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии положительно влияет на исход текущего воспалительного процесса. Своевременно назначенные антимикробные препараты в разумных требуемых дозировках позволяют предотвратить риски внутричерепных и орбитальных осложнений при острых и обострениях хронических синуситов, фурункулах носа. С целью профилактики развития осложнений в раннем послеоперационном периоде пациентам также назначаются антибиотики. Препаратами группы выбора являются полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. В практике оториноларингологического стационара хорошо зарекомендовала себя комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой.
Ключевые слова: острый синусит, хронический синусит, антибактериальная терапия, амоксициллин/клавулановая кислота.
Для цитирования: Карпищенко С.А., Болознева Е.В. Актуальная антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых
пазух. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 50-56. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190678
Clinical Case
Actual antibacterial therapy for inflammatory diseases of nose and paranasal sinuses
Sergei A. Karpishchenko^12, Elizaveta V. Bolozneva2
1Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint Petersburg, Russia; 2Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia [email protected]
Abstract
The article presents a literature review of the problem in paranasal sinuses inflammatory diseases. Various forms of sinusitis, their diagnostic criteria, management algorithm are considered in detail. Different forms of inflammatory diseases of paranasal sinuses have different etiology and pathophysiology, but the basics of drug therapy are almost identical. The appointment of systemic antibacterial therapy is always justified and is not in doubt due to rhinogenic and to odontogenic rhinosinusitis. Antimicrobials are sometimes not prescribed in posttraumatic changes in the paranasal sinuses. Trauma of the nasal mucosa leads to a rough sharp violation of the microbiota of the nasal cavity, thereby significantly increasing the risk of infection and the development of purulent complications. Appointment of adequate systemic antibiotic therapy has a positive effect on the outcome of the current inflammatory process. Timely prescribed antimicrobials in reasonable required dosages can prevent the risks of intracranial and orbital complications in acute and exacerbations of chronic sinusitis, nasal furuncle. In order to prevent the development of complications in the early postoperative period, patients are also prescribed antibiotics. Drugs of choice are penicillins or cephalosporins. In practice, the combination of amoxicillin with clavulanic acid proved to be good in the practice of ENT hospital. Key words: acute sinusitis, chronic sinusitis, antibacterial therapy, amoxicillin/clavulanic acid.
For citation: Karpishchenko S.A., Bolozneva E.V. Actual antibacterial therapy for inflammatory diseases of nose and paranasal sinuses. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 50-56. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190678
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух имеют тенденцию к существенному росту. По данным отечественных и зарубежных авторов, патологические изменения ринологических структур являются лидерами среди всех воспалительных заболеваний ЛОР-органов [1, 2]. С каждым годом заболеваемость острыми риносинуситами и формирование хронического очага инфекции в пазухах растут на 1,5-2%. В оториноларингологических стационарах превалирующее число пациентов находятся именно с воспалительными заболеваниями параназальных синусов и осложнениями, вызванными последними [3]. Также стоит отметить, что в звене амбулаторной помощи больные с ри-нологическими диагнозами занимают одну из лидирующих позиций. Большинству пациентов проводится адекватная комплексная терапия, включающая полноценный подход к купированию всех звеньев сформировавшегося патологического процесса. Главными критериями эффективности проводимого лечения являются купирование клинических
симптомов, восстановление пневматизации пораженных пазух, отсутствие визуальных проявлений заболевания при стандартном осмотре.
Итак, синуситом называют воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух и ячеек решетчатого лабиринта, в некоторых случаях распространяющееся на надкостницу и при возникновении определенных сочетанных патологических процессов вовлекающее надкостницу. Острый синусит обычно имеет временной промежуток до 3 нед. Период заболевания от 3 нед до 3 мес называют подострым. Хронический воспалительный процесс в пазухах формируется в течение более 3 мес или при рецидивирующем течении заболевания [4].
Стоит упомянуть, что в последнее время широкое применение получил термин «риносинусит» [5]. Воспалительный процесс в околоносовых пазухах формируется вследствие попадания инфекционного агента (бактерии, вирусы,
грибковая флора) на слизистую оболочку носовой полости. Другими формами синуситов являются травматический, одонтогенный, экссудативный. Травматический синусит, как правило, возникает из-за переломов костно-хрящевых структур перегородки носа, стенок околоносовых пазух, разрывов слизистой оболочки, повреждения сосудов. Такие состояния возникают вследствие ударов лицевого скелета черепа, пулевых ранений, падения, столкновения. Одонтогенный синусит развивается при наличии у пациента гнойно-воспалительных стоматогенных процессов. Часто кистогранулема, прикорневое и корневое воспаление зуба, несвоевременное лечение пульпитов приводят к скоплению гнойного экссудата в верхнечелюстной пазухе. Процесс может довольно быстро контактным путем распространиться на этмоидальный и лобный синусы, приводя к формированию острого гемисинусита. Лечение такого пациента должно выполняться двумя специалистами -оториноларингологом и челюстно-лицевым хирургом и заключаться в адекватной достаточной санации очага инфекции доступными консервативными и хирургическими способами лечения. Экссудативный процесс формируется часто у пациентов, находящихся в вынужденном положении (реанимационных больных, пациентов хосписа и т.д.). Также экссудат может быть вызван обструкцией естественного соустья синуса каким-либо новообразованием либо при наличии последнего в соседней анатомической структуре: опухоль челюсти, орбиты, крылонебной ямки. Довольно часто опухоли собственно синусов вызывают рецидивирующие воспалительные процессы в пазухах. Курсы консервативной терапии (антибактериальная терапия, местная ирригационная терапия, деконгестанты), пункционное лечение приносят слабоположительный нестойкий эффект. Такой пациент нуждается в обязательном назначении компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. КТ позволяет верифицировать наличие или отсутствие патологического образования в просвете пазухи либо его расположение вблизи естественного соустья [6]. Эта форма синусита требует хирургического лечения. Оперативная тактика должна заключаться в полном удалении обнаруженной доброкачественной или злокачественной опухоли и формировании стойкого соустья в нижнем носовом ходе.
Развитие классического инфекционного воспаления слизистой оболочки придаточных пазух носа, как правило, начинается с попадания на нее патологического субстрата. Структура нормальной слизистой оболочки представлена мерцательным эпителием, который, в свою очередь, состоит из четырех видов клеток. Основными клетками являются реснитчатые клетки с постоянно двигающимися на их верхушке ресничками. При сокращении последних слизь, вырабатываемая следующим типом клеток мерцательного эпителия (бокаловидные клетки), продвигается в просвет носоглотки вместе с оседающими в ней чужеродными частицами. Между цилиарными клетками располагаются безреснитчатые клетки, имеющие на своей поверхности много маленьких микроворсинок, которые являются вспомогательным аппаратом движения и регулировки выработки назальной слизи. Таким образом, осуществляется защитная функция носовой полости. Бокаловидные клетки представляют собой по сути одноклеточные железы. Основной их функцией является продукция муцина. В основании слизистой оболочки расположены ба-зальные клетки, которые не контактируют с просветом носовой полости [7]. Стоит упомянуть о предрасполагающих к развитию воспаления в пазухах обстоятельствах. К общим можно отнести экологию, тяжелые условия труда, превалирующую пониженную температуру окружающей среды (регионы с преимущественно холодным климатом). К местным факторам относятся анатомические особенности человека, такие как искривленные хрящевые и костные участки носовой перегородки, буллезные носовые ра-
ковины, гипертрофированные нижние носовые раковины, наличие аденоидных вегетаций. Часто сопутствующие ри-нологические проблемы у этих пациентов - аллергическая и вазомоторная форма хронического ринита, полипозные изменения слизистой оболочки [8].
Обычно первичным субстратом, запускающим механизм воспалительной реакции, являются частички вируса. При снижении иммунного статуса организма они проникают внутрь цилиарных клеток, вызывая гибель последних. Таким образом, прекращается движение слизи в сторону носоглотки, она накапливается в большом количестве на поверхности эпителия. В очаг воспаления в под-слизистый слой мигрируют лимфоциты, выделяют цито-кины, вызывая формирование отека слизистой оболочки. Вирусные инфекции подавляют активность Т-лимфоци-тов и макрофагов, тем самым стимулируют клеточную иммуносупрессию и могут приводить к формированию хронического воспалительного процесса. На скапливающийся на поверхности слизистой оболочки муцин оседают бактериальные агенты (пневмококк, моракселла, золотистый стафилококк и т.д.), где они активно размножаются. Далее в очаг воспаления мигрируют нейтрофилы, которые начинают активно атаковать чужеродные частицы, макроскопически вызывая еще больший отек и гиперемию слизистой оболочки. Такая реакция слизистой оболочки в области соустий околоносовых пазух вызовет быстрый блок этого отверстия, что впоследствии при неправильном лечении может привести к развитию осложнений или переходу острого воспаления в хроническую форму [9, 10].
Клиническая картина острого синусита, к сожалению, не всегда является типичной. Этому способствует несколько факторов, таких как применение пациентом до посещения врача топических стероидов, неприменение деконгестан-тов, нерациональное применение антисептических и антибактериальных растворов для орошения носовой полости, самостоятельное назначение антибактериальных препаратов (либо в неправильной дозировке, либо не предназначенных для лечения инфекций верхних дыхательных путей). Также специфичность развития воспалительных изменений в околоносовых пазухах в настоящее время может приводить к формированию смазанной или нетипичной клинической картины. К типичным клиническим проявлениям заболевания относятся: заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, стекание слизистых или сли-зисто-гнойных выделений по задней стенке глотки, головная боль, чувство давления/распирания в проекции лицевого скелета черепа. В зависимости от локализации патологического контента в той или иной пазухе пациент может предъявлять жалобы, связанные с вовлечением в процесс окружающих анатомических областей, органов. Так, при воспалении верхнечелюстной пазухи может быть давление на корни зубов и, как следствие, болевые ощущения в них и в проекции дна максиллярного синуса. При поражении гайморовой пазухи могут определяться отек и гиперемия параорбитальных мягких тканей, отек и гиперемия мягких тканей в проекции передней стенки пазухи. Особенности воспалительных изменений в решетчатом лабиринте проявляются орбитальными реакциями, особенно в детском возрасте. Это связано с локализацией эт-моидального синуса, его латеральная стенка является медиальной стенкой костной орбиты. Воспаление лобной пазухи также сопровождается схожими наружными симптомами, только с расположением отека и гиперемии кожи и подлежащих мягких тканей в области лба. Клиновидная пазуха располагается практически в центре головы, за счет этого особенным симптомом ее воспаления является выраженная головная боль. Пациенты так и описывают ее -как точку боли в центре черепной коробки [1, 5].
При визуальном осмотре можно отметить асимметрию лица за счет отека и гиперемии кожных покровов и мягко-тканых подлежащих структур. Также необходимо произвести пальпацию и перкуссию в проекции передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух, пропальпировать точки выхода первой и второй веточек тройничного нерва. Не стоит забывать, что болевой синдром в этих точках может быть связан с разным механизмом. Один из вариантов: болевые ощущения связаны с отеком слизистой оболочки и сдавлением внутри нее нервных окончаний. Второй механизм - это собственно токсическое повреждение нерва. Кроме визуального осмотра проводится передняя риноскопия при помощи стандартного носового зеркала. При этом осмотре оценивают наличие или отсутствие гиперемии слизистой оболочки, отечность слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин и обозримых участков перегородки и дна полости носа, наличие патологического содержимого в просвете носовых ходов: слизистого или гнойного, корочек. После первичного осмотра полости носа желательно выполнить анемизацию слизистой оболочки носа для лучшей визуализации области соустий, задних отделов полости носа. При стандартной передней риноскопии можно обнаружить различные новообразования: полипозные массы, сосудистые, солидные образования.
Конечно, для лучшей визуализации и диагностики синуситов помимо рутинной передней риноскопии нужно использовать эндоскопическую технику. В современной работе оториноларинголога сложно представить себе до-эндоскопическую эпоху и трудности ежедневной работы, возникающие из-за отсутствия такого девайса. В основном для оценки состояния структур полости носа и носоглотки в практике применяют ригидные эндоскопы. Ранее оториноларингологу приходилось контролировать происходящее на другом конце эндоскопа действие глазом, теперь, в современных условиях, эндоскоп подключается к экрану специальной стойки, на который выводится изображение. Такой способ позволяет детально рассмотреть все подозрительные участки слизистой оболочки и обнаруженные новообразования в носовой полости и носоглотке. Благодаря эндоскопической технике можно детально рассмотреть соустья околоносовых пазух, оценить состояние глоточных устьев слуховых труб, гипертрофию задних концов нижних носовых раковин (не прибегая к задней риноскопии). При обнаружении новообразования возможно оценить его форму, размеры, место прикрепления (широкое основание или узкая ножка). В некоторых случаях, если отсутствует подозрение на сосудистую опухоль, под эндоскопическим контролем в амбулаторных условиях можно произвести биопсию последней с целью верификации патологического процесса. При эндоскопическом осмотре стандартно, как и при передней риноскопии, оценивают гиперемию, отечность слизистой оболочки, наличие слизистых, слизисто-гнойных, гнойно-геморрагических корочек, слизистого, геморрагического, слизисто-гнойного отделяемого из области соустий или локализующегося в носоглотке.
После детального классического и эндоскопического осмотра при наличии у пациента специфических жалоб, определенных анамнестических данных для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики пациенту рекомендуется проведение лучевых методов исследования. Если у пациента имеются ринологические симптомы в течение 3 дней, а также присутствуют симптомы обычной вирусной инфекции, нет необходимости выполнять рентгенографию (или другие методы лучевой диагностики), так как на снимках будет выявляться затенение околоносовых пазух. Такой процесс не требует системной антибактериальной терапии. Это явление связано с реакцией чувствительной слизистой оболочки на попадание
вируса и развитием классических процессов альтерации и экссудации. В слизистой оболочке пазухи после выброса медиаторов воспаления формируется реакция микроцир-куляторного русла с нарушением реологических свойств крови, повышается сосудистая проницаемость на уровне микроциркуляторного русла, происходит экссудация составных частей плазмы крови. После эмиграции клеток крови, фагоцитирующих патологический контент, возникает образование экссудата и клеточного инфильтрата.
Лучевые методы исследования, такие как рентгенография, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), стоит назначать не раньше чем на 7-е сутки появления ринореи, заложенности носа и других специфических симптомов. Типичный рентгенологический снимок для определения состояния придаточных пазух носа выполняют в стандартной носоподбородочной проекции: пациент с приоткрытым ртом прижимается к экрану кончиком носа и подбородком. Такая укладка пациента позволяет оценить воздушность околоносовых пазух, без наложения височных костей, верхней челюсти. Можно оценить зеркальную схожесть синусов, их пневматизацию, наличие уровней жидкости, мягкотканых и костных новообразований. При сомнении в наличии или отсутствии жидкости в лобной пазухе необходимо выполнить рентгенографию в боковой проекции. Это связано с особенностями строения фронтальной пазухи: она часто имеет несколько дополнительных клеточек (фронтальных булл), различные септы, разную толщину стенок и т.д. Также может быть банальная аплазия лобной пазухи. Если же в анамнезе уже были фронтиты, имеется выраженное искривление носовой перегородки, то такому пациенту рекомендуется выполнение КТ околоносовых пазух. На сегодняшний день наиболее широко применяются два вида КТ параназальных синусов: мультиспиральная (МСКТ) и конусно-лучевая (КЛКТ) [11]. Работа мульти-спирального томографа заключается в записи изображения послойно с различным шагом срезов. Соответственно, чем меньше шаг, тем выше точность полученной томограммы. Конусно-лучевая (трехмерная) КТ основана на сканировании расходящимся пуком лучей исследуемой области по кругу. Такой томограф наиболее широко применяется в практике стоматологов, имплантологов, челюстно-лицевых хирургов. Таким образом, при подозрении на одонтогенную причину при рецидивирующих верхнечелюстных синуситах для адекватной диагностики необходимо назначать трехмерную КТ околоносовых пазух. При рецидивирующем воспалении фронтальной пазухи, сильной точечной головной боли при наличии реактивности мягких тканей лучше назначить МСКТ. Такой вариант исследования будет максимально совместим с навигационным оборудованием. Это адекватное планирование исследований с учетом прогноза развития такого заболевания. То есть в случае отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения составить план оперативного вмешательства при имеющихся адекватных исследованиях более правильно, особенно касательно лобной пазухи, которую адекватно и доказательно можно вскрыть только при наличии навигационного оборудования. Такое оборудование совмещает в электромагнитном поле данные КТ пациента с его же анатомическими структурами [12]. Интраоперационно это помогает хирургу ориентироваться в структурах лицевого скелета черепа. Также можно выполнять видеофиксацию (скриншот с экрана) и на современных станциях - видеозапись проводимого вмешательства, что, в свою очередь, является легальным юридическим доказательством адекватно проведенного хирургического лечения.
МРТ для диагностики воспалительных процессов околоносовых пазух применяется редко. Обычно такое исследование выполняется для оценки состояния головного
1
о
АМОКСИКЛАВ
О 100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций в условиях роста резистентности1"8*
О Широкий выбор форм для удобства каждого пациента9
О Амоксиклав® доступен для пациентов10
1, Кэти RC. и щ. Пни ткрсАпл, яттфоО.тютрь Z010. Ï.1Z.M4.C, 329-941, Пеодшпш ищи— шташмЗ. ргаитиЧж рдачгттньиштти M,jmeai»f—gm<inalI4%.2i Солив» айн фмикпемгоашпцилрдмл —усйиптшпии тягав ГКГМХН (2WW-20W п вмамшижцкщп
»»гсрвдиЗ. «лячимгеВйшткщН. Мипт.вми пот»« мг« «toca
2014. Т. It. M 1.С. S7-E8. 3. U. натий! — акмнктыпшнмт. JsœtoUR, FaJmln^ufn D, Appoteun PC, «til Ив Atetante Ргфй ШЗ-200С:
за-г.с&дпги»япрд-дяяЕ——BrafrlWHtHrn^'HiJiJiili .j^wuti¡.»■■^■ци'^С^К i——,4i,IHJPIIHi —— iijih ?>;«тоувагудастш »Дц11.№ M.С, 12-14.
S. M.ataciMk (в 1№ov«nnpiHH [«фяамямрааямтаридзиДолмаиЯ). Muipiiylf.BnugrAL GrcntBJ. ВяЯ Ь Mom^e»tmtiil^diwteobilmelv»|*imoneydla»H»:h»í«n Ы Лион «nú himi» пкропа ЯАт J ifesftQltCan Ued.2005; 17I(2)195-B. а Comma & pnaufflotitag и К Мияива [вЯ>-вО*сцп««, прмм
1*>фЧ1#|е»шр»яи|>»«ц»«д»«йал«ми^>—ЗятттиижЛЛ, Кцшд Hi, ГЦ»м АА, Миш ИЗ. Причт ашнбшацшшмй ne«« ии&пммшх мфавуй ксг^влорию ipura уд»reí tf Вопросы гацяинноЯ гхдаетрж. Bnçoi № 2. Т. 11. ям. 7. ЭвАцмАА, Сиюлвлькша А.И. Зяшяи»—иг................ai аш
рюзтип Мигая»Í РМЖ (ЕоиинкдаагаымкцгпА, Лилйтсо^ 2WT. Т. 1Ы> Т. С, Ш. ». BWwitnli M В«И № HiüHg H-Y. »<«1, In твЛоМуt(CM*iiliÉJiutla]A¿»<ite«¿*H> МВщ—Л—iWwIltttl С—nuiiHyAaqiilHd ирр^КирМиуТдСак! UÏnwy Тпв> IhMookARh CantyЗнкиВаю» Study fl InMBteHHT,
201в.5:133 53.iB.C'TvSlJ.RMtaWOTAfartclutMRMMeice.AlltotanOMRflMMTOKlbdlBTQaGrfcbforiraHMlh№dWwMlofNll00fl.December 2014. AnMfefnxrtht&iKumwriWQny.Рз".номереПN01212MB,ПН012124А1,ЛС1Ч)0524Э/1]е. 1С.ИсточекдвмемСС°3«АЙ(ЫОв1№Соп10иис»,поясненные и баш дз-п-ме«PoMNHttf «¡ЯП IDS в ИД »Р*», «и».3)18 года Срвдню роиинвя цаналмаримиютцшари» ABOtamfсаяшвпЗИ рубля 36 шмацпамрсшиют проперта Аииши* Киесгаб «стиоя4етр>а»>78 шит
'В.р/тятЬтН.11Лишял
ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: Амоксикшэ»; АмоксжлаВ* Квиктаб. РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N012124/03; ЛП-004109. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллии + клавупягавая шелона. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: порошок для припотовлежя суспензии для приема внутрь —125 иг + 31,25 nri5 мл; 250 «г + 62,5 мгй> мл; 400 иг + 57 мг/5 мл; табпняки диспергируемые 125 иг + 31,25 иг, 250 мг + 62,5 иг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: инфекционно-вослапнтельные заболевания, вызванные чувствительными к амоксициллину/кпавуланевой кислоте микроорганизмами: инфекции верхних дыхатепьшх пугай и лор-органов (в тем числе острый и хроничаспй синусит, острый и хропечвекий средний спит, запнточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижние дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной супаринфакцнвй, обостренна хронического бронхита, пневмония); инфекции мочевы водящих путей (например, цистит, уретрит, пиелонефрит); инфекции в гинеколог»! и акушерстве; инфекции кожи и мягких тканей, вкпочая укусы человека н животтвих; инфекции постной и соединительной тканей (например, остеомиелит); инфекции жетных путей (холецистит, холангит); сдонтогенные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к амоксицилгвсну, хлавупановой кислоте, другим компонентам препарата; тяжелые реакции гипврчувствительности (например, анафилактические реакции) в анамнезе к другим р-лактамным антибиотикам (цефалоспорины, карбапвиамы или монобактат); холестетичасхая желтуха и/или другое нарушения функции печени, вызванные приемом амоксициллта/клавуламовой кислоты, в анамнезе; детский возраст до 2 лет (дляАмоксиклав* Квиктаб); инфекционный мононукпеоз; лимфолейюз. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: г^м псевдомембранозном колите в анамнезе, заболеваниях ЖКТ, измененной недостаточное™, тяжелых нарушениях фуюции почек, беременности, а период лактации, при одновременном применении с антжовгуговгтами. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Амоксиклав—внутрь. Суточная доза суспензий 126 иг * 31,25 мг/5 мл и 260 иг ♦ 62,6 мг/5 мл. Новорожденные и дели до 3 месяцев: 30 мйг (по амоксиципганну) в сутки, разделенные на 2 приема (каждые 12 ч). Дет старше 3 месяцев: от 20 мгЛг при инфекциях легкой и средней имеет течения до 40 мг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем отите, синусите (по амоксиципшну) в сутки, разделенные на 3 приема (каждые в ч). Суточная доза суспензии 400 мг + 57 мг/5 мл. Доза рассчитывается на кг массы тепа в зависимое™ от тяжести течения инфекции — от 25 irtr при инфекциях легкой и средней тяжести течения до 46 иг/кг при тяжелом течении инфекции и инфекции нижних дыхательных путей, среднем опито, синусите (в пересчете на амоксициллии) в сутки, разделенные на 2 приема. АмоксяитаВ* Квиктаб — внутрь, в начале оды. Режим дозирования устанавливается индшидуально в зависимости от возраста, массы тела, фуищии почек пациента и степени тяжести инфекции, Таблетки необходимо растворить в половине стакана воды {минимум 30 мл) и тщательно перемешать, затем выпить, или подержал» таблетки во рту до полного растворения, после чего проптслить. У детей в возраста до 3 лег таблетки обязательно растворять в веде. Продолжительность лечежя зависит от тяжести инфекции и не дапмш баз особой нвобходшюсго превышать 14 дней. Для детой в возраста от 2 до 12 лот суточная доза обычно составляет 125 мт/31,25 мг или 260 Mrî82,6 мг 3 раза в сутки (из расчета 20-40 мг амокси-циплнна и 5-10 мг клавулановой кислоты на кг иассы тепа). При тяжелых, рецидюирутцих и хрожчесп« инфендаях aro дозы можно удваюотъ (максимал>ная суточная доза составляет 60 мг амоксициллина и 15 мг кпааулановой кислоты на кг массы тела). Взрослым и детям 12 лет и старше или с массой тала 40 кг и более препарат назначает по 500 мг/125 мгЗ раза в сутки. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: часта (1/100, < 1/10)- потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: перед началом лечения необходимо опросить пациента для выявления в анамнеза реакций гиперчувствительносго на пвжциллины, цефалоспорины или другое р-лактамные антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствитегв>ностъ к пеницилгшнам, возможны перекрестные аллергические реакцт с цефолоспориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения, печени, почек. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек требуется адекватная коррекция дозы или увеличеше интервалов между приемом дозы. ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ: АмокснкпаВ». РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П N012124/01. МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ: амоксициллии * кпавулаиовая кислота. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: таблетки, покрытые плененной оболочкой 500 мг * 125 мп 675 мг * 125 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: инфекции, вызваншяе чувствительными штатами микроорганизмов: инфекцт верхних дыхательных путей и лор-органов (в т.ч. острый и хронический синусит, острый и хронтесхий средний спит, заглотомшй абсцесс, тонзиллит, фаришмт); инфекции нижжх дыхательных путей (в т.ч. острый бронхит с бактериапной сулержфекцией, хронический бронхит, пневмония); инфекции мочаеыводящнх путей; инфекции в гинекологии; инфекции кош и мягких тканей, а также раны от укусов человека и животных; инфекцт костной и соединительной тканей; инфекции жапчных пугай (холецистит, холамит); одонтепанные инфекции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к компонентам препарате; повышенная чувствительность в анамнезе к пенщилтнам, цефалоспоришзм и другом р-лакгамшгн антибиотикам; холестаттесхая желтуха и/или другое нарушался функции печени, вызванные приемом амоксициплина/)славупаиовой кислоты в анамнезе; инфекционный мононукпеоз и лимфолейкоз; детский возраст до 12 лет или с массой топа менее 40 кг. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: певвдомембранозный колит в анамнезе, заболевания жапудочно-пвиачного тракта, лачвно*а<ая недостаточность, тяжелые нарушения функции почек, беременность, период лактации, при одновременном прмиенент с антикоагулянтами. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: внутрь. Режим дознавания устанавливается индивидуально в зависсмости от возраста, иассы тела, фуищии почек пациента, а также от степени тяжести инфекции. Препарат Амокоашав* рекомендуется принимать в начале еды для оптимальной абсорбции и уменьшения возможшх побоншх аффектов со стороны пищеварительной системы, курс лечения составляет 6-14 дней. Продолжительность курса лечения определяется лечащим врачом. Лачанив не должно продолжаться более 14 дней баз повторного мад«wнекого осмотра. Взрослые и дети 12 лат и старше или с массой тепа 40 кг и более: для лечения тяжелых инфекцгё и инфекций органов дыхания — 1 табпелса 500 мг +125 мг каждые 6 ч (3 раза в деш») или 1 таблетка 975 мг +125 мг каждые 12 часов (2 раза в день). ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: часто (1/100, < 1/10)—тошнота, рвота, диарея, кандидоз кожи и слизистых оболочек. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: перед началом лечения необходшо опросить пациента для выявления в анамнезе реакций гиперчувствитета>иостн на пвницилпены, цефалоспорины иган другие р-лактакшыв антибиотики. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пвншиеллинам, возможны перекрестные аллергочаежив реакции с цефалослориновыми антибиотиками. При курсовом лечении необходимо проводил:, контроль за состоянием функции органов кроветворения, печеии, почек У пациентов с тяжелыми нарушениями фуищии почек требуется адекватная корренда дезы или увеличеже интервалов между приемом дозы.
ЕР
m
s
АЗНАЧ
ЕНИ
ЕМ ПРЕПАРАТА ОЗНА
/1АЛ ПРЕДНАЗНАЧЕН ДЛЯ
КИХ)РАБО
Е
иков
RU1905687045
ЗАО «Сандоз», 125315, Москва, Ленинградский просп., д. 72, корп. 3. Тел.: +7 (495) 660-75-09. www.sandoz.ru
SANDOZ
Division
Рис. 1. КЛКТ пациентки при госпитализации в оториноларингологическое отделение: визуализируется уровень жидкости в левой лобной пазухе.
Fig. 1. Cone-beam computer tomography of the patient at admission to the Department of Otorhinolaryngology: fluid level is visible in the left frontal sinus.
мозга, и попутно обнаруживают бессимптомно протекающий синусит. Также МРТ назначают пациентам с имеющимися орбитальными и внутричерепными осложнениями. Контрастирование применяют для лучшей визуализации сосудов, оценки их расположения, питания от них различных новообразований.
Как правило, острый синусит на рентгенологических снимках, срезах КТ выглядит как уровень жидкости, наличие гомогенного затенения с ровной четкой линией либо пузырьки воздуха в «амурских волнах». Такой уровень жидкости можно увидеть во всех околоносовых пазухах, даже в крупных клетках решетчатого лабиринта, которые чаще затенены полностью (отек слизистой оболочки + скопление экссудата). Для определения плотности выявленного содержимого в пазухе можно воспользоваться
критериями Хаунсфилда, оценка этих единиц основана на линейном ослаблении излучения по отношению к дистиллированной воде. Как правило, жидкость в пазухе определяется по единицам Хаунсфилда от 0 до +30, +40.
Основными принципами лечения синусита являются максимальная эффективная эрадикация патологического возбудителя, восстановление функции мерцательного эпителия, сохранение собственного микробиоценоза слизистой оболочки. Исходя из сказанного, необходимыми компонентами консервативной терапии являются системные антибактериальные препараты. В состав требуемой терапии также обязательно входят деконгестанты (обычно это топические адреномиметики с различным временным промежутком действия). Также желательно назначение десенсибилизирующей терапии, системной (антигиста-
минные средства, пероральные стероиды коротким курсом) и/или местной (топические антигистаминные средства, назальные стероиды) терапии. Муколитические препараты также бывают полезны для улучшения дренажной функции. Показания к назначению системной антибактериальной терапии имеются при всех формах синуситов: риногенном, одонтогенном, травматическом. Необходимость к назначению системных антибактериальных препаратов диктуется лечением собственного гнойно-воспалительного процесса, предотвращением грозных орбитальных и внутричерепных осложнений, профилактикой инфицирования геморрагического содержимого околоносовых пазух [13].
Антибиотики - это химические соединения, терапевтическое действие которых базируется на явлениях антагонизма между микроорганизмами. Раньше эти препараты получали из микробных культур, теперь их повсеместно производят путем химического синтеза. Начало эпохи химиотерапии связывают с трудами П. Эрлиха, в которых он описал сальварсан. К сожалению, прием этого препарата сопровождался выраженным повреждением здоровых структур организма. Открытие А. Флемингом в 1928 г. пенициллина стало колоссальным прорывом в лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Антибактериальные средства влияют на жизнеспособность микробных клеток различными механизмами. Группа пенициллинов, к примеру, подавляет синтез клеточной оболочки. Пеницилли-ны делятся на биосинтетические и полусинтетические. Современные полусинтетические препараты предпочтительны для назначения при гнойно-воспалительных заболеваниях околоносовых пазух. Пенициллины обладают антимикробной активностью в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, пневмококков, бактерий группы Proteus и других. Более расширенными показаниями обладает полусинтетический пенициллин амок-сициллин в комбинации с клавулановой кислотой. Клаву-лановая кислота - ингибитор ß-лактамазы, она позволяет расширить спектр активности амоксициллина в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, продуцирующих этот фермент, а также защищает антибиотик от разрушения [14, 15]. Хорошей комбинацией амоксициллина и клавулановой кислоты является препарат Амоксиклав компании «Сандоз». Он имеет различные формы выпуска (форма суспензии, таблетированная, для внутривенного введения). Что немаловажно, форму суспензии совместно с неонатологами по определенным показаниям можно назначать новорожденным. В стационаре по согласованию с гинекологом и клиническим фармакологом беременным женщинам с гнойно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух назначается внутривенная форма амоксициллина с клавулановой кислотой.
В клинику оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с января 2016 по декабрь 2018 г. госпитализированы 46 пациентов с доброкачественными новообразованиями носа и околоносовых пазух, с острыми воспалительными заболеваниями околоносовых пазух - 480 пациентов, 928 пациентов с хроническими заболеваниями синусов в стадии обострения или для планового хирургического лечения, 10 человек с фурункулами носа. Пациентам по показаниям была назначена системная антибактериальная терапия. Предварительно проводился сбор анамнеза, в том числе сведений об аллергической реакции на пенициллины, цефалоспорины, оториноларинго-логический осмотр, эндоскопический осмотр носа и носоглотки, оценка рентгенологического исследования или результатов КТ. Пациенты, получавшие адекватную системную антибактериальную терапию, выписывались из стационара в рациональные сроки в состоянии ремиссии или пролиферативной стадии воспалительного процесса.
Клинический пример
Пациентка Л. 43 лет госпитализирована в оторинола-рингологическое отделение Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в экстренном порядке с жалобами на заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, головную боль, дискомфорт и чувство давления/распирания в области лба справа. При передней риноскопии выявлены: гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа, искривление носовой перегородки, слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых ходах с обеих сторон. При эндоскопическом осмотре полости носа визуализировалось слизисто-гнойное отделяемое в проекции соустья верхнечелюстной пазухи. Из анамнеза известно, что пациентка почувствовала первые симптомы заболевания 10 дней назад, когда на фоне переохлаждения появились выделения из носа и чувство першения в горле. Самостоятельно лечилась промыванием носа солевыми растворами, рассасывала антисептики. Три дня назад отметила появление гнойных выделений из носа. Утром появилась сильная головная боль, в связи с чем обратилась в приемный покой НИИ хирургии и неотложной медицины Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Пациентка осмотрена врачом-оториноларингологом в приемном покое. Назначен ряд исследований, включающих стандартные показатели крови, мочи, общего соматического статуса пациентки. На КТ околоносовых пазух выявлено: затенение обеих верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта с обеих сторон, уровень жидкости в проекции левой лобной пазухи (рис. 1). Пациентке выполнено пунк-ционное лечение с катетеризацией, назначены системная антибактериальная терапия (амоксициллин/клавулановая кислота 875 мг/125 мг 2 раза в сутки перорально), назальные деконгестанты, системная противоотечная терапия. На 7-е сутки консервативной терапии достигнут клинический регресс заболевания. Объективно: слизистая оболочка полости носа при передней риноскопии и эндоскопическом осмотре розового цвета, не отечная, соустья верхнечелюстных пазух проходимы, патологическое содержимое отсутствует с обеих сторон. На КЛКТ околоносовых пазух через 7 дней после начала консервативной терапии определяется восстановление пневматизации околоносовых пазух (рис. 2).
Адекватная своевременная санация околоносовых пазух совместно с рациональной системной антибактериальной терапией - залог эффективности лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Антимикробная терапия препаратом амоксициллин/клавулановая кислота может быть показана при всех формах синуситов: острых, обострении хронических, одонтогенных процессах, посттравматических.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Крюков А.И., Туровский А.Б., Талалайко Ю.В. Синусит: лекция для врачей общей практики. Лечебное дело. 2010;4:11-6.
[Kriukov A.I., Turovskii A.B., Talalaiko Iu.V. Sinusit: lektsiia dlia vrachei obshchei praktiki. Lecheb-noe delo. 2010; 4: 11-6 (in Russian).]
2. Kaliner M. Medical management of sinusitis. Am J Med Sci 1998; 316 (1): 21-8.
3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. [Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Clinical rhinology. Moscow: Miklosh, 2002 (in Russian).]
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
[Pal'chun V.T., Kriukov A.I. Otorhinolaryngology: a guide for doctors. Moscow: Meditsina, 2001. (in Russian).]
5. Лопатин А.С. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. М.-СПб., 2014; с. 5-10.
[Lopatin A.S. Printsipy etiopatogeneticheskoi terapii ostrykh sinusitov. Moscow-Saint Petersburg, 2014; p. 5-10 (in Russian).]
6. Karpishchenko SA, Bolozneva EV. Endoscopic endonasal surgery for paranasal osteoma. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae 2017; 23 (1): 4-7.
7. Пискунов С.З. Функциональные анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух. Курск, 2004; с. 20-37.
[Piskunov S.Z. Functional anatomy and surgery of the nose and paranasal sinuses. Kursk, 2004; p. 20-37 (in Russian).]
8. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология: руководство. Т. 2. СПб.: Питер, 2009; с. 56-63.
[Babiiak V.l., Govorun M.I., Nakatis Ia.A. Otorhinolaryngology: a guide. T. 2. Saint Petersburg: Piter, 2009; p. 56-63 (in Russian).]
9. Cho DY, Mackey C, Van Der Pol WJ et al. Sinus Microanatomy and Microbiota in a Rabbit Model of Rhinosinusitis. Front Cell Infect Microbiol 2018; 12 (7): 540.
10. Autio TJ, Koskenkorva T, Koivunen P, Alho OP. Inflammatory Biomarkers During Bacterial Acute Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma 2018; 21; 18 (2): 13.
11. Аллахверанов Д.А., Юнусов А.С., Рябинин А.Г. Отдаленные результаты эндоскопических методов лечения хронического полипозного риносинусита. Рос. оториноларингология. 2015; 3 (76): 158-60.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
[Allakhveranov D.A., lunusov A.S., Riabinin A.G. Otdalennye rezul'taty endoskopicheskikh meto-dov lecheniia khronicheskogo polipoznogo rinosinusita. Ros. otorinolaringologiia. 2015; 3 (76): 158-60 (in Russian).]
12. Galletti B, Gazia F, Freni F et al. Endoscopic sinus surgery with and without computer assisted navigation: A retrospective study. Auris Nasus Larynx 2019; 46 (4): 520-5.
13 Накатис Я.А., Рязанцев С.В., Рымша М.А. Особенности лечения острых и хронических синуситов на фоне нарастания резистентности к антибактериальным препаратам. Рос. ринология. 2017; 25 (4): 48-51.
[Nakatis Ia.A., Riazantsev S.V., Rymsha M.A. Osobennosti lecheniia ostrykh i khronicheskikh sinusitov na fone narastaniia rezistentnosti k antibakterial'nym preparatam. Ros. rinologiia. 2017; 25 (4): 48-51 (in Russian).]
14. Рязанцев С.В., Карнеева О.В., Гаращенко Т.И. и др. Острый синусит. Клинические рекомендации. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. М., 2016. [Riazantsev S.V., Karneeva O.V., Garashchenko T.l. et al. Acute sinusitis. Clinical recommendations. National Medical Association of Otolaryngologists. Moscow, 2016 (in Russian).]
15. Pouwels KB, Hopkins S, Llewelyn MJ. Duration of antibiotic treatment for common infections in English primary care: cross sectional analysis and comparison with guidelines. BMJ 2019; 27 (364): l440.
Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ «СПбНИИ уха, горла, носа и речи», зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: [email protected]
Болознева Елизавета Викторовна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: [email protected]
Sergei A. Karpishchenko - D. Sci. (Med.), Prof., Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected]
Elizaveta V. Bolozneva - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию / The article received: 25.09.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 13.11.2019
