CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2020, №6, с. 62-68
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006162
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, No. 6, pp. 62-68 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006162
Акцелеромиографическая оценка нейромышечного блока, вызванного севофлураном
© Н.В. ЧУБЧЕНКО1, Г.Н. ВАСИЛЬЕВА2, И.А. ДОМАНСКАЯ2, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ23
'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
3НИИ Общей реаниматологии ФНКЦ РР, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования. Изучить нейромышечный блок, вызванный севофлураном, с помощью акцелеромиографического мониторинга.
Материал и методы. Группа 1-я (n=23) — пациенты с нормальной нейромышечной проводимостью (НМП); группа 2-я (n=16) — больные с генерализованной миастенией: подгруппа 2а (n=11) — с исходным снижением индекса TOF менее 90% (монитор TOF-Watch), подгруппа 2б (n=5) — без исходного снижения индекса TOF. Анестезия по методике VIMA: индукция — севофлуран через лицевую маску и фентанил 0,1 мг; поддержание — севофлуран 1,1—1,3 МАК и фентанил 2—3 мкг-на 1 кг массы тела в час; при клинически недостаточной миорелаксации — севофлуран 1,3—1,7 МАК, при неэффективности — рокурония бромид 0,3 мг-на 1 кг массы тела.
Результаты. В 1-й группе снижение исходного индекса TOF составило после индукции анестезии — 30%; к началу операции — 12%; на основном ее этапе — 14%; по завершении его — 10%. По сравнению с 1-й группой в подгруппе 2а индекс TOF после индукции оказался ниже на 20%, к началу операции — на 15%, в начале ее основного этапа — на 16%, на основном этапе — на 10%, при завершении его — на 14%, в конце операции — на 8% (p<0,05 во всех случаях). В подгруппе 2б акцелеромиографический уровень миорелаксации не отличался от такового в 1-й группе.
Выводы. Акцелеромиография позволяет количественно оценивать нейромышечный блок, вызванный севофлураном. Релаксация мышц, клинически достаточная для операций малого и среднего объема, достижима без использования миорелак-сантов при индексе TOF от 70 (68; 76) до 94 (90; 95)%. При миастении с исходным снижением индекса TOF менее 90% севофлуран обеспечивает более глубокий нейромышечный блок. Полученные данные подчеркивают роль в миорелаксации, помимо подавления нейромышечной проводимости, присущего севофлурану эффекта иммобилизации.
Ключевые слова: севофлуран, миорелаксация, акцелеромиография. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Чубченко Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-3426-3576; e-mail: [email protected] Васильева Г.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2492-9722; e-mail: [email protected] Доманская И.А. — https://orcid.org/0000-0003-4144-1462; e-mail: [email protected] Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Чубченко Н.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Чубченко Н.В., Васильева Г.Н., Доманская И.А., Лебединский К.М. Акцелеромиографическая оценка нейромышечного блока, вызванного севофлураном. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:62-68. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006162
Acceleromyographic assessment of sevoflurane-induced neuromuscular block
© N.V. CHUBCHENKO1, G.N. VASILIEVA2, I.A. DOMANSKAYA2, K.M. LEBEDINSKII23
'Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia;
2Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia;
3Federal Scientific and Clinical Center of Intensive Care and Rehabilitation, Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To evaluate sevoflurane-induced neuromuscular block using acceleromyographic monitoring.
Material and methods. Group 1 (n=23) included patients with normal neuromuscular function, group 2 (n=16) — myasthenia gravis. Subgroup 2a (n=11) comprised of patients with reduced baseline TOF index <90% (TOF-Watch monitor), subgroup 2b (n=5) — without decrease in baseline TOF index. VIMA induction included sevoflurane and fentanyl 0.1 mg; maintenance — sevoflurane 1.1—1.3 MAC and fentanyl 2—3 |jg-kg-1-|-r\ In case of insufficient muscle relaxation, sevoflurane dose reached 1.3—1.7 MAC, rocuronium 0.3 mg-kg-1 was administered if sevoflurane was ineffective.
Results. In the 1st group, TOF index was reduced under sevoflurane by 30% after induction of anesthesia; by 12% at the start of surgery; by 14% at the main surgical stage; by 10% at the end of the main surgical stage. In the subgroup 2a, TOF index was significantly lower (by 20% after induction, by 15% at the start of surgery, by 16% prior to the main surgical stage, by 10% at the main surgical stage, by 14% at the end of the main surgical stage, at the end of surgery — by 8%) (p<0.05). In the subgroup 2b, acceleromyographic level of neuromuscular blockade was similar to that in the 1st group (p>0.05).
Conclusion. Acceleromyographic ensures estimation of sevoflurane-induced neuromuscular block. Muscle relaxation sufficient for minor and intermediate surgery is achievable without muscle relaxants in TOF index from 70 (68; 76) to 94% (90; 95). Sevoflu-rane without muscle relaxants ensures deeper relaxation in myasthenia gravis patients with decrease of baseline TOF <90%. These data underline the role of immobilization attributed to sevoflurane in muscle relaxation in addition to neuromuscular inhibition.
Keywords: sevoflurane, muscle relaxation, acceleromyographic. INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Chubchenko N.V. — https://orcid.org/0000-0002-3426-3576; e-mail: [email protected]
Vasilyeva G.N. — https://orcid.org/0000-0003-2492-9722; e-mail: [email protected]
Domanskaya I.A. — https://orcid.org/0000-0003-4144-1462; e-mail: [email protected]
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812; e-mail: [email protected]
Corresponding author: Chubchenko N.V. — https://orcid.org/0000-0002-3426-3576; e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Chubchenko NV, Vasilieva GN, Domanskaya IA, Lebedinskii KM. Acceleromyographic assessment of sevoflurane-induced neuromuscular block. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;6:62-68. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006162
Известно из многочисленных источников, что ингаляционные анестетики способны угнетать нейромышеч-ную проводимость (НМП), но представления об этом эффекте противоречивы [1—5]. Данных о степени угнетения НМП, возможности ее количественной оценки, особенностях такой релаксации крайне мало, а о целенаправленном и управляемом применении этого эффекта в клинической анестезиологии — практически нет, что связано с широким применением прямых блокаторов НМП. Между тем хирургу и анестезиологу необходим не столько глубокий нейромышечный блок (НМБ) как таковой, сколько такое расслабление мышц, которое позволит беспрепятственно выполнить оперативное вмешательство либо сохранив достаточное самостоятельное дыхание, либо осуществив адекватную респираторную поддержку.
Тем более ценны немногочисленные данные литературы об объективной оценке НМБ, вызванного летучими анестетиками. Так, R. Kelly и соавт. (1993) объективно зафиксировали угнетение НМП путем оценки механического ответа с мышцы, приводящей большой палец кисти на четырехразрядную стимуляцию (TOF) во время микрохирургического вмешательства по поводу варикоцеле под общей анестезией десфлураном. При конечно-экспираторной концентрации (FET) десфлурана 1,67 МАК (12%) клинически достаточная миорелаксация сопровождалась снижением индекса TOF всего лишь до 84%, а увеличение Fet до 1,79 МАК (13%) привело к снижению индекса TOF до 70,3% [6]. K. Nitahara и соавт. (2007) показали, что у больных генерализованной миастенией севофлуран в концентрации 3,4% (~2 МАК) снижает индекс TOF до 43%, тогда как у здоровых лиц — только до 70% [5].
Цель исследования — изучить НМБ, вызванный се-вофлураном, с помощью акцелеромиографического мониторинга.
Материал и методы
Акцелеромиографическая и клиническая оценка мио-релаксации на фоне ингаляционной анестезии по методике VIMA проведена у 39 пациентов при плановых операциях малого и среднего объема в 2014—2017 гг. в клинике Петра Великого ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России» и ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о)».
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: несогласие пациента на участие в нем, возраст моложе 18 лет и старше 70 лет, класс физиологического состояния по ASA выше III, два и более предиктора трудной масочной вентиляции [7], 11 и более баллов по комплексной шкале Arne для прогнозирования трудной интубации трахеи [8], индекс массы тела более 28 кг/м2, предполагаемое, по мнению исследователя и хирурга, обязательное условие НМБ для выполнения операции, противопоказания к ингаляционной анестезии.
Особенности проведения анестезии у пациентов с ней-ромышечными заболеваниями хорошо известны [9]. В зависимости от наличия исходного нарушения функции НМП, а также в соответствии с поставленными задачами пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили пациентов с нормальной НМП, во 2-ю группу — пациентов с генерализованной миастенией, которым выполняли ви-деоторакоскопическую расширенную тимэктомию. Группы статистически значимо различались только по возрасту пациентов (табл. 1).
Всем пациентам выполняли вмешательства малого и среднего объема, не требовавшие, по оценкам оперировавшего хирурга и анестезиолога, обязательного условия глубокого НМБ (табл. 2).
Всем пациентам проводили общую ингаляционную анестезию по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance of Anesthesia), получившей широкое применение в самых различных областях хирургии [10]. Индукцию
Таблица 1. Общая характеристика пациентов Table 1. Overall characteristics of patients
Показатель Группа 1-я (n=23) Группа 2-я (n=16)
Возраст, лет 49 (37; 56) 32 (27; 36)*
Масса тела, кг 70 (66; 72) 68 (59; 69)
Рост, м 1,67 (1,64; 1,70) 1,68 (1,60; 1,73)
Индекс массы тела, кг/м2 25,15 (22,98; 26,03) 23,30 (21,52; 25,22)
Пол, мужской/женский 4/19 4/12
Примечание. # — между группамиp<0,05.
Таблица 2. Характер оперативного вмешательства по группам Table 2. Surgical interventions in both groups
Операция Группа 1-я, n=23 Группа 2-я, n=16
Радикальная мастэктомия, п (%) 12 (52,2) 0
Лапароскопическая 4 (17,4) 0
герниопластика, п (%)
Флебэктомия, п (%) 3 (13) 0
Секторальная резекция молочной 2 (8,7) 0
железы, п (%)
Восстановление непрерывности 1 (4,3) 0
толстой кишки, п (%)
Иссечение опухоли кожи 1 (4,3) 0
межлопаточной области, п (%)
Видеоторакоскопическая 0 16(100)
расширенная тимэктомия, п (%)
Рис. 1. Динамика конечной экспираторной концентрации севоф-лурана (Fet,%) и TOF-отношения (%) у пациентов 1-й группы (n=23).
# — различия статистически значимые при сравнении с показателями на предыдущем этапе (p<0,05).
Fig. 1. End-tidal sevoflurane concentration (FET, %) and TOF-ratio (%) in the 1st group (n=23).
# — significant differences in comparison with the previous stage (p<0.05).
осуществляли севофлураном и фентанилом 0,1 мг внутривенно; для поддержания использовали концентрации анестетика, соответствующие 1,1—1,3 МАК с потоком свежей газовой смеси 0,8—1,0 л/мин. Анальгезию осуществляли введением фентанила (2—3 мкг на 1 кг массы тела в час), при проявлениях недостаточной анальгезии добавляли внутривенный болюс 50—100 мкг.
Клиническую и акцелеромиографическую оценку НМП проводили: перед индукцией — при генерализованной миастении (у пациентов без анамнеза нарушений НМП исходное значение индекса TOF принимали за 100%); перед интубацией трахеи (ИТ) или постановкой ларингеаль-ной маски (ЛМ); в начале операции; в начале основного ее этапа; на основном этапе; при завершении основного этапа; в конце операции; перед экстубацией или извлечением ЛМ. Началом любого вмешательства считали разрез кожи, концом — окончание зашивания раны. В случае совпадений каких-либо из перечисленных моментов в базе фиксировали идентичные значения.
Клинически после индукции оценивали условия постановки ЛМ или прямой ларингоскопии по А.Б. Богданову и В.А. Корячкину (2004) [11] и интубации трахеи по R. Cooper и соавт. (1992) [12] на этапе поддержания — адекватность вентиляции легких и удобство оперирования, по мне-
нию хирурга. Акцелеромиографическую оценку проводили прибором TOF-Watch (Organon, Нидерланды) в режиме четырехразрядной стимуляции (train-of-four, TOF) локтевого нерва [13].
Интубацию трахеи или постановку ЛМ при клинически достаточной релаксации (жевательные мышцы расслаблены, самостоятельного дыхания и признаков сопротивления нет, масочная вентиляция адекватна) выполняли без миорелаксантов (МР). При клинически недостаточной релаксации или одной неуспешной попытке без МР предусматривалась интубация или постановка ЛМ после внутривенного введения рокурония бромида 0,4 мг на 1 кг массы тела. В последующем миорелаксацию также стремились поддерживать севофлураном. При клинически недостаточной релаксации, проявлявшейся затруднениями вентиляции легких, и/или выполнения операции, увеличивали конечно-экспираторную концентрацию (FET) севофлурана; увеличение прекращали при достижении любого значения Fet в диапазоне 1,3—1,7 МАК, если признаки недостаточной релаксации устранялись. При сохранении признаков недостаточной релаксации по достижении F^/МАК 1,7 предусматривали возврат Fet к значениям, необходимым для поддержания анестезии, и внутривенное введение Рокурония бромида 0,3 мг-на 1 кг массы тела. Подачу севофлурана отключали за 5 мин до конца операции. Сразу после ее завершения увеличивали поток свежей газовой смеси до 9 л/мин. Экстубацию трахеи или извлечение ЛМ осуществляли при адекватном самостоятельном дыхании и восстановлении НМП до индекса TOF более 90%.
Базу данных формировали в пакете Microsoft Excel 2013, ее обработку проводили пакетом IBM SPSS Statistics 23. Ввиду небольшого массива данных применяли непараметрические методы их обработки. Описательная статистика включала медиану, 25-й и 75-й процентили. Две независимые выборки сравнивали с помощью критерия Ман-на—Уитни, для двух зависимых выборок использовали критерий Уилкоксона, при сравнении двух и более независимых выборок — критерий Краскела—Уоллиса. Нулевую гипотезу отклоняли при уровне p<0,05. Для выявления связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона [14], связь считали статистически значимой при уровне p<0,05.
Результаты
Акцелеромиографическая оценка НМБ. Динамика конечной экспираторной концентрации севофлурана (FET, %), ее отношения к минимальной альвеолярной концентрации анестетика (F^/МАК) и индекса TOF (TOF, %) при анестезии по методике VIMA у пациентов 1-й группы с нормальной функцией НМП представлена в табл. 3 и на рис. 1. Перед индукцией индекс TOF принимали за 100%.
Данные табл. 3 показывают, что во время анестезии выявлено статистически значимое снижение исходного уровня индекса TOF: после индукции анестезии в среднем на 30%, в начале операции — на 12%, в начале ее основного этапа — на 10%, при выполнении основного этапа — на 14%, во время его завершения — на 10%, в конце операции — на 6%.
Как видно из табл. 3 и рис. 1, от начала индукции до конца операции при росте FET (%) отмечалось статистически значимое снижение индекса TOF (%), а при снижении Fet индекс TOF столь же статистически значимо нарастал. Когда Fet не отличалась от таковой на предыдущем
Таблица 3. Динамика FET (%), F^/МАК и индекса TOF (%) у пациентов 1-й группы (n=23) Table 3. Changes of FET (%), FET/MAC and TOF index (%) in the 1st group (n=23)
Показатель Перед ИТ/ЛМ или первой попыткой Начало операции Начало основного этапа операции Основной этап операции Завершение основного этапа операции Конец операции Перед экстубацией или извлечением ЛМ
fet, % 5,2 (5,0; 6,0)* * 2,3 (2,1; 2,6)* * 2,4 (2,0; 2,5)* 2,4 (2,3; 3,0)* 2,0 (1,8; 2,2)* * 1,5 (1,3; 1,6)* * 0,4 (0,3; 0,5)* *
*p 4,9-Ю-11 5,1-10-" 5,0-10-11 4,7-10-" 4,9-10-11 4,9-10-11 4,9-10-11
#p 4,9-Ю-11 45,7-10-10 0,47 0,10 5,8-10-6 2,4-10-6 2,1-10-9
fet/mak 4,2 (4,0; 4,5)* * 1,3 (1,2; 1,6)* * 1,2 (1,1; 1,3)* 1,3 (1,2; 1,5)* 1,1 (1,1; 1,2)** 0,9 (0,8; 1,0)* * 0,2 (0,1; 0,5)* *
*p 4,8-10-" 4,5-10-11 4,5-10-11 4,6-10-11 4,6-10-11 3,3-10-" 4,9-10-11
#p 4,8-10-" 4,5-10-11 0,28 0,16 4,8-10-11 3,2-10-11 5,8-10-10
TOF, % 70 (68; 76)* * 88 (80; 90)* * 90 (86; 92)* 86 (85; 90)* 90 (86; 92)* * 94 (91; 98)* 100 (98; 100)* *
*p 5,1-Ш-11 5,1-10-11 5,110-11 4,9-10-11 4,9-10-11 4,9-10-11 4,8-10-3
#p 5,1-Ш-11 4,9-10-11 2,1-10-11 0,09 0,03 0,08 1,210-5
Примечание. Различия статистически значимые (р<0,05) при сравнении: * — с показателями перед индукцией; # — с показателями на предыдущем этапе.
Таблица 4. Изменения FET (%), F^/МАК и TOF-отношения (%) при управлении глубиной миорелаксации севофлураном у пациентов 1-й группы с клинически недостаточной мышечной релаксацией (n=12)
Table 4. Changes of FET (%), FET/MAC and TOF-ratio (%) in muscle relaxation depth control with Sevoflurane in the 1st group with insufficient muscle relaxation (n=12)
Показатель До изменения концентрации севофлурана После изменения концентрации севофлурана Значение p
fet, % 2,0 (1,9; 2,2) 3,0 (2,5; 3,4)* 4,6-10-6
fet/mak 1,1 (1,1; 1,2) 1,6 (1,5; 1,7)* 1,110-6
TOF, % 92 (90; 93) 85 (82; 86)* 1,3-10-6
Примечание. # — различия статистически значимые при сравнении показателей до и после изменения концентрации Севофлурана (р<0,05).
На этапе поддержания анестезии при выполнении операции до этапа ее окончания клинически достаточный уровень релаксации для выполнения оперативного вмешательства и проведения адекватной респираторной поддержки без использования МР соответствовал значениям индекса TOF в диапазоне от 86 (85; 90) до 94 (91; 98)%.
Клиническая адекватность и управляемость миорелаксации, вызванной севофлураном. Для осуществления респираторной поддержки во время анестезии 11 из 23 пациентов 1-й группы выполнена интубация трахеи, 12 — постановка ЛМ. Индукция севофлураном обеспечила хорошие условия ларингоскопии или постановки ЛМ у 20 пациентов и удовлетворительные — у 3. Из 11 пациентов, которым выполнена интубация, условия ее выполнения оценивались по R. Cooper и соавт. (1992) [12] как «хорошие» — у 5 и «отличные» — у 6 больных. Уровень релаксации позволил выполнить интубацию или постановку ЛМ без использования МР у всех пациентов.
На этапе поддержания анестезии клинически недостаточная релаксация отмечалась у 12 пациентов 1-й группы: в начале основного этапа операции — у 7 и при его выполнении — у 5. На этапах операции, когда отмечалась клинически недостаточная мышечная релаксация, FET составляла в среднем 2,0 (1,9; 2,2)%, что соответствовало FET/MAK 1,1 (1,1; 1,2), при индексе TOF на уровне 92 (90; 93)%, что на 8% меньше исходного значения (p<0,05).
С целью устранения клинически недостаточной релаксации увеличили Fet с 2,0 (1,9; 2,2)% до 3,0 (2,5; 3,4)%, FET/MAK — с 1,1 (1,1; 1,2) до 1,6 (1,5; 1,7), при этом индекс TOF снизился на 7% с 92 (90; 93)% до 85 (82; 86)% (p<0,05), что оказалось меньше исходного значения на 15% (p<0,05), а признаки недостаточной релаксации устранились у всех пациентов. Различия между значениями FET (%), FET/MAK
Перед индукцией Перед ИТ/ЛМ или первой попыткой
■ Группа 1-я □ Подгруппа 2а
Рис. 2. Сравнительная динамика TOF-отношения (%) во время индукции пациентов подгруппы 2а (n=11) и 1-й группы (n=23).
Различия статистически значимые (p<0,05) при сравнении показателей: * — перед индукцией и перед интубацией трахеи или постановкой ларингеаль-ной маски внутри одной группы/подгруппы; * — подгруппы 2а и 1-й группы.
Fig. 2. TOF-ratio (%) during induction in subgroup 2a (n=11) and group 1 (n=23).
Significant differences (p<0.05) for comparison of the values: * — before induction and tracheal intubation/laryngeal mask within one group/subgroup; * — subgroup 2a vs. group 1.
этапе, не отличалось от предыдущего этапа и значение индекса TOF. Такое согласованное изменение FET (%) и индекса TOF (%) наблюдалось, когда FET составляла 2,0 (1,8; 2,2)% и более, а индекс ТОБ — не выше 90 (86; 92)%. В конце операции статистически значимой согласованности в изменении Бет (%) и индекса ТОБ (%) не наблюдалось, при этом Бет была <1,5 (1,3; 1,6)%, а индекс ТОБ — на уровне >94 (91; 98)%.
Рис. 3. Сравнительная динамика TOF-отношения на этапах операции пациентов подгруппы 2а (n=11) и 1-й группы (n=23).
# — различия статистически значимые при сравнении с показателями 1-й группы (p<0,05).
Fig. 3. TOF-ratio at surgical stages in subgroup 2a (n=11) and group 1 (n=23).
# — significant differences compared to group 1 (p<0.05).
Рис. 6. Сравнительная динамика конечной экспираторной концентрации севофлурана (FET, %) на этапах операции у пациентов подгруппы 2б (n=5) и 1-й группы (n=23).
# — различия статистически значимые при сравнении с показателями 2-й группы (р<0,05).
Fig. 6. End-tidal sevoflurane concentration (FET, %) at surgical stages in subgroup 2b (n=5) and group 1 (n=23).
# — significant differences compared to group 2 (^<0.05).
100 90
ll
Перед индукцией
Перед ИТ/ЯМ или первой попытюй
■ Группа 1-я □ Подгруппа 26
Рис. 4. Сравнительная динамика TOF-отношения (%) во время индукции пациентов подгруппы 2 б (n=5) и 1-й группы (n=23).
Различия статистически значимые (p<0,05) при сравнении показателей: * — перед индукцией и перед интубацией трахеи или постановкой ларингеаль-ной маски внутри одной группы/подгруппы; # —подгруппы 2б и 1-й группы.
Fig. 4. TOF-ratio (%) during induction of patients in subgroup 2b (n=5) and group 1 (n=23).
Significant differences (p<0.05) for comparison of the values: * — before induction and tracheal intubation/laryngeal mask within one group/subgroup; # —subgroup 2b vs. group 1.
Рис. 5. Сравнительная динамика TOF-отношения на этапах операции у пациентов подгруппы 2б (n=5) и 1-й группы (n=23).
# — различия статистически значимые при сравнении с показателями 1-й группы (p<0,05).
Fig. 5. TOF-ratio at surgical stages in subgroup 2b (n=5) and group 1 (n=23). * — significant differences compared to group 1 (p<0.05).
# — significant differences compared to group 1 (p<0.05).
и индекса TOF (%) до и после изменения концентрации севофлурана были статистически значимыми (p<0,05; табл. 4). Изменения акцелеромиографического уровня мышечной релаксации при TOF-стимуляции демонстрируют сильную корреляционную связь (г=0,812, при p=0,01) с динамикой Fet севофлурана.
Сравнительная оценка релаксации у пациентов с исходно нормальным и сниженным менее 90% индексом TOF. При ак-целеромиографической оценке функции нейромышечно-го проведения у пациентов с генерализованной миастенией (группа 2-я, «=16) перед началом индукции анестезии отмечено, что у некоторых индекс TOF был изначально снижен (ниже 90%), а у других — нет. По этому признаку мы разделили пациентов 2-й группы на две подгруппы: подгруппа 2а — с исходным снижением индекса TOF («=11) и 2б — без исходного снижения показателя (n=5). У пациентов подгруппы 2а исходный уровень индекса TOF составлял 84 (80; 87)% и был на 16% ниже, чем у пациентов 1-й группы (p<0,05), у пациентов подгруппы 2б — 99 (96; 100)% и не отличался от такового у пациентов 1-й группы.
После индукции севофлураном у пациентов 1-й группы индекс TOF снизился до 70 (68; 76)% — на 30% от исходного (p<0,05), у пациентов подгруппы 2а индекс TOF снизился с 84 (80; 87)% до 34 (30; 38)% — на 50% от исходного (p<0,05), что на 20% больше, чем в 1-й группе (рис. 2).
Различия в значениях FET (%) на всех этапах операции в подгруппе 2а и 1-й группе были статистически незначимы (p>0,05), за исключением значения FET (%) перед экстуба-цией или извлечением ЛМ, когда ее значение в подгруппе 2а было ниже, чем в 1-й группе (p<0,05). В то же время, как видно из рис. 3, в подгруппе 2а значение индекса TOF было ниже в среднем в начале операции на 15%, в начале основного этапа — на 16%, при его выполнении — на 10%, к его завершению — на 14%, в конце операции — на 8% (во всех случаях p<0,05), чем в 1-й группе. Следовательно, на всех этапах операции до ее окончания в подгруппе 2а акцелеро-миографический показатель миорелаксации, соответствующий диапазону значений индекса TOF в среднем от 57 (40; 60)% до 62 (50; 68)%, был ниже, чем в 1-й группе (p<0,05).
Сравнительная оценка НМБ у больных с генерализованной миастенией со значениями индекса TOF более 90% и пациентов без нарушений НМП. После индукции севофлураном
в подгруппе 2б индекс TOF снизился с 99 (96; 100)% до 69 (67; 71,5)% — на 30% от исходного (p<0,05) (рис. 4), что статистически значимо не отличалось от показателей 1-й группы. На всех этапах операции у пациентов подгруппы 2б диапазон значений индекса TOF от 82 (79; 87,5)% до 90 (88; 93,5)% не отличался от уровня НМБ у пациентов 1-й группы (p>0,05) (рис. 5). При этом и FET севофлурана на этапах операции у пациентов подгруппы 2б и 1-й группы статистически значимо не различались (p>0,05) (рис. 6).
На этапах индукции и поддержания анестезии у всех пациентов подгруппы 2б и 1-й группы уровень миорелак-сации, адекватный выполняемому хирургическому вмешательству, обеспечивался севофлураном без использования МР.
Обсуждение
В традиционном понимании анестезиолога и тем более хирурга, чтобы беспрепятственно выполнять операции и обеспечивать адекватную респираторную поддержку, необходим глубокий НМБ с помощью МР, которые непосредственно блокируют ацетилхолиновые рецепторы нейромышечного синапса. При акцелеромиографической оценке глубина НМБ, отвечающая такому пониманию, характеризуется регистрацией числа ответов — на одиночную стимуляцию после тетанического раздражения нерва или на TOF-стимуляцию, но не индекса TOF.
Наши результаты демонстрируют, что для выполнения хирургического вмешательства малого и среднего объема и осуществления адекватной респираторной поддержки совсем необязателен глубокий НМБ, а достаточно создать клинически достаточный уровень мышечной релаксации, что отнюдь не одно и то же. Такой уровень миорелакса-ции достижим без использования МР, например, применением ингаляционного анестетика севофлурана. При этом изменение вдыхаемой (а вслед за нею и конечной экспираторной) концентрации летучего анестетика позволяет управлять уровнем релаксации, а с помощью акцелеро-миографического мониторинга возможен количественный мониторинг НМБ. Полученные данные показывают, что у больных генерализованной миастенией с исходным снижением индекса TOF менее 90% севофлуран угнетает НМП в большей степени, чем у пациентов с нормальным проведением.
Известно, что релаксация скелетных мышц достижима воздействиями на различном уровне: например, бензоди-азепины считают «центральными миорелаксантами», эффект которых не опосредуется через НМБ. Ингаляционным анестетикам присущ так называемый эффект иммобилизации, объясняемый прежде всего воздействием на структуры спинного мозга; имеются, однако, данные, подтверждающие «периферический» механизм экстрасинаптическо-го блока НМП. Они, как и некоторые другие препараты, могут прямо или опосредовано влиять на работу ацетил-холиновых рецепторов, изменяя динамическую структуру, потенцируя или ингибируя скорость нейромышечно-
го проведения за счет «канального блока» [15]. К ионным каналам, чувствительным к этим препаратам, помимо медиатор-зависимых ионных каналов — ГАМКа-, глициновых и глутаматных NMDA-рецепторов, относят также по-тенциалзависимые натриевые и кальциевые каналы [16].
Таким образом, полученные данные подтверждают представление о том, что НМБ и релаксация мышц — явления, разные по механизмам и количественному отражению в данных акцелеромиографии, но сходные по клиническому эффекту; их соотношение подчиняется диалектике частного и общего. НМБ — результат прямого (как у МР) или косвенного влияния тех или иных препаратов на механизм синаптической НМП, а степень миорелакса-ции — целостный итог воздействия на различные структуры и уровни центральной нервной системы, включая и НМП. И если ставить задачу количественного неинва-зивного мониторинга миорелаксации [17] как целостного явления, вероятно, средством первого выбора должна стать чрескожная электронейромиография, позволяющая оценить не только НМП, но и паттерн стимуляции мышцы через аксон а-мотонейрона переднего рога спинного мозга, испытывающий влияние центрального эффекта иммобилизации. Эта технология сегодня частично используется как средство фильтрации миогенных артефактов в мониторах глубины анестезии, но задача оценки миорелаксации при этом не ставится.
Выводы
1. Акцелеромиография в режиме TOF позволяет объективно и количественно оценивать в реальном времени степень недеполяризующего нейромышечного блока, вызванного севофлураном.
2. При анестезии по методике VIMA с управлением миорелаксацией с помощью концентрации севофлурана до значений 1,3—1,7 МАК уровень нейромышечного блока в диапазоне индекса TOF от 70 (68; 76) до 94 (90; 95)% соответствует миорелаксации, клинически адекватной для выполнения операций малого и среднего объема и проведения респираторной поддержки без использования мио-релаксантов на всех этапах операции и анестезии.
3. Анестезия по методике VIMA с управлением глубиной миорелаксации концентрацией севофлурана без использования миорелаксантов обеспечивает более глубокий нейромышечный блок у больных генерализованной миастенией с исходным снижением индекса TOF ниже 90%, чем у пациентов с нормальной функцией нейромышечного проведения и с миастенией без исходного снижения индекса TOF.
4. Управление миорелаксацией с помощью севофлурана предполагает устранение клинически недостаточной релаксации увеличением конечно-экспираторной концентрации анестетика до 1,3—1,7 МАК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Caldwell JE, Laster MJ, Magorian T, Heier T, Yasuda N, Lynam DP, Eger EI 2nd, Weiskopf RB. The Neuromuscular Effects of Desflurane, Alone and Combined with Pancuronium or Succinylcholine in Humans. Anesthesiology. 1991;4(3):412-418.
https://doi.org/10.1097/00000542-199103000-00004
2. Fogdallf RP, Miller RD. Neuromuscular Effects of Enflurane, Alone and Combined with d-Tubocurarine, Pancuronium, and Succinylcholine, in Man. Anesthesiology. 1975;42(2):173-178. https://doi.org/10.1097/00000542-197502000-00010
3. Nilsson E, Muller K. Neuromuscular effects of isoflurane in patients with myasthenia gravis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990;34(2):126-131. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1990.tb03056.x
4. Nilsson E, Paloheimo M, Müller K, Heinonen J. Halothane-induced variability in the neuromuscular transmission of patients with myasthenia gravis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1989;33(5):395-401. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1989.tb02931.x
5. Nitahara K, Sugi Y, Higa K, Shono S, Hamada T. Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients. British Journal of Anaesthesia. 2007;98(3):337-341.
https://doi.org/10.1093/bja/ael368
6. Kelly R, Lien C, Savarese J, Belmont M, Hartman G, Russo J, Hollmann C. Depression of Neuromuscular Function in a Patient during Desflurane Anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 1993;76(4):868-871. https://doi.org/10.1213/00000539-199304000-00031
7. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B. Prediction of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology. 2000;92(5): 1229-1236. https://doi.org/10.1097/00000542-200005000-00009
8. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, Aries J. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. British Journal of Anaesthesia. 1998;80(2):140-146. https://doi.org/10.1093/bja/80.2.140
9. Заболотских И.Б., Белкин А.А., Бутров А.В., Кондратьев А.Н., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Магомедов М.А., Николаенко Э.М., Овечкин А.М., Шифман Е.М., Щеголев А.В. Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Анестезиология и реаниматология. 2019;64(1):5-26.
Zabolotskikh IB, Belkin AA, Butrov AV, Kondratev AN, Lebedinskii KM. Lubnin AYu, Magomedov MA, Nikolaenko EM, Ovechkin AM, Shifman EM, Shchegolev AV. Perioperative management of patients with neuromuscular diseases. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2019;64(1):5-26. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190116
10. Ситкин С.И., Поздняков О.Б. Новые подходы к индукции анестезии севофлураном у детей. Анестезиология и реаниматология. 2018;63(6):31-35.
Sitkin SI, Pozdnyakov OB. New approaches to the induction of sevoflurane anesthesia in children. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018;63(6):31-35. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201806131
11. Богданов А.В., Корячкин В.А. Интубация трахеи. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство; 2004.
Bogdanov AV, Koryachkin VA. Intubatsiya trakhei. SPb.: Sankt-Peterburg-skoe medicinskoe izdatel'stvo; 2004. (In Russ.).
12. Cooper R, Mirakhur RK, Clarke RSJ, Boules Z. Comparison of intubating conditions after administration of Org 9246 (rocuronium) and suxamethonium. British Journal of Anaesthesia [Internet]. Elsevier BV; 1992;69(3):269-273.
https://doi.org/10.1093/bja/69.3.269
13. Чуприн С.В., Сушкова О.В., Гиринская Л.Н., Кузнецов С.А., Мясни-кова В.В. Мониторинг мышечной релаксации в рутинной анестезиологической практике: трехлетний опыт применения. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:23-27.
Chuprin SV, Sushkova OV, Girinskaya LN, Kuznetsov SA, Myasnikova VV Monitoring of muscle relaxation in routine anaesthetic practice: three years of experience. Vestnik intensivnoi terapii. 2017;1:2-27. (In Russ.).
14. Гланс С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Данилова Ю.А. Под ред. Бузикашвили А.Е., Самойлова Д.В. М.: Практика; 1999.
Glans S. Mediko-biologicheskaya statistika. Per. s angl. Danilova Yu.A. Pod red. Buzikashvili A.E., Samojlova D.V. M.: Praktika; 1999. (In Russ.).
15. Standaert F. Doughnuts and holes: molecules and muscle relaxants. Canadian Journal of Anaesthesia. 1987;34(1):21-29. https://doi.org/10.1007/bf03009893
16. Perouansky M, Pearce RA, Hemmings HC Jr. Inhaled Anesthetics: Mechanisms of Action. In: Miller RD, ed. Miller's Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2010;518-519.
17. Бестаев Г.Г., Слепушкин В.Д. К вопросу о факторах, влияющих на ней-ромышечную блокаду. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Сал-танова. 2018;2:36-39.
Bestaev GG, Slepushkin VD. To the question of factors affecting neuromuscular blockade. Vestnik intensivnoi terapii imeni A.I. Saltanova. 2018;2:36-39. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2018-2-36-39
Поступила 17.02.2020 Received 17.02.2020 Принята к печати 16.06.2020 Accepted 16.06.2020
