CC BY
79
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
АКТГ-эктопированный синдром
Хайкина М.Б.1, Черникова Н.А.2, Черницкая Е.Р.1, Кушнир Н.В.1, Сташевская В.Н.1, Коклина А.В.2, Кнышенко О.А.2
ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
: ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
В статье описан клинический случай АКТГ-эктопированного синдрома.
Ключевые слова:
АКТГ-эктопированный синдром, нейроэндокринная опухоль легкого
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 93-96.
Статья поступила в редакцию: 01.02.2018. Принята в печать: 15.02.2018.
Case history of ectopic ACTH syndrome
Khaykina M.B.1, Chernikova N.A.2, 1 Central Hospital of Civil Aviation, Moscow
Chernitskaya E.R.1, Kushnir N.V.1, 2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow Stashevskaya V.N.1, KoklinaA.V.2, Knyshenko O.A.2
The article describes the clinical case of ACTH ectopic syndrome.
Keywords:
ectopic ACTH syndrome, neuroendocrine tumour of the lung
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 93-6.
Received: 01.02.2018. Accepted: 15.02.2018.
Сокращения
АГ - артериальная гипертензия МРТ - магнитно-резонансная томография
АКТГ - адренокортикотропный гормон МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
АКТГ-ЭС - АКТГ-эктопированный синдром СД - сахарный диабет
КТ - компьютерная томография УЗИ - ультразвуковое исследование
Согласно данным литературы, распространенность гиперкортицизма составляет 0,00004% случаев в общей популяции [1]. В его структуре на долю эндогенного гиперкортицизма приходится 2-9%. АКТГ-зависимые формы составляют 80-85%, из них на долю АКТГ-эктопированного синдрома (АКТГ-ЭС) приходится около 15-20% [2]. Его субстратом служат нейроэндокринные опухоли. В пода-
вляющем большинстве случаев источником эктопической продукции АКТГ являются карциноидные опухоли бронхов (36-44%), овсяно-клеточный рак легких (18-20%), медуллярный рак щитовидной железы (3-7%), феохромоци-тома (9-23%) [3]. Основная проблема АКТГ-ЭС - своевременная установка локализации нейроэндокринной опухоли, которая приводит к развернутой клинической картине
гиперкортицизма. У пациентов быстро развиваются артериальная гипертензия (АГ), остеопороз, ожирение, нарушение углеводного обмена, которые ведут к жизнеугрожа-ющим состояниям даже при размерах опухоли в несколько миллиметров. Именно поэтому своевременная диагностика и лечение гиперкортицизма являются важной и актуальной задачей [4].
Клинический случай
Пациентка Б.Е.Г., 59 лет, в течение 2 лет страдала АГ, терапию не получала, самоконтроль не осуществляла. В апреле 2016 г. после экстракции зуба у женщины зафиксировано повышение артериального давления до 190/100 мм рт.ст., после чего по месту жительства назначена терапия: периндоприл 10 мг, индапамид 2,5 мг, мето-пролол 50 мг. Антигипертензивная терапия не дала эффекта, пациентка отметила появление отечности, в связи с чем к терапии был добавлен торасемид 10 мг. После начала приема появились слабость, боли в мышцах, тошнота. В дальнейшем - ухудшение состояния в виде нарастания вышеперечисленных жалоб. В конце мая 2016 г. женщина госпитализирована в частную с клинику с гипертоническим кризом. При обследовании выявлены гипокалиемия (2,17 ммоль/л, референсные значения 3,5-5,5 ммоль/л), повышение АКТГ (111 пг/мл, референсные значения 0-46). По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: подозрение на эндоселлярную микроаденому гипофиза (3x4 мм), по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшин-ного пространства: патологических изменений в области надпочечников не выявлено. С подозрением на болезнь Иценко-Кушинга 03.06.2016 женщина госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» в связи с жизнеугрожающим уровнем калия. В отделении реанимации и интенсивной терапии: стойкая, длительно не купирующаяся внутривенным введением больших доз калия и верошпирона 400 мг/сут гипокалиемия. К инфузи-онной терапии калием был добавлен калий хлорид (0,6 г по 2 таблетки 4 раза в день) перорально с последующим прекращением внутривенного введения. На фоне нормализации уровня калия состояние пациентки стабилизировалось, что позволило перевести ее в отделение эндокринологии. При дальнейшем обследовании был подтвержден эндогенный гиперкортицизм: ночной подавляющий тест с 1 мг дексаме-тазона отрицательный (кортизол 1380 нмоль/л). По результатам обсуждения с рентгенологами снимков МРТ головного мозга - данных об аденоме не получено (диффузная неоднородность гипофиза). Проведено МСКТ органов грудной клетки без контраста, в S8 сегменте нижней доли левого легкого выявлено образование диаметром 7 мм. Для проведения селективного забора крови из нижних каменистых синусов со стимуляцией десмопрессином (окончательная дифференциальная диагностика между болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-ЭС) женщина выписана для дальнейшей госпитализации в отделение нейроэндокринологии Эндокринологического научного центра с диагнозом:
«Основной: АКТГ-зависимый гиперкортицизм.
АКТГ-эктопрированный синдром?
Осложнения: гипокалиемия. Стероидный сахарный диабет (СД). АГ (гипертонический криз от 25.05.2016).
Сопутствующие заболевания: экзогенно-конституци-ональное ожирение I степени. Очаговое образование S8 левого легкого. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. 0и возрастная макулодистрофия, начальная стадия, сухая форма. Киста синуса левой почки. Хронический калькулез-ный холецистит. Миома матки, многоузловая форма».
Выписана в состоянии нормокалиемии (4,9 ммоль/л). Также в связи с наличием у пациентки впервые выявленного СД, обусловленного эндогенным гиперкортицизмом, проведен скрининг микрососудистых осложнений СД; данных о наличии диабетической ретинопатии, нефропатии и поли-нейропатии не получено.
Объективные данные
Рост 164 см. Масса тела 89 кг. Индекс массы тела 33,1 кг/м2. Избыточное питание. Телосложение - нормо-стеническое. Кожа обычной окраски и влажности, множественные петехии и невусы. Подкожная жировая клетчатка распределена преимущественно по абдоминальному типу. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная. Клинически - эутиреоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет подкожного жирового слоя, мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени у правого реберного края. Пастозность голеней и стоп. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
Гликемический профиль: 6,2-8,0-9,5-8,0 ммоль/л.
Повторное измерение АКТГ в положении лежа - 38 пг/мл.
Малая дексаметазоновая проба - отрицательная, кортизол выше 1380 нмоль/л (проба положительная при уровне кортизола 50 нмоль/л и ниже).
Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - нет, лейк. -6-7 в поле зрения, эритр. - нет, цилиндр. - нет.
Электрокардиография: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 93 в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная. Изменения предсердного компонента (перегрузка предсердий). Изменения миокарда в области перегородки, передней, боковой и нижней стенки левого желудочка вследствие снижения коронарного кровоснабжения, перегрузки полостей сердца, электролитно-метаболи-ческих нарушений, экстракардиальных влияний. Признаки перегрузки левого и, возможно, правого желудочка или ротация правого желудочка вперед. Особенности внутриже-лудочковой проводимости.
УЗИ щитовидной и паращитовидной желез: диффузно-неоднородные изменения щитовидной железы, гиперплазия левой паращитовидной железы?
УЗИ органов брюшной полости: эхографические признаки гепатомегалии, жировой дистрофии печени, хрони-
Хайкина М.Б., Черникова Н.А., Черницкая Е.Р., Кушнир Н.В., Сташевская В.Н., Коклина А.В., Кнышенко О.А.
АКТГ-ЭКТОПИРОВАННЫЙ СИНДРОМ
Таблица 1. Клинический анализ крови
Показатель Результат Референсное
03.06.2016 16.06.2016 27.06.2016 значение
Лейкоциты, *109/л 9,3 10,6 7,23 4,0-9,0
Нейтрофилы, % 76 86 81,6 48,0-70,0
Лимфоциты, % 12 5,6 12,4 18,0-41,0
Моноциты,% 11 7,1 5,8 3,0-11,0
Эозинофилы,% 0 0 0,1 0,8-5,0
Базофилы,% 0 0 0,1 0,3-2,5
Эритроциты, *1012/л 5,0 4,8 5,04 3,7-4,7
Гемоглобин, г/л 145 141 148 115-145
Тромбоциты, *109/л 108 236 160 180-350
СОЭ, мм/ч - 7 14 <15
Таблица 2. Биохимический анализ крови
I Показатель I Результат 1 Референсное значение 1
Аланинаминотрансфераза, ед/л 76,2 7-31
Аспартатаминотрансфераза, ед/л 31,9 7-34
Белок общий, г/л 60,7 67-87
Билирубин общий, мкмоль/л 13,3 5,1-17
Глюкоза (плазма), ммоль/л 6,3 3,1-6,1
Железо, мкмоль/л 22,9 9-30,4
Калий, ммоль/л 2,42 3,5-5,3
Кальций иониз., ммоль/л 1,0 1,1-1,4
Креатинин, мкмоль/л 62 60-100
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л 1,3 1,15-2,6
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 2,35 1,1-3
Натрий, ммоль/л 132,9 136-145
Мочевая кислота (пл), мкмоль/л 314,8 142-339
Мочевина, ммоль/л 5,0 2,8-7,5
Триглицериды, ммоль/л 2,2 0,1-1,7
Фосфор, ммоль/л 1 0,74-1,52
Хлор, ммоль/л 104 98-107
Холестерин общ., ммоль/л 4,45 <6,1
Щелочная фосфатаза 121 50-150
Таблица 3. Анализ крови на гормоны
I Показатель 1 При поступлении 1 Референсноезначение 1
АКТГ, пг/мл 111-38 0-46
Тиреотропный гормон, мкМЕ/мл 0,78 0,4-4,0
Паратгормон, пг/мл 52,6 13,8-99,1
Пролактин, мМЕ/л 373 3,8-23,2
ческого калькулезного холецистита; диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза).
УЗИ почек: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек; удвоение чашечно-лоханоч-ной системы правой почки; киста синуса левой почки.
УЗИ органов малого таза: УЗ-признаки миомы матки с субмукозным расположением одного из узлов, параовари-ального образования справа.
МРТ малого таза: миома матки, многоузловая форма. Данных за неопластический процесс в полости малого таза не получено.
МРТ головного мозга с контрастированием: данных за аденому гипофиза и иной объемный процесс хиазмально-селлярной локализации не получено. Диффузная неоднородность гипофиза.
МСКТорганов грудной клетки: небольшое очаговое образование (7 мм) нижней доли левого легкого, вероятно, доброкачественное. Данных за образование средостения нет.
В отделении нейэроэндокринологии Эндокринологического научного центра по результатам пробы подтвержден АКТГ-ЭС. Проведена МСКТ органов грудной клетки с контрастированием, в S8 сегменте нижней доли левого легкого выявлено образование диаметром до 1 см, умеренно накапливающее контраст, что свидетельствует о наличии ней-роэндокринной опухоли (АКТГ-эктопии). Консультирована фтизиатром: данных за наличие специфического процесса нет. По результатам комплексного обследования данных за наличие объемных образований внелегочной локализации нет. В отделении торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского проведена резекция нижней доли (сег-
ментэктомия S8) левого легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном гормональном исследовании: утренний кортизол 606 нмоль/л и АКТГ 16,6 пг/мл - в пределах референсных значений. Рекомендовано наблюдение эндокринологом в амбулаторном порядке, контрольная МРТ органов грудной клетки через 6 мес.
Заключение
При ведении пациентов с АКТГ-ЭС особенно важны своевременные диагностика и определение локализации опухолевого процесса. В большинстве случаев лечение хирургическое: радикальное удаление первичной опухоли наиболее эффективно. Однако радикальная операция не всегда возможна. В таких случаях в лечении могут использоваться природные аналоги длительно действующего соматостатина,
активирующие рецепторы соматостатина в опухоли. Таким образом, подавляется гормональная активность опухоли, происходит ее регресс, снижается риск метастазирования. В большинстве случаев симптомы заболевания устраняются, рост опухоли стабилизируется. В некоторых случаях удается достичь частичной или полной ремиссии. Изучаются и эффекты химиотерапевтических препаратов: интерферона, ингибитора ангиогенеза, алкилирующих средств. Возможны также лучевая терапия (наружная, таргетная радионуклид-ная терапия) и вмешательства, уменьшающие объем опухоли (радиочастотная абляция, химиоэмболизация), что позволяет выбрать наиболее подходящий метод лечения. Несмотря на широкий арсенал методов исследования, постановка диагноза АКТГ-эктопированного синдрома сложна. Поэтому изучение вопросов диагностики и лечения данного синдрома представляется чрезвычайно актуальным [5].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хайкина Мария Борисовна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
Черникова Наталья Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
Черницкая Елена Рудольфовна - врач-эндокринолог ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
Кушнир Нина Владимировна - врач-эндокринолог ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
Сташевская Виктория Николаевна - врач-эндокринолог ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», Москва
Коклина Анастасия Владимировна - ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: [email protected]
Кнышенко Ольга Андреевна - ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральные клинические рекомендации. Болезнь Иценко-Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. М., 2014. 19 с.
2. Кухианидзе Е.А. Клинико-лабораторная диагностика различных форм эндогенного гиперкортицизма : дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2017; 165 с.
3. Кузнецов Н.С., Латкина Н.В., Добрева Е.А. АКТГ-эктопированный синдром: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы) // Эндо-
REFERENCES
кринная хир. 2012. Т. 6. № 1. С. 24-36. doi: 10.14341/2306-3513-20121-24-36.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М., 2007. С. 189-191.
5. Марова Е.И., Кокшагина Н.В., Рожинская Л.Я. АКТГ-продуцирующие нейроэндокринные опухоли грудной клетки // Пробл. эндокринол. 2010. Т. 56. № 5. С. 8-14. doi: 10.14341/ ргоЫ20105658-14.
1. Federal clinical guidelines. Icenko-Cushing's disease: clinic, diagnostics, differential diagnostics, treatment methods. Moscow, 2014: 19 p. (in Russian)
2. Kuhianidze E.A. Clinical and laboratory diagnostics of various forms of endogenous hypercorticism: Diss. Saint Petersburg, 2017: 165 p. (in Russian)
3. Kuznetsov N.S., Latkina N.V., Dobreva E.A. Ectopic ACTH syndrome: clinical picture, diagnosis, treatment. Endokrinnaya khirurgiya [Endocrine
Surgery]. 2012; 6 (1): 24-36. doi: 10.14341/2306-3513-2012-1-24-36. (in Russian)
4. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Fadeyev V.V. Endocrinology. Moscow, 2007: 189-91. (in Russian)
5. Marova E.I., Kokshagina N.V., Rozhinskaia L.I. ACTH-producing neuroendocrine chest wall tumours. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2010; 56 (5): 8-14. doi: 10.14341/probl20105658-14. (in Russian)
